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PROTOCOLO GERENCIADO
IAM COM SUPRA ST
Nome do paciente:________________________________________________
Atendimento:________________ Idade:__________
Sexo: ( ) M ( ) F
Peso:___ Altura: ___ Chegada ao hospital:___/___/___ Hora: _________
ALERGIAS:_____________________________________________________
Início da dor anginosa
Data:____________ Hora:____________
Marcar o que se aplica:
ESCORE TIMI PARA IAM COM SST
HISTÓRIA
PONTUAÇÃO
Idade > 75 anos
65-74 anos
Pelo menos 3 fatores de risco (DM; HAS; História
Familiar; Fumo; Obesidade; Sedentarismo;
Dislipidemia; Doença Renal Crônica; Idade > 65
anos)
3
2
1
EXAME
PA sist <100mmHg
3
FC >100
2
Killip II e IV
2
Peso <67kg
1
Infarto parede anterior ou BRE
1
Tempo de TTO | Revascularização >4h
1
APRESENTAÇÃO
TOTAL = 0 a 14 pontos
total:
BAIXO RISCO Escore < 2 pontos, mortalidade < 2%
INTERMEDIÁRIO Escore = 3 a 8 pontos, mortalidade = 12%
ALTO RISCO Escore > 8 pontos, mortalidade > 26,8%
DIAGNÓSTICOS
( ) Fazer ECG, hora do 1º ECG:__________
(
) Laboratório: CKMB massa, troponina I, coagulograma, TTPA, perfil lipídico, hemograma, uréia,
creatinina,Na,K,Ca,Mg,CPK, PCR, glicemia
( ) Calcular o Clearance de Creatinina:____________ml/min
Clearance de creatinina =
Se feminino, multiplicar o resultado por 0,85
( ) Radiografia de tórax
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( ) Monitorização cardioscópica + oximetria de pulso
( ) Outros:__________________________________________
( ) IAM com supra ST confirmado (checar o que se aplica):
( )Anterior ( )Inferior ( )Lateral ( )Posterior ( )BRE
TERAPIA ANTI ISQUÊMICA
( ) Oxigênio 2l/min via nasal (titular para manter SpO2 >90%)
( ) SG5% IV ( ) Infusão:________ml/h
( ) Opiáceo:________mg IV (sugerido sulfato de morfina)
Interromper todos os AINH, exceto AAS
MEDICAÇÕES
( ) AAS mastigado 200mg
[nas primeiras 24h? ( )Sim ( )Não]
! TERAPIA COM NITRATO!
Considere se o paciente tenha tomado um inibidor da fosfodiesterase
(sildenafil) para disfunção erétil nas últimas 24h (48h para o tadalafil).
(
) Nitroglicerina IV – iniciar com infusão 10µg/min (1µgt = 3,33µg), depois aumentar para 10•20µg/min a
cada 5•10 min se necessário para controlar a dor, se a PAS permitir (considerar se PAS <100mmHg)
Beta – bloqueador oral
( ) Succinato de metoprolol (Selozok)_______mg
[nas primeiras 24h? ( )Sim ( )Não] ou
( ) atenolol _____________mg
Beta – bloqueador IV (opcional: recomendado se sintomas isquêmicos persistentes, hipertensão, ou
taquicardia e sem sinais de instabilidade hemodinâmica)
( ) Droga:_________ ________mg IV por ______dose(s) a cada _____hs
Seleção da estratégia de reperfusão
( ) ATPC (PCI) primária
Hora da insuflação do balão:____________
(Tempo ideal porta-balão: <90min pelo AHA e <120 min pelo JNC)
Realizar dentro de 12h do início dos sintomas (ir para a página 5)
( ) Terapia fibrinolítica (se PCI não estiver disponível em <90min)
(Tempo ideal porta-agulha <30 min)
Hora da infusão:___________
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( ) TTE clínico (contra-indicação às terapias de reperfusão)
OBS:______________________________________________________
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ORDENS PARA TERAPIA FIBIRNOLÍTICA
Indicações: dor torácica < 12h, ECG com SST ou BRE novo
Rastrear contra-indicações ao fibrinolítico
Contra-indicações absolutas ( ) Qualquer sangramento intracraniano
( ) Lesão vascular cerebral conhecida (qualquer uma)
( ) Neoplasia intracraniana maligna conhecida (primária ou metastática)
( ) AVC isquêmico há <3 meses EXCETO AVCi há menos de 3 horas
( ) Suspeita de dissecção aórtica
( ) Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)
( ) Trauma facial ou craniano fechado significativo há < 3 meses
( ) Hepatopatia grave e/ou INR >1,3
Contra-indicações relativas ( ) HAS severa não controlada na chegada (PAS > 180 ou PAD > 110mmHg)
( ) História de HAS crônica, severa, pobremente controlada
( ) RCP prolongada ou traumática (>2min) nas últimas 2 semanas
( ) Cirurgia de grande porte <3 semanas
( ) Sangramento interno recente (dentro de 2–4 semanas)
( ) Punções vasculares não-compressíveis
( ) Gestação
( ) Úlcera péptica ativa
( ) Uso de anticoagulantes (quanto maior o INR, maior o risco)
( ) Exposição prévia à estreptoquinase (há mais de 5 dias)
( ) Hepatopatias graves
Terapia fibrinolítica (escolha uma):
(
) Tenecteplase bolus em 5s (<60kg = 30mg, 60 a 70kg = 35mg, 71 a 80kg = 40mg, 81 a
90kg = 45mg, >90kg = 50 mg)
( ) rTPA
Terapia anticoagulante (escolha uma):
( ) Enoxaparina (se creatinina <2,5 no homem e <2,0 na mulher)
<75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina
<30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h). Manter no mínimo por 48h e preferencialmente
durante a internação (8dias)
>75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e
preferencialmente até alta hospitalar (8 dias)
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( ) Heparina não fracionada
60u/kg IV bolus (máximo 4000U) (tabela 1) seguida por infusão IV de 12u/kg/h (máximo
1000U/h) (tabela 2). Fazer TTPA a cada 6h e ajustar infusão (tabela 3), manter TTPA em 1,5
a 2x o tempo controle (50–70 seg)
NOTA: Se o uso de heparina for recomendado por mais de 48h, preferir a enoxaparina, devido ao
risco de indução de trombocitopenia induzida pela heparina.
TABELA 1 – BOLUS DE HNF
PESO (KG)
BOLUS DE HNF
TABELA 2 – INFUSÃO DE HNF
45,5
2750
SF 0,9% 250ml + 25000U HNF (100U/ml)
47,7
2900
PESO (KG)
ML/H
DOSE EM U
50,0
3000
45
14
540
52,3
3150
50
15
600
56,8
3400
55
17
660
59,1
3550
60
18
720
61,4
3700
62
20
780
63,6
3800
70
21
810
65,9
3950
75
23
900
>67
4000
80
24
960
83
25
1000
TABELA 3 – AJUSTE DA HNF PELO TTPA
TTPA (S)
BOLUS (U)
PARAR A INFUSÃO (MIN)
INFUSÃO ML/H
REPETIR TTPA
<40
3000
0
+2
6h
40-49
0
0
+1
6h
50-75
0
0
Não mudar
76-85
0
0
-1
86-100
0
30
-2
6h
101-150
0
60
-3
6h
>150
0
60
-6
6h
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Objetivo: manter TTPA entre 50-75 seg
(
) Fondaparinux 2,5mg IV seguido por 2,5mg SC 1 vez por dia (evitar se creatinina <30ml/min).
Manter por pelo menos 48h ou preferencialmente até alta hospitalar (8 dias).
OBS: não deve ser usado como único anticoagulante para suporte de PCI.
Associar HNF, devido ao risco de trombose do cateter
Terapia antiplaquetária:
( ) Clopidogrel 300mg se <75anos OU 75mg se >75anos
Confirmar reperfusão:
( ) ECG 60min após bolus inicial do fibrinolítico. Diminuição da dor,
normalização do segmento ST no ECG de 60min e/ou hipotensão
Hora do início da infusão do fibrinolítico:___________
ORDENS PARA ESTRATÉGIA
PCI
Objetivo: tempo porta-balão <90min
Terapia antiplaquetária (escolha uma):
( ) Clopidogrel 300-600mg (dose de ataque)
OU
( ) Prasugrel 60mg (dose de ataque)
E/OU
( ) Inibidores da GP IIb / IIIa (a critério do hemodinamicista) Escolha um:
( ) Abciximab
OU
( ) Tirofiban
OU
( ) Eptifibatide
Terapia anticoagulante (escolha uma)
( ) Enoxaparina (se creatinina < 2,5 no homem e < 2,0 na mulher)
<75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se
Clearance creatinina <30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h) manter no
mínimo por 48h e preferencialmente durante a internação (8 dias)
>75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e
preferencialmente até alta hospitalar (8 dias)
Se a última dose de enoxaparina foi dada menos de 8h antes da realização da PCI, não é
necessária nova dose adicional. Se a última dose de enoxaparina SC foi dada 8-12h antes ou
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não tiver sido administrada, dar dose IV 0,3mg/kg de enoxaparina. Descontinuar após a PCI
até 6h após a retirada do introdutor
OU
( ) Heparina não fracionada (por pelo menos 48h) 60U/kg bolus IV (não exceder
4000U) seguida de infusão IV 12U/kg/h (não exceder 1000U/h) para atingir TTPA 1,5 a 2
vezes o valor normal (aproximadamente 50 a 70 seg)
OU
( ) Bivalirudina 0,75mg/kg bolus IV seguido de infusão IV de 1,75mg/kg/h. Se
tiver sido dada HNF previamente, inicie bivalirudina 30min após, porém antes da PCI
OBS: se houve tratamento prévio com fondaparinux, iniciar tratamento com HNF
ou
bivalirudina. Pelo risco de trombose do cateter, o fondaparinux não deve ser usado como início
anticoagulante de suporte para PCI
Hora da insuflação do balão:___________
PCI PROCEDIMENTOS
Assinale se aplicável:
( ) Trombectomia com aspiração
Uso de stent (assinale uma):
( ) Stent farmacológico
( ) Stent comum
ORDENS PARA TERAPIA CONSERVADORA
Terapia anticoagulante (escolha uma):
( ) HNF 60u/kg IV bolus (máximo 4000U) (tabela 1) seguida por infusão IV de 12u/kg/h (máximo
1000U/h) (tabela 2). Fazer TTPA a cada 6h e ajustar infusão (tabela 3), manter TTPA em 1,5 a 2x o tempo
controle (50–70 seg)
OU
( ) Enoxaparina
<75 anos 30mg EV bolus. Após 15min, 1mg/kg SC cada 12h (se Clearance creatinina
<30ml/min, dar 1mg/kg SC cada 24h) manter no mínimo por 48h e preferencialmente
durante a internação (8 dias)
>75 anos sem bolus. Dose 0,75mg/kg cada 12h. Manter no mínimo 48h e
preferencialmente até alta hospitalar (8 dias)
OU
( ) Fondaparinux 2,5g IV inicialmente seguido por 2,5mg SC 1 vez por dia
(evitar se Clearance creatinina <30ml/min). Continuar por pelo menos 48h,
preferencialmente até 8 dias (alta hospitalar) sem contra-indicações à anticoagulação.
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LEMBRETE PARA DIA 2 OU MAIS
( ) Paciente em uso de HNF
( ) Bloqueador canais cálcio (se contra-indicação ao beta-bloqueador)
Droga:____________________
_______mg
________vezes por dia
( ) IECA ou BRA: recomendado se paciente é diabético
Droga:____________________
_______mg
________vezes por dia
_______mg
________vezes por dia
( ) Estatina independente do nível LDL
Droga:____________________
( ) Ecocardiograma: nas primeiras 24h se sinais de disfunção do VE, instabilidade
Hemodinâmica, complicação mecânica
( ) Warfarina: recomendado se trombo em VE, discinesia extensa de parede; FEVE <20-30%
ORDENS PRÉ-ALTA HOSPITALAR
( ) Stent implantado
OU
( ) Sem stent, com terapia clínica
Medicações
( ) Aspirina
_______ mg/dia
( ) Clopidogrel _______ mg/dia
OU
( ) Prasugrel _______ mg/dia
OBS: pacientes com antecedente de AIT ou AVC, não é recomendado o prasugrel como parte da
terapêutica antiplaquetária
( ) Beta-bloqueador
Droga:____________________________________ Dose:____________
( ) IECA ou BRA
Droga:____________________________________ Dose:____________
( ) Espironolactona
Dose:____________
( ) Bloqueador dos canais de cálcio
Droga:____________________________________ Dose:____________
( ) Estatina
Droga:____________________________________ Dose:____________
( ) Nitrato
Droga:____________________________________ Dose:____________
( ) Droga:_____________________________________ Dose:____________
( ) Droga:_____________________________________ Dose:____________
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IAM COM SUPRA ST
ORIENTAÇÕES PARA FAMILIARES
( ) Orientação sobre a doença / instrução sobre medicação
( ) Cessação de tabagismo
( ) Controle do diabetes mellitus
( ) Controle do peso, dieta e pressão arterial
( ) Orientação sobre atividade física
( ) Reabilitação cardíaca
INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL
IAM COM SUPRA DE ST
AAS na admissão o AAS deve ser administrado nas primeiras 24h de internação (na ausência de contraindicação):
( ) Sim
( ) Não
AAS na alta hospitalar:
( ) Sim
( ) Não
Beta-bloqueador na admissão o beta-bloqueador deve ser administrado primeiras 24h de internação (na
ausência de contra-indicação):
( ) Sim
( ) Não
Beta-bloqueador na alta hospitalar:
( ) Sim
( ) Não
IECA ou BRA na alta hospitalar:
( ) Sim
( ) Não
Tempo porta-ECG:___________min
(Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a realização do ECG)
Tempo porta-ECG ideal: <10min (AHA)
Tempo porta-balão:___________min
(Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e a insuflação do balão
na artéria coronária culpada)
Tempo porta-balão ideal: 90min pelo AHA e 120min pela JNC
Tempo porta-agulha:___________min
(Tempo decorrido entre a chegada do paciente ao hospital e o início da infusão venosa do
fibrinolítico)
Tempo porta-agulha ideal: <30min (AHA)
Aconselhamento para cessação do tabagismo:
( ) Sim
( ) Não
Para pacientes que fumaram pelo menos 1 cigarro no último ano. Mede a taxa de aconselhamento
para cessação do tabagismo oferecida durante a internação de pacientes com IAM.
(Ideal seria a entrega de material educativo sobre o tabagismo; o registro da entrega do material
deveria constar em prontuário).
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