UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
SAÚDE PERINATAL
Prof. Dr. Ricardo Gurgel
Mestrando: Antônio Roberto de O. Ramalho
JOURNAL OF INTENSIVE CARE MEDICINE
FETAL SURGERY
Shaun M. Kunisaki, MD, Msc, and Russel W. Jennings, MD
Department of Surgery, Massachusetts General Hospital and Harvard
Medical School (SMK); and Advanced Fetal Care Center, Children’s
Hospital Boston, and Harvard Medical School (RWJ)
Vol 23, Number 1, January/February 2008 p. 33-51
FETAL SURGERY
• OBJETIVO GERAL
- Dar ao especialista neonatologista uma visão ampla
e geral das intervenções cirúrgicas fetais atuais.
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Discutir o processo avaliativo pré-natal e as técnicas
cirúrgicas utilizadas na cirurgia fetal.
- Analisar a eficácia de técnicas já bem estabelecidas
assim como de outras experimentais que estão sendo
realizadas.
FETAL SURGERY
• INTRODUÇÃO
- Surgimento da medicina fetal (últimos 25 anos)
Antes: período pós-natal precoce
Hoje: intra-útero
- Diagnóstico precoce associado
precoce intra-útero x segurança materna
a
tratamento
FETAL SURGERY
• INTRODUÇÃO
- Primeira cirurgia fetal com sucesso (1963)
Liley (perinatologista da Nova Zelândia)
- Avanços: US de alta resolução com Doppler e RM
- Importância do radiologista pediátrico no diagnóstico
acurado precoce de anomalias fetais.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA TRATAMENTO
CIRÚRGICO FETAL
- Anomalias fetais graves associadas
- Gravidez com mais de um feto (exceto STTT,TRAP)
- Placenta prévia
- “Incompetent cervix”
- Co-morbidades importantes
- Suporte inadequado
- Condição de acompanhamento médico a posteriori
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO
CIRÚRGICO FETAL
- Anomalias fetais em que a intervenção intra-útero
ofereça risco-benefício favorável
- Cariótipo fetal normal
- Idade materna a partir de 18 anos.
Obs: Nenhuma intervenção fetal é completa se não for
feita uma pesquisa minuciosa de outras anomalias
associadas àquela que está sendo alvo do tratamento.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA TRATAMENTO
CIRÚRGICO FETAL
- Desordens fetais  anormalidades de cariótipo
Importância da amniocentese diagnóstica
Ecocardiografia
- Importância de se conversar com a gestante
- Segurança da mãe permanece sendo prioridade no
tratamento
FETAL SURGERY
• TIPOS DE INTERVENÇÃO
 CIRURGIA ABERTA
 FETOSCOPIA
 PERCUTÂNEA
FETAL SURGERY
• CIRURGIA ABERTA
- Dr. Lorimier e Harrison, cirurgiões pediátricos da
Universidade da California (anos 70/80)
- Anestesia geral
- Incisão transversa no abdômen materno
- Mapeamento da posição da placenta com US
- Incisão uterina (8-10cm) com preservação das
membranas amniocoriais
FETAL SURGERY
• CIRURGIA ABERTA
- Analgesia (fentanil, IM) e bloqueio neuromuscular
(vecuronium, IM) fetal
- Ringer-lactato para manter distenção uterina
- Fechamento da histerotomia
- Uso de sulfato de magnésio e indometacina
- Transferência do centro cirúrgico para ala obstétrica
FETAL SURGERY
• CIRURGIA ABERTA
- Tocodinamômetro (força de contração uterina)
- Ecocardiogramas fetais diários
- Repouso materno
- Parto prematuro ocorre na maioria das vezes (intervalo
de 5 a 12 semanas)
FETAL SURGERY
• FETOSCOPIA TRANSABDOMINAL
- Início dos anos 70
- Diagnóstico de doenças genéticas como
hemoglobinopatias, mielomeningocele e distrofias
musculares
- Acesso à cavidade amniótica com visualização externa
do feto e possibilidade de algumas cirurgias corretivas
- Importância da US de alta resolução
FETAL SURGERY
• FETOSCOPIA TRANSABDOMINAL
- Pré-operatório semelhante ao da cirurgia aberta
- Anestesia regional ou geral
- Vantagens em relação a anterior:
x Menos trauma a cavidade abdominal materna e útero
x Menor irritabilidade uterina, necessidade de
tocolíticos e trabalho de parto prematuro
x Preservação da homeostase fetal
- Desvantagens
x Dificuldades técnicas x limitação dos instrumentos
atuais
FETAL SURGERY
• PERCUTÂNEA
- Frigoletto (início dos anos 80)
- Tratamento da hidrocefalia fetal
- Drenagem de espaço pleural e bexiga
- Intervenções neurológicas abandonadas
- Sedação materna (diazepan, morfina) e associação com
ultrassom
FETAL SURGERY
• PERCUTÂNEA
- Bloqueio muscular fetal pode ser necessário
- Tocolíticos são usados no pós-operatório imediato
- Ultrassons semanais recomendados
- Menos invasivo, porém há riscos:
Amniorrexe prematura
FETAL SURGERY
 TRANSFUSÃO ENTRE GEMELARES
- Conexões vasculares anômalas em gêmeos univit.
- Desequilíbrio hemodinâmico (15%)
- Mortalidade de 80-90% se não-tratado
- Ultrassonografia (variação no peso e volume de
líq.amniótico)
- Hipovolemia no doador e hipervolemia no receptor
FETAL SURGERY
 TRANSFUSÃO ENTRE GEMELARES
- Mortalidade maior no receptor e sequelas (neuro) no
doador
- Tto até 26 semanas: Amnioredução seriada x
fotocoagulação a laser por fetoscopia
- Estudo randomizado na Europa com 140 pacientes
favorece fetoscopia
Sobrevivência de ao menos um gemelar (76%x56%)
Sequelas neurológicas em 6 meses (31%x52%)
FETAL SURGERY
 TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION
- Complicação rara de gestações gemelares univitelínicas
(1%)
- Feto acardíaco e acefálico recebendo fluxo sanguíneo
do feto normal
- Sobrecarga cardíaca do feto normal (50-70%)
- Morte em 90% dos casos
FETAL SURGERY
 TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION
- Tratamento atual: fetoscopia com oclusão do cordão
umbilical
- Índice de sobrevivência do feto normal: ≥ 80%
- Outras modalidades de tratamento não-recomendadas:
Remoção do feto doente por histerotomia
Infusão de substâncias tóxicas no cordão do feto
doente
FETAL SURGERY
 OBSTRUÇÃO DE VIAS AÉREAS
- Defeitos intrínsecos x extrínsecos compressivos
- Cirurgia aberta intrautero durante o parto com controle
da via aérea antes do clampeamento do cordão umbilical
(EXIT – ex utero intrapartum treatment)
- Evita hipoxia, injuria cerebral e morte
FETAL SURGERY
 TERATOMA SACROCOCCÍGEO
- Tumor germinativo benigno raro (incidência = 1/40.000)
- Associação com shunt arteriovenoso
- Teratomas sólidos costumam ser bem vascularizados
com consequente sobrecarga cardíaca
- Seguimento com ultrassom e ecocardiografia
- Geralmente bebes nascem a termo por cesariana
FETAL SURGERY
 TERATOMA SACROCOCCÍGEO
- Geralmente bebes nascem a termo por cesariana
- Intervenção em caso de hidropsia antes de 26 semanas
- Cirurgia aberta – melhores resultados
FETAL SURGERY
 OBSTRUÇÃO VESICAL
- Única condição genitourológica que pode ser tratada por
intervenção fetal.
- Válvula de uretra posterior, atresia uretral etc
- Sinais: aumento vesical, espessamento da parede,
hidroureter.
- Uropatia obstrutiva + oligohidrâmnio com função renal
preservada é indicação pela mortalidade perinatal
FETAL SURGERY
 OBSTRUÇÃO VESICAL
- Fetoscopia: descompressão do trato urinário e melhora
da hipoplasia pulmonar
- 1/3 ainda assim precisam de diálise
FETAL SURGERY
INDICAÇÕES EXPERIMENTAIS
FETAL SURGERY
 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
- Incidência: 1/2500
- Interesse alto para intervenção fetal pela hipoplasia
pulmonar severa que está geralmente associada
- 50% sobrevivem após parto
- Estudos com modelos animais (Harrison et al)
- Tentativas em humanos (1989)
Cirurgia aberta = cuidados pós-natais
FETAL SURGERY
 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÊNITA
- Principal promessa: Oclusão traqueal temporária
- Boston por Wilson et al
- Demonstrou primeiramente em animais
- Hoje: colocação de balão endoscopicamente e posterior
correção do defeito após nascimento
- Estudo de coorte em 2003 não mostrou diferença
significativa quando comparado ao tratamento agressivo
pós-natal (73% x 77%)
FETAL SURGERY
 MIELOMENINGOCELE
- Defeito no tubo neural presente em 1/1500
- Consequências: paraplegia, incontinência fecal ou
urinária, disfunção sexual, malformações esqueléticas
- Hidrocefalia associada
- Padrão: Cesariana eletiva a termo com fechamento do
defeito na medula espinhal no período pos-natal precoce
e reabilitação.
FETAL SURGERY
 MIELOMENINGOCELE
- Fechamento do defeito intraútero?
- Estudos em animais foram promissores com melhorias
nas funções reguladas pelo SNC
- Inicialmente: laparotomia materna com fetoscopia (de
difícil realização e morbimortalidade alta)
- Desde 1997, histerotomia com fechamento do defeito
em múltiplas camadas (operating microscope)
FETAL SURGERY
 MIELOMENINGOCELE
- Resultados em humanos não tão bons quanto animais
Função neurológica distal ao defeito
Prematuridade
FETAL SURGERY
 ESTENOSE DE VALVA AÓRTICA
- Morbimortalidade elevada no nascimento por falência
cardíaca esquerda
- Atualmente: cirurgias de reconstrução seriadas
25% morrem após primeira cirurgia
- Alternativa: transplante cardíaco (dificuldades)
- Terapia emergente: valvoplastia aórtica intrautero
Minimizar ou até reverter grau de hipoplasia E
FETAL SURGERY
 ESTENOSE DE VALVA AÓRTICA
- Início em 1991 com resultados desapontadores (altos
índices de mortalidade)
- Laparotomia materna ou de forma percutânea
- Colocação de pequeno balão que insuflava e abria a
Valva
- Atualmente retomada do procedimento
CONCLUSÃO
• Embora a grande maioria das patologias pré-natais
sejam melhor conduzidas no período pós-natal, muitas
delas são irreversíveis.
• Em alguns desses casos as terapias fetais têm algo a
oferecer, tendo, porém, o parto prematuro como
principal consequência negativa.
• O progresso científico nessa área associado com
profissionais cada vez mais capacitados poderão
minimizar os riscos maternos e reduzir os efeitos
adversos das cirurgias fetais.
Obrigado!