Anais do XIII Encontro de Iniciação Científica da PUC-Campinas - 29 e30 de setembro de 2009
ISSN 1982-0178
TERAPIA PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICA EM PACIENTES COM
PERIODONTITE CRÔNICA
Wendi Priscila dos Santos Oliveira
Faculdade de Odontologia
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
Resumo:
O objetivo desse estudo clínico foi avaliar a resposta
a terapia periodontal não-cirúrgica (TPNC) em pacientes com periodontite crônica e com o psicodiagnóstico de não estressados, que foram atendidos
na Faculdade de Odontologia da PUC-Campinas.
Metodologia: Dez pacientes portadores de periodontite crônica avançada e com o psico-diagnóstico de
não estressados receberam TPNC. Serviram como
critérios de exclusão da amostra: pacientes portadores de desordens médicas que pudessem influenciar
na resposta ao tratamento: diabetes mellitus, osteoporose, artrite, HIV, síndromes e doenças mentais;
pacientes grávidas ou em fase de amamentação;
pacientes alcoólatras; pacientes que fizessem uso de
medicamentos que afetam as condições periodontais
nos últimos seis meses; pacientes que fizessem uso
de drogas psicotrópicas e pacientes que já tivessem
recebido TPNC nos últimos seis meses.
Os seguintes parâmetros clínicos foram avaliados no
início do estudo e com 1mês após TPNC: Índice de
Placa (IP), Índice de Sangramento (ISS), Profundidade de Sondagem (PS) e Nível de Inserção Clínica
(NIC).
Resultados:Os resultados mostraram uma melhora
em todos os parâmetros clínicos avaliados, caracterizados por uma redução nos IP, ISS, PS e NIC 1 mês
após TPNC.
Conclusão: a TPNC é um tratamento efetivo em pacientes com periodontite crônica avançada, na ausência de estresse emocional.
Palavras-chave: terapia periodontal não-cirúrgica,
periodontite crônica.
Área do Conhecimento: Grande Área do Conhecimento: Ciências da Saúde/ – Sub-Área do Conhecimento – CNPq: Odontologia.
1. INTRODUÇÃO
Na última década, os epidemiologistas começaram a
avaliar o “risco” e os “fatores de risco” para susceptibilidade e progressão da doença periodontal. O “fator
Karina Teixeira Villalpando
Grupo de Pesquisa: Dentística Minimamente Invasiva
Centro de Ciências da Vida
[email protected]
risco” pode ser definido como atributo ou exposição
que aumenta a probabilidade de ocorrência da doença. A compreensão atual dos fatores de risco para a
doença periodontal permite que eles sejam categorizados como fatores de risco “congênitos” e fatores
de risco “adquiridos e ambientais”. Fatores de risco
congênitos incluem: raça, sexo, fatores genéticos/hereditários, congênitas, disfunção fagocítica, e
síndromes, como a Síndrome de Down. Fatores de
risco adquiridos e ambientais incluem: higiene oral
precária, idade, medicações, tais como fenitoína e
drogas antiinflamatórias não-esteroidais, cigarros,
imunodeficiência adquirida, doenças endócrinas adquiridas, como o diabetes, estresse e deficiências
nutricionais. A pesquisa ampliou muito a visão do
papel dos fatores de risco no aparecimento e na progressão da doença periodontal. Hoje, está claro que
tanto os fatores de risco congênitos quanto os fatores
adquiridos e ambientais determinam o início, a progressão e a resposta ao tratamento da doença periodontal [5,7,15].
Estudos preliminares sugerem que estresse crônico,
depressão, problemas financeiros, isolamento social
e outros fatores psicossociais podem representar um
fator de risco para a periodontite [14,18]. A teoria é
que o estresse deprimiria a resposta imunológica aos
patógenos periodontais, determinando um aumento
da gravidade da doença periodontal [10,12]. Alguns
estudos sugerem que o estresse psicológico pode
contribuir para uma resposta a terapia periodontal
menos favorável [1,21].
Considerando que a literatura mostra que o estresse
e fatores psicológicos podem atuar como modificadores do curso da doença periodontal, exercendo um
efeito imunossupressivo que torna o indivíduo mais
susceptível à doença periodontal, assim como pode
atuar nos hábitos e frequência de higiene oral, este
trabalho visa avaliar a resposta ao tratamento periodontal não-cirúrgico em pacientes com periodontite
crônica e com o psico-diagnóstico de nãoestressados.
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2. METODOLOGIA
2.5. Exame Clínico Periodontal
2.1. Considerações éticas:
Os pacientes passaram por um exame clínico periodontal no início do estudo e 1 mês após TPNC, que
consistiu de:
Esse estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa com Seres Humanos da Pontifícia Unio
versidade Católica de Campinas, protocolo n
739/07. Todos os pacientes que participaram dessa
pesquisa, estavam cientes da sua metodologia de
forma escrita e verbal e assinaram termos de consentimento pós-informação.
2.2. Delineamento do Experimento:
Dez pacientes portadores de periodontite crônica avançada receberam tratamento periodontal nãocirúrgico (TPNC), sendo que esses 10 pacientes apresentavam
o
psico-diagnóstico
de
nãoestressados, através de questionário de Sintomas de
Estresse para Adultos (ISSL) [9] e avaliação desses
sintomas por psicólogos da Faculdade de Psicologia
da PUC-Campinas.
2.3. Critérios de inclusão na amostra:
Serviram como critérios de inclusão na amostra:
(1) Diagnóstico de periodontite crônica, com presença de pelo menos 8 sítios com profundidade de sondagem (PS) ≥ 5mm e sangramento à sondagem,
sendo que 2 desses sítios deveriam apresentar PS ≥
6mm e, outros 2 sítios PS ≥ 7mm.
2.5.1. Obtenção dos Índices Periodontais:
Foram obtidos os Índices de Placa Bacteriana (IP) e
de Sangramento à Sondagem (ISS). Esses índices
verificaram, respectivamente, a presença ou ausência de placa bacteriana sem a necessidade de evidenciador de placa bacteriana e a presença ou ausência de sangramento durante a sondagem.Esses
índices foram obtidos de todos os dentes nas suas
seis faces: disto-vestibular, vestibular, mesiovestibular, mesio-lingual, lingual e disto- lingual e,
foram realizados por um único examinador, previamente calibrado.
2.5.2. Obtenção das medidas de sondagem:
Foram obtidas através da medição com sonda milimetrada Modelo Williams os seguintes parâmetros
clínicos:
(1) Profundidade de sondagem (P.S): distância em
milímetros da margem gengival ao fundo da bolsa
periodontal;
(2) Retração gengival (R.G): distância em milímetros da junção cemento-esmalte até a margem gengival;
(2) Diagnóstico psicológico de não estressado.
(3) Nível de inserção clínica (N.I.C): distância em
milímetros da junção cemento-esmalte ao fundo da
bolsa periodontal.
2.4. Critérios de exclusão da amostra:
Essas medidas também foram obtidas por um unico
examinador previamente calibrado.
Serviram como critérios de exclusão da amostra:
(1) Pacientes portadores de diabetes mellitus, osteoporose, artrite, HIV, síndromes e doenças mentais
por caracterizarem desordens médicas que também
podem influenciar na resposta a terapia periodontal
não-cirúrgica;
2.6. Terapia Periodontal Não-Cirúrgica
(2) Pacientes grávidas ou em fase de amamentação;
A Terapia Inicial consistiu de: instruções de higiene
oral, ensino de escovação dental, do uso de fio dental ou de escova interdental. Também foi feita a remoção de fatores retentivos de placa bacteriana como cálculo supra-gengival, cáries ou excessos de
restaurações e, confecção de próteses parciais provisórias, quando necessário.
(3) Pacientes alcoólatras;
(4) Pacientes que fizessem uso rotineiro de antiinflamatórios;
(5) Pacientes que fizessem uso de drogas psicotrópicas;
(6) Pacientes que fizeram uso de antibióticos nos
últimos seis meses (anteriores à pesquisa);
(7) Pacientes que receberam tratamento periodontal
nos últimos seis meses (anteriores à pesquisa).
Todos os pacientes receberam TPNC que foi dividida
em: Terapia Inicial e Terapia Básica.
2.6.1. Terapia Inicial:
2.6.2. Terapia Básica:
A Terapia Básica consistiu de raspagem e alisamento radicular subgengival, de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, com o uso de
instrumentos manuais e ultrassônicos apropriados.
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Toda a TPNC foi completada entre 4 a 6 sessões e
foi reavaliada após 4 até 6 semanas.
PS (t=0)
PS (t=1)
ΔPS
2.7. Terapia de Manutenção
Paciente 1
4,4
3,0
1,4
A Terapia de Manutenção consistiu de um programa
de controle de placa, no qual foram reforçadas as
instruções de higiene oral e foi realizada profilaxia
dental profissional ao completar o período de 1 mês,
quando foi feita a reavaliação final.
Paciente 2
4,1
2,3
1,8
Paciente 3
3,4
2,4
1,0
Paciente 4
3,3
2,3
1,0
Paciente 5
3,1
2,3
0,8
3. RESULTADOS
Todos os pacientes retornaram para a reavaliação de
1 mês e a amostra ficou constituída por 10 pacientes
adultos, sendo 3 mulheres e 7 homens, com média
de idade de 45,3 anos, sendo a idade mínima de 32
e a máxima de 59 anos. Quanto ao hábito de fumar
haviam 4 pacientes fumantes e 6 pacientes nãofumantes.
Paciente 6
2,3
2,0
0,3
Paciente 7
2,6
2,3
0,3
Paciente 8
3,0
2,5
0,5
Paciente 9
3,7
2,6
1,1
Paciente 10
3,5
2,4
1,1
Média
3,34
2,41
0,93
A tabela 1 mostra os valores percentuais individuais
e a média dos Índices de Placa Bacteriana (IP) e de
Sangramento à Sondagem (ISS) no início do estudo
(t=0) e na reavaliação de 1 mês (t=1).
Tabela1: Valores individuais e médias percentuais de IP e ISS no
início do estudo (t=0) e depois de 1 mês (t=1).
IP
%
(t=0)
IP%
(t=1)
ISS%
(t=0)
ISS%
(t=1)
Paciente 1
64,9
24,5
79,8
44,7
Paciente 2
63,6
50
65,1
10,6
Paciente 3
55,9
45,2
67,8
18,4
Paciente 4
50
42,3
64,5
24,3
Paciente 5
51,3
48
62
28
Paciente 6
25,3
39,3
18,6
4
Paciente 7
29,3
26
40
Paciente 8
30,3
54,1
Paciente 9
50,8
Paciente
10
Média
A
tabela
3 mostra os valores médios da variação do Nível de
Inserção Clínica (NIC) no início do estudo (t=0) e na
reavaliação de 1 mês (t=1).
Tabela 3: Valores individuais e médias em milímetros de
NIC no início do estudo (t=0) e depois de 1 mês (t=1).
NIC (t=0)
NIC (t=1)
Paciente 1
5,0
4,3
0,7
Paciente 2
4,5
3,6
0,9
Paciente 3
3,7
3,1
0,6
Paciente 4
3,3
2,5
0,8
16
Paciente 5
3,5
2,8
0,7
74,4
33,9
Paciente 6
2,8
2,5
0,3
49,1
61,4
37,7
Paciente 7
3,2
3,1
0,1
46,5
47,2
82,6
54,8
Paciente 8
3,5
3,1
0,4
46,79
42,57
61,62
27,24
Paciente 9
4,8
3,9
0,9
Paciente 10
4,6
4,1
0,5
Média
3,89
3,3
0,59
A tabela 2 mostra os valores médios da variação da
Profundidade de Sondagem (PS) no início do estudo
(t=0) e na reavaliação de 1 mês (t=1).
Tabela 2: Valores individuais e médias em milímetros de
PS no início do estudo (t=0) e depois de 1 mês (t=1).
ΔNIC
Os resultados mostraram uma melhora em todos os
parâmetros clínicos avaliados, caracterizados por
uma redução no IP de 46,79% para 42,57%; no ISS
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de 61,62% para 27,24% e, médias de redução na PS
de 0,93mm e no NIC de 0,59mm 1 mês após TPNC.
4. Discussão
O estresse pode estar relacionado à doença
periodontal basicamente por meio de dois modelos:
modelo comportamental- em que ocorre aumento no
consumo de cigarros, higiene oral menos efetiva e
mudanças nos hábitos nutricionais, ou modelo biológico – através de redução no fluxo salivar, alteração
da circulação gengival e alterações na resposta imune-inflamatória [11]. Entretanto, os mecanismos envolvidos na patogênese das doenças periodontais em
relação ao estresse são ainda desconhecidos e hipotéticos [20].
Vários estudos têm avaliado a possibilidade
de relação entre características clínicas da doença
periodontal e estresse ou fatores psicossociais
[3,8,14,16,18,20,21]. No entanto, poucos estudos têm
documentado a influência de fatores psicosociais sobre a cicatrização dos tecidos periodontais após tratamento periodontal [ 1,4,19,21].
O primeiro estudo que avaliou a relação entre
depressão e a resposta ao tratamento periodontal foi
publicado em 2002 por Elter et al. [4]. Nesse estudo
retrospectivo realizado em uma clínica de saúde médica e odontológica integradas, um total de 697 pacientes receberam avaliação periodontal no período de
1 ano, sendo que 85 desses pacientes (12,2%) apresentavam depressão. Em um modelo de regressão
logística multivariável demonstrou-se que pacientes
com depressão clínica tiveram médias 2 vezes maiores comparadas com as dos pacientes sem depressão, de resposta ao tratamento periodontal inferior a
mediana (valor definido como corte; acima dele caracteriza uma resposta boa ao tratamento; abaixo
dele uma resposta ruim ao tratamento). Mulheres
apresentaram diagnóstico de depressão 2 vezes
maior do que os homens e, o nível de doença periodontal dos pacientes nesse estudo foi considerado de
moderado a severo.
Os autores concluíram que a depressão clínica pode ter um efeito negativo na resposta ao tratamento periodontal para a população estudada, sugerindo que uma avaliação do nível de depressão
antes do tratamento periodontal poderia servir para
melhorar a qualidade, a acessibilidade e a eficácia do
tratamento periodontal na população de pacientes
que sofrem de depressão.
Wimmer et al., 2005 [21] realizaram um estudo prospectivo de 24 meses para determinar a influência de diferentes comportamentos ambientais so-
bre a TPNC e sobre o curso da doença periodontal.
TPNC foi realizada em 80 pacientes com periodontite
crônica após terem sido avaliados sobre suas estratégias individuais para lidarem com o estresse. O
questionário para lidar com o estresse foi usado para
obter dados de psicodiagnóstico e o nível de inserção
clínica (NIC) foi usado como parâmetro clínico. Após
2 anos de manutenção regular, a condição periodontal foi avaliada.
Os resultados mostraram que pacientes com
comportamento defensivo tiveram valores de inserção, estatisticamente piores comparados com pacientes com outras formas de comportamento. A porcentagem de sítios com NIC≤5mm (leve a moderado) foi
estatisticamente menor em pacientes com comportamento defensivo do que pacientes com outros
comportamentos. Nenhuma das formas individuais
para lidar com o estresse revelaram alterações significativas ao longo de 24 meses. O subteste para uso
de drogas (álcool,nicotina, tranqüilizantes) assim como alterações nesse subteste ao longo do tempo foram correlacionados significativamente com NIC; um
aumento no valor de t do subteste do uso de drogas
foi acompanhado por um aumento significante no
NIC.
Os autores concluíram que estratégias passivas foram mais pronunciadas na doença avançada,
assim como em casos com uma resposta pobre ao
TPNC, enquanto que pacientes com comportamentos
ativos tiveram menos doença.
Estratégias de comportamento mal adaptadas, especialmente em associação com fatores de
risco ambientais como fumo, são de grande importância na história médica, no tratamento e na manutenção de pacientes com doença periodontal.
Também em 2005, Vettore et al. [19], avaliaram a influência do estresse e da ansiedade sobre a
resposta ao tratamento periodontal não-cirúrgico
(TPNC) em pacientes com periodontite crônica. Sessenta e um pacientes foram divididos em 3 grupos de
acordo com a profundidade de sondagem (PS): Grupo controle apresentou PS≤4mm (n=20); Grupo 1
apresentou pelo menos 4 sítios com 4≤PS≤6mm
(n=26); Grupo 2 apresentou pelo menos 4 sítios com
PS≥6mm (n=20). Estresse; estado de ansiedade
(EA); traço de ansiedade (TA); índice de placa (IP);
índice gengival (IG); PS e nível de inserção clínica
(NIC) foram medidos no baseline e 3 meses após a
TPNC.
Os resultados mostraram que níveis de TA
foram diferentes entre os grupos no baseline e após
TPNC. IP foi correlacionado com EA no baseline. A
redução da freqüência de NIC≥6mm foi correlaciona-
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do com TA após ajustes para os fatores de confundimento. Indivíduos estressados não mostraram redução da freqüência de PS≥6mm no grupo1 e redução da freqüência de NIC: 4-6mm e NIC≥6mm no
grupo 2.
Os autores desse estudo sugerem uma influência do traço de ansiedade e do estresse sobre a
resposta a TPNC.
Pode-se observar que a escassez de estudos
sobre fatores de risco psicossociais e ambientais
para a doença periodontal, em especial, em relação
a resposta ao tratamento periodontal requerem mais
estudos nessa área da odontologia.
5. Conclusão
Dentro dos limites do presente estudo, podese concluir que a TPNC é um tratamento efetivo em
pacientes com periodontite crônica avançada, na ausência de estresse emocional.
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