NOME DA ENTIDADE CONVENCIONADA Para, Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes e Agentes da Administração Pública (ADSE) Praça de Alvalade, 18 1748-001 LISBOA CÓDIGO INFORMÁTICO FACTURA Nº MÊS/ANO * Junto se anexam as fichas/prescrições individuais de beneficiários, Numeradas de: a * Inserir data no formato ex: 01/2006 Valor total da factura € Valor da classe OA € Valor da classe CA € CARIMBO DO CONVENCIONADO O Convencionado Em Reservado à ADSE Rectificações +€ Rectificações -€ Valor total a pagar ao Prestador O Conferente Em / / 200 ADSE-Mod 16 a) A PESSOA QUE OUTORGOU O ACORDO DE ADESÃO COM A ADSE NOS TERMOS DO ACORDO OPORTUNAMENTE CELEBRADO, A ADSE SÓ ACEITARÁ, POR CADA ACORDO CELEBRADO, UMA ÚNICA FACTURAÇÃO MENSAL NESTE MODELO, ALÉM DO MÊS/ANO A QUE SE REPORTA, DEVERÁ SER INDICADO O Nº DE FACTURA, O QUAL NÃO PODE SER REPETIDO AO LONGO DO ANO NOME DA ENTIDADE CONVENCIONADA Para, Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes e Agentes da Administração Pública (ADSE) Praça de Alvalade, 18 1748-001 LISBOA CÓDIGO INFORMÁTICO FACTURA Nº MÊS/ANO * Junto se anexam as fichas/prescrições individuais de beneficiários, Numeradas de: a * Inserir data no formato ex: 01/2006 Valor total da factura € Valor da classe OA € Valor da classe CA € CARIMBO DO CONVENCIONADO O Convencionado Em Reservado à ADSE Rectificações +€ Rectificações -€ Valor total a pagar ao Prestador O Conferente Em / / 200 ADSE-Mod 16 a) A PESSOA QUE OUTORGOU O ACORDO DE ADESÃO COM A ADSE NOS TERMOS DO ACORDO OPORTUNAMENTE CELEBRADO, A ADSE SÓ ACEITARÁ, POR CADA ACORDO CELEBRADO, UMA ÚNICA FACTURAÇÃO MENSAL NESTE MODELO, ALÉM DO MÊS/ANO A QUE SE REPORTA, DEVERÁ SER INDICADO O Nº DE FACTURA, O QUAL NÃO PODE SER REPETIDO AO LONGO DO ANO NOME DA ENTIDADE CONVENCIONADA Para, Direcção-Geral de Protecção Social aos Funcionários e Agentes e Agentes da Administração Pública (ADSE) Praça de Alvalade, 18 1748-001 LISBOA CÓDIGO INFORMÁTICO FACTURA Nº MÊS/ANO * Junto se anexam as fichas/prescrições individuais de beneficiários, Numeradas de: a * Inserir data no formato ex: 01/2006 Valor total da factura € Valor da classe OA € Valor da classe CA € CARIMBO DO CONVENCIONADO O Convencionado Em Reservado à ADSE Rectificações +€ Rectificações -€ Valor total a pagar ao Prestador O Conferente Em / / 200 ADSE-Mod 16 a) A PESSOA QUE OUTORGOU O ACORDO DE ADESÃO COM A ADSE NOS TERMOS DO ACORDO OPORTUNAMENTE CELEBRADO, A ADSE SÓ ACEITARÁ, POR CADA ACORDO CELEBRADO, UMA ÚNICA FACTURAÇÃO MENSAL NESTE MODELO, ALÉM DO MÊS/ANO A QUE SE REPORTA, DEVERÁ SER INDICADO O Nº DE FACTURA, O QUAL NÃO PODE SER REPETIDO AO LONGO DO ANO
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