Escore de Risco para Predição de Complicações Vasculares: o que temos, o que falta?
Angelita Paganin
Enfermeira Especialista em Cardiologia – IC FUC
Mestre e Doutoranda em Enfermagem UFRGS
Monitora do Serviço de Hemodinâmica e Endoscopia
Hospital Unimed Caxias do Sul
Procedimentos
endovasculares
percutâneos
uso freqüente da
dupla terapia
antiplaquetária
Tratamento Doenças
Cardiovasculares
regimes de
anticoagulação
mais agressivos
Aumento de
complicações
vasculares
Mert H, et al. Inter. J. of Nursing Practice 2012; 18: 52.
Covello CM, et al. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 jul-ago; 9(4): 274-8.
Incidência de
complicações
vasculares
1% a 14%
Adicionalmente, tem sido
uma das principais causas
de morbidade e mortalidade
Principais complicações vasculares: hematoma local, retroperitoneal,
pseudo-aneurisma, sangramento e formação de FAV.
Tempo de
permanência
hospitalar
Custos
diretos
Desconforto
ao paciente
Riscos e
eventos
adversos
Zanatta LG, et al. Rev Bras Cardiol Invas, 2008; 16(3): 301-306.
4.595 pacientes
5.485 stents
162 (3,3%)casos de
complicação vascular (CV)
Desfechos: 1) presença de hematoma > 10cm no local punção;
2) sangramento maior, caracterizado por queda Hb >
3g/dl ou necessidade de transfusão de concentrado de hemáceas;
3) necessidade de correção cirúrgica da complicação
(hematoma retroperitoneal, pseudo-aneurisma ou FAV)
Análise Multivariada
Zanatta LG, et al. Rev Bras Cardiol Invas. 2008; 16(3): 301-306.
Comparar em pacientes submetidos a ICP primária, a
ocorrência de eventos cardiovasculares adversos isquêmicos
e hemorrágicos graves aos seis meses de seguimento,
conforme via de acesso arterial utilizada no procedimento.
47 centros
Grupo
femoral
410
Grupo
Radial
178
As vias de acesso femoral e radial são igualmente seguras
e eficazes para realização de ICP primária.
Andrade PB, Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6): 566-570.
Técnica Radial
Em 2009, metanálise com 23 ECR = acesso radial promove redução
superior a 70% na prevalência de sangramento grave quando
comparado ao femoral.
Em 2011 estudo RIVAL que comparou 7.021 pacientes com SCA,
mostrou redução de mortalidade de 61% favorável a técnica radial
(1,3% versus 3,2% p=0,006)
No estudo RIFLE-STEACS, com 1.001 pacientes incluídos, apontou
benefício clínico significativo no uso do acesso radial, com menor
taxa de mortalidade cardiovascular, AVE, IAM, revascularização do
vaso alvo ou sangramento grave (13,6% versus 21% p=0,003).
Recente metanálise envolvendo 12 estudos em ICP primária, já
inclusos os resultados RIVAL e RIFLE-STEACS, com 5.055
pacientes, atestou redução de 45% no risco de morte e de 49% no
risco de sangramento grave, beneficiando a técnica radial.
Jolly SS, Am Heart J. 2009; 157(1): 132-40. Jolly SS, Lancet 2011; 377(9775): 1409-20.
Romagnoli E, J Am Coll Cardiol. 2012; 60(24): 2481-9). Karrowni W, JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(8): 814-23.
Coorte Derivação: 9.954
Coorte Validação: 12.005
Fatores de Risco
Mortalidade
Odds Ratio
Sem fatores
0,2
0,1
IAM < 24 dias
4,3
7,4
Creatinina elevada
4,8
4,4
Doença multiarterial
2,0
4,1
Idade > 65 anos
2,1
3,0
Sexo masculino
1,0
1,0
Sexo feminino
2,2
2,3
Diabetes
2,2
2,0
Doença arterial
periférica
2,2
1,8
Fumante recente
1,1
0,7
Risk Score
Risco I
Nenhum dos 4 riscos selecionados (idade, creatinina,
multiarteriais e IAM< 14 dias).
Risco II
Idade + creatinina; idade + Multiarterial;
creatinina + multiarterial.
Risco III
IAM + idade; IAM + multiarterial; IAM +
creatinina; idade + creatinina + multiarterial.
Risco IV
IAM + dois outros fatores.
Qureshi MA, et al. Journal of American College of Cardiology. Vol 42, nº 11 2003: 1890-5.
Distribuição dos pacientes conforme
classificação de risco para as coortes
Qureshi MA, et al. Journal of American College of Cardiology. Vol 42, nº 11 2003: 1890-5.
Coorte Derivação: 46.090
Coorte Validação: 50.046
idade
Fração de
Ejeção
sexo
DAP
IAM pré
Doença
Cardíaca
Congestiva
Estado
hemodinâmico
IR
Doença
ACE
Risk Score
Wu C, et al. Journal of the American College of Cardiology 2006; 47(3): 655-60.
Coorte Derivação: 71.277
Coorte Validação: 17.857
Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119: 1873-1882.
Risk Score
Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119: 1873-1882.
Lacuna Literatura
Não identificamos escores de risco para complicações
vasculares, que possam ser utilizados por enfermeiros durante
a avaliação clínica nas suas rotinas assistenciais.
Buscando direcionar as melhores intervenções e
resultados para cuidar do paciente após
procedimento intervencionista.
Orientadora: Eneida Rabelo da Silva
Co-orientadora: Mariur Beghetto
Desenvolver e validar um escore de risco para
ocorrência de complicações vasculares em pacientes
submetidos a procedimentos intervencionistas em
laboratórios de hemodinâmica.
Estudo de Coorte;
Multicêntrico (03 centros);
Pacientes ≥ 18 anos, punção radial, braquial ou femoral,
diagnósticos e terapêuticos, eletivos ou urgência.
Resultados Preliminares
Tabela 1. Características basais das coortes:
Variable
Derivation
Cohort (n=1751)
Idade, anos*
62,7±11
Sexo masculino, %
60,5
IMC*
27,9±4,8
Diabetes Mellitus, %
30,6
Hipertensão Arterial Sistêmica, %
83,3
Insuficiência Renal, %
Método Dialítico, %
IAM prévio, %
DAC prévio, %
CRM prévio, %
Procedimento Hemodinâmico
prévio, %
Complicação Vascular em
Hemodinâmica prévia, %
Doença arterial periférica, %
Tabagismo
Tabagista, %
Ex-tabagista, %
Não tabagista, %
Dislipidemia, %
Validation
Cohort (n=945)
63,2±11
58,4
28,1±4,7
29,6
87,1
p
0,29
0,28
0,40
0,60
0,009
3,4
1,3
18,2
53,1
9,9
42,5
3,4
0,8
20,8
51,4
9,3
41,3
0,96
0,28
0,09
0,40
0,63
0,52
10,6
10,9
0,82
10,2
9,8
0,79
0,69
15,8
41,6
42,6
65,2
14,7
41,3
44
65,5
0,87
*média e desvio padrão.
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Resultados Preliminares
Tabela 2. Características técnicas das coortes:
Variable
Procedimento
Cateterismo Cardíaco, %
Intervenção Percutânea
Coronária, %
Tempo Exame**
Heparina em sala**
Tamanho introdutor
4F, %
5F, %
6F, %
7F, %
8F, %
9F, %
Derivation
Cohort
(n=1751)
Validation
Cohort
(n=945)
p
0,11
76
24
73,2
26,8
00:30
00:30
(00:30-00:50) (00:25-00:50)
5000 (0-5000) 5000 (0-5000)
0,2
30,2
67,9
1,5
0,1
0,1
0,73
0,25
0,91
0,2
29,3
69,1
1,2
0,1
0
**mediana e percentis 25 e 75.
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Resultados Preliminares
Tabela 2. Características técnicas das coortes (continuação):
Variable
Local Punção Arterial
Femoral, %
Radial, %
Braquial, %
Tentativas de punção
1 tentativa, %
2 tentativas, %
3 tentativas, %
Tempo de Retirada Introdutor**
Tipo de compressão
Manual, %
Compressor, %
Pulseira radial, %
Curativo Tensoplast, %
Punção venosa proposital, %
Derivation
Cohort
(n=1751)
Validation
Cohort
(n=945)
p
0,39
55,5
44,2
0,2
54,5
45
0,5
0,40
98,4
1,4
0,2
1 (1-10)
97,9
1,7
0,4
1 (1-15)
38,1
18,2
11,8
31,8
0,6
38,8
16,5
13,6
31,1
0,8
0,84
0,45
0,52
**mediana e percentis 25 e 75.
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Resultados Preliminares
Tabela 3. Medicações prévias e sinais vitais nas coortes.
Variable
Anticoagulação Prévia, %
Warfarina, %
Marcoumar, %
AAS, %
Clopidogrel, %
Derivation
Cohort
(n=1751)
73,8
2,7
0,8
68,6
30,2
Validation
Cohort
(n=945)
74,1
1,7
0,7
68,8
31,1
p
0,87
0,10
0,87
0,94
0,61
Prasugrel, %
Ticagrelor, %
Heparina, %
Enoxaparina, %
Fondaparinux, %
Abciximab, %
Tirofban, %
PA Sistólica Prévia*
PA Diastólica Prévia*
FC Prévia*
Saturação Prévia*
0,1
1,8
2,7
2,8
0,3
0,1
0
139,5±26,1
79,8±12,6
69,4±13,3
96,2±2,9
0
1,3
3,6
2,1
0,3
0,3
0
139,9±25,9
80,3±12,9
68,9±13,8
96,3±2,9
0,46
0,28
0,18
0,28
0,88
0,24
0,69
0,34
0,44
0,89
*média e desvio padrão.
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Desfechos: Complicações Vasculares
Complicações vasculares: 8,7% versus 7,6% (p= 0,29)
Hematoma < 10cm (%): 5 versus 5,1 (p=0,90)
Hematoma ≥ 10cm (%): 1,1 versus 1,4 p= (0,51)
Sangramento com instabilidade (%): 0,5 versus 0,2 (p= 0,24)
Sangramento sem instabilidade (%): 3,5 versus 2,5 (p= 0,16)
Hematoma retroperitoneal (%): 0
Pseudoaneurisma (%): 0
Fístula Artério-venosa (FAV) (%): 0
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Outras Complicações
Complicação
Total, %
Alergia, %
Isquemia, %
Embolia, %
Vaso-vagal, %
Pirogênica, %
Congestiva, %
Neurológica, %
Arritmia, %
Coorte
Derivação
4,1
1,3
0,1
0,1
2,7
0,5
0,1
0,1
0,1
Coorte
Validação
4,4
1,1
0,2
0,1
2,9
0,6
0,2
0,1
0,3
p
0,68
0,56
0,53
0,66
0,86
0,69
0,25
0,95
0,24
Óbito: 0,1% versus 0,2%
Óbito relacionado complicação: 0,1%
versus 0.
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Resultados Preliminares
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Resultados Preliminares
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Análise Multivariada
Variáveis
Coorte de Derivação
OR (IC95%)
Idade ≥ 60 anos
1,37 (1,19-1,56)
Sexo Feminino
1,56 (1,11-2,17)
IMC < 25 Kg/m2
1,49 (1,16-1,92)
Procedimento intervenção
2,48 (1,99-3,08)
Warfarina ou Marcoumar Prévio
2,03 (1,39-2,97)
Complicação Hemodinâmica Prévia
2,08 (1,44-3,00)
Introdutor > 6F
2,77 (1,90-4,06)
PAS pós procedimento > 130 mmHg
1,31 (1,10-1,56)
Paganin A, Rabelo E, Beghetto M. Projeto Tese Doutorado UFRGS, 2014
Através dos preditores de complicação vascular seja
construído um escore de fácil e prática aplicação, para auxiliar
os enfermeiros e a equipe no cuidado individualizado ao
paciente, que realiza procedimento de cardiologia
intervencionista.
Obrigado!
Contato: [email protected]