CASOS CLÍNICOS
CLINICAL CASES
Hemicolectomia direita por porta única
Single-port laparoscopic right hemicolectomy
MALAQUIAS R, BRÁSIO R, GIL I, RAMA N1, ALVES P2, FARIA V3
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: A laparoscopia na patologia oncológica colorretal
é uma realidade em vários centros nacionais e estrangeiros.
Com o intuito de minimizar o número e dimensão das incisões, novos métodos, como o acesso por porta única e a
extração transanal da peça estão em franco desenvolvimento. O acesso por porta única representa a nova geração de
cirurgia minimamente invasiva, combinando as vantagens
cosméticas com a utilização do arsenal cirúrgico da laparoscopia convencional.
Objetivo: Descrição da técnica de hemicolectomia direita por
porta única, demonstrando a sua exequibilidade e segurança
oncológica.
Material e métodos: Descreve-se uma hemicolectomia direita
por porta única, numa doente de 36 anos com tumor neuroendócrino do apêndice, operada no Serviço de Cirurgia 1 do
Centro Hospitalar de Leiria, em Novembro de 2012.
O procedimento foi realizado de acordo com a técnica padronizada com recurso à plataforma de porta única Gelpoint® e
instrumentos laparoscópicos convencionais.
Resultados: Os autores destacam os principais passos. O
tempo cirúrgico foi de 80 minutos, tendo o pós-operatório
decorrido sem complicações, com alta clínica ao 3º dia.
Conclusões: A hemicolectomia direita com acesso por porta
única em doentes não obesos com patologia neoplásica é um
procedimento seguro, oncologicamente adequado e exequível,
quando realizada por cirurgiões com experiência sólida em
laparoscopia colorretal.
Introduction: Laparoscopic approach of malignant colorectal
disease is nowadays a national and international reality. New techniques, including single port access and transanal specimen
extraction, that minimize the number and size of abdominal
incisions are being proposed. The single port access represents
a recent evolution of minimally invasive surgery, providing an
optimal cosmetic result even employing the standard laparoscopic instruments.
Objective: We report the surgical technique of a single port right
colectomy, emphasizing its exequibility and oncological safety.
Methods: The authors describe a single port right colectomy on
a 36 years old woman with an appendicular neuroendocrine
tumor performed on November 2012 at the Department of
Surgery 1 of the Centro Hospitalar de Leiria.
The surgical team used its standard laparoscopic technique
and instruments, through the GelPoint® single port device.
Results: The authors emphasize the most important steps
of the technique. The procedure lasted for 80 minutes. The
postoperative period was uneventfully with the patient being
discharged at the 3rd day.
Conclusions: Single port right colectomy in malignant disease
is an oncological safe and reproducible procedure in non obese
patients if performed by experimented colorectal surgeons.
INTRODUÇÃO
A opção pela via laparoscópica no tratamento
da patologia oncológica colo-rectal é atualmente uma realidade em vários centros nacionais e
estrangeiros. Diversos estudos prospectivos e
randomizados demonstraram já os benefícios
desta técnica: melhoria do controlo da dor, restabelecimento mais rápido do trânsito intestinal
e melhor resultado cosmético. Acima de tudo, a
laparoscopia demonstrou ser tão eficaz a longo
prazo no tratamento do cancro como a resseção
cólica por laparotomia.1,2 Apesar destes resultados, a via laparoscópica convencional apresenta
também fragilidades, já que necessita de várias
incisões abdominais, apresentando cada incisão
abdominal um risco potencial de morbilidade,
incluindo hemorragia, hérnia, dor, potencial
iatrogénico e resultado cosmético subóptimo.3
O acesso por porta única reduz a invasibilidade da laparoscopia convencional e pode, teoricamente, diminuir as taxas de complicações,
com melhor resultado cosmético. Esta técnica
surge assim como um novo ramo no campo da
cirurgia colorretal, sendo que diversas séries
confirmam a sua segurança na resseção cólica4,
e a par com a extração transanal da peça cirúrgica (natural orifice specimen extraction – NOSE)
representa uma possível mais valia num grupo
de doentes.
MATERIAL E MÉTODOS
Apresenta-se a descrição da técnica de hemicolec-
Serviço de Cirurgia 1 – Centro Hospitalar de Leiria E.P.E. - Portugal; 1Equipa de cirurgia colorretal, Fellow of the Division of Coloproctology – European
Board of Surgery; 2Equipa de cirurgia colorretal; 3Diretor de Serviço
Conflitos de Interesses: Os autores declaram que não houve conflito de interesse na realização deste trabalho.
Correspondência: Rita Malaquias • E-mail: [email protected] • Morada: Serviço de Cirurgia 1 – Centro Hospitalar de Leiria - Rua das Olhalvas, 2450 Leiria • Telemóvel: 917786211 • Telefone: 244817062
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FIGURA 1. Posicionamento dos cirurgiões e colocação dos
instrumentos na porta única. A plataforma usada permite a
colocação de vários instrumentos de trabalho otimizando a
triangulação e permitindo o uso de instrumentos convencionais.
FIGURA 3. Identificação e disseção dos vasos ileocólicos.
(Imagem da direita adaptada de Milsom JW, Bohm B, Nakajima, K. Laparoscopic
Colorectal Surgery. 2nd edition. USA: Springer; 2006. Figure 8.3.6)
(Imagem da direita adaptada de Patel CB, Diego I, Ramos-Valadez, Ragupathi M,
Haas EM. Single Incision Laparoscopic-Assisted Right Hemicolectomy: Technique
and Application (With Video). Journal of Surgical Laparoscopic, Endoscopy and
Percutaneous Technique Volume 20, Number 5, 2010; e147 Figure 1)
FIGURA 4. Identificação do duodeno e emergência do pedículo
íleo-cólico. A laqueação dos vasos cólicos deverá ser feita junto
da sua emergência, respeitando os princípios oncológicos.
(Imagem da direita adaptada de Milsom JW, Bohm B, Nakajima, K. Laparoscopic
Colorectal Surgery. 2nd edition. USA: Springer; 2006. Figure 8.3.9)
com a técnica padronizada, utilizada pela equipa
cirúrgica, com recurso à plataforma de porta
única Gelpoint® e instrumentos laparoscópicos
convencionais.
FIGURA 2. Identificação do cego e íleon terminal. A mobilização do
grande epiplon e intestino delgado permite a retração do cego e
íleon sendo visível o tumor na base apendicular (seta) e expondo
o mesocólon, preparando a identificação do pedículo ileocólico.
tomia direita por acesso por porta única, através
de um caso clínico. Trata-se de uma doente do
sexo feminino, 36 anos de idade, índice de massa
corporal de 22 kg/m2, com antecedentes pessoais
irrelevantes e antecedentes familiares de cancro
colorretal. Realizou colonoscopia de rastreio,
onde se observou lesão do orifício apendicular,
cuja biopsia foi sugestiva de tumor neuroendócrino. Realizou exames de estadiamento sem evidência de disseminação metastática locorregional ou à
distância e foi operada no Serviço de Cirurgia I do
Centro Hospitalar de Leiria, E.P.E., em Novembro
de 2012. O procedimento foi realizado de acordo
RESULTADOS
Os autores salientam os principais passos da
técnica cirúrgica. A doente foi posicionada em
decúbito dorsal, com a torre de laparoscopia no
lado direito da doente, em localização cefálica,
com ambos os cirurgiões posicionados do lado
esquerdo do doente (Figura 1). Procedeu-se
a uma incisão vertical umbilical de cerca de 4
cm. A plataforma usada para o acesso por porta
única foi a plataforma GelPoint ® que permitiu a
colocação de três trocartes de trabalho de 10 mm
na posição escolhida pelo cirurgião, otimizando
a triangulação (Figura 1). Após a exploração da
cavidade abdominal, posicionou-se a doente em
proclive e side esquerdo ligeiros de modo a permitir afastamento do grande epíplon e intestino
delgado para a sua esquerda.
Identificou-se o cego, íleon terminal, apêndice e
pedículo vascular, sendo que a retração da junção
ileocecal permitiu identificar facilmente o pedícu-
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FIGURA 5. Disseção posterior de medial para lateral (seta da
imagem da direita), num plano anterior à fáscia de Gerota e dos
vasos gonadais (seta da imagem da esquerda).
(Imagem da direita adaptada de Milsom JW, Bohm B, Nakajima, K. Laparoscopic
Colorectal Surgery. 2nd edition. USA: Springer; 2006. Figure 8.3.6)
FIGURA 7. Mobilização do cólon direito após laqueação dos
ligamentos hepatocólico e gastrocólico e libertação de aderências
retroperitoneais do cólon transverso. A hemostase e disseção
deverão ser cuidadas pela possibilidade da existência do tronco
de Henle (junção da veia gastroepiplóica com a veia cólica média,
ou ramo direito desta).
(Imagem da direita adaptada de Milsom JW, Bohm B, Nakajima, K. Laparoscopic
Colorectal Surgery. 2nd edition. USA: Springer; 2006. Figure 8.3.15)
FIGURA 6. Libertação da goteira parieto-cólica direita até ao
ângulo hepático, pela fáscia de Toldt.
(Imagem da direita adaptada de Milsom JW, Bohm B, Nakajima, K. Laparoscopic
Colorectal Surgery. 2nd edition. USA: Springer; 2006. Figure 8.3.16)
lo vascular ileocólico (Figuras 2 e 3), procedendo-se à sua cuidadosa disseção e respetiva laqueação
proximal (Figura 4). À semelhança da abordagem
laparoscópica convencional, foi utilizado o dispositivo LigaSure® 5mm para a laqueação/selagem
vascular do pedículo. Prosseguiu-se com a dissecção posterior de medial para lateral, criando-se
um “túnel”, num plano anterior à fáscia de Gerota,
vasos gonadais, uréter e segunda e terceira porções
do duodeno (Figura 5). Seguidamente procedeu-se
à mobilização do cego e descolamento da goteira
parieto-cólica direita pela fáscia de Toldt até libertar o ângulo hepático (Figura 6). Libertou-se o
ligamento hepatocólico (Figura 7), gastrocólico e
aderências retroperitoneais do cólon transverso,
confirmando a mobilidade do cólon direito. Por
fim, exteriorizou-se o cólon direito, permitindo
a plataforma usada fazê-lo de forma protegida.
Procedeu-se à laqueação do mesentério restante
e anastomose mecânica latero-lateral (Figura 8).
O encerramento da ferida operatória foi realizado
com fio absorvível de longa duração e agrafos na
pele com o resultado cosmético visível na Figura 8.
O tempo cirúrgico foi de 80 minutos, tendo o
pós-operatório decorrido sem complicações, com
alta clínica ao 3º dia.
O exame anatomopatológico da peça cirúrgica
confirmou tratar-se de tumor neuroendócrino de
2,2 cm, com índice mitótico inferior a 2 mitoses
por 10 campos de grande ampliação e Ki-67
inferior a 2% (NET G1), francamente positivo
para cromogranina A e focalmente positivo para
sinaptofisina. A lesão atingia a muscularis própria,
sem focos de permeação vascular, com margens
de excisão livres e com metastização de 2 gânglios
linfáticos, num total de 20, classificando o tumor
em pT2pN1.
A doente mantém seguimento em consulta sem
evidência de recorrência local ou sistémica da
doença.
DISCUSSÃO
Em 2008 Remzi5, reportou o primeiro caso de resseção colorretal por porta única e desde estão mais casos têm sido descritos, destacando-se recentemente
uma série publicada de 100 hemicolectomias direitas por porta única consecutivas, em doentes não
selecionados e realizadas por cirurgiões colorretais
experientes em laparoscopia, com morbilidade e
mortalidade aceitáveis e sem compromisso dos
parâmetros oncológicos convencionais.4
Atualmente recomenda-se que a abordagem por
porta única do cólon deverá ser restrita a doentes
altamente selecionados e a cirurgia realizada por
cirurgiões laparoscópicos experientes, com espírito
críticos dos outcomes cirúrgicos, sendo prudente
iniciar-se em doentes sem história de doença inflamatória, sem cirurgias abdominais ou pélvicas
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BIBLIOGRAFIA
FIGURA 8. Exteriorização da peça e anastomose íleo-cólica
mecânica. Note-se a exteriorização com a parede abdominal
protegida. À esquerda, aspeto final.
anteriores e não obesos (índice de massa corporal
<30 kg/m2).6
É esperado que com a menor invasibilidade desta
técnica em relação à laparoscopia convencional,
pela diminuição do número de incisões, as taxas
de complicações também diminuam, com melhor
resultado cosmético.
A cirurgia descrita foi realizada por cirurgiões
com experiência em cirurgia minimamente invasiva do cólon e reto, com mais de 200 resseções
cólicas laparoscópicas realizadas e já com alguns
procedimentos por porta única realizados, nomeadamente colecistectomias (15 casos) e apendicectomias (3 casos), sendo que o caso descrito foi o
quarto procedimento colorretal por porta única
realizado pela equipa. A técnica padronizada pela
equipa foi facilmente aplicada à porta única, utilizando os instrumentos convencionais de laparoscopia, sendo que a plataforma de acesso por porta
única foi o único custo extra para o procedimento.
Todos os passos críticos da cirurgia foram realizados em segurança, com cuidada identificação das
estruturas e respeito pelos princípios oncológicos
de resseção.
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CONCLUSÕES
A inovação tecnológica e a experiência crescente
em laparoscopia encorajou os cirurgiões a procurarem procedimentos coloretais laparoscópicos
cada vez mais complexos, com o objetivo de
melhorar os outcomes a curto-prazo. A abordagem
por porta única tem sido considerada como um
passo nessa direção. A hemicolectomia direita por
porta única é um procedimento seguro, oncologicamente adequado e exequível, aplicável a doentes
selecionados não obesos e quando realizada por
cirurgiões com experiência sólida em laparoscopia
colorretal. n
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