HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
Ricardo Baeta Cidade
Agosto/2009
Guidelines for the Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage in Adults
2007 Update
A Guideline From the American Heart Association/American
Stroke
Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council,
and the Quality of Care and Outcomes in Research
Interdisciplinary
Working Group
The American Academy of Neurology affirms the value of this
guideline
as an educational tool for neurologists.
Joseph Broderick, MD, FAHA, Chair; Sander Connolly, MD, FAHA,
Vice-Chair;
Edward Feldmann, MD, FAHA; Daniel Hanley, MD, FAHA; Carlos Kase,
MD, FAHA;
Derk Krieger, MD; Marc Mayberg, MD, FAHA; Lewis Morgenstern,
MD, FAHA;
Christopher S. Ogilvy, MD; Paul Vespa, MD; Mario Zuccarello, MD
Resulta da ruptura de vasos intracerebrais,
levando à formação de hematoma dentro da
substância cerebral
EPIDEMIOLOGIA
Segunda causa mais comum de AVC (10-15%)
 Taxa de mortalidade em 30 dias: 35-52%
 Metade das mortes ocorrem nas primeiras 48 horas
 Incidência :16-33 casos por 100.000
 Incidência dobra a cada década de vida após 35 anos
 Asiáticos > negros > brancos
 Morbidade e mortalidade piores que o AVC isquêmico
e a hemorragia subaracnóide

ICH SCORE (PROGNÓSTICO)
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
VOLUME DO HEMATOMA
3 a 4 (2 pontos);
5 a12 (1 ponto);
13 a 15 (0)
≥ 30 cm3 (1 ponto)
< 30 cm3 (0)
INUNDAÇÃO
VENTRICULAR
1 ponto
ORIGEM
INFRATENTORIAL
1 ponto
IDADE ≥ 80 ANOS
1 ponto
SCORE
MORTALIDADE (%)
1
13
2
26
3
72
4
97
5
100
ETIOLOGIA









HAS (40-60%)
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO
NEOPLASIAS
MAVs e aneurismas
Angiopatia congofílica
Vasculites
Moyamoya
Drogas e medicações
Infecção SNC
FATORES DE RISCO
HAS
 Idade avançada
 Abuso álcool
 Negros
 Warfarin

LOCALIZAÇÃO
20%
PUTAME
LOBAR
40%
TÁLAMO
CEREBELO
15%
7%
8%
8%
PONTE
NÚCLEO CAUDADO
A - LOBAR
B - PUTÂMEN
C - TÁLAMO
D - PONTE
E - CEREBELO
FISIOPATOLOGIA

É decorrente da vasculopatia da hipertensão arterial
crônica que afeta os vasos de pequeno calibre,
especialmente os penetrantes. Com o enfraquecimento
das paredes dessas arteríolas ocorre a formação de
microaneurismas (Charcot-Bouchard) que se rompem
em situações de estresse e aumento súbito da pressão
arterial
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
HIPERPLASIA DA ÍNTIMA COM
HIPOIALINOSE
NECROSE
MICROANEURISMAS DE CHARCOT-BOUCHARD

Charles Jacques Bouchard (1837-1915)

Jean-Martin Charcot (1825-1893)
MECANISMO DA LESÃO CEREBRAL

Mecanismo traumático direto causado pela expansão
do hematoma

Lesão secundária ao aumento da pressão intracraniana

Lesão secundária a herniação do tecido cerebral
QUADRO CLÍNICO




Déficit neurológico de instalação em minutos ou horas
Durante atividade física ou emoção intensa
Cefaléia, náuseas, vômitos, e rebaixamento do nível da
consciência em associação a níveis pressóricos
arteriais elevados
Convulsões (1/3 dos pacientes; lobar mais comum)
PUTÂMEN

Déficit motor dimidiado contralateral

Perda hemissensorial em menor grau

Desvio horizontal do olhar contralateral

Disfasia global transitória (hemisfério dominante)
TÁLAMO




Quadro clínico inicial é dominado pelo déficit
sensitivo, com perda hemissensorial contralateral
O déficit motor é menos marcante ou de
aparecimento secundário
Desvio do olhar para baixo, com pupilas medianas não
reagentes
Disfasia não-fluente (hemisfério dominante)
PONTE

Coma, com distúrbios respiratórios e do controle
térmico

Pupilas puntiformes, fotorreagentes, em posição
central
LOBOS CEREBRAIS





Malformações vasculares, angiopatia congofílica,
tumores
LOBO FRONTAL: Distúrbio comportamental, déficit
motor e desvio do olhar contralateral
LOBO PARIETAL: Déficit sensitivo contralateral,
déficit de campo visual contralateral, distúrbios da
gnosia
LOBO TEMPORAL: Estado confusional, afasia (domin),
déficit de campo visual contralateral
LOBO OCCIPITAL: Déficit de campo visual
contralateral, dor ocular ipsilateral
CEREBELO

Cefaléia occiptal

Náuseas, vômitos e vertigem

Ataxia, marcha ebriosa

Alteração da consciência

Anormalidades nos nervos cranianos
DIAGNÓSTICO

ROTINA LABORATORIAL:

hemograma, coagulograma, eletrólitos, funções renal
e hepática, ECG, Rx tórax, toxicológico, teste
gravidez
NEUROIMAGEM




TCC: exame inicial de escolha. O hematoma aparece
como imagem hiperdensa.
Superior em demonstrar extensão ventricular
associada.
TC contraste pode identificar aneurisma,
malformação arteriovenosa, ou tumor associado.
38% dos pacientes apresentam aumento de 33% no
volume do hematoma nas primeiras 3 horas (2/3
primeira hora)




RNM: Superior em detectar lesões estruturais
precocemente
Edema perilesional e herniação
Superior à TC na identificação de malformações
vasculares associadas, especialmente cavernoma
Deve ser considerada nos pacientes normotensos, com
hemorragia lobar e angiografia normal

Arteriografia cerebral: Deve ser considerada quando
houver a possibilidade de malformação vascular ou
aneurisma, especialmente em pacientes jovens,
normotensos, com hematoma lobar e clinicamente
estáveis.
TRATAMENTO
ABORDAGEM INICIAL
ABCD
 Admissão na uti
 Manter temperatura nos valores normais
 Insulinoterapia quando glicemia > 140 mg/dL
 Prevenção TVP (compressão pneumática intermit)
 Paciente em uso de Warfarin: Vitamina K IV
 Paciente em uso de Heparina: Sulfato de Protamina

CONTROLE DA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Cabeceira elevada à 30 graus ( ! Hipovolemia)
 Analgesia e sedação
 Bloqueio neuromuscular (se não responde à sedação)
 Manitol/solução salina hipertônica (terapia osmótica)
 Coma barbitúrico (casos refratários)
 Hiperventilação
 Ventriculostomia: hidrocefalia, comum na hemorragia
talâmica e cerebelar. Não existem estudos
prospectivos

CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
CONSENSO




PAS > 200mmHg ou PAM > 150mmHg: Redução
agressiva da PA, com infusão IV contínua de
hipotensor
PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg + evidências de
HIC: Monitorização da PIC, hipotensor intermitente
ou contínuo e PPC > 60
PAS > 180mmHg ou PAM > 130mmHg sem evidências
de HIC: Redução cuidadosa da PA objetivando PAM de
110mmHg ou PA 160x90mmHg
Labetolol, nicardipina, esmolol, enalapril, hidralazina,
nitroprussiato,e nitroglicerina
CONVULSÃO

4.2 – 29% das Hemorragias (depende da
monitorização)

Lorazepan ou diazepam IV

Fenitoína

Caso não haja crise convulsiva após 30 dias: suspender
TERAPIA HEMOSTÁTICA




Ativador do fator VIIa recombinante (rFVIIa)
Promove hemostasia no sítio da injúria vascular
Risco de infarto do miocárdio e infarto cerebral
Guidelines: rFVIIa não deve ser usado no tratamento
da hemorragia intracerebral.
CIRURGIA

Hemorragia cerebelar com > 3 cm de diâmetro e piora
do quadro neurológico ou caso haja sinais de
compressão do tronco cerebral e hidrocefalia

Hematoma supratentorial : hematoma lobar a 1 cm da
superfície do cérebro

Bom senso
PONTOS CHAVES

Alta taxa de letalidade

HAS : principal fator de risco

Quadro clínico

Locais mais comuns

tratamento