HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO
RN PRÉ-TERMO
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
HEMORRAGIA PERI E
INTRAVENTRICULAR
ULTRA-SONOGRAFIA
CEREBRAL
 WHO?
 HOW?
 WHY?
 WHEN?
Kirks e Bonjei,
1986
Margotto,PR
HEMORRAGIA
PERI/INTRAVENTRICULAR

Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro

O maior problema no cuidado intensivo neonatal
moderno

INCIDÊNCIA: varia entre Serviços
– Relacionado com o grau de prematuridade
– Aumento de sobrevida nos RN < 1000g
• <32 semanas:-15-25% (Inder, 2006)
-5,6% (Brouwer, 2008, Holanda)
• <34 semanas: 11,6% (Unidade Neonatal, HRAS/
SES/DF, 2008)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Nó caudotalâmico
NC
tálamo
PC
NC: núcleo caudado;PC; plexo coróide
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
NEUROPATOLOGIA
Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária
(rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas)
Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem)
Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T)

- 2,5 mm: 23-24 sem
- 1,4mm: 32 sem
- Involução completa 36 sem.
* O plexo coroide : RN mais maduro e na matriz germinativa
residual
Margotto,PR
Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
FATORES INTRA-VASCULARES
 Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento
vascular a MG
 Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação:
(RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante
21 RN c / HIV
21 RN com VFSC estável
7 RN c / HIV
Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave,
Prostaglandinas
 Aumento da pressão venosa:
Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U)

FLUXO VENOSO DEFICIENTE
Margotto,PR
Kaiser JK, 2006Volpe,
1989
Perlmam e Volpe, 1983
Perlmam e Volpe, 1987
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Margotto,PR
Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Drenagem venosa
Margotto,PR
Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Kluckow e cl, 2002:Baixo Fluxo VCS (BFVCS)
126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g
- HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS)
5 e 12 h
BFVCS
8 parto vaginal
- HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4
BFVCS antes
Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV
- A severidade da HP / HIV
severidade / duração do BFVCS
- a HP / HIV altamente associada com BFVCS e
ocorre assim que a perfusão melhora
SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉTERMO EXTREMO
Autor (s): Martin Kluckow
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV
1. DESTRUIÇÃO DA MG:
 precursores das células gliais e astrócitos: deficiente
desenvolvimento dos astrócitos destinados a camada cortical
supragranular
perda de volume da substância cinzenta (16 %)
deficiência cognitiva
2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR:
 15% dos RN com HIV
 80% dos casos: associação com grande hiv
 infarto venoso ( obstrução da veia terminal)
 lesão assimétrica
3.HIDROCÉFALO: agudo (evolução em dias)
subagudo-crônico ( evolução em semanas)
obstrução
das granulações aracnóides
Volpe,1989;Inder,2006, Vasileiades, 2004
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS:
 ASFIXIA PERINATAL :

DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO
ISQUÊMICA
 TIPO DE PARTO (CEFÁLICO) –RN <1500G
Análise multivariada: cesária sem efeito na severa HIV (OR:0,98-0,77-1,24)
 PARTO PÉLVICO:
 RN < 1500g : 58% HIV
(CABEÇA NO CANAL DE PARTO
40 A 60 mmHg NOS CAPILARES
 RN < 2000g 5X HIV
CEREBRAIS
 RN NO RESPIRADOR
 ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC
 PICO DE PRESSÃO :
DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL
 SUCÇÃO DA TOT:
DA PRESSÃO ARTERIAL
DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Volpe,1995
Margotto,PR

HEMORRAGIA
PERI/INTRAVENTRICULAR
Eventos associados
PNEUMOTORAX:
 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h
 12 /14 RN com PTX: 86% HIV
PNEUMOTÓRAX

PRESSÃO INTRA-TORÁCICA
D
C
RESISTÊNCIA
VASCULAR PERIFÉRICA
DIMINUI O RETORNO VENOSO
PRESSÃO VENOSA
CENTRAL
VFS ARTÉRIA
CEREBRAL ANTERIOR
PCO2* E ACIDEMIA
FLUXO SANG.MG
CADA mmHg NA PCO2
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
FSC 7- 8%
PA
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS:
 queda do hematócrito:
FSC
cada 5% de diminuição do Ht
FSC DE 11ml / 100 g /min
devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC
para
manter a entrega de O2 cerebral constante
 CONVULSÕES:
 Atividade neuronal excessiva
lactato acidose
perivascular
vasodilatação cerebral


pressão arterial (deficiente auto-regulação)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

EVENTOS ASSOCIADOS:
 DAP:
GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA
CEREBRAL ANTERIOR
INJURIA ISQUÊMICA
(FUGA DIASTÓLICA)
INJURIA HEMORRÁGICA
(FLUTUAÇÃO DA VSFC)
PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X )
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS
-sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,5543,1)
-tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de
confiança 1,42- 1,33)
Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52 (0,30-0,90)
ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO
Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal
Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra.
Vivivana Sampietro
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
EVENTOS ASSOCIADOS
Análise multivariada após controle para a idade gestacional
Riskin, 2008
(RN <1500g, cefálico, único)
-idade gestacional (para cada aumento): OR: 0,71 (0,68-0,75)
-hipertensão materna: OR:0,43 (0,30-0,61)
-Não uso do esteróide antenatal: OR:2,70 (2,12-3,45)
-Apgar de 1 min(0-3): OR:1,72 (1,33-3,21)
-Reanimação neonatal:OR: 2,16 (1,65-2,83)
-Tipo de parto :OR: 0,98 (0,7-1,24)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Fatores de risco pré-natais/perinatais
Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF
Lesão
N=40
Controle
N=29
Corticóide / à
mãe
18(45%)
Gemelar
7(17,5%)
Bolsa rota>24h
13(32,5%) 5(17,2%)
Parto vaginal
IC 95%
P
15(51,7%) 0,76
0,29-1,99
0,38
2(6,8%)
2,8
0,54-14,93 0,18
1,84
0,60-5,63
0,24
25(62,5%) 11(37,9%) 2,7
1,01-7,31
0,03
Apgar < 5 (5’)
5(12,5%)
3(10,3%)
1,2
0,27-6,63
0,54
Toco trauma
4(10%)
1(3,4%)
3,11
0,32-29,40 0,29
IG<32sem
35(87%)
18(62%)
4,28
1,29-14,21 0,05
Peso<1000g
18(45%)
5(17,2%)
3,39
1,25-12,37 0,05
Margotto,PR
OR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Fatores de risco pós-natais
Lopes DV, Margotto PR (2008)-HRAS/DF
Lesão n=40
Controle
n=29
OR
IC 95%
P
DMH
32(80%)
12(41%)
5,66
1,94-16,53
0,001
VM>24h
26(65%)
9(31%)
4,12
1,48-11,44
0,005
Apnéia
13(32%)
3(10,3%)
4,17
1,06-16,35
0,029
Pneumotor
8(20%)
1(3,4%)
7,0
0,82-59,48
0,069
PCA
18(45%)
3(10,3%)
7,09
1,84-27,28
0,003
ECN
6(15%)
3(10,3%)
1,52
0,34-6,69
0,72
Sepse
37(92,5%)
21(72%)
4,69
1,12-19,65
0,028
Convulsão
4(10%)
0
Hemorragia
pulm
12(30%)
4(13,7%)
2,68
0,76-9,38
0,098
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

ASPECTOS CLÍNICOS:
 TEMPO DE OCORRÊNCIA:
 90% ocorre nos 1os 3-4 dias
 Idade média do inicio: 38 h
HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78%
Queda inexplicável do Ht ( incapacidade
de subir após TS)
Margotto,PR
Volpe, 1981
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

DIAGNÓSTICO:
 RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT <32 sem na UTI )
 Ultra-sonografia ;
 3º dia de vida
 7 º dia de vida
 GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE
 Hemorragia na MG
 Hemorragia intra-ventricular sem DV
 Hemorragia intra-ventricular com DV

Ecodensidade periventricular
INFARTO HEMORRÁGICO
PERIVENTRICULAR
(ASSIMÉTRICO)
Margotto,PR
LEUCOMALÁCIA
PERIVENTRICULAR
(SIMÉTRICO)
Volpe,1989 Papile e cl, 1978
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU I
Volpe,1995
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU II
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA GRAU III
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HIPERECOGENICIDADE
PERIVENTRICULAR
Leucomalácia
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Infarto hemorrágico periventricular
RN de 710 g- 26 semanas
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Infarto hemorrágico periventricular
Pico de ocorrência : 4º dia de vida
Fatores associados: a alterações hemodinâmicas,
bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar,
pneumotórax , etc.
Benvinda, Margotto, 2008
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA
65%-DV não progressiva
35% - DV progressiva lenta
65%
Parada espontânea
35%
Hidrocéfalo pós- hemorrágico
Estudo recente de Murphy et al:
38% apresentaram parada da DV
Volpe,1995
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
 DILATAÇÃO
VENTRICULAR RAPIDAMENTE
PROGRESSIVA
aumento ventricular severo /
PIC
( disfunção sutura / abaulamento fontanela)
+ diâmetro ventricular pela US:
( plano sagital ): > 15 mm
+ PC > 2 cm / semana
Volpe,1995
Marba,1998
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
 Dilatação Ventricular rapidamente
progressiva
Descompressão Ventricular
DVE
RN pequeno
Sangue nos ventrículos
Dilatação ventricular estável
Parada do Crescimento Ventricular
Segue por um ano ( 5%
DVRP )
Margotto,PR
Shunt VP
RN em melhores condições
Pseudomeningoccele
(complicação), Benício, 2008
Volpe,1995
HEMORRAGIA
PERI/INTRAVENTRICULAR
Hidrocéfalo
Pós-hemorrágico
Margotto,PR
HEMORRAGIA
SIGNIFICADO PERINATAL DAS DILATAÇÕES
PERI/INTRAVENTRICULAR
VENTRICULARES CEREBRAIS
RN com HPV/HIV grau III (955g) –não necessidade de DVP
dilatação ventricular, atingindo diâmetro ventricular máxima de 20 e 14
mm (VE e VD)

Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

2 meses de vida com VE e VD de 9mm
Margotto PR, Castro J. HRAS/SES/DF.
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
PREVENÇÃO DO HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO:
BRAIN WASH
Whitelaw A(2007): Inglaterra, Polônia, Suécia
-70 RN pré-termos (24-34 sem) foram randomizados:
-drenagem, irrigação e terapia fibrinolítica (34 RN)
(wash out blood and cytokines)
-tratamento padrão: 36 RN (acompanhamento do perímetro
cefálico, punção lombar, ventricular reservoir DVP (se
peso >2500g, aumento de PC acima de 2mm/dia)
Resultados: hemorragia intraventricular 2ária: 35% x 8%
(tratamento padrão), neutralizando assim o efeito do brain
wash
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Brain wash
Whitelaw A, 2007
Margotto,PR
HEMORRAGIA
PERI/INTRAVENTRICULAR
Shunt ventriculosubgaleal
Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004
Margotto,PR
HEMORRAGIA
PERI/INTRAVENTRICULAR
DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Prognóstico
-substância branca: o mais comum local do impacto
neuropatológico da HIV (Patra, 2006)
(HIV grau I e II em RN DE 24-29 sem
prognóstico
ruim aos 2 anos:
destruição da matriz germinativa deficiente
desenvolvimento cortical
-o envolvimento do parênquima
principal
determinante do desenvolvimento motor tardio
RN<=34 sem:PC: 0%-Grau III com shunt x 80%-Grau
IV com shunt) (Brouwer, 2008)
-intervenção precoce melhor desenvolvimento (de Vries 2002)
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO
PROGNÓSTICO


Adams-Chapman (2008):6161 crianças
-1/3 dos RN <1000g com severa HIV
hidrocéfalo-pós-hemorrágico e 15% DVP
-a inserção do shunt: fator adicional com
prognóstico adverso neurocomportamental aos 1822 meses
-86% ( 92%- HIV grau IV; 78%-HIV grau III)
(14% com neurodesenvolvimento normal)
Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e
neonatal
Autor (s): Paulo R. Margotto
ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E NEURODESENVOLVIMENTO
34
33
Percentagens de RN com
hemorragia com Bayley <70
RN <28 semanas
Importância:intervenção precoce
PDI:Índice desenv psicomotor
MDI:Índice desenv. Mental
(aos 24 meses idade corrigida)
O´Shea TM, 2008
Risco Relativo para Bayley <70
ULTRA-SOM TRANSFONTANELA E
NEURODESENVOLVIMENTO
A Lesão Neuronal Acompanha a Lesão da Substância Branca
Explica
Distúrbios
Cognitivos!
MG:
-entre 10-24 semanas de gestação: fonte de precursores neuronais
-após 24 semanas de gestação: estágio tardio da gliogênese-os astrócitos migram às camadas superiores corticais
Leviton,Gressens ,2007, Vasileiadis,2003
Migram em um campo minado!
É possível prevenir?
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
 Prevenção: Intervenção pré – natal
Prevenção do nascimento prematuro
Transporte in útero
Manuseio do trabalho de parto e nascimento
Intervenção farmacológico pré – natal:
corticosteróide (betametasona)
Corticosteróide pré-natal:
O mais significante fator na
prevenção da hemorragia
intraventricular
Margotto,PR
Volpe,1995
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL
Leviton e cl, 1999
HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo
Necessidade de drenagem ventricular
Risco de ecoluscência PV
( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou
parcial
Margotto,PR
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL
 RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL
Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas
( NaHCO3)
Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso)
 CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS:
Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue
ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia
Controle rigoroso da PA
Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico
Margotto,PR
Perlman e cl, 1983
Lou e cl, 1982
Cooke e Morgan ,1982
Omar e cl, 1985
Zymonowicz e cl, 1986
Volpe, 1989
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

PREVENÇÃO:
SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suíça
671 RN IG – 24 – 31 SEM


HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90
Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89
Severa HP / HIV RN EXTERNOS:
OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49
Margotto,PR
Walti e cl, 2002
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

PREVENÇÃO:
 INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA:
 INDOMETACINA:
Ment e cl, 1994:
HIV: 12% versus 18% (controles)
(Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h
431 RN de peso 600 - 1250g)
MECANISMO: FSC (20-30%)
INIBIÇÃO DA PROSTAGLANDINA
Margotto,PR
VASOCOSNTRICÇÃO CEREBRAL
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS
INDOMETACINA PLACEBO p
( n= 173)
( n= 170)
Cegueira* 1/ 85 (1%)
1/73
1,0
Surdez*
1/69 (1,5%)
Paralisia 13/166 ( 8 % )
Cerebral
1/66 ( 1,5%) 1,0
14/167(8%) 1,0
* no de crianças submetidas ao secreening de visão e
audição nos primeiros18 meses
Margotto,PR
Ment e cl, 1996
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Evaluation and development of potentially
better practices for the prevention of brain
hemorrhage and isquemic brain injury in very
low birth weight infants
Carteaux, C et al
Pediatrics 2003; 111 ( 4 )
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Otimizar o uso do do esteróide pré natal
betametasona - Evidência = 1
Evitar dexametasona - Evidência = 4
Estudo retrospectivo indicou que a
dexametasona está associada com um maior
risco de leucomalácia periventricular quando
comparada com a dexametasona.
Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Centro terciário com UTI Neo - Evidência = 3
Estudos mostraram que RN PT transportados
tiveram maior morbimortalidade, incluindo
HIC/LPV
Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407
Clark C J Pediatr 1981;99:625-28
Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Administrar antibióticos prenatal para ruptura
prematura de membranas - Evidência = 1
Corioamnionite é o maior fator de risco independente
para HIC/LPV
População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de
antibiótico foi associado com diminuição do risco de
LPV.
Paul DA. Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9
Prevenção da Hemorragia
Intracraniana

Otimizar terapia para hipotensão
Tratar somente hipovolemia evidente com
perda de sangue obvia - Evidência = 3
Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus
de volume - Evidência = 2
Infundir bolus de volume em período acima de 30
minutos - Evidência = 3
Então :evidência 1
Administrar betametasona pré natal.
 Administrar antibiótico pré- natal para
ruptura prematura de membranas.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

WHO ( QUEM ) ?
 Peso
ao nascer < 1500g
 Idade gestacional < 32 sem
 Asfixia perinatal
 Convulsões
 Malformações
 Aumento do Perímetro Cefálico

HOW ( COMO ) ?
 Transdutor
setorial ( 5 MHZ)
 Cortes coronal / sagital
 Exame realizado na Unidade
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

WHY ( Por quê ) ?
 Dilatação ventricular
 Leucomalacia periventricular
 Infarto hemorrágico
 Hidrocéfalo hemorrágico
Anormalidades
Agudas
Anormalidades
Crônicas
 Atrofia cerebral
 Porencefalia

WHEN ( QUANDO ) ?
 1OS 3
dias de vida ( 90% dos quadros
hemorrágicos)
 Normais: Repetir com 7 dias mês / alta
 HP / HIV : Repetir semanalmente
( anormalidades crônicas)
Mensagem para casa
Vigilância interdisciplinar (2004/2005) RN
<1000g
Obstetras e Neonatologistas (reuniões mensais)
-Obladen M (2008)
-Todos os graus: 33,7% vigilância:
13,5% (p=0,007)
-Grau III-IV:20% vigilância:
3,4% (p=0,0006)
HEMORRAGIA
PERI/INTRAVENTRICULAR
OBRIGADO!
Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo.
Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,Hospital
Anchieta, Brasília
27/11/2008
2a Edição,2006