EDIÇÃO
N.º 1 ::: 19 nov'15
Distribuição gratuita no congresso
| N.º 2 :: 20 nov'15
Uma Semana centrada
na inovação, na surpresa e na
qualidade científica do seu programa
Simpósio ViiV Healthcare
Expansão das opções ARVs:
O papel de Dolutegravir
Dolutegravir: a different INI?
Romina Quercia, M.D., Ph.D.
Medical European Lead for Dolutegravir
ViiV Healthcare
20 novembro 14H30
PRESIDÊNCIA DO SIMPÓSIO:
MODERADORA:
Dr. Fernando Maltez
Dr.ª Ângela Ventura
Diretor do Serviço de Doenças Infeciosas
do Hospital de Curry Cabral, Centro Hospitalar
Lisboa Central
Assistente Principal responsável pelos Serviços
Farmacêuticos do Hospital de Joaquim
Urbano, Centro Hospitalar do Porto
Dolutegravir e a individualização
da terapêutica
Dr. Nuno Marques
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE
PRT/DLG/0082/15 Data de preparação: novembro 2015
Dr.ª Elizabete Gonçalves, presidente da Comissão Organizadora
Dr.ª Catarina Luz Oliveira, presidente da APFH
Beyond Ef ficacy
IS T Ê N C I A
LER A
B ILI D A
DE
Razões
para repensar o
tratamento de
primeira linha
do VIH
C
OM
DE
O DID A
TO
EFICÁCIA
RES
ÚNICO INI NÃO POTENCIADO DE TOMA
ÚNICA DIÁRIA1,2
comprimido de pequenas dimensões, pode ser tomado
9 mm*
a qualquer hora, com ou sem alimentos3†
Efeitos adversos mais frequentes: diarreia, cefaleia e náuseas3.
Em doentes infetados pelo VIH-1 com resistência à classe das
integrases (documentada ou clinicamente suspeita), a dose
recomendada de dolutegravir é de 50 mg duas vezes por dia.
A decisão de utilizar dolutegravir nestes doentes deve ser baseada
no padrão de resistência à integrase3.
Tivicay ® é indicado em combinação com outros fármacos antirretrovirais
*A imagem do comprimido não reflete necessariamente o seu tamanho
†
Na presenca de resistência à classe das integrases, para aumentar a exposição, Tivicay deve ser tomado preferencialmente com alimentos (particularmente em doentes com mutações Q148) 3
Informações Essenciais Compatíveis com o RCM
Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para
saber como notificar reações adversas, ver sítio da internet do INFARMED: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage; E-mail: farmacovigilancia infarmed.pt.
NOME DO MEDICAMENTO Tivicay® COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido contém 50 mg de dolutegravir. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Indicado,
em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, para o tratamento de adultos e adolescentes com mais de 12 anos de idade infetados com o VIH. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Deve ser prescrito por médicos
experientes no controlo da infeção pelo VIH. Adultos infetados pelo VIH-1 sem resistência documentada ou clinicamente suspeita, à classe das integrases: 50 mg, 1x/dia. Deve ser administrado 2x/dia quando administrado
concomitantemente com alguns medicamentos (ex: efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir ou rifampicina). Adultos infetados pelo VIH-1 com resistência à classe das integrases (documentada ou clinicamente suspeita): 50 mg, 2x/
dia. A decisão de utilização nestes doentes deve ser baseada no padrão de resistência à integrase. A administração concomitante com alguns medicamentos deve ser evitada (ex: efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir ou
rifampicina). Doses esquecidas Caso o doente se esqueça de tomar uma dose, deve tomar Tivicay o mais rapidamente possível, desde que a próxima dose não esteja prevista no prazo de 4h. Se a dose seguinte estiver prevista num
prazo de 4h, o doente não deve tomar a dose esquecida e deve retomar o esquema posológico habitual. Adolescentes com 12 ou mais anos de idade (peso ≥40 kg) sem resistência à classe das integrases: 50 mg, 1x/dia. Idosos A
quantidade de dados disponíveis em doentes de idade ≥65 anos é limitada. Compromisso renal Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso renal ligeiro, moderado ou grave (CrCl <30 ml/min, que não estão a
fazer diálise). Compromisso hepático Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado. Não existem dados disponíveis em doentes com compromisso hepático grave. População
pediátrica A segurança e eficácia em crianças com <12 anos de idade ou com peso <40 kg não foram ainda estabelecidas. Não pode ser feita qualquer recomendação posológica. Modo de administração Via oral. Pode ser tomado
com ou sem alimentos. Na presença de resistência à classe das integrases, para aumentar a exposição, deve ser tomado preferencialmente com alimentos (particularmente em doentes com mutações Q148). CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Administração concomitante com dofetilida. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Embora uma supressão vírica eficaz com terapêutica
antirretroviral tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Resistência à classe das integrases A atividade de dolutegravir é consideravelmente
comprometida para estirpes víricas que incluam a mutação Q148+≥2 mutações secundárias de G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. Reações de hipersensibilidade Caracterizadas por erupção cutânea, alterações constitucionais e disfunção
orgânica, incluindo reações hepáticas graves. Caso se desenvolvam sinais ou sintomas de reações de hipersensibilidade, dolutegravir e outros fármacos suspeitos devem ser imediatamente suspensos. A demora em suspender o
tratamento com dolutegravir ou outras substâncias ativas suspeitas pode resultar numa reação alérgica com risco de vida. Deve ser monitorizado o estado clínico incluindo aminotransferases hepáticas e bilirrubina. Síndrome de
Reativação Imunológica Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da TARC, pode ocorrer uma reação inflamatória a patogénios oportunistas assintomáticos ou residuais e causar
situações clínicas graves, ou agravamento dos sintomas (tipicamente durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC). Doenças autoimunes, tal como a Doença de Graves, também têm sido descritas como tendo
ocorrido no contexto de reconstituição imunológica; o tempo de início descrito é mais variável e estes acontecimentos podem ocorrer muitos meses após o início do tratamento. No início da terapêutica com dolutegravir, em alguns
doentes coinfetados com hepatite B e/ou C, foram observados aumentos na bioquímica hepática consistentes com síndrome de reconstituição imunológica. Recomenda-se a monitorização dos parâmetros bioquímicos hepáticos em
doentes com coinfeção por hepatite B e/ou C. Iniciar ou manter terapêutica efetiva para a hepatite B quando se inicia dolutegravir em doentes coinfetados com hepatite B. Infeções oportunistas Os doentes devem ser alertados de
que dolutegravir não é uma cura para a infeção pelo VIH e que podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações da infeção pelo VIH. Interações medicamentosas Na presença de resistência à classe das
integrases devem ser evitados fatores que reduzam a exposição ao dolutegravir, incluindo a administração concomitante com medicamentos que reduzam a exposição ao dolutegravir (ex: antiácidos com alumínio/magnésio,
suplementos de ferro e cálcio, multivitaminas e agentes indutores, tripanavir/ritonavir, rifampicina e certos fármacos antiepiléticos). As concentrações de metformina podem ser aumentadas pelo dolutegravir. Os doentes devem ser
monitorizados durante a terapêutica e pode ser necessário um ajuste da dose de metformina. Osteonecrose Foram notificados casos de osteonecrose em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a TARC.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO Dolutegravir é eliminado maioritariamente através de metabolização pela UGT1A1. Dolutegravir é também um substrato das UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, Pgp e
BCRP. Medicamentos que induzam estas enzimas podem reduzir a concentração plasmática de dolutegravir e reduzir o seu efeito terapêutico. A administração concomitante de dolutegravir e outros medicamentos que inibam estas
enzimas pode aumentar a concentração plasmática de dolutegravir. A absorção de dolutegravir é reduzida por certos agentes antiácidos. Não se espera que dolutegravir afete a farmacocinética de medicamentos que sejam
substratos das enzimas do citocromo P450 (CYP)1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 CYP3A, uridina difosfato glucuronosiltransferase (UGT)1A1 ou UGT2B7, ou dos transportadores Pgp, BCRP, BSEP, OATP1B1,
OATP1B3, OCT1,MATE2-K, MRP2 ou MRP4. Dolutegravir pode aumentar as concentrações plasmáticas de medicamentos cuja excreção é dependente do OCT2 ou MATE-1 (ex: dofetilida, metformina) ou OAT3. Deve evitar-se a
administração concomitante com indutores enzimáticos incluindo anticonvulsivantes e Erva de S. João. Antiácidos com alumínio/magnésio, suplementos de cálcio, suplementos de ferro ou multivitaminas devem ser tomados bem
separados no tempo da administração de dolutegravir (mínimo 2 horas após ou 6 horas antes). A dose recomendada de Tivicay é de 50 mg, 2x/dia quando administrado concomitantemente com efavirenz, nevirapina, tipranavir/
ritonavir e rifampicina. Na presença de resistência à classe das integrases devem ser consideradas combinações alternativas que não incluam estes fármacos nem fosamprenavir/ritonavir. Tivicay não deve ser utilizado com etravirina
sem administração concomitante de atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir. EFEITOS INDESEJÁVEIS Doenças do sistema imunitário Pouco frequente Hipersensibilidade, síndrome de reconstituição imunológica
Perturbações do foro psiquiátrico Frequente Insónia, sonhos anormais, depressão Pouco frequente Ideação suicida ou tentativa de suicídio (principalmente em doentes com história pré-existente de depressão ou doença
psiquiátrica) Doenças do sistema nervoso Muito frequente Cefaleia Frequente Tonturas Doenças gastrointestinais Muito frequente Náuseas, diarreia Frequente Vómitos, flatulência, dor abdominal alta, dor e desconforto abdominal
Afeções hepatobiliares Pouco frequente Hepatite Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequente Erupção cutânea, prurido Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequente Fadiga Exames
complementares de diagnóstico Frequente Aumentos da ALT e/ou AST e CPK. Alterações nos parâmetros bioquímicos laboratoriais Durante a primeira semana de tratamento ocorreram aumentos da creatinina sérica que se
mantiveram estáveis ao longo de 48 semanas (alteração média de 9,96 µmol/l desde a linha de base). Os aumentos da creatinina foram comparáveis entre vários regimes de base. Estas alterações não refletem uma alteração na
taxa de filtração glomerular. TITULAR DA AIM ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Reino Unido DATA DA REVISÃO DO TEXTO abril 2015. Está disponível informação pormenorizada sobre
este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu. Para mais informações deverá contactar o representante local do titular da AIM.
VIIHHIV, Unipessoal Lda., R. Dr. António Loureiro Borges, nº3, Arquiparque-Miraflores. 1495-131 Algés, NIPC-509117961.
Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados.
Para mais informações ou em caso de suspeita de acontecimento adverso contactar o Departamento
Médico da ViiV Healthcare - Telf: +351 21 094 08 01.
Sujeito ao regime de avaliação prévia.
Referências: 1. Cahn P et al. Lancet. 2013;382:700-708. 2. Raffi F et al. Lancet Infect Dis. 2013;13:927-935.
3. Resumo das características do medicamento Tivicay® - abril 2015.
VIIV/DLG/0017/15 Data de preparação: maio 2015
8ª semana apfh | 3
Seguridad en la preparación
de medicamentos Farmacia Hospitalaria
Dr José
M.ª Alonso
Herreros*
::: flashES
Sabemos que la los problemas relacionados con la medicación es una
causa importante de morbimortalidad en el mundo occidental. Aunque
no disponemos de datos globales de
cual es la incidencia de los errores
en la preparación de medicamentos, si que somos conscientes de la
potencial gravedad que conllevan.
Así lo atestiguan los demasiados
casos publicados en revistas científicas y medios de comunicación,
que en ocasiones conllevan graves
consecuencias a los profesionales
implicados.
Son númerosas las guías, documentos, y recomendaciones sobre
la correcta preparación de medicamentos en el entorno sanitario,
pero en Europa deberíamos de tener
como referencia la Resolution CM/
ResAP(2011)1 on quality and safety
assurance requirements for medicinal products prepared in pharmacies
for the special needs of patients. En
España, esta resolución se tradujo
La Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria no sólo há participado
en la elaboración de
dicha guía sino que
está trabajando para
facilitar la implantación
de la misma en todos los
hospitales españoles
en la Guía de Buenas Prácticas de
Preparación de Medicamentos, consensuada por las autoridades sanitarias y la Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria, publicada en
junio de 2014. En ella se reconoce al
farmacéutico como responsable de
la preparación de medicamentos en
todo el centro, - no sólo en el servicio de farmacia hospitalaria - se estable una matriz para clasificar las preparaciones según el riesgo que llevan
implícito para el paciente y determinar cuales de ellas pueden realizarse en planta, así como las condiciones ambientales para la preparación de medicamentos, y la formación específica de los profesionales
implicados. La Sociedad Española de
Farmacia Hospitalaria - por medio
de los Grupos de Farmacotecnia,
GEDEFO (oncología) y Nutrición
Artificial – no sólo há participado
en la elaboración de dicha guía sino
que está trabajando para facilitar la
implantación de la misma en todos
los hospitales españoles.
* Coordinador Grupo de Farmacotecnia.
Sociedad Española de Farmacia
Hospitalaria
Juntos na segurança
19 de novembro – 10h00
4 | 8ª semana apfh
::: flashES
Boas Práticas, Competências e Impacto
Caminhos de evolução
dos Farmacêuticos Hospitalares
Dr. António
Melo
Gouveia*
A Farmácia Hospitalar encontra-se
mais uma vez numa encruzilhada.
Com o esforço e dedicação de muitos colegas conseguiu-se nas últimas décadas construir uma profissão
mais adaptada à realidade atual. Esta
evolução levou-nos a uma implementação quase total de distribuição individual diária para os doentes
internados, a um impacto crescente
do ambulatório hospitalar e a uma
informatização e automatização do
circuito do medicamento construída
com e pelos farmacêuticos hospitalares. Centralizámos a preparação
de antineoplásicos e assim defendemos a saúde de milhares de doentes. Podemos dizer que o doente passou a ser conhecido por nós. Porque
validamos as suas prescrições quando internados, porque o recebemos
no ambulatório hospitalar, porque
preparamos os seus antineoplásicos
injetáveis e as suas nutrições parentéricas.
No entanto, e enquanto os
Farmacêuticos Hospitalares evoluíam
e construíam uma profissão mais
ligada às necessidades do doente e
do sistema de saúde, discretamente
perdeu-se o acesso a um internato
de especialização, que na prática se
não em nome, se encontra virtualmente extinto há uma década. E sem
que nada do que façamos ou digamos pareça ser capaz de convencer
as tutelas de que isso é grave ou perigoso, que põe em causa o edifício
construído, assim como a realização
de melhores serviços que garantam o
bom uso dos medicamentos. Parece
que há sempre outros interesses que
se levantam e falam mais alto. E no
entanto os doentes existem, e os
medicamentos também!
A acrescentar a tudo isto, regista-se
o pesadelo burocrático e legislativo em que muitas vezes decorre a
nossa atuação, agravado pelos recursos minguantes e interrupções constantes.
A pergunta que se coloca é pois,
qual o caminho a seguir para que
os Farmacêuticos Hospitalares continuem a ser os agentes do bom uso
dos medicamentos, a bem dos doentes que deles necessitam.
A resposta que me ocorre é simples
mas de execução complexa, demorada e trabalhosa: estruturar a nossa
atividade e reforçar as nossas competências, procurando demonstrar
cada vez mais e melhor que, sem os
Farmacêuticos Hospitalares, o circuito do medicamento é mais perigoso,
menos eficaz e certamente mais dispendioso.
Concretizando, a definição de um
referencial de boas práticas em farmácia hospitalar é um elemento
estruturante da profissão. Há que
construir sobre o trabalho do passado, há que continuar, atualizar e
adaptar à realidade atual. Processos
bem definidos, sem redundâncias
dispensáveis ou tarefas inúteis, com
os papéis dos vários profissionais de
saúde claramente definidos, são ferramentas de eficiência e motivação.
A medição constante do seu desempenho e a intervenção sobre os resultados dessa medição conduzem à
evolução e valorizam o impacto da
nossa atividade.
A definição de uma matriz de competências do farmacêutico hospitalar, baseada nas boas práticas, é a
ferramenta necessária para a execução das mesmas. Na realidade, para
cada prática que se considera como
“boa” há um conjunto de competências, aqui definidas como conhecimentos, atitudes e valores, que são
indispensáveis à sua execução. A
certificação destas competências é
o que caracteriza um “Farmacêutico
Hospitalar”, seja esta efetuada na
sequência de um internato estruturado (como devia ser) ou de uma mistura de formação e experiência gerida por cada um, de acordo com as
suas possibilidades e interesses.
É neste “pacote” de competências
que caracterizam o farmacêutico
hospitalar que, para além das áreas
clássicas de operacionalização do
circuito do medicamento, temos de
saber inserir as intervenções farmacêuticas viradas para o doente e
outras a que a evolução nos obriga.
Os Farmacêuticos têm uma visão global das patologias que lhes permite
dialogar com os outros profissionais
de saúde, à qual juntam um conhecimento profundo do medicamento,
da sua farmacologia, da sua farmacocinética, das suas características tecnológicas. São estas conjugações que
devemos potenciar, para que possamos intervir com eficácia na terapêutica de cada doente, melhorando a sua eficácia e salvaguardando a
sua segurança, nunca esquecendo as
áreas ditas clássicas evoluem constantemente, como a preparação de
medicamentos, onde os requisitos de
segurança de doentes e operadores
exigem atualizações constantes, formação e intervenção. Importa também abrir o caminho para as terapias
avançadas, que discretamente já vão
estando entre nós.
Uma palavra para a investigação.
Não se trata de gerir o circuito do
medicamento experimental nos
ensaios clínicos. Trata-se de olhar
para a nossa atividade e formular
Há que dar mais um
passo, e acrescentar às
funções do Farmacêutico
Hospitalar o papel
de “otimizador” da
terapêutica, para que,
apesar dos frequentes
constrangimentos, os
doentes possam ser
tratados da forma mais
adequada, segura e
eficaz, como parte do
seu direito inalienável
aos cuidados de saúde
as perguntas que não estão respondidas. E que podem ser tão simples
como a medição do impacto de uma
nova prática, seja esta uma consulta
farmacêutica de adesão à terapêutica
ou a implementação de um processo de formação em técnica assética.
O importante é saber formular a pergunta (que se quer relevante) e saber
desenhar (cientificamente) a metodologia que nos conduz à resposta.
Resumindo, um referencial de boas
práticas executadas por profissionais com competências certificadas
é o caminho para que, no futuro, os
farmacêuticos hospitalares possam
executar as tarefas fundamentais da
segurança e eficácia do uso do medicamento.
Uma última nota para o futuro. Os
Farmacêuticos Hospitalares têmse assumido muitas vezes como os
guardiões do sistema. Não só asseguram que, apesar do pesadelo burocrático e legislativo, não faltem medicamentos para os doentes, como são
frequentemente o elo da cadeia que
garante o cumprimento das orientações terapêuticas definidas em sede
própria, com frequentes vantagens
terapêuticas e óbvias vantagens económicas.
Há que dar mais um passo, e acrescentar às funções do Farmacêutico
Hospitalar o papel de “otimizador” da terapêutica, para que, apesar dos frequentes constrangimentos,
os doentes possam ser tratados da
forma mais adequada, segura e eficaz, como parte do seu direito inalienável aos cuidados de saúde.
* Diretor do Serviço Farmacêutico
do IPO de Lisboa.
Presidente do Concelho do Colégio da
Especialidade de Farmácia Hospitalar.
Juntos para o doente
Dia 19 novembro – 16h30
8ª semana apfh | 5
APFH 25 anos
Uma história feita de pessoas, ideias e convicções
Celebrar a passagem dos 25 anos da
criação da Associação Portuguesa de
Farmacêuticos Hospitalares (APFH),
recordando os momentos-chave da
evolução da Farmácia-Oficina até à
atual Farmácia-Clínica, é o objetivo do filme promocional “25 Anos
Juntos”, ontem exibido na Sessão de
Abertura..
Com realização de Filipe Rodrigues,
da Cinescore Studios, o filme percorre em imagens e memórias os primórdios da Medicina e da Farmácia
mostrando o papel fundamental do
farmacêutico hospitalar (FH), um profissional sem o qual os hospitais não
conseguiriam funcionar: seria, tal
como mencionado no filme, “como
ter uma biblioteca sem livros”.
Ao longo de cerca de 25 minutos, é
dada a conhecer a atividade diária
do farmacêutico hospitalar, enquanto responsável pela produção de
medicamentos
personalizados,
bem como o seu envolvimento em
ensaios clínicos, situações de emergência e em tratamentos ligados a
diversas áreas da Saúde em ambiente hospitalar.
Porém, o papel do FH nem sempre
teve o relevo que, muito justamente, assume hoje em dia, motivo pelo
qual é feito um flashback a 1981,
altura em que se lutava pela negociação e regulamentação da carreira do FH e pela valorização da
Farmácia Hospitalar, então esquecida pela administração central.
“Sem formação técnico-científica,
pré e pós graduada, o autodidatismo
imperou. Não havia uma linha profissional orientadora e abrangente
para todos os hospitais. Era urgente
organizar formação creditada e normalizar procedimentos na Farmácia
Hospitalar”, sublinha-se no filme.
E foi no contexto de um país a consolidar ainda um regime democrático e o Serviço Nacional de Saúde
(SNS), que a visão estratégica de
alguns destacou a importância da
Farmácia Hospitalar. Todos queriam
mudanças e uma associação que os
representasse, que lutasse pelos seus
direitos e que tivesse capacidade reivindicativa, o que não foi fácil.
O ponto de viragem aconteceu
com o XV Simpósio Europeu de
Farmácia Clínica que teve lugar em
outubro de 1986, em Cascais. Dois
dos principais impulsionadores do
movimento que se desenhava com
vista à criação da futura Associação
Portuguesa
de
Farmacêuticos
Hospitalares foram a Dr.ª Odete
Isabel e o Dr. Aranda da Silva.
A constituição oficial da APFH teria
finalmente lugar no dia 12 de março
de 1990, no Hospital Pediátrico
Bissaya Barreto, em Coimbra. É ainda
recordado que a primeira Direção da
APFH teve como presidente a Dr.ª
Maria Manuela Luz Clara.
Em 2 de junho de 2001 seria inaugurada, em Coimbra, a sede da associação, que continua a crescer, e
cuja atuação se tem pautado desde
sempre pela defesa dos direitos dos
farmacêuticos hospitalares e pela
promoção da formação.
APFH marca a chegada aos 25 anos
com noite memorável
O dia de hoje termina com um
jantar comemorativo do 25.º aniversário da Associação Portuguesa
de Farmacêuticos Hospitalares
(APFH). A organização da 8.ª
::: flashES
Semana APFH pretende celebrar o
percurso da Associação ao longo
da sua existência, bem como as
pessoas que tornaram possível a
comemoração desta data. Por essa
razão, estarão presentes anteriores
presidentes que vão partilhar com
a plateia histórias e memórias. A
comemoração decorrerá pela noite
dentro, com os participantes a
serem brindados com o espetáculo
musical “A Noite das Mil Estrelas”
e um Concerto tributo aos Queen.
A Gala dos 25 anos tem início às
20h00, no Casino do Estoril.
6 | 8ª semana apfh
Dolutegravir e a individualização
da terapêutica
Dr. Nuno
Marques*
A escolha de um esquema de terapêutica antirretrovírica é pautada por vários
factores, nomeadamente as recomendações científicas, o perfil de resistências basais, a satisfação das necessidades do doente, tendo em conta as
suas comorbilidades, as interações farmacológicas com a restante medicação crónica, a tolerabilidade, a comodidade posológica e o impacto nas
suas atividades da vida diária. Acrescese ainda que os custos inerentes ao
esquema proposto também devem ser
levados em consideração. Um primeiro esquema terapêutico eficiente é um
factor preditivo de sucesso de supressão virológica a longo prazo, pelo que
a sua seleção deve ser feita, de forma,
o mais adequada e criteriosa possível.
Nos últimos anos, os esquemas contendo inibidores da integrase têm sido
apontados como uma das principais
opções, atendendo à sua tolerabilidade e eficácia. O dolutegravir, é o mais
recente inibidor da integrase e a sua eficácia ficou comprovada, nos seguintes
ensaios clínicos: SPRING-2, SINGLE E
FLAMINGO, através da obtenção de
não inferioridade versus o raltegravir e
da superioridade versus o efavirenze e
o darunavir/r, respectivamente. A sua
eficácia não se encontra dependente
do valor da carga viral basal (inferior
ou superior a 100000 cópias/ml. Não
possui restrições alimentares, podendo
ser tomado com ou sem comida, uma
vez ao dia e possui um bom perfil lipídico. Como desvantagens poder-se-ão
referir a elevação dos valores da creatinina sérica nas primeiras 4 semanas de
utilização, mas sem impacto na função
glomerular e a possibilidade de cefaleias, insónias e depressão.
Serão apresentados os dados referentes à utilização pessoal do dolutegravir
num grupo de 15 doentes, 8 naives e
7 experimentados, e em todos os casos
em associação com abacavir/lamivudina. Em todos os doentes a tolerabilidade tem sido óptima, não se registando casos de aumento da creatinémia, queixas gastrointestinais, efeitos
neuropsiquiátricos e hepatotoxicidade.
A eficácia virológica também se revelou muito boa. Por último, será apresentado um caso clínico, referente a
um doente do sexo masculino, de 38
anos, leucodérmico, hipertenso e com
hipercolesterolémia, naive, com carga
viral basal >100000 cópias/ml e uma
contagem de LT CD4+ de 314 células/
mm3, que iniciou abacavir/lamivudina
e dolutegravir, com boa tolerância e
eficácia imunológica e virológica.
O dolutegravir, o mais recente inibidor
da integrase, possui igualmente uma
barreira genética elevada, podendo ter
um impacto favorável a nível da Saúde
Pública, reduzindo o aparecimento e a
consequente transmissão de mutações
de resistência.
* Assistente Hospitalar de Doenças
Infecciosas
Coordenador da Consulta de
e Medicina do Viajante
Serviço de Doenças Infecciosas
do CHUC, EPE
Simpósio Satélite ViiV
20 novembro - 14h30
The ART of INNOVATION
Early stages in HIV Therapy Research
Romina
Quercia, MD,
PhD*
The presentation will be a review of
the preclinical discovery and development of dolutegravir, the most
recently launched Integrase Inhibitor,
including pharmacology, efficacy,
and resistance profile
Dolutegravir is the newest integrase strand transfer inhibitor to be
approved for the treatment of human
immunodeficiency virus (HIV) infection. Dolutegravir has been shown
to be supe­rior or equivalent to existing treatment regimens in both treatment-naïve and treatment-experienced patients including those with previous raltegravir or elvitegravir failure.
(C. Kandel, S. Walmsley. Dolutegravir
– a review of the pharmacology, efficacy, and safety in the treatment of
HIV. Drug Design, Development and
Therapy 2015:9 3547–3555)
The consistent efficacy associated
with a favourable tolerability and
drug–drug interaction profile make
the co-formulation of dolutegravir
with two nucleotide reverse-transcriptase inhibitors an attractive treatment option to consider. This review
summarises the pharmacokinetics, resistance profile, and efficacy of
dolutegravir in the treatment of HIV.
Integration of the viral genome into
the host cell chromatin is a central
step in the replication cycle of HIV.
Blocking the viral integrase (IN) enzyme therefore provides an attractive
therapeutic strategy, as evidenced by
the previous clinical approval of two
IN strand transfer inhibitors and the
one most recently approved dolutegravir. Some of dolutegravir’s features
that can explain its interesting profile,
include its ability to evade HIV drug
resistance to date in treatment-naïve
patients and the predictability of its
pharmaco-dynamic and pharmacokinetic scheme.
Dolutegravir has been engineered to
deliver four key areas of differentiation:
Dose: Booster-Free, low mg doses
desirable to facilitate FDC regimens
Dosing interval: Q24hr dosing considered
Resistance profile: Positive resistance profile
Barrier to resistance: Should show
high potential barrier to resistance
Furthermore, dolutegravir’s streamlined molecular structure and larger
metal-chelating scaffold may more
effectively delocalize positive charge when interacting with the metals,
with its electron-deficient scaffold
potentially interacting favorably with
the electron-rich A1.
Together, these properties may increase dolutegravir’ binding affinity for IN
over previously developed IN strand
transfer inhibitors (see figure 1).
These characteristics may explain the
longer residency time in the site of
action, which was 71 hours (see figure 2).
In addition to the genetic resistance profile and residency time, the
pharmacological barrier constitutes a
key factor of the barrier to resistance
based on its 19 fold times IQ and low
variability (see figure 3).
In summary, dolutegravir, the newest
INSTI, is an effective antiretroviral
agent for both treatment-naïve and
treatment-experienced patients infected with HIV.
This is driven by effective viro­
logic
suppression, good tolerability, infrequent drug–drug interactions, and
once-daily administration.
In treatment-experienced patients,
including those with INSTI resistance, dolutegravir remains an effective
option if taken twice daily.
Perhaps the most novel aspect of
dolutegravir is the high barrier to
resistance, which may have important public health implications by
reducing the development, and subsequent transmission, of resistance
mutations.
* Doctor in Medicine, speciality: Infectious Diseases from University of Buenos
Aires, Argentina.
Fellowship in HIV/AIDS: University of British Columbia, St Paul’s Hospital, Canada
PhD in virology and molecular Biology by
Sorbonne University, France
ICU infectious diseases and HIV training:
Mayo Clinic –Rochester- Minnesota - USA
Simpósio Satélite ViiV
20 de novembro – 14h30
figure 1
figure 2
figure 3
Referências:
C. Kandel, S. Walmsley. Dolutegravir
– a review of the pharmacology, efficacy, and safety in the treatment of HIV.
Drug Design, Development and Therapy 2015:9 3547–3555
8ª semana apfh | 7
::: programa
19 novembro 2015
09h00 | Comunicações Livres
10h00 | Juntos na Segurança
Plano Nacional para a Segurança do doente, Medicamentos LASA e
Medicamentos de alerta máximo
Prof. Doutora Anabela Coelho – Direção-Geral da Saúde
A experiência da implementação de medidas de diferenciação dos
Medicamentos LASA no HVFX
Dra. Carla Ferrer – Hospital de Vila Franca de Xira
Segurança na preparação de medicamentos em Farmácia Hospitalar
Dr. José Maria Alonso Herreros - Hospital Univ. Los Arcos del Mar Menor,
Murcia
Moderador: Dr. Mário Borges Rosa – ISMP - Instituto para Práticas
Seguras no Uso de Medicamentos - Brasil
11h30 | Pausa para Café
12h00 | Simpósio Satélite – BMS
Imuno-Oncologia – Avanços no tratamento do cancro com Nivolumab
Nivolumab: Inovação no Cancro de Pulmão
Prof. Doutor Venceslau Hespanhol - Hospital de São João
Nivolumab: Inovação no Melanoma Avançado
Dra. Rita Sousa - Hospital de Santa Maria
Moderador: Dr. Armando Alcobia - Hospital Garcia de Orta
13h00 | Almoço
14h30 | Simpósio Satélite – Biogen
Gestão Integrada do Doente com Esclerose Múltipla
Como tratar a Esclerose Múltipla: aplicação prática
Dr. Joaquim Pinheiro - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia-Espinho
O valor do TECFIDERA no tratamento da EM em Portugal
Prof. Doutor Luís Miguel - CISEP
Moderador: Dra. Patrocínia Rocha - Centro Hospitalar Porto
16h30 | Juntos para o Doente
Uso de "checklist" na análise do perfil farmacoterapêutico do doente
Dra. Liliana Vilas Boas – Lewisham and Greenwich NHS Trust
O porquê de promovermos uma prática de Farmácia Clínica consistente
Dra. Mª Manuela Vieira – Centro Hospitalar de S. João
Caminhos de evolução dos Farmacêuticos Hospitalares: Boas Práticas,
Competências e Impacto
Dr. António Melo Gouveia – Presidente do Colégio de Especialidade de
Farmácia Hospitalar da Ordem dos Farmacêuticos
Moderador: Prof. Doutora Fátima Falcão - Centro Hospitalar Lisboa
Ocidental
18h00 | Sessão APFH/Gilead - Projetos de investigação “Evidenciar o
conhecimento em Farmácia Hospitalar”
Melhoria da qualidade de vida e do processo assistencial ao doente em
regime de ambulatório hospitalar
Apresentação dos trabalhos vencedores da edição 2014:
Farmacovigilância através da monitorização da prescrição no serviço de
urgência
Dra. Filipa Tátá – Hospital Espírito Santo de Évora
Avaliação da taxa de fidelização/retenção dos doentes infectados pelo
vírus da imunodeficiência humana aos cuidados de saúde num hospital
central
Dra. Helena Farinha - Centro Hospitalar Lisboa Ocidental
Mielotoxicidade associada a terapêutica com linezolida e necessidade de
um programa de gestão de risco para doentes em regime de ambulatório
Dra. Miriam Capoulas – Hospital Beatriz Ângelo
Comentadores: Dra. Aida Batista; Prof. Doutora Ana Cristina Rama; Dr.
António Melo Gouveia; Dr. Jorge Aperta; Dra. Patrocínia Rocha
Moderador: Dr. Nuno Vilaça Marques - Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra
19h00 | Final dos Trabalhos
20h00 | Jantar - 25 Anos APFH
15h30 | Sessão de Pósteres
agradece o apoio de todos os que contribuiram
para a realização deste Jornal, nomeadamente:
Coordenação: ana branquinho | [email protected]
fotografia: nuno coimbra | [email protected]
Edição:
SECRETARIADO:
Avenida Infante D. Henrique, n.º 333 H,
Esc. 37 \\ 1800-282 Lisboa
Tel.: 218 504 065 \\ Fax: 210 435 935
[email protected]
www.newsfarma.pt
APFH
Rua Padre Estêvão Cabral
Edíf. Tricana, n.º120, 1, sala 108
3000-316 Coimbra
Telefone: (351) 239 837 161 E-mail: [email protected]
Beyond Ef ficacy
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Razões
para repensar o
tratamento de
primeira linha
do VIH
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Os regimes terapêuticos baseados em dolutegravir demonstraram
ELEVADA BARREIRA À RESISTÊNCIA1-7
0%
de resistência emergente
do tratamento até à data
em 3 estudos em doentes não
sujeitos a tratamento prévio4-6
Efeitos adversos mais frequentes: diarreia, cefaleia e náuseas7.
Em doentes infetados pelo VIH-1 com resistência à classe das
integrases (documentada ou clinicamente suspeita), a dose
recomendada de dolutegravir é de 50 mg duas vezes por dia.
A decisão de utilizar dolutegravir nestes doentes deve ser baseada
no padrão de resistência à integrase7.
Nos ensaios clínicos, Tivicay ® foi utilizado em combinação com outros fármacos antirretrovirais
Informações Essenciais Compatíveis com o RCM
Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para
saber como notificar reações adversas, ver sítio da internet do INFARMED: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage; E-mail: farmacovigilancia infarmed.pt.
NOME DO MEDICAMENTO Tivicay® COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido contém 50 mg de dolutegravir. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Indicado,
em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, para o tratamento de adultos e adolescentes com mais de 12 anos de idade infetados com o VIH. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO Deve ser prescrito por médicos
experientes no controlo da infeção pelo VIH. Adultos infetados pelo VIH-1 sem resistência documentada ou clinicamente suspeita, à classe das integrases : 50 mg, 1x/dia. Deve ser administrado 2x/dia quando administrado
concomitantemente com alguns medicamentos (ex: efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir ou rifampicina). Adultos infetados pelo VIH-1 com resistência à classe das integrases (documentada ou clinicamente suspeita): 50 mg, 2x/
dia. A decisão de utilização nestes doentes deve ser baseada no padrão de resistência à integrase. A administração concomitante com alguns medicamentos deve ser evitada (ex: efavirenz, nevirapina, tipranavir/ritonavir ou
rifampicina). Doses esquecidas Caso o doente se esqueça de tomar uma dose, deve tomar Tivicay o mais rapidamente possível, desde que a próxima dose não esteja prevista no prazo de 4h. Se a dose seguinte estiver prevista num
prazo de 4h, o doente não deve tomar a dose esquecida e deve retomar o esquema posológico habitual. Adolescentes com 12 ou mais anos de idade (peso ≥40 kg) sem resistência à classe das integrases: 50 mg, 1x/dia. Idosos A
quantidade de dados disponíveis em doentes de idade ≥65 anos é limitada. Compromisso renal Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso renal ligeiro, moderado ou grave (CrCl <30 ml/min, que não estão a
fazer diálise). Compromisso hepático Não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado. Não existem dados disponíveis em doentes com compromisso hepático grave. População
pediátrica A segurança e eficácia em crianças com <12 anos de idade ou com peso <40 kg não foram ainda estabelecidas. Não pode ser feita qualquer recomendação posológica. Modo de administração Via oral. Pode ser tomado
com ou sem alimentos. Na presença de resistência à classe das integrases, para aumentar a exposição, deve ser tomado preferencialmente com alimentos (particularmente em doentes com mutações Q148). CONTRAINDICAÇÕES
Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Administração concomitante com dofetilida. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO Embora uma supressão vírica eficaz com terapêutica
antirretroviral tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Resistência à classe das integrases A atividade de dolutegravir é consideravelmente
comprometida para estirpes víricas que incluam a mutação Q148+≥2 mutações secundárias de G140A/C/S, E138A/K/T, L74I. Reações de hipersensibilidade Caracterizadas por erupção cutânea, alterações constitucionais e disfunção
orgânica, incluindo reações hepáticas graves. Caso se desenvolvam sinais ou sintomas de reações de hipersensibilidade, dolutegravir e outros fármacos suspeitos devem ser imediatamente suspensos. A demora em suspender o
tratamento com dolutegravir ou outras substâncias ativas suspeitas pode resultar numa reação alérgica com risco de vida. Deve ser monitorizado o estado clínico incluindo aminotransferases hepáticas e bilirrubina. Síndrome de
Reativação Imunológica Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da TARC, pode ocorrer uma reação inflamatória a patogénios oportunistas assintomáticos ou residuais e causar
situações clínicas graves, ou agravamento dos sintomas (tipicamente durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC). Doenças autoimunes, tal como a Doença de Graves, também têm sido descritas como tendo
ocorrido no contexto de reconstituição imunológica; o tempo de início descrito é mais variável e estes acontecimentos podem ocorrer muitos meses após o início do tratamento. No início da terapêutica com dolutegravir, em alguns
doentes coinfetados com hepatite B e/ou C, foram observados aumentos na bioquímica hepática consistentes com síndrome de reconstituição imunológica. Recomenda-se a monitorização dos parâmetros bioquímicos hepáticos em
doentes com coinfeção por hepatite B e/ou C. Iniciar ou manter terapêutica efetiva para a hepatite B quando se inicia dolutegravir em doentes coinfetados com hepatite B. Infeções oportunistas Os doentes devem ser alertados de
que dolutegravir não é uma cura para a infeção pelo VIH e que podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações da infeção pelo VIH. Interações medicamentosas Na presença de resistência à classe das
integrases devem ser evitados fatores que reduzam a exposição ao dolutegravir, incluindo a administração concomitante com medicamentos que reduzam a exposição ao dolutegravir (ex: antiácidos com alumínio/magnésio,
suplementos de ferro e cálcio, multivitaminas e agentes indutores, tripanavir/ritonavir, rifampicina e certos fármacos antiepiléticos). As concentrações de metformina podem ser aumentadas pelo dolutegravir. Os doentes devem ser
monitorizados durante a terapêutica e pode ser necessário um ajuste da dose de metformina. Osteonecrose Foram notificados casos de osteonecrose em doentes com doença por VIH avançada e/ou exposição prolongada a TARC.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERAÇÃO Dolutegravir é eliminado maioritariamente através de metabolização pela UGT1A1. Dolutegravir é também um substrato das UGT1A3, UGT1A9, CYP3A4, Pgp e
BCRP. Medicamentos que induzam estas enzimas podem reduzir a concentração plasmática de dolutegravir e reduzir o seu efeito terapêutico. A administração concomitante de dolutegravir e outros medicamentos que inibam estas
enzimas pode aumentar a concentração plasmática de dolutegravir. A absorção de dolutegravir é reduzida por certos agentes antiácidos. Não se espera que dolutegravir afete a farmacocinética de medicamentos que sejam
substratos das enzimas do citocromo P450 (CYP)1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 CYP3A, uridina difosfato glucuronosiltransferase (UGT)1A1 ou UGT2B7, ou dos transportadores Pgp, BCRP, BSEP, OATP1B1,
OATP1B3, OCT1,MATE2-K, MRP2 ou MRP4. Dolutegravir pode aumentar as concentrações plasmáticas de medicamentos cuja excreção é dependente do OCT2 ou MATE-1 (ex: dofetilida, metformina) ou OAT3. Deve evitar-se a
administração concomitante com indutores enzimáticos incluindo anticonvulsivantes e Erva de S. João. Antiácidos com alumínio/magnésio, suplementos de cálcio, suplementos de ferro ou multivitaminas devem ser tomados bem
separados no tempo da administração de dolutegravir (mínimo 2 horas após ou 6 horas antes). A dose recomendada de Tivicay é de 50 mg, 2x/dia quando administrado concomitantemente com efavirenz, nevirapina, tipranavir/
ritonavir e rifampicina. Na presença de resistência à classe das integrases devem ser consideradas combinações alternativas que não incluam estes fármacos nem fosamprenavir/ritonavir. Tivicay não deve ser utilizado com etravirina
sem administração concomitante de atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir ou lopinavir/ritonavir. EFEITOS INDESEJÁVEIS Doenças do sistema imunitário Pouco frequente Hipersensibilidade, síndrome de reconstituição imunológica
Perturbações do foro psiquiátrico Frequente Insónia, sonhos anormais, depressão Pouco frequente Ideação suicida ou tentativa de suicídio (principalmente em doentes com história pré-existente de depressão ou doença
psiquiátrica) Doenças do sistema nervoso Muito frequente Cefaleia Frequente Tonturas Doenças gastrointestinais Muito frequente Náuseas, diarreia Frequente Vómitos, flatulência, dor abdominal alta, dor e desconforto abdominal
Afeções hepatobiliares Pouco frequente Hepatite Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos Frequente Erupção cutânea, prurido Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequente Fadiga Exames
complementares de diagnóstico Frequente Aumentos da ALT e/ou AST e CPK. Alterações nos parâmetros bioquímicos laboratoriais Durante a primeira semana de tratamento ocorreram aumentos da creatinina sérica que se
mantiveram estáveis ao longo de 48 semanas (alteração média de 9,96 µmol/l desde a linha de base). Os aumentos da creatinina foram comparáveis entre vários regimes de base. Estas alterações não refletem uma alteração na
taxa de filtração glomerular. TITULAR DA AIM ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Reino Unido DATA DA REVISÃO DO TEXTO abril 2015. Está disponível informação pormenorizada sobre
este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu. Para mais informações deverá contactar o representante local do titular da AIM.
VIIHHIV, Unipessoal Lda., R. Dr. António Loureiro Borges, nº3, Arquiparque-Miraflores. 1495-131 Algés, NIPC-509117961.
Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados.
Para mais informações ou em caso de suspeita de acontecimento adverso contactar o Departamento
Médico da ViiV Healthcare - Telf: +351 21 094 08 01.
Sujeito ao regime de avaliação prévia.
Referências: 1.Greig SL, Deeks ED. Drugs. 2015;75:503-514. 2.Molina J-M et al. Lancet HIV.2015;2:127-136. 3.Raffi F et al. Lancet Infect
Dis.2013;13:927-935. 4.Walmsley SL et al. N Engl J Med. 2013;369:1807-1818. 5.Clotet B et al. Lancet. 2014;383:2222-2231. 6.Raffi F et al. Lancet.
2013;381:735-743. 7.Resumo das características do medicamento Tivicay® - abril 2015.
VIIV/DLG/0016/15 Data de preparação: maio 2015