Código
ANEXO II
Exames
10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)
40101010 ECG convencional de até 12 derivações
40101029 ECG de alta resolução
40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - CPRE
40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - CPRE - (Com prótese)
40201082 Colonoscopia
40201104 Ecoendoscopia alta (sem biópsia)
40201104 Ecoendoscopia alta (com biópsia)
40201120 Endoscopia digestiva alta
40201171 Retossigmoidoscopia flexível
VR Total
R$
60,00
R$
25,00
R$
25,00
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Raios-X
40801012 Crânio - 2 incidências
40801020 Crânio - 3 incidências
40801039 Crânio - 4 incidências
40801047 Orelha , mastóides ou rochedos - bilateral
40801055 Órbitas - bilateral
40801063 Seios da face
40801071 Sela túrcica
40801080 Maxilar inferior
40801098 Ossos da face
40801101 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides
40801110 Articulação temporomandibular - bilateral
40801128 Adenóides ou cavum
40801136 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia)
40801144 Teleperfil em cefalostato - sem traçado
40801152 Teleperfil em cefalostato - com traçado
40801160 Arcada dentária (por arcada)
40801179 Radiografia peri-apical
40801187 Radiografia oclusal
40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide
40801209 Incidência adicional de crânio ou face
40802019 Coluna cervical - 3 incidências
40802027 Coluna cervical - 5 incidências
40802035 Coluna dorsal - 2 incidências
40802043 Coluna dorsal - 4 incidências
40802051 Coluna lombo-sacra -3 incidências
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidências
40802078 Sacro-coccix
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose
40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia)
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
40802116 Incidência adicional de coluna
40803015 Esterno
40803023 Articulação esternoclavicular
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
26,22
28,12
31,00
38,29
28,50
26,24
26,25
26,24
28,50
26,24
28,50
23,38
29,05
24,99
27,21
22,61
4,76
9,41
40,99
5,24
25,91
29,44
28,31
32,01
30,86
26,53
24,26
21,36
52,31
100,35
5,66
27,79
25,91
40803031 Costelas - por hemitórax
40803040 Clavícula
40803058 Omoplata ou escápula
40803066 Articulação acromioclavicular
40803074 Articulação escapuloumeral (ombro)
40803082 Braço
40803090 Cotovelo
40803104 Antebraço
40803112 Punho
40803120 Mão ou quirodáctilo
40803139 Mãos e punhos para idade óssea
40803147 Incidência adicional de membro superior
40804011 Bacia
40804020 Articulações sacroilíacas
40804038 Articulação coxofemoral (quadril)
40804046 Coxa
40804054 Joelho
40804062 Patela
40804070 Perna
40804089 Articulação tibiotársica (tornozelo)
40804097 Pé ou pododáctilo
40804100 Calcâneo - exame radiológico
40804119 Escanometria
40804127 Panorâmica dos membros inferiores
40804135 Incidência adicional de membro inferior
40805018 Tórax - 1 incidência
40805026 Tórax - 2 incidências
40805034 Tórax - 3 incidências
40805042 Tórax - 4 incidências
40805050 Coração e vasos da base
40805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles)
40805085 Abreugrafia 100mm
40805093 Abreugrafia 35 ou 70mm
40806014 Deglutograma
40806022 Videodeglutograma
40806030 Esôfago
40806049 Estômago e duodeno
40806057 Esôfago - hiato - estômago e duodeno
40806065 Trânsito e morfologia do delgado
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste)
40806090 Defecograma
40806103 Colangiografia intra-operatória
40806111 Colangiografia pós-operatória (pelo dreno)
40806138 Colangiografia venosa
40806146 Colangiografia venosa com tomografias
40806154 Colecistograma oral
40806162 Colecistograma oral com prova motora
40806170 Duodenografia hipotônica
40807010 Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
28,31
26,22
27,79
24,97
24,97
26,22
21,34
22,59
23,22
21,34
21,03
5,24
23,47
25,91
27,27
28,31
22,92
25,18
25,01
21,34
22,59
21,34
26,44
40,57
5,66
18,52
23,51
28,18
32,84
23,51
49,74
25,90
6,90
5,33
61,43
61,43
38,66
59,26
61,43
65,09
68,68
74,29
61,51
47,50
47,50
73,50
83,29
37,10
37,10
63,93
73,31
40807029 Pielografia ascendente
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia
40807053 Uretrocistografia de adulto
40807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos)
40807070 Tomografia renal sem contraste
40808017 Abdome simples
40808025 Abdome agudo
40808033 Mamografia convencional bilateral
40808041 Mamografia digital bilateral
40808114 Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros)
40808165 Planigrafia de osso
40809013 Ductografia (por mama)
40809021 Sialografia (por glândula)
40809030 Histerossalpingografia
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia
40809056 Fistulografia
40809064 Colangiografia transcutânea
40809072 Colangiopancreatografia retrógrada
40809080 Dacriocistografia
40809099
Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT
(acrescentar o exame base)
40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)
40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal)
40809129 Broncografia unilateral
40809137 Pneumoperitônio (RX)
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
40810020 Teste de Oclusão de artéria carótida ou vertebral
40811018 Radioscopia diagnóstica
40811026
Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou
fração)
R$
54,64
R$
79,69
R$
97,34
R$
63,16
R$
63,16
R$
53,59
R$
25,78
R$
40,76
R$
101,91
R$
79,83
Não autorizado
R$
49,06
R$
105,87
R$
75,54
R$
59,41
R$
69,64
R$
63,62
R$
47,83
R$
72,07
R$
55,51
Não autorizado
Não autorizado
R$
82,50
R$
74,96
R$
80,98
Não autorizado
Não autorizado
R$
66,00
R$
21,78
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
R$
65,17
126,22
63,52
40,42
125,40
63,52
127,04
84,97
90,75
80,85
80,85
53,62
38,77
66,78
63,52
ULTRASSOM
40901017 Globo ocular - bilateral
40901025 Globo ocular com Doppler colorido - bilateral
40901033 Glândulas salivares (todas)
40901041 Torácico extracardíaco
40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico
40901114 Mamas
40901122 Abdome total (inclui abdome inferior)
40901130 Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço)
40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais)
40901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga)
40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata)
40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos)
40901190 Dermatológico - pele e subcutâneo
40901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio)
40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)
40901220 Articular (por articulação)
40901238 Obstétrica
40901246 Obstétrica convencional com Doppler colorido
40901254 Obstétrica com translucência nucal
40901262 Obstétrica morfológica
40901270 Obstétrica gestação múltipla: cada feto
40901289 Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto
40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal)
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
40901319
40901335
40901351
40901360
40901378
40901386
40901394
40901408
40901416
40901424
40901432
40901440
40901459
40901467
40901475
40901483
40901505
40901513
40901521
40901530
40901564
40901572
40901602
40902013
40902021
40902030
Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome
inferior feminino)
Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino)
Doppler colorido transfontanela
Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)
Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)
Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada
Doppler colorido de aorta e artérias renais
Doppler colorido de aorta e ilíacas
Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)
Doppler colorido de hemangioma
Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
Doppler colorido peniano com fármaco-indução
Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
Obstétrica: perfil biofísico fetal
Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução)
Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular
Ultra-sonografia diagnóstica - monocular
Ecoencefalograma
Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino
Doppler colorido transcraniano
Obstétrica: com amniocentese
Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa
Próstata transretal
R$
63,52
R$
67,65
R$
50,32
Não autorizado
R$
70,12
R$
87,22
R$
30,48
R$
45,93
R$
53,58
R$
70,12
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
R$
99,00
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
R$
73,38
Não autorizado
R$
73,26
R$
49,50
R$
59,40
Não autorizado
Não autorizado
R$
49,50
Não autorizado
Não autorizado
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas
41001028 Mastóides ou orelhas
41001036 Face ou seios da face
41001044 Articulações temporomandibulares
41001060 Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe)
41001079 Tórax
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio)
41001109 Abdome superior
41001117 Pelve ou bacia
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos)
41001133 Coluna - segmento adicional
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
41001141
Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou
joelho ou pé) - unilateral
41001150 Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)
41001168
Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial
ou venosa
41001176 Angiotomografia de aorta torácica
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
41001230 Angiotomografia coronariana
41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção
41002024 Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)
41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
Informações importantes
Honorário Cirúrgicos: Tabela AMB/92 CH 0,44
Consultas Ambulatoriais: R$ 60,00
(*) Materiais - serão cobrados à parte, utilizando a tabela SIMPRO + 20%
(*) Medicamentos - serão cobrados à parte, utilizando tabela BRASÍNDICE + 20%
Hemoterapia - Serão cobrados à parte, utilizando a tabela Colsan + 25%
Medicamento uso exclusivo hosp. Serão cobrados à parte, utilizando a tabela
BRASÍNDICE: PF + 38,25% (conforme legislação CMED)
PF (Preço de fábrica) + 38,25% (conforme legislação - CMED)
OPME - Fornecidos pelo Hospital NF + 20%
VIGÊNCIA: 01/06/2014
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado
Não autorizado