Cetoacidose Diabética
Hospital Regional da Asa Sul
Equipe de Endocrinologia Pediátrica
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/9/2012
Introdução

A cetoacidose diabética (CAD) é uma das
principais causas de mortalidade relacionada
ao diabetes na faixa etária pediátrica
(associada ao edema cerebral).

Esta descompensação aguda caracteriza-se
pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose.
Etiologia

Primodescompensação ( 25 a 50% ),

Omissão de dose de insulina,

Doses baixas de insulina,

Infecções.
Fisiopatologia:
Corpos Cetônicos:
Fisiopatologia
Quadro clínico
 Queixa de astenia, dor abdominal,
vômitos, cansaço, poliúria, e
polidpsia.
 Exame físico:
--sinais de desidratação :
- queixa de sede, taquicardia e saliva
espessa até choque hipovolêmico.
-- sinais de acidose: taquipnéia profunda,
com estertoração pulmonar fina e
hálito cetônico.
Quadro Clínico


A desidratação é hiperosmolar,
Valorizar os sinais mínimos de depleção, pois clínica//
subestima-se o grau real de desidratação,

Nos casos mais prolongados, a acidose e a desidratação
agravam-se,

A presença de irritabilidade alternada com sonolência ou
estado comatoso indica comprometimento cerebral.
Complicação Mais Temida:

Edema Cerebral
Edema Cerebral



Presente em 0,7 a 4,3% das CADs;
Mortalidade varia de 30 a 64%;
Seqüelas neurológicas permanentes em 8
a 26%.
CUIDADO!!!
Pacientes
com
acidose
grave,
menores de 5 anos, sem diagnóstico prévio
de diabetes e que permanecem horas em
cetoacidose ou com queda da glicemia >
100mg/dl/hora, sem tratamento adequado,
estão mais sujeitos ao edema cerebral, uma
complicação
rara,
porém
de
alta
morbimortalidade.
Diagnóstico da CAD:
Definição laboratorial:

ph < 7,3 e bicarbonato < 15meq/l
(gasometria arterial ),

Hiperglicemia > 300mg/dl (Sandrini et al, 2007)
> 200mg/dl (Dunger et al, 2003)

Cetonemia ou cetonúria.
Classificação CAD
Intensidade
Parâmetro
LEVE
MODERADA
GRAVE
BICARBONATO
< 15
< 10
<5
< 7,3
< 7,2
< 7,1
pH
Agus et al.
Pediatr Clin N Am, 2005
Protocolo de tratamento de
cetoacidose metabólica
European Society for Pediatric Endocrinology
Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society
Departamento de End. Pediátrica da
Sociedade Brasileira de Pediatria
Fundamentos do tratamento

Corrigir distúrbios hidreletrolíticos,

Restabelecer função cardiovascular e ventilatória,

Insulinoterapia (interromper formação ácido),

Corrigir a acidose,

Monitorar e tratar co-morbidades e complicações.
1° Passo

Identificar :

Desidratação

Hiperglicemia

Acidose

Cetonúria
2° Passo
HIDRATAÇÃO
+
INSULINA
Hidratação

Reposição da desidratação com soro fisiológico 0,9% em 6 h*,
+ hidratação de manutenção (Holiday).

Em caso de choque: SF 0,9% a 20 ml/kg/hora, repetir se
necessário.

Cuidado! Excesso de líquido está associado a edema cerebral!
* Se osmolaridade > 320,
repor depleção em 12h.
Osm= 2x(Na+K) + glicose /18+uréia/6
Hidratação
EXEMPLO
Daniel, 8a2m, história
perda de peso, poliúria e polidpsia.
correção da desidratação de
acordo com o cálculo da depleção
do espaço extracelular (DEEC)
idade
Volume do EEC (% peso)
RN
40%
lactente
30%
Pré-escolar
25%
Escolar
adulto
e
20%
Grau de DEEC
%de DEEC
leve
15%
moderado
20%
grave
25%
choque
30%
Estimativa do
grau de DEEC
de
Ex. físico: peso 20kg, olhos
encovados, turgor cutâneo pastoso,
xerostomia, taquidispneico, respiração
de Kussmaul, hipoativo, consciente e
orientado.
Volume do EEC = 20% de 20 = 4 litros
Grau de DEEC : grave = 25%
25% de 4l = 1 litro = 1000 ml
Volume de SF 0,9%, em 6 horas
= 1000 ml
Hidratação de manutenção
(Holiday)

Deverá ser instalado desde o início
Glicemia
(mg/dl)
Concentração do
SG
>300
5%
200 a 300
7.5%
<200
10%
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, 3 etapas,
20gts/min
+ eletrólitos
Transformação com glicose 50%:
SG 5% em 7,5%  volume  17
SG 5% em 10%  volume  8
Reposição de potássio
K inicial
(mEq/L)




Antes da
1ªdiurese
Potássio
>6 *
2a4
mEq/Kcal/dia
4a6
-------------
4a
6mEq/Kcal/dia
<4
4 mEq/kg/
dia
6a8
mEq/Kcal/dia
Cálculo do Kcal:
0-10Kg: 1Kg= 1Kcal
10-20Kg: 10 Kcal + 0,5 Kcal/ Kg >10 kg
>20Kg: 15 Kcal + 0,2 Kcal/ Kg >20kg
K do Daniel = 4,8mEq/l
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml,
KCl 15ml
3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,
de h/h
Bicarbonato





pH  6,9
ou hipotensão ou arritmia
Bic a administrar (mEq) =
(12 – Bic encontrado) x EEC(L) x 2
A solução de Bic 8,4% fornece
1mEq/ml. Deve-se diluir o Bic 8,4% com
água destilada 1:6 para torná-la mais
fisiológica.
Metade da correção será infundida em
6 horas. Descontar volume da SF de
reposição (correção).
Bicarbonato em bolus pode precipitar
arritmia cardíaca (Agus et al, 2005).
Daniel: pH= 7,1, bic 3
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml,
KCl 8ml
3 etapas, 20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,
de h/h
Insulina

Insulina regular

0,1UI/kg/hora,

EV ou IM,

até cetonúria ≤ 2+
&
glicemia < 300mg/dL
PRESCRIÇÃO
1) Dieta zero
2) Hidratação venosa, em Y:
SF 0,9%
2 etapas de 500ml, 55gts/min
SG 5% 500ml, 3 etapas,
20gts/min
3) Insulina regular 2UI, EV ou IM,
de h/h
Insulinização

Monitorar glicemia capilar e cetonúria de h/h até correção da
acidose.

Ritmo de queda ideal da glicemia entre 60 a 90 mg/dl/ hora.

Com 6 h de evolução coletar controle de gasometria e eletrólitos.

Se acidose for corrigida (pH>7.3 e bicarbonato >15) e já foram
aplicadas pelo menos 3 doses de insulina IM, o paciente passa a
receber insulina regular subcutânea a cada 4 horas, como
manutenção, conforme tabela.
Resolvida a acidose

Cálculo de insulina regular SC
Glicemia
mg/dl
< 200
Insulina Regular
UI/kg/dose
200 a 250
0,10
250 a 300
0,15
> 300
0,20
0
Dieta

Paciente sem acidose, consciente e sem vômitos,

Iniciar com líquidos ricos em potássio,

Volume calórico de acordo com peso, dividido em 6
refeições,

Dispor de lanche extra para corrigir possíveis
hipoglicemias.
Insulina NPH ou Glargina

Iniciar pela manhã, com ingesta restabelecida.

Dose: NPH: 0,5 UI/kg/dia, SC, 2/3 antes do desjejum e
1/3 antes de dormir// Glargina: 0,5UI/Kg/ dia (dose
única)

Em pacientes com diagnóstico anterior ao episódio,
aumentar 10% da dose habitual.

Ajuste da dose de acordo com monitoração.
Complicações








Hipoglicemia
Hipopotassemia
Hiponatremia dilucional
Na desejado-Na encontrado x 0,6 x P
(Na desej. = 125-130mEq/l)
Pseudo-hipoNa:  lipídeos séricos
Hipocalcemia
Hipofosfatemia (corrigir se P < 2,5)
Insuficiência renal aguda
Edema cerebral
Obrigada!