(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE CLÍNICA MÉDICA)
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordamos em trabalhar com a tabela AMB/92, observando as Instruções
Gerais da mesma. Informamos que o valor do Coeficiente de Honorários (CH) praticado será de R$
0,xx (xxxxxxxxxxxxxxxx centavos de reais).
Em caso de utilização de outras tabelas (CBHPM, CIEFAS etc.), propor, para
submetê-las à análise.
Os Filmes utilizados na realização de exames seguirão os preços
estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, (quando utilizados).
Materiais e Medicamentos: de acordo com os preços constantes do Guia
Farmacêutico BRASÍNDICE (quando utilizados).
Citar as especialidades oferecidas e Corpo Clínico.
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE HOSPITAIS)
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordamos em trabalhar com a tabela AMB/92, informamos que, o valor
do Coeficiente de Honorários - CH praticado será de R$ 0,XX (XXXXXXXXXX centavos de
reais).
Em caso de utilização de outras tabelas (CBHPM, CIEFAS etc.), propor, para
submetê-las a análise.
Despesas Hospitalares – Conforme Referencial de Custo Hospitalares
“PROPASS PLUS”, da ASSEPAS - Associação das Entidades Paranaense de Autogestão em Saúde,
expressa em reais, observando as Instruções Gerais da mesma;
Em caso de utilização de outras tabelas (para despesas hospitalares), propor,
para submetê-las à análise.
Os Filmes utilizados na realização de exames seguirão os preços
estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Materiais e Medicamentos: de acordo com os preços constantes do Guia
Farmacêutico BRASÍNDICE.
Citar as especialidades oferecidas e Corpo Clínico.
Atenciosamente
nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE LABORATÓRIOS DE
ANÁLISES CLÍNICAS)
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordamos em trabalhar com a tabela AMB/92, observando as Instruções
Gerais da mesma. Informamos que o valor do Coeficiente de Honorários (CH) praticado será de R$
0,xx (xxxxxxxxxxxxxxxx centavos de reais).
Em caso de utilização de outras tabelas (CBHPM, CIEFAS etc.), propor, para
submetê-las à análise.
Os Filmes utilizados na realização de exames seguirão os preços
estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, (quando utilizados).
Materiais e Medicamentos: de acordo com os preços constantes do Guia
Farmacêutico BRASÍNDICE (quando utilizados).
Citar as especialidades oferecidas e Corpo Clínico.
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE LABORATÓRIOS
RADIOLÓGICOS )
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordamos em trabalhar com a tabela AMB/92, observando as Instruções
Gerais da mesma. Informamos que o valor do Coeficiente de Honorários (CH) praticado será de R$
0,xx (xxxxxxxxxxxxxxxx centavos de reais).
Em caso de utilização de outras tabelas (CBHPM, CIEFAS etc.), propor, para
submetê-las à análise.
Os Filmes utilizados na realização de exames seguirão os preços
estabelecidos pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, (quando utilizados).
Materiais e Medicamentos: de acordo com os preços constantes do Guia
Farmacêutico BRASÍNDICE (quando utilizados).
Citar as especialidades oferecidas e Corpo Clínico.
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO - MODALIDADE PARAMEDICAS – RPG
– HIDROTERAPIA - FISIOTERAPIA – NUTRIÇÃO - FONOAUDIOLOGIA - PSICOLOGIA)
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordamos em trabalhar com a tabela AMB/92, observando as Instruções
Gerais da mesma. Informamos que o valor do Coeficiente de Honorários (CH) praticado será de R$
0,xx (xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx centavos de reais), e tabela própria do Plan-Assiste, para
Procedimentos
Paramédicos,
(ver
tabela:
http://www.prpr.mpf.gov.br/spdinter/planassiste/downloads/42-36.pdf), com valor para o CH de: R$
0,xx (xxxxxxxxxxxxx centavos de reais).
Citar as especialidades oferecidas e Corpo Clínico.
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE PERÍCIA MÉDICA )
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordo(amos) em trabalhar com a LISTA DE PROCEDIMENTOS DE
PERICIA MÉDICA, ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO.
Informamos que, o valor do Coeficiente de Honorários - CH praticado será de
R$ 0,xx (xxxxxxxxxxxxxxxx centavos de reais).
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO
LISTA DE PROCEDIMENTOS DE PERICIA MÉDICA
DISCRIMINAÇÃO
Análise de pedido de internação e cirurgia
Visita hospitalar com vista ao prontuário médico
Laudo de vistoria (Instituições)
Avaliação médica a pedido do Plan-assiste (paciente
internado - emergência)
Análise de faturas (somente em casos de internação)
Visita domiciliar
Análise de pedido para tratamento fora do domicílio
Avaliação médica para tratamento fisioterápico
Avaliação médica para tratamento fonoaudiológico
QUANTIDADE DE
“CH”
100
150
150
VALOR EM
REAIS
R$ ??
R$ ??
R$ ??
150
R$ ??
100
150
100
100
100
R$ ??
R$ ??
R$ ??
R$ ??
R$ ??
O valor do CH será de : R$ 0,?? (...........................centavos de reais)
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE ODONTOLÓGICA)
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordamos em trabalhar com a LISTA DE PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS/PLAN-ASSISTE.
Informamos que, o valor do Coeficiente de Honorários Ontológico - CHO
praticado será de R$ 0,XX (XXXXXXXXXXXXXXXX).
Citar as especialidades oferecida e Corpo Clínico.
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
(MODELO DE PROPOSTA DE TRABALHO A SER APRESENTADO PELO PRESTADOR DE SERVIÇO – MODALIDADE PERÍCIA
ODONTOLÓGICA )
Cidade, XX de XXXXXXXXXXX de 200X
PROPOSTA
Concordo(amos) em trabalhar com a LISTA DE PROCEDIMENTOS DE
PERICIA ODONTOLÓGICA, ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO.
Informamos que, o valor do Coeficiente de Honorários Odontológico - CHO
praticado será de R$ 0,xx (.................................. centavos de reais).
Atenciosamente
se Pessoa Júridica citar também o nome da empresa...... S/A – S/S – LTDA.
Nome do Responsável Legal
Cargo
ANEXO AO TERMO DE CREDENCIAMENTO
LISTA DE PROCEDIMENTOS DE PERÍCIA ODONTOLÓGICA
DISCRIMINAÇÃO
QUANT. DE CHO
VALOR EM
REAIS
01) Laudo de Vistoria (Instituições)
150
??
02) Perícia Inicial e Final
100
??
03) Consulta (Falta não justificada)
100
??
OBS.: O valor de 100 CHO da perícia deve ser pago tanto na perícia inicial como na final.