Litíase urinária
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Epidemiologia
• Risco ao longo da vida
– 5-10%
• ♂
–3x+ν
• Pico incidência
– 4ª e 5ª década
Etiopatogenia
• Especulativa
• Se a constituição da urina é igual em ambos os rins porque é
que a litiase é frequentemente unilateral?
• Múltiplos cálculos pequenos?
• Porque é que os cálculos não são eliminados enquanto
pequenos no inicio da sua formação de forma assintomática?
• Porque é que pessoas formam um cálculo grande e outros
múltiplos cálculos?
Etiopatogenia
• Hipersaturação urina
– indispensável á litogénese
• Litogénese depende:
– pH urinário (muito variável ao longo do dia)
– concentração do soluto (quanto > a
concentração de 2 iões, maior probabilidade
precipitação)
– força iónica (determinada pela concentração
relativa do ião monovalente)
– capacidade de complexação
Cálculos renais
Cálculos caliciais - Clínica
• > parte
– Assintomáticos
• Diagnóstico acidental
– ecografia realizada para avaliação de
outras situações clínicas
Cálculos caliciais - Clínica
– Náuseas
• Se hiperhidratação:
– dor tipo moínha, por
x tipo cólica,
– Vómitos
– Micro-hematúria
– Macro-hematúria
Cálculos piélicos - Clínica
• Se Ø < 1 cm
– tendência a passar ao ureter
• excepto se obstrução da junção ureteropiélica
– serem expulsos silenciosamente
– produzirem cólica renal
Cálculos piélicos - Clínica
• Se Ø > 1 cm e livres no bacinete
principalmente se diurese ↑ pode
– encravar na junção uretero-piélica
• dor
Cálculos piélicos - Clínica
• > tamanho e se fixos aos cálices - sem dores
significativas
– Diagnosticados no seguimento do estudo de ITU
ou hematúria
– Avaliação com história clínica com factores de
risco
– Análises de rotina
– Urina II
– Ecografia
– RX renovesical
Cálculos piélicos - Clínica
• Anamnese
– antecedentes pessoais
•
•
•
•
•
•
•
•
história cólica renal
história de gota
doença intestinal
cirurgia intestinal prévia
hipertiroidismo
hiperparatiroidismo
infecções urinárias
rim em esponja
– antecedentes familiares
• litiase familiar
• cistinúria
Cálculos piélicos - Clínica
• Factores de risco
– hábitos alimentares
• dietas desequilibradas
• pouca ingestão de água
– ocupação profissional
• trabalho físico intenso
• locais com temperatura elevada
– uso de fármacos
• triamterene
• indinavir
Cálculos piélicos - Clínica
• Imagem
– UIV
– TC
– Cintigrafia
• Análise do cálculo
• Doseamentos séricos
–
–
–
–
Creatinina
Cálcio
Fósforo
Ácido úrico
• Doseamentos na urina
de 24 horas
–
–
–
–
–
Creatinina
Cálcio
Àcido úrico
Oxalato
Citrato
Tratamento
• Depende da constituição
• Se úricos
– Reforço ingestão de água
– Dieta pobre em proteínas
– Fármacos
• Alcalinizantes da urina (Uralyt®)
– Fármacos hipourecimiantes
• Zyloric®
Tratamento
• Ø > 8 mm – eventual tratamento,
particularmente se sintomáticos
–
–
–
–
–
dor persistente
infecção recorrente
obstrução com perda renal progressiva
hematúria recorrente
insuficiência renal crónica
Tratamento
• 80% cálculos com < 4 mm
– passam ureter
– eliminados espontaneamente
– geralmente sem sintomas
• Microlitiase
–
–
–
–
entidade sem importância clínica
não carece de + tratamento
reforço hídrico
cuidados dietéticos gerais
Tratamento
• > 8 mm e ≤ 2,5 cm
– LEOC
• > 2,5 cm
– NLP
• Coraliformes complexos
– Cirurgia aberta
Litiase não cálcica
Estruvite
• Compostos de
– Fosfato
– Amónio
– Magnésio
• + frequentes ♀
• Geralmente
– coraliformes
• Relacionados com infecção
crónica
• Bactérias produtoras de
urease
–
–
–
–
–
–
Proteus
Pseudomonas
Providência
Klebsiela
Staphylococo
Mycoplasma
• Desdobram ureia - criam pH
urinário suficientemente
alcalino para precipitar
estes cristais triplos
Litiase não cálcica
Estruvite
• Tratamento
– NLP
– Cirurgia aberta
• Tratamento adjuvante
– irrigação com hemiacidrina ou
– administração oral de ácido acetohidroxâmico
(inibidor da urease)
• Hiperhidratação não previne aparecimento
destes cálculos
• Uso de antibióticos é ineficaz
Litiase não cálcica
Ácido úrico
•
•
•
•
5-10% cálculos
+ν♂
sempre associados a urina ácida (pH<5,5)
causas ν
–
–
–
–
–
–
Desidratação
Excesso ingestão carne
Gota/hiperuricémia
Doenças mieloproliferativas
Perdas bruscas de peso
Tratamentos oncológicos com drogas citotóxicas
Litiase não cálcica
Ácido úrico
• Tratamento médico com medidas
dietéticas
– reforço hídrico para obter diurese > 2
litros/dia
– reduzir ingestão de carne
• Alcalinizar urina para ↑ solubilidade
dos uratos
• Eventualmente
– hipourecemiantes (alopurinol)
Litiase ureteral
Clínica
• Podem ficar encravados a vários
↓
níveis:
↓
– JUP
↓
– Cruzamento vasos ilíacos
– JUV
Clínica
• Dor irradia segundo os trajectos dos
nervos
– ilio-inguinais
– ramo genital do genito-femoral
Clínica
• Irradiação dor – depende nível
encravamento
– cálculos encravados no 1/3 superior e
médio do ureter - segue região lombar
para o hipogastro
– 1/3 inferior - para os genitais externos
• Em localização intramural – sintomas
urinários irritativos podem ser
proeminentes
Clínica
• Positividade Murphy renal e agitação – dd
com imobilidade:
–
–
–
–
Colecistite aguda
Apendicite aguda
Pancreatite aguda
Diverticulite
• Náuseas
• Vómitos
• Hematúria macroscópica ou microhematúria
Exames
• Hemograma - leucocitose
• Bioquímica - avaliação função renal
• Urina II - pH urinário e sedimento pode mostrar
– Cristais
– Eritrocitúria
– Leucocitúria
• Ecografia
– confirma existência de uretero-hidronefrose
– pode revelar cálculo
• RX renovesical
– 80% dos cálculos são radiopacos
Tratamento urgente - Alivio dor
• Diclofenac
• Tramadol
• Petidina
• Mudar para droga alternativa se dor
persistir
Tratamento urgente - Alivio dor
• Se dor não tratável medicamente
– Catéter
– Nefrostomia percutânea
– Tratamento definitivo
• LEOC in situ
• Litotricia endoscópica
Tratamento emergente
• Se febre ou indícios de cólica renal
infectada (leucocitose com neutrofilia,
leucocitúria e/ou bacteriúria) ou
insuficiência renal aguda
– descompressão imediata do excretor com
• catéter JJ
• nefrostomia percutânea
Tratamento diferido
• > parte - eliminados espontaneamente
• Eliminação depende
– Tamanho
• > 50% hipóteses se diâmetro < 5 mm
– Forma
• espiculado mais difícil de ser eliminado
– Localização
• ureter proximal - 10%
• médio - 25%
• distal - 50%
– Anatomia do excretor
• apertos ou curvaturas do ureter
– Tempo de impactação
Litiase ureteral
Litiase vesical
Cálculos vesicais
• Secundários
– estase urinária
• obstrução infravesical
• bexiga neurogénica
– presença corpos
estranhos intravesicais
Cálculos vesicais
•
•
•
•
•
•
Sintomas urinários irritativos
Jacto interrompido
Infecção urinária
Hematúria
Dor pélvica
Imagem
– evidência patologia
– por x são radiotransparentes
Cálculos vesicais
• Tratamento
– fragmentação com litotritores mecânicos,
endoscópicos
•
•
•
•
Pneumático
Eletrohidráulico
Ultrasónico
Laser
– cirurgia aberta para extracção pedra
– correcção causa litogénica
Cálculos uretrais
• Oriundos bexiga ou rim
• Principal causa de obstrução urinária
súbita
• Podem surgir primariamente na uretra
como resultado de estase local
– Aperto uretra
– Divertículo uretral
• Neste caso têm clínica idêntica aos
cálculos vesicais