CASO CLÍNICO
Doenças exantemáticas
Estudantes: Maria Clara de Melo Canedo, Victor
Leonardo Arimatea Queiroz, Medicina/ESCS
Coordenação: Dra. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 5 de outubro de 2012
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Caso Clínico
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Identificação: DCC, 2 anos e 9 meses, sexo
masculino, cor branca, DN 28-08-03, natural de
Brasília e procedente de Santa Maria.
Queixa Principal: Febre há seis dias.
História da Doença Atual
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Mãe informa que a criança previamente hígida, há
seis dias iniciou quadro febril, com Tax de 38ºC , e
lesões eritemato-papulares pruriginosas inicialmente
no tronco com rápida progressão para os membros.
Procurou no mesmo dia assistência médica em clínica
privada no Gama onde, foi prescrito Predsim,
Hicsizine e Alivium, sob o diagnóstico de intoxicação
alimentar (sic).
História da Doença Atual
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Por três dias a criança foi medicada sem alivio do
quadro. Voltou-se a clínica onde, sic, foi constatado
‘exantema’ e mantida a conduta com a retirada do
Predsim. Há dois dias a mãe refere o aparecimento
também de lesões orais, queda de cabelo, além de
piora das lesões originais. Tudo isso a motivou a
procurar novamente assistência médica para o filho,
desta vez neste hospital e onde há dois dias a
criança foi internada.
Antecedentes
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Antecedentes pessoais fisiológicos: gestação sem
intercorrências, parto cesariana a termo, chorou ao
nascer, pesou 2700g, amamentado ao seio até 8
meses, exclusivamente até 4 meses. DNPM dentro
dos padrões de normalidade.
Antecedentes patológicos: varicela, infecção de
garganta e sinusite há dois meses, quando fez uso
de amoxacilina e benzetacil.
Exame Físico
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REG, hidratado, afebril ao toque, anictérico, normocorado, irritado.
Adenomegalias em cadeias inguinais, axilares e
submandibular, com linfonodos móveis, dolorosos,
com cerca de 5mm de diâmetro.
Lesões cutâneas eritemato-papulosas com
hipertermia em face anterior do tronco
principalmente em abdome e em parte proximal
dos membros. Em região perineal eritema e
hiperemia marcantes e também descamação
importante.
Exame Físico
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Eritema em lábio inferior.
ACV; pulsos palpáveis e simétricos nos membros,
ictus in situ, RCR em 2T, BNF sem sopros.
AR; expansibilidade simétrica, MVF sem RA
bilateralmente no tórax.
ABD; plano, RHA presentes, flácido, palpação
dificultada, pelas lesões e falta de colaboração,
não notadas VMG.
Ext ; edema frio, simétrico, cacifo positivo em mãos
e pés.
Exames Complementares
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EAS (17/05)- dens. 1010. CED-raras. Leuc.-raros.
Flora-escassa. Muco +.
HC (17/05) 20300 leuc. 84% seg, 1% bastões.
12% linf, 3% mono. Hg 11,6 mg/dl. 334000 plaq.
HC(18/05) 17400 leuc. 69% seg, 5% bastões,
21% linf, 2% mono, 3% eosin. Hg 11,0mg/dl.
334000 plaq.
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
Estudantes: Maria Clara de Melo Canedo, Victor Leonardo Arimate Queiroz Medicina/ESCS
Coordenação: Dra. Luciana Sugai
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Sarampo
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Causado por um RNA vírus paramixoviridae.
Existência de vacina eficaz. Erradicação almejada.
Patogenia
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Penetra pela conjuntiva e mucosa respiratória com
multiplicação local e depois viremia primaria.
Replicação em tecidos linfóides do corpo (viremia
primária).
Dissemiançāo para pele e mucosas com viremia
secundária tornando-se infectante.
Infecçāo natural tem proteçāo duradoura.
Causa hiperplasia de tecido linfóide- Amígdalas,
adenóides, linfonodos, baço, e apêndice
Manifestações Clínicas
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Incubação: Varia de 7 a 12 dias.
Período prodrômico(viremia secundária): varia de 1
a 7 dias.
Febre, mal-estar, tosse, coriza,
conjuntivite,congestão nasal e coriza abundante e
manchas de Koplik.
Manifestações Clínicas
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Manchas de koplik
Manifestações Clínicas
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Período exantemático: Erupção eritematosa maculopapular
morbiliforme. Lesões circundadas por pele sã,
desaparecem à compressão.
Inicialmente retroauricular e frontal.
Face, tronco e MMSS em 24h. MMII em dias.
Desaparecem na ordem em que apareceram. Pode sobrevir
descamação furfurácea.
Dura de 4 a 7 dias.
Fascies sarampenta - hiperemia conjuntival
Pico febril no início do exantema com queda subsequente.
Manifestações Clínicas
•
Erupção eritematosa maculopapular morbiliforme:
Diagnóstico
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Métodos diretos e indiretos (IgM na fase do rash e
IgG na fase de recuperação).
Leucopenia e linfocitopenia com VHS e PCR altos.
Complicações
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OMA é a complicaçāo mais comum.
Encefalite.
Pneumonia (pneumonia de células gigantes + bacteriana)
Sarampo negro ou hemorrágico.
Tratamento
1.
2.
3.
4.
5.
Sintomáticos
Isolamento respiratório de 4 a 6 dias após o surgimento
do exantema.
Vitamina A.
Profilaxia pós exposição: vacinação de bloqueio até 72h.
Imunoglobulina até 6 dias para intradomiciliares, <
6meses, gestantes e imunodeprimidos
DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL ( 12 meses e reforço
entre 4 e 6 anos).
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Varicela
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Causada pelo vírus da
varicela zoster (VZV)
que é um herpes vírus.
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Contagiosidade muito alta 90%.
Aerosol ou contato com as vesículas.
Transmissor desde dois dias antes do exantema até
resolução das lesões.
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História natural
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Exantema vesicular pruriginoso na face, tronco ou
couro cabeludo é a primeira manifestação.
Febre, mal-estar, mialgias são pouco proeminentes e
aparecem após lesões de pele.
A progressāo é centrípeta.
História natural
•
Exantema vesicular pruriginoso:
História natural
•
•
•
Evolução das lesões em 24 a 48h.
eritema – pápula – vesícula – pústula – crosta
Novas lesões até o quarto dia. Há polimorfismo
regional.
Deixa cicatrizes apenas se houver infecção
bacteriana secundária.
Complicações
1.
2.
3.
4.
Piodemite bacteriana secundária.
Ataxia cerebelar aguda.
Pneumonia por varicela.
Encefalite.
Diagnóstico
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Clínico
Tratamento
•
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•
Higiene da pele.
Anti-histamínicos orais?
Permanganato.
Profilaxia
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Vacina pós exposiçāo: até 5 pós exposiçāo.
VZIG: imunodeprimidos, gestantes( 5 dias antes e
dois dias depois do parto) , prematuros expostos.
Tratamento:
Aciclovir IV: 7 dias ou até 48h após última lesāo
ativa.
1. Imunodeprimidos.
2. Gestantes.
3. DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL (após 12
meses)
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Eritema Infeccioso
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Causado pelo Parvovírus B19,
Gotículas de saliva ou secreçāo nasal.
Eritema Infeccioso
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História natural:
Após a incubação, quadro febril com cefaléia,
limfadenopatia e fadiga que dura cerca de três dias.
Vem então período de cerca de uma semana em que
o paciente permanece assintomático.
3 Fases do exantema
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•
1ª - Eritema em região malar, face esbofeteada .
Piora com o calor (1 a 3 dias);
2ª - Lesão maculopapular eritematosa em tronco e
pernas. Clareamento de pequenas regiões centrais,
aspecto rendilhado.
3ª - Lesão evanesce e recrudesce durante 3 semanas.
Luz, calor.
3 Fases do exantema
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Eritema em região malar:
Diagnóstico e Tratamento
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Clínico e laboratorial (IgM), métodos diretos e
indiretos.
Tratamento sintomático para as manifestações
prodrômicas.
Ig para os imunodeprimidos.
Complicações
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Artralgia
Crise aplásica transitória
Meningite asseptica
Miocardite.
Síndrome mãos e luvas.
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Exantema Súbito
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Herpes vírus tipo 7.
Gotículas de saliva de adultos saudáveis.
6 meses aos 2 anos.
Exantema Súbito
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Pródromo: rinorréia e eritema conjuntival.
Pré-eruptivo: febre alta e irritabilidade.
Eruptivo: exantema maculo rosado inicialmente em
tronco e face e que se estende para as extremidades.
Surge quando cessa a febre e dura de algumas horas
até alguns dias.
Exantema Súbito
Exantema Súbito
Diagnóstico e Tratamento
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Diagnóstico: clínico
Tratamento: sintomático
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Rubéola
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Causada por um RNA vírus.
Importância devido a Rubéola congênita.
Transmissão respiratória, através de fômites e
transplacentária.
Transmissibilidade de 1 semana antes até 6 dias após
o exantema.
Quadro Clínico
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Incubação de 14 a 21 dias.
Crianças: raramente período prodrômico,
sintomatologia se inicia pelo rash.
Adolecentes e adultos; 5 dias de pródromos com
febre baixa, cefaléia, coriza, mal-estar, anorexia,
conjuntivite leve, dor de garganta, tosse,
linfadenopatia e náuseas.
3 Dias de exantema.
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Rash máculo papular róseo aparece na face, alastrase para região cervical, braços, tronco e
extremidades. Tende a confluir.
2º dia: começa a desaparecer, primeiramente na face,
no tronco coalesce lembrando rash escarlatiniforme.
3º dia: geralmente desaparece.
Rubéola
•
Linfadenomegalia, principalmente occipital e
retroauricular. Pode ser dolorosa e levar semanas
para desaparecer, e acompanhar-se de
esplenomegalia.
Rubéola
Diagnóstico e tratamento
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•
•
•
Diagnóstico: clínico.
Laboratorial (IgM).
Isolamento viral - urina ou secreçāo naso faríngea.
Tratamento: suporte.
DOENÇA IMUNOPREVINÍVEL.
Complicações
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Trombonitopenia.
Artrite(mulheres adultas).
Encefalite.
Doença congênita (cadiopatia, surdez).
Rubéola
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Rubéola congênita:
Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Doença de Kawasaki
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Doença multissistêmica, caracterizada por intenso
processo inflamatório principalmente em artérias de
médio calibre.
Etiologia desconhecida. Estudos epidemiológicos
apontam etiologia infecciosa.
Quadro Clínico
Critérios diagnósticos:
• Febre, duração igual ou maior a 5 dias + 4 dos cinco critérios:
1.
Exantema polimorfo, predominante no tronco. Não pode ser
vesicular.
2.
Hiperemia conjuntival bilateral.
3.
Adenomegalia cervical não-supurativa, com mais de 1,5 cm.
4.
Alterações de extremidades.
5.
Alterações de mucosa oral.
OBS: Kawasaki atípico.
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Sintomas associados
•
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Febre: Alta, e tem relação com prognóstico
Congestão conjuntival bilateral: não exsudativo geralmente
alto limitado.
Linfadenopatia cervical: linfonodo firme, doloroso e não
flutuante
Exantema polimorfo: predomina em tronco e tem
comumente pápulas. Bolhas são carcteristicas que falam
contra.
Alteração nas extremidades: edema endurado, descamação,
exantema.
Doença de Kawasaki
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Exantema polimorfo:
Doença de Kawasaki
•
Hiperemia Conjuntival Bilateral:
Doença de Kawasaki
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Alteração de Extremidades:
Doença de Kawasaki
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Alteração de mucosa oral:
Fases da Doença
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Aguda: 1 a 2 semanas. Febre, exantema, alterações de
extremidades.
Subaguda: até o 30º dia. Resolução da febre, descamação
dos dedos, arterite coronária, risco de morte súbita.
Convalescência: 6 a 8 semanas do início. Melhora dos
sintomas, persistência da coronarite.
Crônica: Anos. Assintomática ou com sintomas cardíacos.
Complicações
1.
2.
Miocardite, pericadite, endocardite (fase aguda)
Aneurisma de coronária, sendo os gigantes (>8mm) com
grande chance de romper.
Tratamento
Fase aguda: aspirina 100mg/kg até 3g por 14 dias.
(na presença de aneurisma coronário manter AAS)
• Gamaglobulina 2g/kg por 12h, dentro de 10 dias.
• Seguimento subsequente, devido a possíveis
alterações morfológicas.
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Diagnósticos Diferenciais
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Sarampo
Varicela
Eritema infeccioso
Roséola inanto ( Exantema súbito )
Rubéola
Doença de Kawasaki
Escarlatina
Escarlatina
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Causada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo
A ( S. pyogenes);
Toxina pirogênica.
A bactéria é transmitida através de gotículas de
saliva e secreções nasais.
Manifestações clínicas.
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Inicio agudo com febre alta, calafrios, vômitos,
cefaléia, prostração, amigdalite e dor abdominal.
Exantema surge de 24 a 48 horas depois.
Confluente, finamente papular eritematoso, com
textura áspera. Poupa palmas e plantas
Orofaringe acometida. Língua em frambroza.
Filatov.
Pastia.
Manifestações clínicas.
•
•
Exantema se inicia no pescoço e pregas. Em 24h
atinge todo o corpo;
Cerca de três semanas após há descamação do tipo
laminar em extremidades.
Escarlatina
Diagnóstico e Tratamento
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Diagnóstico: Clínico.
Cultura após coleta de swab. Testes rápidos.
Dosagem de ASLO e/ou de anti-DNAse.
Tratamento: Penicilina benzatina é a droga de
escolha.
Obrigado