CENTRO DE APOIO AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
EM VILA FRANCA DE XIRA
Processo nº _______/________
ENTIDADE/INSTITUIÇÃO QUE SINALIZA
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Localidade…………………………………………………………………………………………………………………..........
DADOS RELATIVOS À CRIANÇA / JOVEM A INTREVIR
Nome…………………………………………………………………………………………………………………………………
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Morada………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………Localidade…………………………………………………….
Data de nascimento……/……../…….. Contato Telefónico………………………../…………………………….
Encarregado de educação……………………………………………………………………………………………………
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Parentesco/relação……………...................................................................................................................................
INDICADOR DE CARÊNCIA
Escalão de SASE (qual?)………….
Outro(qual?)……………………………...............................................
INTREVENÇÃO PRETENDIDA
Psicologia Clinica ⧠
Psicologia Educacional ⧠
Diagnóstico e Despiste de Dislexia ⧠
Terapia da Fala ⧠
Fisioterapia ⧠
Educação Especial e Reabilitação Cognitiva (NEE/deficiência) ⧠
Clínica Equilíbrio e Bem Estar
Rua Noel Perdigão nº 5 A- R/C (perto do Pingo Doce, ao lado da Toyota)
www.clinicaequilibriobemestar.pt
[email protected]
Telefone: 263 278 607
CENTRO DE APOIO AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
EM VILA FRANCA DE XIRA
Processo nº _______/________
Nome de Aluno:________________________________________________________
Data de Nascimento:_________________ Ano de Frequência:__________________
O/A Professora/Educador/Tutor:____________________________________________
Contacto do/a Professora/Educador/Tutor (email e/ou Telefone)_______________________________
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O/a Professor/a
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Motivo da Sinalização
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A nível
académico:
Nota:
Para iniciar o processo de avaliação é necessário juntar à autorização dos pais
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e o documento preenchido pelo professor. Obrigada.
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A nível do comportamento:
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A nível familiar:
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Outras Observações (caso seja necessário, por fazer coloque em anexo):
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Clínica Equilíbrio e Bem Estar
Rua Noel Perdigão nº 5 A- R/C (perto do Pingo Doce, ao lado da Toyota)
www.clinicaequilibriobemestar.pt
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Telefone: 263 278 607