Trabalho Original
Cirurgia Assistida por Computador Relato de caso clínico
Giovanni de Almeida Prado Di Giacomo*
Jorge Vicente Lopes da Silva**
Ailton Santa Bárbara***
Bruno Cassaro Dal´Ava****
Camila Magri Altran*****
Rodrigo Tadashi Martines******
Gilberto Alonso*******
RESUMO
O sucesso das reabilitações orais suportadas por implantes requer um planejamento
protético e cirúrgico cuidadoso. Recentemente sistemas computacionais associados à
tecnologia de prototipagem rápida são utilizados como uma importante ferramenta
otimizando os resultados e reduzindo o tempo cirúrgico. Neste processo primeiramente confecciona-se uma guia radiográfica com objetivo de transferir as informações
protéticas e do contorno gengival para a tomografia computadorizada (TC). Os dados
da TC são abertos em software de planejamento cirúrgico onde podemos visualizar
tridimensionalmente as coroas nos espaços protéticos. Conciliando esta informação
com a imagem do relevo ósseo instalam-se virtualmente os implantes. Baseado neste
projeto confecciona-se a guia cirúrgica pela técnica de prototipagem rápida (PR)
adequada a cirurgia sem retalho gengival. Este artefato direciona as fresas cirúrgicas
durante as perfurações dos tecidos.
Relataremos um caso clínico com a instalação de três implantes utilizando cirurgia
sem retalho gengival, software de planejamento cirúrgico e guia cirúrgica em prototipagem rápida.
Unitermos - Implante dentário; Cirurgia assistida por computador; Tomografia
computadorizada por raios-x; Guia cirúrgica.
ABSTRACT
The success of oral rehabilitations supported by implants demands a careful prosthetic and
surgical planning. Recently computer systems associated to rapid prototyping technology
are used as important tools to improve the results and reduce the surgical time. In this
process first radiographic template is made with the objective of transferring the gingival
tissue outline and the prosthetic information to the computer tomography. The CT data is
open in surgical planning software where we can visualize tri-dimensionally the crowns
in prosthetic space to be rehabilitated. Joining this information with the image of the bone
surface, the implants are virtually placed. Based on this project, the surgical guides are
made using the rapid prototyping technique adapted to the minimally invasive surgery.
This template guides the surgical drills during the surgery. In this article we describe a
clinical case of three implants placements using flapless surgery, the planning software
and surgical guides.
Key Words - Dental Implantation; Surgery Computer-Assisted; Computerized
Tomography; Surgical template.
Recebido em: dez/2006
Aprovado em: jul/2007
* Pós-Graduando do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp-EPM; Mestre em Implantodontia pela Unisa; Pesquisador Associado do
CenPRA - Centro de Pesquisa Renato Acher (Projeto Promed).
** Mestre em Engenharia Elétrica pela Unicamp; Coordenador da Divisão de Desenvolvimento de Produtos CenPRA.
*** Doutor em Engenharia Mecânica Unicamp – CenPRA.
**** Engenheiro de Computação do CenPRA.
***** Mestranda em Odontologia pela São Leopoldo Mandic.
****** Mestre em Implantodontia pela Unisa e professor do curso de Especialização em Implantodontia da EAP-APCD - Jd. Paulista
******* Professor Adjunto do Departamento de Diagnóstico por Imagem - Unifesp/EPM.
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CADERNO CIENTÍFICO
Computer-Assisted Surgery - A clinical report
Giovanni de Almeida P. Di Giacomo | Jorge Vicente L. da Silva | Ailton Santa Bárbara | Bruno C. Dal´Ava | Camila M. Altran | Rodrigo T. Martines | Gilberto Alonso
CADERNO CIENTÍFICO
Introdução
O planejamento protético-cirúrgico cuidadoso é imprescindível para obtenção de melhores resultados estéticos e
funcionais na reabilitação1. A manipulação dos tecidos moles
e técnicas de enxertia ou regeneração óssea guiada fazem
parte dos procedimentos diários do implantodontista2.
Sistemas computacionais e guias cirúrgicas feitas a
partir da técnica de prototipagem rápida (PR) demonstram
ser um promissor recurso na Implantodontia. Com estes
sistemas, o planejamento cirúrgico é realizado em ambiente
3D, proporcionando melhor visualização da área cirúrgica
com imagens dos planos axial, paraxial e panorâmico3-6 .
O uso da guia radiográfica é imperativo para esta
avaliação cirúrgica, acrescentando o elemento protético nas
imagens tomográficas7-11.
Atualmente temos: cirurgia de implante com mínima
invasão(Minimally Invasive Implant Surgery – MIIS)12 ou
sem retalho gengival e cirurgia com auxílio de computador
(Computer -Aided Implant Surgery - Cais). Estas técnicas
são independentes, mas sua combinação pode trazer grandes
vantagens. A cirurgia de implante com mínima invasão reduz
a experiência de dor e o desconforto do paciente13-14.
A partir de um estudo in vitro alguns autores15 relataram que a cirurgia de implante é otimizada com uso de
sistema computadorizado quando comparada com guias
tradicionais.
Pesquisadores16 utilizaram o sistema Oralim (Medicine NV, Belgium) de planejamento cirúrgico em Implantodontia, com instalação de prótese imediata baseado nos
dados da Tomografia Computadorizada (TC). Com o uso
de guia cirúrgica feita a partir deste planejamento e fixada
sobre a gengiva, o cirurgião fez as perfurações e instalação
dos implantes. Segundo os autores, o sistema interativo de
imagem computacional propicia um preciso planejamento,
que possibilita a fabricação da prótese antes da cirurgia, significando um grande avanço na Implantodontia. Utilizando
o mesmo sistema, outros autores17 reportaram resultados
encorajadores.
Alguns autores18 utilizaram o sistema Teeth-In-AnHour (Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden), de planejamento cirúrgico por computador, guias cirúrgicas feitas
pela técnica de prototipagem rápida e instalação da prótese
imediata em uma hora. Da amostra, 24 pacientes foram
acompanhados por 12 meses e não houve perda de prótese
fixa ou de implantes.
Outros autores3 avaliaram a utilização de guias cirúrgicas feitas pela técnica de prototipagem rápida para
colocação de implantes. A avaliação foi feita através da
sobreposição das imagens dos implantes no planejamento
promovido pelo software SimPlant (Materialise - Bélgica) e as imagens dos implantes geradas a partir da TC
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pós-operatória. Foram utilizados seis conjuntos de guias
cirúrgicas com a colocação de 21 implantes. Os autores
concluíram que o sistema cumpre sua função na orientação do posicionamento dos implantes, mas necessita
de melhorias principalmente em relação à estabilidade
das guias suportadas em um pequeno segmento do arco
dental e a relação custo-benefício deve ser levada em
consideração.
Utilizando software de planejamento cirúrgico, apresentaremos um caso clínico que envolve a instalação de implantes, guias cirúrgicas feitas pela técnica de prototipagem
rápida e cirurgia sem retalho gengival.
Relato de Caso Clínico
Paciente MS do sexo feminino, 56 anos, edêntula
parcial, não fumante, com indicação de reabilitação protética
do arco inferior com a utilização de implantes nas regiões
dos dentes 36, 45 e 46.
Feita anamnese, a avaliação clínica e adequação
oclusal, iniciou-se o planejamento protético com enceramento diagnóstico. Este modelo foi duplicado para posterior
confecção de moldeiras em acetato (BioArte Equipamentos
Odontológicos Ltda., com 1,0 mm de espessura) através do
aparelho Vacuoforme(BioArte Equipamentos Odontológicos
Ltda.). A moldeira envolveu todo o arco dental.
Os espaços edêntulos da moldeira, incluindo as
regiões gengivais das áreas de interesse cirúrgico, foram
preenchidos com uma mistura de 90% de resina acrílica
(copolímero metil metacrilato auto polimerizante, JET -
Figura 1
Guia
radiográfica.
Figura 2
Guia radiográfica em posição.
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Artigos Odontológicos Clássico) e 10% em peso de sulfato
de bário (Fórmula e Ação - Farmácia de Manipulação). A
paciente utilizou esta guia durante o exame de tomografia
computadorizada (Figuras 1 e 2).
A guia radiográfica apresenta radiopacidade suficiente
para demarcar as coroas dentais e o contorno gengival na
imagem gerada pela tomografia computadorizada volumétrica (Newton 3G -IsoOrthographic Radiologia Odontológica).
Os dados das imagens foram armazenados no protocolo
Dicom (Digital Imaging and Communications in Medicine)
em Compact Disk (CD).
Figuras 4 e 5
Em amarelo
a projeção dos
implantes e
em laranja guia
cirúrgica.
Planejamento cirúrgico
CADERNO CIENTÍFICO
Os arquivos foram abertos em software de planejamento cirúrgico em Implantodontia. O volume foi segmentado no sentido de remover os tecidos moles para visualização
dos tecidos ósseo e dental.
Com este software podemos visualizar as imagens em
3D, cortes paraxiais, vistas panorâmica e oclusal. Desta forma a
tela do computador fica dividida em quatro janelas, permitindo a
visualização e manipulação em tempo real nos diferentes planos
(Figura 3). A seleção do comprimento, diâmetro e o posicionamento dos implantes virtuais nos cortes paraxiais foram feitos
através do mouse. As concavidades feitas nas regiões centrais
das faces oclusais dos dentes da guia radiográfica ditaram o
melhor corte paraxial para a colocação dos implantes virtuais.
Figura 6
Guia cirúrgica
sem os cilindros
metálicos.
Guia cirúrgica
Figura 3
Tela do software de planejamento cirúrgico.
Após conclusão do planejamento, os dados foram
convertidos em formato *.stl (Standard Triangle Language).
Estes arquivos foram enviados ao CenPRA (Centro de Pesquisa Renato Acher – Ministério da Ciência e Tecnologia) para
criação da guia cirúrgica. Com ferramentas CAD, imagens da
guia radiográfica e dos implantes virtuais confeccionou-se a
guia cirúrgica virtual. Seu desenho foi concebido de acordo
com as características anatômicas do caso (Figuras 4 e 5).
Com a utilização da tecnologia de sinterização seletiva
a laser - Sinterstation 2000 da 3D Systems foi produzida a
guia cirúrgica em poliamida (Figura 6).
Neste planejamento utilizamos uma guia cirúrgica
dento-mucossuportada, com apoios nas incisais dos incisivos
e bilateralmente no tecido gengival das regiões de interesse
cirúrgico. Os apoios posteriores foram definidos pela conformação da parte côncava da guia radiográfica (Figura 7).
As distâncias entre o platô da guia cirúrgica virtual até
o ápice do implante foram mensuradas para determinar o
comprimento de trabalho (Figura 8).
Nesta guia foram inseridos cilindros metálicos concêntricos com diâmetros correspondentes ao sistema de
implante utilizado (Figura 9).
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O paciente não apresentou edema e nem relatou
desconforto no pós-operatório imediato.
Figura 7
Imagem da guia radiográfica
em amarelo e do implante
virtual em vermelho.
Figuras 9 e 10
Fresagem com
uso da guia
cirúrgica.
CADERNO CIENTÍFICO
Figura 8
Mensuração
do comprimento
de trabalho.
Figura 9
Guia cirúrgica
com cilindros
metálicos.
Cirurgia
A paciente foi medicada com 2 g de amoxicilina e 4 mg
betametasona uma hora antes da cirurgia e dois bochechos
diários com digluconato de clorexidina a 0,12% iniciando-se
24 horas após a cirurgia por 14 dias. A antissepsia pré-operatória da mucosa bucal foi feita com bochecho de digluconato
de clorexidina a 0,12% e da epiderme com digluconato de
clorexidina a 2% através de embrocamento.
Após a anestesia, a guia cirúrgica foi utilizada para demarcar o tecido gengival. Nestas regiões o tecido foi removido
com a utilização de punch rotatório. Reposicionada a guia, iniciou-se as fresagens. Os cilindros metálicos concêntricos foram
retirados de acordo com os diâmetros das fresas (Figuras 9 e
10). Após as perfurações, a guia foi removida e três implantes
(Replace Select - Nobel Biocare) com 4,3 mm de diâmetro e
10,0 mm de comprimento foram instalados e houve a imediata
fixação dos cicatrizadores (Figuras 11 e 12).
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Figuras 11 e 12
Cirurgia
concluída com
a colocação dos
cicatrizadores.
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O uso de sistemas CAD/CAM nas suas diferentes
formas3-4,6,14-22 associados ou não às técnicas com mínima
invasão12-14,18,23-24 podem ser rapidamente incorporados ao
dia-a-dia dos cirurgiões-dentistas.
Como a maioria dos implantodontistas não faz uso
de guias radiográficas e um menor número não utiliza guias
cirúrgicas19, e o fato desse sistema de planejamento estar
centrado nas imagens computacionais, faz-se necessária
uma adequação dos profissionais. O uso desses sistemas
de guias cirúrgicas faz com que o cirurgião esteja confiante
no planejamento, já que o sistema não permite alterações
transoperatórias23, diferentemente das cirurgias tradicionais,
onde as determinações são ditadas pela experiência cirúrgica
e pela capacidade de aglutinar as informações radiográficas
com os dados clínicos durante todo o ato operatório.
O cirurgião deve estar familiarizado com esta tecnologia, pois existem diferentes tipos e combinações de estruturas
para sustentação das guias como: tecido mucoso, dentes e
tecido ósseo. Outra variável importante é o comprimento
de trabalho das fresas, distância do platô da guia até o ápice
do implante. Nos casos em que o paciente apresente restrita
abertura bucal, este pode ser um fator limitante.
A acurácia do sistema está diretamente ligada à tecnologia empregada na produção dos protótipos, na manipulação das imagens25 e, fundamentalmente, da fidelidade
e acurácia da TC, portando o tomógrafo deve estar calibrado
e o radiologista deve seguir um protocolo de aquisição
www.cenpra.gov.br/promed26.
No processo de criação da guia virtual procuramos
dispor os apoios nos três segmentos do arco, um anterior
que proporcionou ancoragem nos incisivos e dois pontos
posteriores onde a guia apresentava formato côncavo, abraçando o rebordo, minimizando a movimentação no plano
axial. Neste caso clínico, a guia cirúrgica apresentou boa
estabilidade durante as fresagens.
O uso desses sistemas de guias
cirúrgicas faz com que o cirurgião esteja
confiante no planejamento, já que o
sistema não permite alterações
transoperatórias23, diferentemente das
cirurgias tradicionais, onde as
determinações são ditadas pela
experiência cirúrgica e capacidade de
aglutinar as informações radiográficas
com os dados clínicos
durante todo o ato operatório.
A utilização da guia para perfuração transmucosa
propiciou agilização da cirurgia de implante, pois o sistema
define o posicionamento, inclinação e profundidade, cabendo
a equipe o cuidado com a instrumentação e irrigação. O tempo cirúrgico é sensivelmente reduzido, pois após a anestesia
e adaptação da guia, inicia-se as perfurações, fato também
relatado em outros estudos6,24.
A abordagem da cirurgia realizada com auxílio de computador pode proporcionar um acesso cirúrgico com mínima
invasão na maioria dos casos. Por esta razão, pode modificar
de maneira considerável o cenário da Implantodontia.
Conclusão
O uso de software de planejamento cirúrgico, guia
cirúrgica produzidas pela técnica de prototipagem rápida,
associado à cirurgia sem retalho gengival proporcionou um
processo cirúrgico rápido e pouco traumático ao paciente.
Endereço para correspondência:
[email protected]
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CADERNO CIENTÍFICO
Discussão
CADERNO CIENTÍFICO
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