Câncer do Pulmão
O Estadiamento Clínico tem Importância?
Mauro Zamboni, MD, FCCP
Pneumologista do Grupo de Oncologia
Torácica do INCA/MS
Professor Adjunto da PUC-RJ
Resumo
. Estadiamento não invasivo do tórax
. Pesquisa de Doença Metastática
. Considerações especiais
Porque o estadiamento correto é importante ?
• O estadiamento define o tratamento
–
–
–
–
–
E IA e IB - cirurgia
E IIA e IIB – cirurgia + Qt adjuvante
E IIIA – ressecado - Qt adjuvante
E IIIA - doença grosseira – Qt + Rxt
E IIIB e IV – Qt ou tratamento de suporte
• Estadiamento:
. prediz o prognóstico
. permite a comparação entre os diversos tratamentos
. facilita a pesquisa
Estadiamento
SV 5 a.
EI
50%
E II
30%
E IIIA
17%
E IIIB
5%
E IV
Ø
60% das recorrências
micrometástases extratorácicas
Estadiamento Intratorácico
Protocolo
• Rx do tórax: massa pulmonar
• TC do tórax e abdome superior com constraste (fígado e
adrenais)
Questões Básicas
• É câncer ?
• Qual a avaliação do T, do N e do M ?
Opções para o Estadiamento Não Invansivo
. Rx do tórax
. TC do tórax
. PET - TC
História Clínica + Ex. Físico + Exs. Lab.
Avaliação do T
. A TC nos dá o tamanho, a localização e as características da massa.
. Existe uma regra que nos ajuda a diferenciar clinicamente uma lesão
benigna de uma maligna.
. Existem 2 exames não invasivos capazes de auxiliar na avaliação
clínica.
Características do Nódulo Pulmonar Solitário
Predizem Malignidade
. Características Clínicas
. Idade > 40 anos
. Fumante
. História de outra neoplasia
. Características Radiológicas
. Diâmetro > 2 cm
. Bordas espiculadas
. Localizadas nos lobos superiores
Swenson, Arch Intern Med 1997;157:849
Avaliação do N
. A avaliação do linfonodos mediastinais separam os
pacientes portadores de câncer do pulmão em 2
grupos:
dos operáveis e dos não operáveis
. Questões a serem consideradas:
•
Qual a acurácia da TC em predizer a presença de
neoplasia em pacientes com LFN normais ou
aumentados ?
•
O mesmo se aplica ao PET-TC
Estádio IIIA
Estações Nodais
Superior Mediastinal Nodes
1 Highest Mediastinal
2 Upper Paratracheal
3 Pre-vascular and Retrotracheal
4 Lower Paratracheal
(including Azygos Nodes)
Brachiocephalic
(innominate) a.
2R
N2=single digit,ipsilateral
N3=single digit,contralateral or supraclavicular
Aortic Nodes
Ao
5 Subaortic (A-P window)
6 Para-aortic (ascending
aorta or phrenic)
4R
Azygos v.
4L
10R
Inferior Mediastinal Nodes
PA
7
11R
11L
8
12,13,14R
N1 Nodes
10
L
9
7 Subcarinal
8 Paraesophageal
(below carina)
9 Pulmonary Ligament
12,13,14L
Inf. pulm. Ligt.
10 Hilar
11 Interlobar
12 Lobar
13 Segmental
14 Subsegmental
Estações Nodais
Superior Mediastinal Nodes
Ligamentum
arteriosum
3
1 Highest Mediastinal
2 Upper Paratracheal
3 Pre-vascular and Retrotracheal
4 Lower Paratracheal
(including Azygos Nodes)
N2=single digit,ipsilateral
N3=single digit,contralateral or supraclavicular
L. pulmonary a.
Phrenic n.
Aortic Nodes
5 Subaortic (A-P window)
6 Para-aortic (ascending
aorta or phrenic)
6
Inferior Mediastinal Nodes
Ao
5
PA
7 Subcarinal
8 Paraesophageal
(below carina)
9 Pulmonary Ligament
N1 Nodes
10 Hilar
11 Interlobar
12 Lobar
13 Segmental
14 Subsegmental
ESTADIAMENTO MEDIASTINAL
Silvestri, G. A. et al. Chest 2007;132:178S-201S
Estadiamento TNM do Câncer do Pulmão
METÁSTASES (M)
M0 :
M1 :
Ausente
Presente
Nódulo(s) tumorais:
. No mesmo lobo: T4
. No mesmo pulmão, outro lobo: M1
Recomendações
1.
Pacientes com câncer do pulmão suspeito ou confirmado
elegíveis para tratamento, devem realizar TC do tórax.
(Fair, Substantial, B) Não mudou de 2003
2.
Pacientes com LFN > 1 cm no menor diâmetro devem ser
avaliados antes da ressecção cirúrgica do tumor
primário.
(Fair, Substantial, B) 2003
Pacientes c/ LFN mediastinal na TC do tórax (ie, > 1 cm
no menor diâmetro) e s/ evidência de M à distância,
avaliação prévia do mediastino deve ser realizada antes
do tratamento definitivo do tumor primário.
Grade of recommendation, 1B
PET e PET-TC
. É útil
. SUV > 2,5 = + (?)
. Pode ser + em doenças granulomatosas e inflamatórias
. Somente lesões > 10 mm
. Negativo no CBA e tu carcinóide
. Resolução anatômica limitada – identifica a estação linfonodal mas não
o lfn isolado
. Estuda o corpo todo com exceção do SNC
Recomendações
3.
Pacientes candidatos à cirurgia, qdo. possível, devem
realizar PET-TC para avaliação do mediastino.
(Fair, Substantial, B) 2003
3.
PET-TC para avaliação do mediastino e extratorácica
deve ser realizada nos pacientes com câncer do pulmão
no E IA candidatos à tratamento com intenção curativa.
Grade of recommendation, 2C 2007
4.
Pacientes c/ câncer do pulmão E clínico IB – IIIB qdo.
candidatos à tratamento curativo devem ser submetidos
ao PET-TC (se possível) para estadiamento mediastinal e
à distância.
Grade of recommendation, IB 2007
5.
Nos pacientes c/ PET-TC do mediastino anormal , devem
ter os LFN biopsiados antes da ressecção do tumor
primário.
(Fair, Substantial, B) 2003 and 2007
Envolvimento LFN Mediastinal
Como podemos confirmar ?
1. Mediastinoscopia
2. Toracoscopia
3. EBUS/EUS c/ PAAF
4. Broncoscopia c/ TBNA
5. Todos os acima.
Recomendações
RM no Estadiamento do Câncer do Pulmão
6.
Para pacientes com câncer do pulmão suspeito ou
confirmado candidato à tratamento, a RM do tórax não
deve ser realizada para o estadiamento do mediastino,
mas deve ser realizada nos pacientes com Tu de
Pancoast para avaliar envolvimento do plexo braquial ou
invasão do corpo vertebral.
(Fair, Substantial, B) 2003 = 2007
Henry K. Pancoast
Investigação Não Invasiva de Doença Metastática
M
• Os Fatos: O Ca Pulmão dá metástases p/ o cérebro,
ossos, adrenais e fígado.
• A Pergunta: É possível prever, no momento do
diagnóstico, se o paciente tem ou não doença
metastática ?
• A Hipótese: Se não existem sinais ou sintomas
sugestivos de metástases então a probabilidade delas
existirem é baixa e o estadiamento extra-torácico não
seria útil, de rotina.
Achados Clínicos Sugestivos de M à Distância
. Sintomas:
. Emagrecimento > 10% do peso habitual
. Dor óssea focal
. Cefaléia, síncope, convulsões, fraqueza de extremidades,
alteração mental
. Sinais:
•
•
•
•
•
•
Linfoadenomegalia > 1cm
Rouquidão, SVCS
Dor óssea
Hepatomegalia > 13 cm
Sinais neurológicos focais, papiledema
Massa de partes moles
AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230
Achados Laboratoriais Sugestivos de M à Distância
. Laboratório:
• Hematócrito < 40% - homens
• Hematócrito < 35% - mulheres
• F. Alc., Gama – GT, TGO
AM J Respir Crit Care Med 1995;152:225-230
Recomendações
6.
Pacientes c/ Ca de pulmão suspeito ou diagnosticado devem ser
submetidos a avaliação clínica e laboratorial
(Good, Substantial, A) 2003
7.
Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser
investigados visando M extratorácicas. Por ex.: TC SNC; C.O.;
TC abdome.
(Good, Substantial, A)
8.
Pacientes com avaliação clínica anormal devem ser avaliados
visando M extratorácicas. O exame escolhido deve se
direcionado ao sintoma. Por ex.: TC/RM SNC e/ou PET-TC ou
CO + TC abdome.
Grade of recommendation,1B (2007)
Recomendações
8.
Pacientes E I ou II e com avaliação clínica normal não
necessitam de exames para avaliar M extratorácicas.
(Good, Substantial, A)
9.
Pacientes E III A e III B devem ser investigados
rotineiramente qto. a presença de M extratorácica (TC SNC;
CO; TC abdome).
(Poor, Substantial, C)
9.
Pesquisa rotineira de M extratorácicas (TC / RM SNC + PETTC ou CO + TC abdome) deve ser realizada em todos os
pacientes E clínico III A e III B mesmo c/ avaliação clínica
negativa.
Grade of recommendation, 2C
Recomendações:
10. Pacientes com exames de imagem anormais
não devem ser excluídos do tratamento
cirúrgico (potencialmente curativo) sem
confirmação histológica a menos que a
evidência clínica ou radiológica de M sejam
insofismáveis.
(Good, Substantial, A) NÃO MUDOU
RESUMO:
•
A utilização de estudos não invasivos é útil no estadiamento
clínico dos pacientes com câncer do pulmão.
•
Novas técnicas, com o PET-TC, qdo. negativas, excluem a
necessidade de exames invasivos.
•
Todos os pacientes devem ser avaliados clinicamente. Caso
esta avaliação seja negativa não existe indicação para a
investigação rotineira de doença metastática.
•
Todos as alterações em estudos de imagem necessitam de
confirmação histo ou citológica, uma vez que falso positivos
existem e os pacientes não devem ser excluídos do tratamento
cirúrgico devido a isto.