MENINGITE BACTERIANA
MANEJO NA EMERGÊNCIA
Camila Amaral Venuto – R1 pediatria
HRAS/SES/DF
Orientador: Dr. Bruno Vaz
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO
 Infecção
aguda do SNC é a causa mais comum
de febre + sintomas neurológicos em crianças
 Causas dependem de idade, condições do
hospedeiro e epidemiologia
 Vírus > bactérias > fungos > rickétsias >
micoplasmas
 Patógeno / hospedeiro / área afetada  QC
 Infecção difusa (meningite, encefalite) ou focal
(abscesso)
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ETIOLOGIA
 Até
2 meses: estreptococos grupo B e D,
gram- e Listeria monocytogenes
 >2 meses: pneumococo, meningococo,
Haemophilus influenzae b
 Alterações das defesas do hospedeiro 
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, estafilococos coagulase -,
Salmonella sp e Listeria monocytogenes
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EPIDEMIOLOGIA
 Fatores
de risco: baixa idade, falha na
imunidade, colonização recente, contato
próximo, aglomerações, pobreza
 Transmissão: pessoa – pessoa por
secreções ou gotículas do trato respiratório
 Lactentes e crianças pequenas com
bacteremia oculta têm risco aumentado
 Regiões com epidemias periódicas
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FATORES DE RISCO
ADICIONAIS
 Streptococcus
Pneumoniae: Otite média,
sinusite, pneumonia, comunicação congênita
ou adquirida de LCR, doença enxertohospedeiro
 Neisseria meningitidis: defeitos do sistema
properdina (maior letalidade), defeitos no
sistema complemento (recorrência),
contactante


Doença epidêmica: sorogrupo A, primavera e
inverno
Portador rinofaríngeo
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FATORES DE RISCO
ADICIONAIS
 Haemophylus
influenzae tipo b: disfunção
esplênica, imunodeficientes
 Listeria monocytogenes: defeitos dos
linfócitos T
 Gram negativos: mielomeningocele e seio
dérmico lombossacral
 Estafilococos: derivações liquóricas
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SANGUE
CONTIGUIDADE
PATÓGENO
SNC – PLEXO CORÓIDE
ESPAÇO SUBARACNÓIDE
REAÇÃO PRÓ-INFLAMATÓRIA
ATIVAÇÃO DE CÉLULAS
*Astrócitos
*Céls. Encoteliais
*Céls. Gliais
*Céls. ependimárias
DISTÚRBIO NA FUNÇÃO ENDOTELIAL
NA MICROVASCULATURA
ALTERAÇÃO NA BARREIRA HEMATO-ENCEFÁLICA
PRODUTOS PROTEOLÍTICOS + RADICAIS LIVRES
MENINGISMO
CONFUSÃO
HIPOGLICORRAQUIA
ENCEFALOPATIA QUÍMICA
Citocinas:
*FNT- alfa
*IL 1, 6, 8, 10
*Óxido nítrico
*Prostaglandinas
*Metaloproteinase
*Fator ativador de macrófagos
FEBRE
CEFALÉIA
TROMBOXANO
FATOR DE ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA
SINTOMAS FOCAIS
CONVULSÃO
PERDA DE CONSCIÊNCIA
TROMBOSE DE VEIAS MENÍNGEAS
VASCULATURA DE NERVOS CRANIANOS E
EDEMA CEREBRAL PARÊNQUIMA
OBSTRUÇÃO DO FLUXO DE LCR
+
HIC
DANO NEURONAL
PARALISIA
PERDA COGNITIVA
SEQUELAS
COMA
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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO
DO SNC
 HDA

Fatores de risco (asplenia, DVP, contato com caso
índice, herpes genital em mãe de RN)

QC



Sintomas não específicos (preditor fraco)
Tríade “clássica”: febre, rigidez nucal e alteração do
estado mental (incomum em crianças)
Convulsão: considerar idade, evolução e associação
com febre
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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO
DO SNC
 Exame
físico:

Meningismo: presente em 60-70% dos pctes
pediátricos com meningite bacteriana ou viral,
menos comum em crianças pequenas

Rigidez nucal e sinais de Kerning e
Brudzinski: baixa sensibilidade

Alteração do estado mental e sintomas focais:
sugestivos de encefalite

Sinais de edema cerebral, herniação e choque
(complicações)
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DIAGNÓSTICO
 Punção
Lombar (PL)
 Hemocultura
 TC de crânio
 PCR
 Procalcitonina
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PUNÇÃO LOMBAR
 Corrigir
coagulopatia antes
 Confirmação
diagnóstica
 Complicações:
cefaléia, dor local, sangramento
local, herniação cerebral

HIC + obstrução na drenagem do LCR
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ANÁLISE DO LCR
INFECÇÃO
VIRAL
INFECÇÃO
BACTERIANA
Leuco < 300/mm3
Leuco > 1.000/mm3
Neutrófilos < 20%
Neutrófilos >80%
Proteína normal ou
pouco aumentada
Glicose normal
Poteína aumentada
(100 – 500mg/dl)
Glicose diminuída
(< 50% da glicemia)
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ANÁLISE DO LCR
 Uso
de antibiótico afeta primeiramente
bacteriologia e cultura (LCR estéril em até
48h)
 Bacterial
Meningitis Score: ausência dos 5
critérios tem valor preditivo negativo para
meningite bacteriana de 99.99%

Bacteriologia +

Leuco no LCR >1000

Proteínas no LCR > 79mg/dl

Neutrófilos periféricos > 10.000

História de convulsão antes da apresentação
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AGLUTINAÇÃO NO LATEX LCR
 Sensibilidade
varia entre 50% e 100%
 Útil
em infecção por gram negativo em
paciente que já recebeu antibiótico
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PCR VIRAL NO LCR
 Teste
rápido (resultado em menos de 3h)
qualitativo para enterovirose

Sensibilidade de 97% e especificidade de 100%
 Detectar
Herpes Simples
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PCR - SANGUE OU SORO
 Boa
sensibilidade e ruim especificidade
para valores >20mg/l
 Resultado
negativo pode potencialmente
elucidar diagnóstico
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TC DE CRÂNIO ANTES DA PL
 Identifica
fatores de risco para herniação após
PL e diagnostica outras patologias no SNC

Escore para indicação: >60a, convulsão na última
semana, imunocomprometidos, história de doença
de SNC, alteração do estado mental, alterações do
campo visual, movimentos de MI ou MS, face /
olhar paralisado, anormalidades na verbalização ou
no entendimento de comandos

TC anormal em 1 de cada 11 pacientes

Não pode retardar início do tratamento
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PROCALCITONINA NO SORO
 Alta
especificidade e sensibilidade
limitada para valores >0,5ng/dl
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TRATAMENTO
 Antimicrobiano
 Corticóide
 Suporte
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ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPÍRICA
 Cefalosporina
de 3ª. geração (ceftriaxona e
cefotaxima): excelente penetração no SNC
e boa cobertura para os patógenos mais
comuns (meningococo e pneumococo)

Cloranfenicol para alérgicos
 Vancomicina:
adicionada para cobrir
pneumococo resistente a cefalosporina de
3ª. geração
 Ampicilina: amplia cobertura para L.
monocytogenes (alcoolistas, gestantes, RN,
>50a, imunocomprometidos)

Sulfametoxazol+trimetoprim para alérgicos
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ANTIBIOTICOTERAPIA
 Duração:
Meningococo: 4 – 7 dias
 H. influenzae: 7 – 10 dias
 Pneumococo e L. monocytogenes: 10 – 14 dias
 GBS: 14 – 21 dias

 Repetir



PL em 24 – 48h quando:
Pneumococo resistente / gram negativo
entérico
Melhora clínica pobre
Neonatos (QC não ajuda na evolução)
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CORTICOTERAPIA
 Atenua
inflamação no espaço
subaracnóide e edema vasogênico (previne
mas não reverte danos no SNC)
 PIC
 Associada a menor ocorrência de perda
auditiva severa e seqüela neurológica a
longo prazo
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CORTICOTERAPIA
 Metanálise
de 1997: tratamento beneficia
todos os pacientes com Hib e crianças com
pneumococo quando iniciado antes ou
juntamente com a primeira dose de
antibiótico
 Contra-indicações:




Crianças muito jovens
Meningite associada a hospitalização e a shunt
de LCR
Desnutrição
Paciente com outro foco infeccioso
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CORTICOTERAPIA
 Pontos





Procedência do paciente
Imunocomprometidos
Efeitos adversos: hemorragia gastrointestinal,
febre secundária, atraso cognitivo
Etiologia: gram negativos
Falha na antibioticoterapia


de conflito:
Vancomicina e aminoglicosídeos (reduz penetração
no SNC)
Dose: 0,15mg/Kg 6/6h por 4 dias ou
0,4mg/Kg 12/12h por 2 dias
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INÍCIO DO TRATAMENTO
 Atraso
de mais de 3 - 6h (a partir da
admissão) é associado a maior risco de
morte e maior índice de complicações
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TERAPIA DE SUPORTE
 Restrição hídrica:
 Paciente hidratado
 Evidência de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (hiponatremia)
 Manutenção
da PA (drogas vasoativas)
 Controle de convulsão: benzodiazepínico,
fenitoína e fenobarbital
 Medidas de controle da PIC:





Evitar procedimentos desnecessários, cabeceira elevada
Hiperventilação por curto período
Manitol
Antipirético
Alta dose de barbitúrico
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PERSPECTIVAS DE
TRATAMENTO
 Proteína
C ativada
 Fator de crescimento endotelial
 Anticorpo contra IL8
 Anticorpo contra moléculas de adesão
tecidual
 Natalizunab (anticorpo monoclonal contra
integrina)
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QUIMIOPROFILAXIA
PESSOAS COM
INDICAÇÃO
H. influenzae
N. meningitidis
Todos os contactantes domiciliares (pelo menos 4h
por 5 – 7 dias antes da admissão), inclusive
adultos, se
Exposição direta a secreção do caso
índice nos 7 dias que antecederam
a doença
*Criança imunocomprometida residir no domicílio
Profissionais de saúde que
realizaram procedimentos
entrando em contato direto com
secreção
*Pelo menos 1 contato <4a com vacinação
incompleta
*criança imunocomprometida, desde que seja >4a
e vacinação completa
DROGA
RECOMENDADA
*enfermagem / cuidadores do contato desde que
existam pelo menos 2 casos nos últimos 60 dias
Babás que tiveram contato durante
os 7 dias anteriores à doença
Rifampicina 20mg/Kg (máximo de 600mg) VO
1x/dia por 4 dias
Rifampicina 10mg/Kg, VO, 1x/dia
por 2 dias (<1mês 5mg/Kg)
Menores de 1 mês: 10mg/Kg
Ou
Ceftriaxona 125mg (<15a) ou
250mg (>15a) IM, dose única
Ou
Ciprofloxacina 500mg VO, dose
única (só para >18a)
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BIBLIOGRAFIA
 Emergency
Department Management os
Meningitis and Encephalitis, FITH et al;
Infectious Disease of North America
(2008)
 Bacterial Meningitis in Children,
CHÁVEZ-BUENO et al; Pediatric Clinics
os North America (2005)
 Adjunctive Dexamethasone treatment in
acute bacterial meningitis, CHAUDHURI,
Abhijit; The Lancet Neurology (2004)
 Tratado de pediatria, NELSON, 17ª.ed
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