ABORDAGEM
NUTRICIONAL DA CRIANÇA
PORTADORA OU EXPOSTA
AO VÍRUS HIV
PROF. ANA LÚCIA PIRES AUGUSTO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
O VÍRUS HIV
Retrovírus:
- Camada
lipídica externa
com
glicoproteínas
- Capa protéica
(PTN p24)
-2 cadeias de
RNA
- Enzimas para
a replicação –
transcriptase
reversa e a
integrase
Replicação viral
• Ligação da GP 120 com
receptores da membrana
da célula alvo (CD4+)
• Vírus penetra no
citoplasma, liberando o
seu genoma –
transformado pela
transcriptase reversa em
uma molécula de DNA
• DNA formado é acoplado
ao material genético da
célula alvo
• O vírus se utiliza da carga
cromossômica da célula
para se replicar
Ação do vírus após colonização
das células CD4+
Um dos mais difíceis de serem combatidos
• O HIV desativa genes que mantêm a homeostase
intracelular;
• Bloqueia a síntese de proteínas essenciais ao
metabolismo celular;
• Suprime genes que reparam as alterações do DNA
• Danos não reparados – apoptose das células CD4+
↓↓↓
IMUNOSSUPRESSÃO
↓↓↓
INFECÇÕES SECUNDÁRIAS e/ou
OPORTUNISTAS
BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO DA AIDS
– janeiro a junho de 2008
• De 1980 a junho de 2008 – 506.499 casos
de AIDS
• Gestantes infectadas desde 2000 –
41.777
• Menores de 13 anos – 13.728 (desde
1980) => 13038 por transmissão vertical
(85%)
• Diminuição da incidência desde 1997 (de
1105 novos casos por ano para 48 em
2008) em exposição perinatal
Tipos de transmissão
• O HIV está presente na sangue, fluidos sexuais e leite
materno de pessoas infectadas.
•
•
•
•
•
•
O vírus pode ser contraído:
Por relações sexuais sem proteção com uma pessoa
contaminada.
Pelo compartilhamento de agulhas e seringas com
pessoas infectadas.
Pela transfusão de sangue infectado.
Pelo contato de fluidos contaminados com cortes ou
feridas.
Na gravidez, no parto ou por meio do aleitamento
materno, quando a mãe é portadora do HIV (transmissão
vertical) - IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DA
GESTANTE
O HIV também está presente na saliva das pessoas
infectadas, mas não em quantidade suficiente para
transmissão.
LEITE MATERNO X TRANSMISSÃO DO
HIV
 LEITE
MATERNO => risco adicional de
transmissão da doença de:
14% (QUEIROZ, 1997)
50% (MOFENSON & McLNTYRE, 2000)
4 A 32% (FAWZI E VILLAMOR, 2001)
30% (ROMAN-POUERIET, 2007)
BOM ESTADO NUTRICIONAL
MATERNO x TRANSMISSÃO DO HIV
=> aumenta a integridade dos revestimentos
epiteliais do organismo
=> reduz a carga viral (sangue, LM e trato genital
inferior)
=> estimula a função imune celular e humoral
tanto da mãe quanto do feto
Tipos de progressão após a
transmissão vertical*
• Rápida => adoecimento nos primeiros 2
anos de vida
• Moderada => adoecimento a partir de 3 ou
4 anos de idade
• Lenta => adoecimento a partir de 7 ou 8
anos de idade
* relacionados à carga viral
(SUCCI & MACHADO, 2008)
Principais manifestações clínicas
Decorrentes da ação viral e/ou da imunodeficiência
• Alterações no crescimento
• Digestivas (úlceras orais, gastroenterites, hepatite,
etc.)
• Respiratórias (otites, sinusite viral e bacteriana,
amigdalite, pneumonias por PC CMG, pneumococos,
tuberculose, MAI, etc.
• Neurológicas (atrofia cortical, meningites, etc.)
• Cardíacas (valvulopatias, miocardites, etc.)
• Dermatológicas (dermatites, herpes simples, herpes
zoster, candidíase)
• Hematológicas (anemia, linfopenia, trombocitopenia,
leucemias
As doenças oportunistas associadas à aids:
Vírus: Citomegalovirose, Herpes simples,
Bactérias: Micobacterioses (tuberculose e complexo
Mycobacterium avium-intracellulare),
Pneumonias (S. pneumoniae),
Salmonelose;
Fungos: Candidíase, Histoplasmose;
Protozoários: Toxoplasmose, Criptosporidiose,
Isosporíase;
Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas nãoHodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal
e cervical.
Definição da Doença em menores
de 13 anos
• Classificação do CDC de 94
Evidência laboratorial (detecção por anticorpos) –
dada aos 24 meses +evidência clínica e/ou laboratorial de
imunodeficiência
* Assintomáticos (N)
* Sintomas leves (A) – Presença de duas ou mais condições:
linfadenopatia, hepatomegalia, parotidite,
esplenomegalia, infecções parasitárias de VAS, etc.
* Sintomas moderados (B) – anemia, meningite bacteriana,
pneumonia (1 vez), candidíase oral (> 2 meses), cardiomiopatia,
diarréias recorrentes, hepatite, estomatite e esofagite por
Herpes simples, varicela disseminada, etc.
* Sintomas graves (C) – Infecções bacterianas graves múltiplas e
recorrentes, candidíase esofágica ou pulmonar, pneumonia por
PC, criptosporidíase, CMV após 1 mês de idade, encefalopatia
pelo HIV, MA disseminada, etc.
Evidência laboratorial
• Dada pela contagem de células CD4+ por faixa etária
(ausente, moderada e severa)
• Imunodeficiência a partir de contagens menores do
que:
1.500 (< 12 meses)
1.000 (1 a 5 anos)
500 (6 a 13 anos)
Associação entre Sintomas e
Imunodeficiência
Imunodeficiência
Categorias Clínicas
Ausência
de sinais
Ausente
Moderada
Severa
N1
N2
N3
Sinais
Sinais
Sinais
Leves Moderados Graves
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
HIV X NUTRIÇÃO
SIDA - potencializa os efeitos da
desnutrição prévia ou acarreta
distúrbios nutricionais
ESTADO NUTRICIONAL

SITUAÇÃO IMUNOLÓGICA
(Susceptibilidade a infecções)
NUTRIENTES E FUNÇÃO IMUNE
 CARÊNCIA PROTÉICO-CALÓRICA 
 contagem total de linfócitos
 da reatividade a antígenos  anergia
 síntese de imunoglobulinas e na imunidade
celular
 CARÊNCIAS ESPECÍFICAS:
* Vit. A:  função de células fagocitárias
 resposta das imunoglobulinas
* Vit. B6:  resposta das imunoglobulinas
 no. de linfócitos
* Vit. C:  resposta dos leucócitos
* Vits. B1, B2, Ac. Pantotênico:  resposta das Ig
* Zinco e Selênio:  função dos linfócitos T
INTERAÇÃO ENTRE O COMPROMETIMENTO IMUNOLÓGICO
NA SIDA E A DESNUTRIÇÃO

SINTOMAS G.I.


DESNUTRIÇÃO

 ANOREXIA
HIV
 HIPERCATABOLISMO
 ANTIRETROVIRAIS

INFECÇÕES
ENTÉRICAS 
 DEFICIÊNCIA 
IMUNOLÓGICA
DESNUTRIÇÃO
  incidência de PMT e baixo peso
ao nascer
  Taxa de transmissão maternoinfantil
  Taxa de progressão da doença
•
•
•
•
•
 integridade do revestimento epitelial
carga viral
 imunidade celular e humoral
 infecções oportunistas
 taxa de progressão de doença na mãe
CAUSAS DA DESNUTRIÇÃO NA SIDA
INFANTIL
 INGESTÃO

DESNUTRIÇÃO

 NECESSIDADES

 PERDAS
LIMITAÇÃO NA INGESTÃO
DIETÉTICA
LIMITAÇÃO NA INGESTÃO:
* Infecções oro-faringo-esofágicas (mais
comuns):
- Candidíase
- Estomatite Herpética
- Hipertrofia de Parótidas
- Queilite Angular
- Úlcera Aftosa
- Neoplasias
- Gengivite Ulcerativa
- Esofagite (Candida, CMV, Herpes simples)
LIMITAÇÃO NA INGESTÃO:
* Náuseas e vômitos (infecções,
drogas)
* Anorexia (antiretrovirais, infecção,
febre, déficit de zinco, citocinas,
alterações no paladar, depressão)
HIPERMETABOLISMO
Citocinas (Il1. Il2, FNT)

HIV
  GER

Resposta neuroendócrina

Hipercatabolismo, Gliconeogênese
AUMENTO NAS PERDAS NUTRITIVAS:
DISFUNÇÃO DIGESTIVO-ABSORTIVA
* Até 1994 => Controvérsias a respeito
da etiologia em crianças
* 1997 => Disfunção absortiva
diretamente proporcional à
carga viral e diminuição
de células CD4.
DISFUNÇÃO DIGESTIVO-ABSORTIVA
 Liberação de citoquinas (Il-1, FNT)
 Inibição do metabolismo celular normal
 Depleção de linfócitos T =>
imunossupressão com infecções
secundárias
 Comprometimento na formação de
IgA secretora
 Manifestação mais freqüente
 DIARRÉIA
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS
UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA
DROGAS
EFEITO
Gerais
Aminoglicosídeos
Trimetropin/ Sulfametoxazol
Anfotericina B
Rifampicina
Pirimetamina
Isoniazida
náuseas, vômitos
náuseas, vômitos
gosto metálico,
anorexia
perda de apetite e
diarréia
< absorção de ac.
fólico, vômitos,
inapetência
 níveis de folato, niacina,
piridoxina e vit. B12;
anorexia
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS
UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA
DROGAS
EFEITO
Antiretrovirais ITRN
Abacavir
Zidovudina (AZT)
Didanosina (ddI)
Lamivudina (3 TC)
Estavudina (d4T)
náuseas, vômitos, anorexia, fadiga
 níveis de Se, Zn e vit. B12,
náuseas e alteração do paladar,
anemia, intolerância GI
diarréia, náuseas, dor abdominal,
vômitos, pancreatite
inapetência, diarréia, náuseas, dor
abdominal, fadiga, pancreatite
diarréia, náuseas, cefaléia,
pancreatite
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS
UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA
DROGAS
Antiretrovirais ITRNt
Tenofovir
Antiretrovirais ITRNN
Efavirenz
Nevirapina
EFEITO
náuseas, vômitos, flatulência,
hepatomegalia, esteatose,
osteomalácia, toxicidade renal
erupção cutânea, sintomas
neurológicos, aumento de
transaminases
diarréia, náuseas, cefaléia,
erupção cutânea
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS
UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA
DROGAS
Antiretrovirais IF
EFEITO
Enfuvirtida
(em estudo para < 6 anos)
febre, náuseas,
vômitos, aumento de
enzimas hepáticas,
GNDA, desconforto
respiratório
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS
UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA
DROGAS
Antiretrovirais IP
Amprenavir
Atazanavir
Indinavir (Crixivan)
Nelfinavir
EFEITO
vômitos, náuseas, diarréia,
colesterol, hiperglicemia,
anemia hemolítica
icterícia,cefaléia, febre, atralgia,
depressão, insônia, náuseas,
hiperglicemia (raro),vômitos e
diarréias
náuseas, dor abdominal, sabor
metálico, anemia hemolítica,
hiperglicemia, hiperbilirrubinemia
diarréia, dor abdominal,
hepatite crônica e  glicose
EFEITOS SECUNDÁRIOS DAS DROGAS
UTILIZADAS NO TRATAMENTO DA SIDA
DROGAS
EFEITO
Antiretrovirais IP
Ritonavir (Norvir)
diarréia, náuseas, vômitos,
dor abdominal, anorexia,
 enzimas hepáticas,  TG
colesterol, hiperglicemia
Lopinavir/Ritonavir
diarréia, náuseas, vômitos,
 TG, colesterol,
hiperglicemia, astenia
Tipranavir (em estudos para crianças)
Fonte: Ministério da Saúde, Coordenação Nacional de DST e
AIDS: Guia de tratamento clínico da infecção pelo HIV
em crianças, Brasília, 2007.
SÍNDROME LIPODISTRÓFICA
 lipohipertrofia, lipoatrofia (ocorrências isoladas
ou conjuntas – síndrome mista), hiperlipidemia
 Efeito principalmente dos inibidores de
protease (IP)
 Pode ser acompanhada de resistência à
insulina
SÍNDROME LIPODISTRÓFICA (SLD) E
RESISTÊNCIA À INSULINA (EFEITOS
PRINCIPALMENTE DOS INIBIDORES DE PROTEASE)
NOSSA EXPERIÊNCIA => 2 casos de lipodistrofia
em 68 pacientes
BOCKHORST et al. (2003) => 15 crianças tratadas
com IP =>  TG, colesterol e de LDL; 6 com
lipoacumulação central e 9 com resistência à
insulina
VIGANO et al. (2003) =>  da gordura intraabdominal em adolescentes =  de insulina,
massa de gordura total e  da massa magra
corpórea.
ACHADOS NA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL
Paciente eutrófico assintomático
X
Paciente desnutrido sintomático
AIDS = Desnutrição

Associação não mais obrigatória
(Benefícios da adesão ao tratamento)
ACHADOS NA DESNUTRIÇÃO:
 Antropometria
# Déficit ponderal: sintoma mais
evidente da deterioração nutricional
# Déficit estatural => não só de causa
nutricional
# Perímetro cefálico => pode estar diminuído
por atrofia cortical
# Fases mais graves => relevante depleção
de massa magra, associada a menor
tempo de sobrevida
# Deterioração antropométrica proporcional à
 contagem de cels. CD4
EFEITOS ADVERSOS DOS
INIBIDORES DE PROTEASE X
ESTADO NUTRICIONAL
• Obesidade
• Acúmulo de gordura central
• Aumento das espessuras de dobras
cutâneas em detrimento de massa magra
Maior freqüência em crianças nos últimos 5
anos
Hábitos sedentários => agravos na
problemática
ABORDAGEM DIETOTERÁPICA NA
SIDA INFANTIL
CONDUTAS DIVERGEM:
 Paciente Assintomático eutrófico
 Paciente Sintomático
ENERGIA
=> TMB  => avaliar  das necessidades
( 50- 100% sobre FAO-04)
* OBS: =>Dificuldade de ganho ponderal
refratária proporcional à  de cels. CD4
 melhoria com antiretroviral (BALL,
1998)
=> Síndrome Lipodistrófica com  peso 
Necessidades normais (FAO-04) com
adição de fibras solúveis e insolúveis
(HENDRICKS et al., 2003), controle de
peso – hábitos saudáveis
Fontes calóricas:
# observar necessidade de
restrição de lactose
# observar capacidade digestivoabsortiva para seleção (melhor
aproveitamento => glicose,
malto-dextrina, amilose)
# lipídeos => observar alterações
no metabolismo => oferta menor
que 30%, gorduras saturadas –
menos de 10%; importância de
ômega-3
 PROTEÍNAS =>
Desnutrição/ hipercatabolismo
  50 -100% das recomendações
* Observar potencial sensibilizante da
proteína ofertada
 intolerância à proteína heteróloga
* Glutamina => envolvida no turnover
de elementos do sistema imune linfócitos
 RELAÇÃO Kcal/Ptn => 30 - 50
 VITAMINAS E MINERAIS
* Crianças em classificação N necessidades
de suplementação variam com a ingestão
* De um modo geral necessidades estão 
* Suplementação mulivitamínica ↓ a progressão
da doença em mulheres (FAWZI et al., 2004)
* Nutrientes relacionados à função imune
 vitamina A, vitaminas B1, B2, B6, B12,
Ac. Pantotênico, vitamina C, zinco e selênio
 VITAMINAS E MINERAIS
* Vitamina B12 => progressão da doença
(TANG et al., 2005)
* Vitamina A => controvérsias:
=>  taxa de progressão da doença;
 mortalidade (MACIASZEK et al.,1998,
TANG et al., 2005, OLIVEIRA & RONDÓ, 2007)
=> sem relação com morbimortalidade
(READ et al., 1999; FAWZI et al. 2003)
* evidências de deficiências de zinco
em crianças com HIV (BRANCHINI, 1994; CONSOLINI
2000); cuidados com excesso (TANG et al., 2005)
* Suplementação de ferro => criteriosa
(observar existência de infecções
bacterianas); evitar stress oxidativo (TANG
et al., 2005)
ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS:
 Suspensão do aleitamento materno
 Cuidados com práticas inadequadas na
alimentação artificial (diluições incorretas,
adição de complementos energéticos
excessivamente - MACHADO et al., 2007)
 Avaliar dieta básica para diarréia crônica
 Lesões oro-faringo-esofágicas => evitar
alimentos ácidos e irritantes da mucosa
 Evitar monotonia alimentar, estimular paladar
 Evitar sobrecargas de proteínas sensibilizantes
 Cuidados com a contaminação de alimentos
 Avaliar necessidade de Terapia Nutricional
especial
ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS
PARA LIPODISTROFIA (Programa
DST/Aids do Município de São Paulo):
de
- Reduzir a quantidade de óleo no preparo de
alimentos (eviitar frituras de todos os tipos)
- Reduzir a ingestão de carnes gordurosas, miúdos e
frios.
- Aumentar o consumo de verduras, legumes, feijões,
cereais integrais
e frutas que têm uma boa proporção de vitaminas,
minerais e fibras, que ajudam a reduzir a absorção de
gordura no intestino.
ESTRATÉGIAS DIETOTERÁPICAS
PARA LIPODISTROFIA (Programa de
DST/Aids do Município de São Paulo):
- Reduzir a quantidade de açúcar consumido
diariamente, evitando refrigerantes e refrescos
junto às refeições, além de doces como biscoitos e
bolos recheados, balas, chocolate e sorvete.
- Alimentos com propriedades funcionais como
aveia, soja e azeite, e sardinha, atum e semente de
linhaça podem ser usados com a finalidade de
diminuição dos triglicérides.