NUTRIÇÃO PARENTERAL EM
NEONATOLOGIA
Apresentação: Paula Abdo
R4 UTIP HMIB
RODÍZIO UTIN – ago/2015
Coordenação: Dra Marília Aires
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 30 de outubro de 2015
INTRODUÇÃO
• “Nutrição Parenteral total ou parcial constitui
parte dos cuidados de assitência ao paciente
que está impossibilitado de receber os
nutrientes através do sistema digestório, em
quantidade e qualidade que atendam às suas
necessidades metabólicas.”
Paulo Margotto, 2013
INDICAÇÕES
• Via enteral impossibilitada:
– Cirurgia
– Enterocolite necrosante
– Obstrução intestinal
• Absorção comprometida:
– Síndrome do intestino curto
• Imaturidade intestinal
– RNPT < 1500g
• Desnutrição associada
CONTRA INDICAÇÕES
•
•
•
•
Instabilidade hemodinâmica
Anúria sem diálise
Graves distúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios metabólicos
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
• Via periférica*
– Concentração de glicose menor ou igual a 12,5%
– Osmolaridade até 600mOsm/L
– Menor tempo, normalmente 2 semanas
*Paulo Margotto, 2013
• Via central*
– Concentração de glicose entre 20-30%
– Osmolaridade maior 1250mOsm/L
– Mais que duas semanas
*Pediatric Nutrition, 2014
COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES
Deve ser individualizada para a indicação e
necessidade específica de cada paciente
– Aporte hídrico
– Proteína
– Glicose
– Lipídio
– Suplementos
Aporte hídrico
• Objetivo: evitar desidratação e
hiperhidratação, mantendo concentração de
glicose e eletrólitos normais
• Necessidades hídricas dependem
– Idade gestacional
– Condições clínicas associadas
– Perdas insensíveis (IG, peso nascimento): grande
variabilidade
Aporte hídrico
• Iniciar com 60 a 80ml/kg e aumentar 10ml/kg
por dia até o max de 150ml/kg/dia*
*Paulo R. Margotto,
2013
• Em RNPT < 1000g pode ser necessário
ultrapassar os 150ml/kd/dia para conseguir
alcançar ganho de peso devido perda
insensível muito alta*
*Pediatric Nutrition, 2014
Proteína
• Principal elemento para o ganho de peso
• AA pediátrico x AA adulto
– Melhor ganho de peso
– Balanço nitrogenado positivo
*AA para nefropata (1)/hepatopata (2): usado
apenas em adultos; sob indicações específicas
1) Estados de injuria renal crônica e
2) Encefalopatia grau III ou IV
Proteína
• Objetivo: minimizar o catabolismo protéico
• Pode-se tentar gerar um anabolismo e um
balanço nitrogenado positivo: alcançando
crescimento e ganho de peso
• Aporte energético não-proteico de
80kcal/kg/dia e AA 2,7 a 4g/kg/dia a retenção
nitrogenada pode chegar a taxa fetal
Proteína
• AA:*
– Iniciar no 1°dia de vida
– Dose: 1g/kg/dia
– Aumentos de 0,5g/kg/dia
– Dose maxima 3g/kg/dia
*Paulo R. Margotto,
2013
Proteína
• Em RNPT MMBP:*
– iniciar no primeiro dia: AA de 2 a 3g/kg/dia
– Seguir aumento de 1g/kg por dia
– Preservar estoques proteicos
– Aumentar concentração plasmática
*Pediatric Nutrition,
2014
Proteína
Glutamina
• Não está presente em nenhuma formulação de AA
• É um estimulador de linfócitos, macrófagos e dos
enterócitos
• E precursor da síntese dos nucletídeos e da glutationa
(antioxidante)
• Importância na manutenção do trofismo da mucosa
intestinal, prevenindo a atrofia
• RNPT MMBP e pacientes com s. intestino curto podem
se beneficiar, mas mais estudos são necessários para
indicar o uso de rotina
• 0,3 a 0,4g/kg/d
Glicose
• Principal fonta energética
• Dose inicial 4 a 6mg/kg/min
• Observar concentração da glicose para a via
escolhida
• Nos RNPT: início precoce e aumento dos AA
resulta em menor hiperglicemia e menos
hipercalemia*
*Pediatric Nutrition, 2014
• Intolerância: hiperosmolaridade e diurese
osmotica
Lipídio
• Soluções a 10% e a 20%
• Razão entre fosfolipidio (inibe a lipase) e
triglicerideo
– 10%: 0,12
– 20%: 0,06
• Alta concentração calórica (2kcal/ml) com a
mesma osmolaridade do plasma
Lipídio
• Iniciar no 2°d de vida na dose 0,5g/kg/dia,
aumentos diários de 0,5g/kg, dose max 3g/kg*
*Paulo R. Margotto, 2013
• No RNPT: Iniciar no 2°d de vida na dose 1 a
2g/kg/dia, aumentos de 1g/kg ao dia*
*Pediatric Nutrition, 2014
• Acompanhar tolerância com dosagens de TG<200
(acima de 250, suspender)
Lipídio
• Hiperbilirrubinemia indireta (EST)
– As soluções usadas aumentam AGL que deslocam
a B da Albumina
– <1000g: dose max 0,5g/kg
– 1000-1500g: 1g/kg
– >1500g: 2g/kg
Lipídio
• Intolerância
– Soluções atuais não são adequadas para uso
prolongado
– Colestase, disfunção hepática
– Reduzir dose para 1g/kg/d pode impedir
progressão da colestase
Lipídios
Formulações alternativas de lipídios
• Azeite de oliva: efeito antioxidante; contém baixas
concentrações de omega 6: atrapalha recrutamento
dos leucócitos
• Omega 3: desenvolvimento do SN e da retina; ação
antiinflamatória e captação extrahepática de lipidio
• Óleo de peixe: omega 3 e 6
• SMOFlipid: TCM + óleo de soja azeite de oliva + óleo
de peixe
*Pediatric Nutrition, 2014
Eletrólitos
• Sódio:
– inicia-se no 2°d de vida, 1mEq%, aumentos diários
de 1mEq até 3mEq%
*nos <1Kg iniciar após 72h
• Potássio:
– inicia-se no 2°d de vida, 0,5mEq%, pós diurese.
Aumentos diários de 0,5mEq%
* nos <1Kg iniciar após 72h
Eletrólitos
• Cálcio
– inicia-se no 1°d de vida, 2 a 4mEq/kg
• Fósforo
– inicia-se no 1°d de vida, 0,5ml/kg/dia
– Relação Ca/P 2:1
• Magnésio
– Dose 0,5mEq/kg/dia
Micronutrientes
• Devem ser iniciados quando a NPT for se
prolongar por mais de 7d
• NPT por menos de 1 semana ou apenas
complementar a dieta enteral (<2sem): zinco é o
único mineral necessário
• Cromo e selenio: não usar na presença de
insuficiência renal
• Manganês e cobre: não usar na presença de
colestase
• Oligoped: 1ml/kg/d ou PedElement 0,2ml/kg/d
Vitaminas
• Polivitaminicos
– Dose recomendada vitamina E
– Dose baixa de Vit A e D
– Doses altas das vitaminas do complexo B
Transição NP - NE
• Período crítico
• Necessidades dos nutrientes podem flutuar
devido retirada do aporte parenteral e aporte
enteral ainda insuficiente
• Realizar transição quando Taxa Hídrica Oral
alcançar 120ml/kg/dia e Taxa calórica Oral
100Kcal/kg/dia
Complicações
• Mecânicas
– Derrame pleural/pericárdico
– Pneumotorax
– Flebite
• Infecciosa
– Sepse
• Metabólica
– Disfunção hepática: colestase, esteatose, cirrose
– Doença metabólica óssea
– Iatrogenia: hipo/hiperglicemia, eletrólitos, vitaminas
Consultem!
Nutrição parenteral
Autor(es): Fabiana Moreia Pontes, Maria Rita Carvalho
Garbi Novaes, Cira Ferreira Antunes Costa, Paulo R.
Margotto, Marina Ramthum do Amaral
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília,
3ª Edição, 2013
Fluidos e displasia broncopulmonar (ingesta de nutrientes)
Autor(es): Paulo R. Margotto, Joseleide de Castro, Márcia Pimentel de
Castro
Nutrição enteral nos pré-termos-tarefa desafiante (IX Simpósio de
Perinatologia, 12-14 de agosto de 2015, Fortaleza, CE)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Ensaio controlado randomizado de
preparações lipídicas a base de óleo de
peixe versus óleo de soja no tratamento
de crianças com colestase associada à
nutrição parenteral
Lam H.S., Tam Y.H., Poon T.C.W et al.
Apresentação:Antônio Cândido de Paula
Neto, Débora Pennafort Palma, Paulo R.
Margotto
• Pediatric nutrition, American Academy of Pediatrics, 7a
edição, 2014
2015
•
Nutrição parenteral nos pré-termos de muito baixo peso
Autor(es): Riskin A, Hartman C, Shamir R. Apresentação: Gabriela
F. Melara
O alto consumo de proteína é o pilar da abordagem agressiva da nutrição (muitos autores
atualmente trocam o termo nutrição agressiva para nutrição adequada!); oferta mais de 2g/kg
de proteína já a partir do primeiro dia e chegar a 3,5-4g/kg/fia no final da primeira semana de
vida evita, o catabolismo proteico e o balanço nitrogenado negativo e incentiva acréscimo de
proteína, ganho ponderal e crescimento, além de aumentar a secreção endógena de insulina e a
gliconeogênese e consequentemente, aumentando a tolerância a glicose e prevenindo a
hiperglicemia (atualmente não há evidência para o uso rotineiro de insulina nos pré-termos
extremo) e diminuição da displasia broncopulmonar. Para que ocorra a síntese proteica é
necessário energia (os lipídeos são boas fontes calóricas, devido a sua alta densidade energética)
e a necessidade energética em nutrição parenteral (90-100cal/kcal/kg) é menor (menor gasto
energético) do que na nutrição enteral (120-130kcal/kg); é importante manter
a relação
média de proteína/caloria em 3,3 g de proteína/100 kcal a fim de maximizar o acréscimo de
proteína, melhorar a tolerância a lipídios e proteínas e evitar acidose; atualmente recomenda-se
1 g/kg/dia de lipídeo para RN de muito baixo peso no primeiro dia de vida, aumentando
gradualmente (0,5-1,0 g/kg/dia), se bem tolerado sem hipertrigliceridemia, a um máximo de
3,0-3,5 g/kg/dia até ao final da primeira semana de vida (se hiperbilirrubinemia, limitar a menos
de 3g/kg/dia, devido ao risco do deslocamento da bilirrubina da albumina, aumento níveis livres
de bilirrubina); se infecção, monitorização cuidadosa dos triglicerídeos, devido ao provável
menor clearance destes na infecção (na colestase, o ideal é o uso de lipídeo a base de óleo de
peixe); a taxa de infusão de glicose: entre 4-5mg/kg/min, principalmente nos pré-termos
extremos. Oligoelementos: selênio (excretado pelos rins) reduz episódios de sepse (reduzir em
caso de insuficiência renal); se enterocolite necrosante com ileostomia, exige suplementação
extra de zinco. Evitar sobrecarga hídrica para a prevenção de distúrbios respiratórios e outras
morbidades.