UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br [email protected] HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL WHO? HOW? WHY? WHEN? HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR Autor (s): Paulo R Margotto Kirks e Bonjei, 1986 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno INCIDÊNCIA – Relacionado com o grau de prematuridade – Aumento de sobrevida nos RN < 1000g • Peso < 1500g : 35 - 45% - 1/3 a 1/2 autopsias ( Papile e cl,1978 ) • Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989) • Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993) Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR 463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS Lesões Cerebrais encontradas - Dilatação biventricular – 24,8% - Hiperecogenicidade PV – 25,7% - HP / HIV – 10,6% Bulhões e Margotto,1996 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) Local mais comum de Hemorragia progressivamente 28 a 32 sem.: Proeminente - 2,5 mm 23-24 sem no sulco caudotalâmico - 1,4mm: 32 sem < 28sem.: Hemorrafia sobre - Involução completa 36 sem. o corpo do núcleo caudado * O plexo coroide : RN mais maduro (MG residual ) Margotto,PR Volpe, 1989 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : 24 - 32 sem : proeminência do suprimento vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante 21 RN c / HIV 21 RN com VFSC estável 7 RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Margotto,PR Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Volpe, 1989 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Patogênese: Fatores intra-vasculares: Distúrbios das plaquetas e da coagulação: RN <1500g com plaquetas < 100000; 78% HIV versus 48% RN <1000g com plaquetas < 100000; 90% HIV versus 36% RN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclin Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41% heparina para manter a patência do cateter: 4 x HIV Fatores vasculares: Tênua integridade vascular: processo involutivo ausência de muscular / colageno Andrew e cl, 1987 Vulnerabilidade a SHI: Rennle e cl, 1987 resposta aos anti-oxidantes Volpe, 1989 alto metabolismo oxidativo Berverley e cl, 1984 Margotto,PR Leske e cl, 1986 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Patogênese: FATORES EXTRA-VASCULARES Deficiente suporte vascular: sem contato direto com estruturas perivasculares Atividade Margotto,PR fibrinolitica: hemorragia capilar maciça Volpe, 1989 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR RN PREMATURO COM DMH EM VM Fluxo de sangue cerebral Flutuação FSC Pressão Venosa Vulneraveis capilares da MG RUTURA CAPILAR INTRAVASCULAR DIST.PLAQ/CAPILARES E/OU COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR ALTA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: PRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃO CISTOS 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% DOS RN COM HIV 80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL) LESÃO ASSIMÉTRICA HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS) SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS) OBSTRUÇÃO DAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDES PELO COÁGULO Volpe,1989 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA HIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MG PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO 40 A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL Volpe,1995 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na incidência e severidade da HIV GRUPO DE PACIENTES N TOTAL % SEVERA NÃO PARALISADOS 10 10(100) 7 PARALISADOS 14 5* (36) 0 *4 OCORRERAM APÓS SUSPENSÃO DO CURARE Volpe,1995 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR MUDANÇA DO FSC FLUTUANTE Volpe,1995 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Eventos associados PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA D C RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA DIMINUI O RETORNO VENOSO PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PCO2* E ACIDEMIA FLUXO SANG.MG CADA mmHg NA PCO2 HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR FSC 7- 8% PA Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante CONVULSÕES: Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral pressão arterial (deficiente auto-regulação) Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1a 96 h de vida POSICIONAMENTO / DRENAGEM DE DECÚBITO: TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSO ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA CUIDADOS: A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 o EVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRAL Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR VIBRAÇÃO: AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO VENOSO) PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA COM O RESPIRADOR CUIDADOS: VIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADO NÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCO PERCUSSÃO: ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO FORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADOR EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, ALBUMINA 8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL 6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´ * TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h * ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kg AUMENTO DO FSC - 4 HIV FATAL - 2 HPV EXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUME: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12% Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DMH: • hemorragia intraventricular • Alterações do FSC: • VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991 • VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991 Flutuações da • 1 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 1994 VSFC • META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS GRAUS RISCO • MULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / II (Robertson e cl, 1995) HIPEROXEMIA HIPOXANTINAS FSC GERADOR DE RADICAIS LIVRES 0,06 cm / seg 7,6 mmHg paO2 LESÕES DE CAPILARES MG Margotto,PR Niljiram e cl,1988 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52; 95% intervalo de confiança 0,30-0,90 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava Superior ( BFVCS ) - PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist - DAP confusão na interpretação DC - FVCS: marcador da perfusão cerebral - 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) 5% ( 48h ) - BFVCS: - menor IG - DAP grande - MAP - HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão ( adaptação do sistema cardiovascular imaturo) RV extra - uterina Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Kluckow e cl, 2002 : 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) 5 e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – 4 BFVCS antes - Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉTERMO EXTREMO Autor (s): Martin Kluckow Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR RN A TERMO: Roland e cl, 1990 : 19 casos HIV 12 casos :Hemorragia talâmica 3 casos : MG residual 4 casos: Possivelmente plexo coróide 12 casos 6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia Cong., Coagulopatia HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com a parede ventricular) CLÍNICA: Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Consciência, desvio dos olhos p/ baixo) Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR :: Hemorragia Intraventricular no Recem-nascido a termo Autor (s): Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor (s): Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular no RecémNascido a Termo com Mutação no Gene G20210A da Protrombina Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Hemorragia Talâmica / Gânglia Basal RN a termo – Asfixia Perinatal Margotto,PR Volpe,1995 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA: 90% ocorre nos 1os 4 dias Idade média do inicio: 38 h US 1as 12 h de vida 1ss 24h vida ; 50% SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min a horas Coma Convulsões tônicas generalizadas Pupilas não reativas Ausência de movimentos extra-oculares Quadriparesia flácida Abaulamento de fontanela Hipotensão sistêmica Volpe, 1981 Bradicardia Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR SÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENOR ( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS ) Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável) Decréscimo dos Mov. espontâneos e provocados Hipotonia Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo ) Manobra da cabeça de boneca incompleta HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) do Ângulo poplíteo Imobilidade ocular Margotto,PR Papile e cl,1978 Dobowitz e cl, 1980 Lazarra e cl, 1980 Volpe, 1981 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Ângulo poplíteo Dobowitz e cl, 1980 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DIAGNÓSTICO: RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI ) Ultra-sonografia ; 3º dia de vida 7 º dia de vida GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) Volpe,1989 Papile e cl, 1978 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU I Volpe,1995 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Infarto Hemorrágico periventricular Margotto,PR Infarto Hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% Parada espontânea 35% Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Dilatação Ventricular rapidamente progressiva + aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Margotto,PR Volpe,1995 Marba,1998 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE RN pequeno Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Shunt VP RN em melhores condições Volpe,1995 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Shunt ventriculosubgaleal Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004 Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor (s): Paulo R. Margotto É possível prevenir? HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Prevenção: Intervenção pré – natal Prevenção do nascimento prematuro Transporte in útero Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal Vitamina K Pomerance, 1987: IG: 24 – 34 sem : 5% x 30% (controles) Thorp e cl, 1994: IG : 24 – 34 sem : 35,8% x 42,2 % controle ( n – 6) Vitamina K e fenobarbital Margotto,PR Volpe,1995 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Intervenção farmacológica pré-Natal Margotto,PR FENOBARBITAL : Morales e Koerten IG < 32 sem Incidência (21 % x 43% ) Severidade ( 5% x 20% ) Shankaran e cl, 1986 IG < 30 sem 6 h antes Severidade ( 0 x 5% ) Shankaran e cl, 1996 IG < 35 sem Incidência ( 22 - 35% ) Severidade ( 1,6 - 9,4 % ) HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR CORTICÓIDES PRÉ-NATAL Benefícios não pulmonares p/ o RN Hemorragia Intraventricular: Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem. Dex; PAM 1os 3 dias HIV/LPV :13% x 33% (p < 0,01) Maher e cl, 1994: 432 gestantes - 26- 31 sem Beta: HIV ( 3,1% x 16,5%) - OR : 0,26 (0,08-0,90) Spirrilo e cl, 1994: 302 RN - 24 - 32 sem Dex: HIV ( OR: 0,24 - 0,09 - 0,61) Shankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e V Beta 18% 14,7% ( parc ) 8% (comp ) Corticosteroide pré-Natal Margotto,PR O mais significante fator na prevenção da HIV HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Leviton e cl, 1999 - CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo - Necessidade de drenagem ventricular - Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL: Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE: Paralisia muscular ( Pancurônio):1/4 vesus 10/10 controles ( 7 - HIV severa) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Controle rigoroso da PA Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Perlman e cl, 1983 Margotto,PR Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan ,1982 Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: CORREÇÃO DE ANORMALIDADES NA COAGULAÇÃO Beverley e cl, 1985 - Plasma Fresco: 10 ml/ kg na admissão e 24h após: HIV 14 x 41% nos controles ( HIV severa :NS ) Van der Bor e cl, 1986 - Plasma Fresco: sem benifícios INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS: Fenobarbital: Donn e cl, 1981: HIV: 4 / 30 X 14 / 30 controles Kuban e cl, 1986: maior incidência de HIV no grupo tratado (280 RN prematuros entubados ) HIV : 26 / 135 (19% ) X 51/145 (35%) CONTROLE HIV SEVERA: 8/135 ( 6% ) X 18 / 145 (13%) CONTROLE Vitamina E: peroxidação lipídica Margotto,PR Chiswick e cl , 1983 Speer e cl , 1984 Phelps e cl, 1987 Sunha e cl, 1987 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suiça HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89 Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49 671 RN IG – 24 – 31 SEM Margotto,PR Walti e cl, 2002 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS * INDOMETACINA: Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle) Dose: * 0,2 mg / Kg - 0,1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Baixo fluxo urinário * 0,1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses) Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso 600 - 1250g) MECANISMO: FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágica DE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia ( hipoxia - hipercapnia) ESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PREVENÇÃO: INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV 6 -12 h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso 600 - 1250g) MECANISMO: FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágica DE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia ( hipoxia - hipercapnia) ESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0,1 mg / Kg ) Efeitos hemodinâmicos: 21 RN ( 775 - 1245 g ; IG: 24-31 sem) sem DAP (antes e após 6h, 30h e 54h ) Veloc. FSC (14-27%) de 38% na Mesentérico (15%) Resist. Vasc. cerebral 18% mesentérica S/ alteração no DC volume de injeção PA CONCLUSÕES - A Indometacina VFS cerebral / mesentérico - mais a RV cerebral do que mesenterica - Não altera a função cardiaca Margotto,PR O aumento da RV cerebral protege contra a HP/ HIV Yanowitz e l,1998 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS INDOMETACINA PLACEBO p ( n= 173) ( n= 170) Cegueira* 1/ 85 (1%) 1/73 1,0 Surdez* 1/69 (1,5%) Paralisia 13/166 ( 8 % ) Cerebral 1/66 ( 1,5%) 1,0 14/167(8%) 1,0 * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Margotto,PR Ment e cl, 1996 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR INDOMETACINA - PROFILAXIA Deve ser usada rotineiramente para prevenção ? Quem receberia? N0 de doses, intervalo, dias de terapia ? US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia ) Insuf.Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFC FS retina, enterocolite necrosante Peso < 1250g Suporte ventilatório PA / gases em niveis aceitáveis Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina, plaquetas Dose inicial após a 1a dose do surfactante Infusão lenta ( 30 min) Bada, 1996 Margotto,PR Prevenção da Hemorragia Intracraniana Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 ) Tipos e níveis de evidências 1- Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados. 2- Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado. 3- Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle. 4- Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa. 5- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos. 6-Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese 7- Baseado na experiência ou intuição Prevenção da Hemorragia Intracraniana 1- Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16): 1190-6 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 2) Otimizar manejo durante o parto. A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Cooke RW Arch Dis Child 1991;66:403-407 Clark C J Pediatr 1981;99:625-28 Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 2) Otimizar manejo durante o parto B) Manejo do trabalho de parto e parto por um especialista em medicina fetal - Evidência = 7 C) Formar uma equipe especializada na reanimação em sala de parto - Evidência = 2 para sobrevivência e 6 para outros resultados. Prevenção da Hemorragia Intracraniana 2) Otimizar manejo durante o parto D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 3) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 6 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6 Surfactante profilático Para RNPT < 30-32 sem ( risco para DMH ) comparado com o uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema intersticial e menor mortalidade. Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD 000510 Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor do que ao nascer. Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F70-74 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 5) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 7 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de stress Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade Evidência = 2,3,4,6 ou 7 7) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 5 Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante . Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331-8 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 8) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 4 Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de oxigênio. Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso ) 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 ° - Evidência = 4 Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi menor com a cabeça na posição elevada e na linha média. Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950-3 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 10) Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 11) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 1 Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT MBP. Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver - 2002 : CD000174 RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista cognitivo com 18 meses de vida. Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: 1966 - 72 Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com corioaminionite ? Prevenção da Hemorragia Intracraniana 12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimoEvidência = 1 ou 2 Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver - 2000 : CD000456 13) Evitar hipocapnia - Evidência = 3 PCO2 = 40 mmHg ( Consenso ) Prevenção da Hemorragia Intracraniana 14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na primeiras 72 horas - Evidência = 2,3 ou 4. Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440-4 15) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 6 A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia transitória levando à vasodilatação e hipoxemia cerebral. Shah AR- J Pediatr 1992; 120 : 769-72 Prevenção da Hemorragia Intracraniana 16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se necessário infundir em tempo acima de 30 minutos - Evidência = 3 17) Uso criterioso de dexametasona. Evitar o uso e se indicada evitar cursos prolongados - Evidência = 2 Então : Administrar betametasona pré natal. Administrar antibiótico pré natal para ruptura prematura de membranas. Uso criterioso de indometacina pós natal. SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo. HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR PROGNÓSTICO: RELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIA E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Margotto,PR HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR WHO ( QUEM ) ? Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 35 sem Asfixia perinatal Convulsões Malformações Aumento do Perímetro Cefálico HOW ( COMO ) ? Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Exame realizado na Unidade HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR WHY ( Por quê ) ? Dilatação ventricular Leucomalacia periventricular Infarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágico Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas Atrofia cerebral Porencefalia WHEN ( QUANDO ) ? 1OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorragicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas) HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ORGANOGRAMA DE DIAGNÓSTICO Ultra-sonografia cerebral Outro RN Asfixia Aumento do PC RN com peso ao nascer < 1500 g e / ou IG < 35 sem Meningite Infecções Congênitas Outras alterações neurológicas 1 ª US Malformações ( nos primeiros 3 dias de vida) Normal Anorrmal Repetir com 7 dias Normal Repetir com 1 mês / alta Margotto,PR Repetir semanalmente Dilatação Ventricular Hidrocefalia pós – Hemorrágica Volpe, 1995 Marba, 1998 HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2a Edição,2005 www.paulomargotto.com.br
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