Editor-responsável:
Mário Reis Álvares-da-Silva
Setembro/2012
Sociedade Brasileira de Hepatologia
SBH vs. ABEF
Crise de identidade na Hepatologia brasileira
Dengue e as
bromélias
WIAH e Joint:
movimentando agosto
Monotemático
de NASH
Vamos ganhar
mais?
| Seção Espaço Porta |
Índice
Sociedade Brasileira de Hepatologia
Diretoria Biênio
2011-2013
Presidente: Henrique Sérgio de Moraes Coelho (RJ)
1º Vice-presidente: Maria Lucia Gomes Ferraz (SP)
2° Vice-presidente: José Carlos Ferraz Fonseca (AM)
3º Vice-presidente: Francisco José Dutra Souto (MT)
Secretário-geral: Mário Reis Álvares-da-Silva (RS)
Secretário-adjunto: Jorge André de Segadas Soares (RJ)
Tesoureira: Letícia Cancela Nabuco (RJ)
2º Tesoureiro: André de Castro Lyra (BA)
Representante AMB: Edna Strauss (SP)
Editor Boletim SBH: Mário Reis Álvares-da-Silva (RS)
Comissão de Admissão: Henrique Sérgio M. Coelho
(RJ), Fábio Marinho do Rego Barros (PE), Edmundo Pessoa
Lopes Neto (PE)
Editor Arquivos de Gastroenterologia: Alberto Queiroz
Farias (SP)
Editor GED: Paulo Lisboa Bittencourt (BA)
Home Page: Fábio Marinho do Rego Barros (PE)
Concurso da Área de Atuação: José Eymard de
Medeiros Filho (PB), Maria Chiara Chindamo (RJ), Carlos
Eduardo Brandão Mello (RJ)
Conselho Fiscal: Paulo Roberto Lerias de Almeida (RS),
João Luiz Pereira (RJ), Roberto José de Carvalho Filho
(SP), Giovanni Faria Silva (SP) e Rodrigo Sebba Aires (GO)
Comissão de Pesquisa Clínica: Maria Lucia G. Ferraz
(SP), Renata de Mello Perez (RJ), Angelo Alves de Mattos
(RS)
Comissão de Residência Médica: Raymundo Paraná
(BA), Edna Strauss (SP), Angelo Alves de Mattos (RS),
Cristiane Alves Villela Nogueira (RJ)
Presidente Eleito: Edison Roberto Parise (SP)
Esta é uma publicação técnico-científica para
distribuição exclusiva a profissionais habilitados a
prescrever ou dispensar medicamentos.
Créditos Boletim SBH
Capa: detalhe de uma viela em Roma. Todas as fotografias: Mário
Reis Álvares-da-Silva (exceto: Bromélias – Flair Carrilho; Curitiba e
Punta Del Este - Fórum e Consenso: Rosane Fantin). Arte final: VRA+
Comunicação. Contato e sugestões: [email protected].
Editor-responsável:
Mário Reis Álvares-da-Silva
Sociedade Brasileira de Hepatologia
SBH vs. ABEF
Crise de identidade na Hepatologia brasileira
Ora direis,
ouvir bromélias
WIAH e Joint:
movimentando agosto
2 | Boletim SBH
Monotemático
de NASH
Vamos ganhar
mais?
2
2
2
3
4
6
8
12
15
16
20
22
24
26
Expediente da diretoria
Editorial
Créditos Boletim SBH
Seção Espaço Porta – 1º Simpósio de Hepatologia do Nordeste
Seção Placa Ductal – Câmara Técnica Nacional de Transplante
Seção Células Estreladas – Vamos Ganhar Mais?
Seção Células Endoteliais – WIAH e Joint Meeting
Seção Espaço de Disse – Bromélias
Seção Transporte Biliar – Elastografia tecidual.
Seção Células de Kupffer – SBH vs. ABEF: Crise de Identidade
Seção Artéria Hepática – Monotemático NASH
Seção Veia Porta – Fórum de Pesquisadores e Consenso HCV
Seção Canais de Hering – Tratamento da Hepatite C no Brasil
Seção Zona 3 – Notícias SBH
Editorial
Henrique Sérgio Moraes Coelho (RJ)
Prezados Colegas, a cada momento
surge um desafio para a SBH. No ano
passado conseguimos perante ao Conselho Federal de Medicina e a Associação
Médica Brasileira, tornarmo-nos área de
atuação da Clínica Médica e da Infectologia. O passo seguinte foi a criação da
Residência Médica em Hepatologia em
2 anos, que é o período que consideramos ideal para os residentes adquirirem
as aptidões necessárias para exercer a
Hepatologia. Na gestão de Raymundo
Paraná, foi enviada à AMB a proposta
de Residência Médica em Hepatologia,
e na minha gestão defendemos na AMB,
com Edna Strauss e Raymundo Paraná, a
necessidade de criarmos a especialidade
Hepatologia para atender as demandas
de doenças altamente prevalentes em
nosso meio como as hepatites, a esteatose, a cirrose hepática e o câncer de fígado. Entendemos que em diversas regiões
do país, principalmente no SUS, não há
um número de profissionais preparados
para atender com qualidade milhões de
pessoas com estas patologias. Nossas
posições foram bem aceitas e como primeiro passo em direção à realização de
nosso sonho que é o reconhecimento da
Hepatologia como especialidade, formulamos um Programa de Residência Médica em 2 anos tendo como pré-requisito
a Clínica Médica e a Infectologia. Recebemos como exigência da Comissão Nacio-
nal da Residência Médica (CNRM) e da
AMB que apresentássemos o programa
dentro de uma matriz de conteúdo padronizado para todas as especialidades.
A Comissão de Residência da SBH (Edna
Strauss, Raymundo Paraná e Cristiane Villela) trabalhou neste último mês
adaptando este Programa às normas da
CNRM, recentemente enviado a todos
os associados na forma apresentada à
CNRM. Agora é identificar os Serviços
capazes de desenvolver este programa
e incentivá-los para que solicitem às comissões locais a alocação de vagas novas
para Hepatologia tendo como pré-requisito a Clínica Médica ou Infectologia.
Em um segundo passo, discutir com a
Gastroenterologia a RM daqueles que
optarem por inicialmente cursar a Gastroenterologia. Em futuro breve todas as
áreas de atuação deverão ter programas
em 2 anos e será necessária a adaptação do Programa em vigência. Creio ser
muito importante que todos os Serviços
que venham a desenvolver o Programa
possam interagir e eventualmente até
organizem programas de cooperação em
áreas pouco desenvolvidas em determinada região. Somente com Residência
em Hepatologia ativa e forte poderemos
exigir maiores oportunidades no mercado de trabalho público, realização de
concursos públicos bem como a inserção
da Hepatologia no SUS.
Aracaju | 27 a 29 de Setembro
de 2012
Alex Vianey Callado França (SE)
Henrique Sérgio Moraes Coelho (RJ)
“Neste evento serão discutidos temas de interesse
mundial como as hepatites virais, carcinoma
hepatocelular, mas também focando em doenças
de interesse regional, como a esquistossomose.”
Visando a difusão do conhecimento da hepatologia por todo
Brasil, a SBH realizará o I Simpósio de Hepatologia do Nordeste em Aracaju-Sergipe no final de setembro do corrente
ano. Neste evento serão discutidos temas de interesse mundial como as hepatites virais, carcinoma hepatocelular, mas
também focando em doenças de interesse regional, como a esquistossomose. Além de levar os conhecimentos da nossa especialidade a todas regiões da nação, a SBH tem como objetivo
estimular a ação conjunta dos diversos estados no desenvolvimento da hepatologia tanto na divulgação como na realização
de estudos científicos em doenças prevalentes em cada região.
Além dos convidados locais (Sergipe), estão confirmadas as
presenças de 9 palestrantes do nordeste, 7 de outras regiões
do Brasil e 1 convidado internacional do grupo BCLC de Barcelona, Dr. Ramón Vilana, que irá abordar a importância dos
métodos de imagem no diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular.
Este será o primeiro evento de um programa que será itinerante entre os estados.
Esperamos contar com a presença de todos e aproveitar para
desfrutar dos encantos da capital brasileira da qualidade de
vida.
Boletim SBH | 3
| Seção Placa Ductal |
Câmara Técnica Nacional para os Transplantes de Fígado: novidades à vista
Luiz A. Carneiro D’Albuquerque (SP)
Desde Maio de 2011 a Câmara Técnica para os Transplantes de Fígado, designada pelo Sistema Nacional de Transplantes, conta com um
representante da Sociedade Brasileira de Hepatologia e um do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Esta ampliação da entidade que
regula as políticas do transplante
de fígado mostra uma adequação
salutar às novas realidades e necessidades observadas nos centros
transplantadores de todo o Brasil.
O momento vivido pelas Câmaras
Técnicas anteriores era de consolidação do Transplante Hepático no
Brasil e a manutenção de normas e
pareceres de formato cartorial por
ela emitidos sinalizava seriedade e
respeito aos assuntos relacionados
ao transplante. E este objetivo foi
cumprido, pois se os transplantes
no País são vistos atualmente como
confiáveis também é decorrente
da política anteriormente adotada.
Poderia questionar-se o conservadorismo e o estrito seguimento da
lei nas decisões, mas nunca questionar-se sua integridade.
4 | Boletim SBH
Consequente a essa seriedade adotada obteve-se, no transplante de
fígado, credibilidade generalizada
pelo Brasil. Com o crescimento do
número de Transplantes de Fígado
no país passou-se a outro momento, observando-se reivindicação
geral, para que os regulamentos
permitissem a inclusão de novas
formas de complicações da doença
hepática.
Assim, a nova Câmara Técnica teve
a sensibilidade de discutir maduramente, e incluir, novas doenças
em situação especial, beneficiando
pacientes, anteriormente sem perspectivas próximas de viabilizar
seus transplantes. A visão atual da
Câmara é a de permitir que doentes crônicos, portadores de doenças
hepáticas graves porém compensados mas com graves repercussões
clínicas e que imponham grande
risco de morte nas crises agudas
ou acarretem inaceitável qualidade
de vida possam ter acesso ao transplante através da concessão de situação especial.
Enquadram-se perfeitamente neste
conceito a ascite e o prurido intratável, a encefalopatia incapacitante
e as colangites de repetição, desde
que se respeitem os critérios estabelecidos e com a documentação
comprobatória da gravidade da
patologia. Através da documentação de internações múltiplas,
tratamentos adequados, etc. e o
preenchimento correto das fichas
instituídas que serão então encaminhadas as Centrais Regionais, que
as repassem ao Sistema Nacional
de Transplantes para análise.
Muitos pacientes já foram beneficiados por esta nova regulamentação. Reforçamos que o histórico
da doença, detalhado e com a cronologia das formas terapêuticas e
necessidades de intervenções e/
ou internações hospitalares são
essenciais para que se tenha visão
correta das necessidades destes
pacientes para que possam receber
situação especial, beneficiando-os
com o transplante.
O carcinoma hepatocelular também teve sua pontuação alterada
e aguarda a inclusão nos Sistemas
“
Obteve-se, no transplante de fígado, credibilidade
generalizada pelo Brasil. Com o crescimento do número
de Transplantes de Fígado no país passou-se a outro
momento, observando-se reivindicação geral, para que
os regulamentos permitissem a inclusão de novas formas
de complicações da doença hepática.
“
Câmara Técnica
Nacional de Transplante
Operacionais do SNT. Visto que
as pontuações respeitarão alguns
critérios regionais, com intuito de
equilibrar os pontos da situação especial com o tempo de espera em
lista, MELD regionais e estádio clínico. No carcinoma hepatocelular
o estadiamento clínico será levado em consideração, utilizando-se
como base o critério de Bologna
(que respeita os de Milão) e que
nos tumores estadiados como Barcelona 2 diferenciar-se-á os 2A (tumor entre 2,0 e 3,0 cm) e 2B (tumor
maior que 3,0cm ou 2-3 tumores
acima de 2,0 cm com até 3,0 cm).
Os tumores 2A receberão o MELD
básico do paciente, calculado com
as variáveis acima, mais 4 pontos
incorporando 0,5 ponto/mês enquanto o T2B ganhará 8 pontos + 1
ponto por mês.
Os pacientes aceitos nas Centrais
como downstaging receberão seu
MELD de base + 12 pontos + 1 ponto/mês.
Em meu nome e, certamente de
todos os membros desta Câmera
gostaríamos de enfatizar o empe-
nho do SNT nos últimos anos no
sentido de transformar o Brasil em
um centro de excelência na área de
Transplantes.
Nos últimos anos o Ministério da
Saúde através do SNT tem alocado
recursos crescentes para a concretização deste objetivo e acreditamos
que a comunidade dos transplantadores tem correspondido às expectativas e anseios da população.
Hoje na área de fígado somos o terceiro País do mundo em volume de
transplantes de fígado.
Vamos agora, trabalhar arduamente objetivando aumentar ainda
mais a doação de órgãos em estados onde ela inexiste e organizá-las
nos estados restantes, em apoio as
atitudes concretas, adotados pelo
SNT e em implementação.
Finalmente a comunidade transplantadora deverá dar continuidade à busca de melhores resultados
com o objetivo de em pouco tempo,
consolidar o Brasil como excelência
mundial, em números e resultados,
na área de transplantes de órgãos
do aparelho digestivo.
Câmara Técnica
Nacional de
Transplante Hepático
(Ministério da Saúde - Portaria 227,
20 de Maio de 2011)
Membros titulares
Agnaldo Soares Lima (MG)
José Ben-Hur Ferraz Neto (SP)
Ilka Boin (SP)
José Huygens Parente Garcia (CE)
Luiz A. Carneiro D’Albuquerque (SP)
Marcelo Nogara (SC)
Mário Reis Álvares-da-Silva (RS)
Paulo Massarollo (SP)
Tércio Genzini (SP)
Representante SBH
Paulo Lisboa Bittencourt (BA)
Representante CBCD
Cleber Dario Pinto Kruel (RS)
Boletim SBH | 5
| Seção Células Estreladas |
s
o
Vam r
a
h
n
ga
?
s
i
ma
Como aumentar os ganhos dos
hepatologistas
André Lyra (BA)
A Hepatologia é uma especialidade eminentemente clinica, na qual
poucos procedimentos fazem parte
do seu arsenal. Certamente esta característica contribui para a menor
procura dos novos médicos pela
especialidade. Como já é de amplo
conhecimento, os convênios habitualmente remuneram melhor procedimentos médicos em detrimento
das consultas medicas, cujos honorários são baixos. Portanto, a busca
6 | Boletim SBH
por uma melhor e justa remuneração
dos hepatologistas provavelmente
seria um atrativo importante para
o recrutamento de novos especialistas. Embora o Fibroscan venha a ser
um novo procedimento que tenha
proporcionado perspectivas para
um melhor ganho dos hepatologistas, o aparelho ainda é muito caro,
possivelmente radiologistas também irão utiliza-lo e por isso muitos
têm receio de adquiri-lo em certas
regiões do país por preocupação
em não obter o retorno financeiro
desejado e necessário para compensar o investimento. Provavelmente,
o primeiro passo que deveria ser
dado pelos hepatologistas para obter uma melhor remuneração seria a
organização da classe neste sentido
e definição de um preço adequado
da consulta médica tanto a nível
ambulatorial quanto a nível hospitalar, a exemplo de como os anestesiologistas, fizeram em vários locais.
Nossos pacientes ambulatoriais e,
particularmente os que necessitam
de internação são, habitualmente,
complexos, demandam tempo e
conhecimento científico profundo
para o seu manuseio correto. Portanto, seriam apropriados honorários
médicos acima do que atualmente
é proposto pelas tabelas vigentes.
A hepatologia é uma das especialidades que mais internam pacientes
para acompanhamento hospitalar e
uma adequação desta remuneração
já representaria um grande avanço
nos ganhos. É necessário valorizar a
hora do trabalho do médico que não
realiza procedimentos invasivos e
reduzir a desproporcionalidade que
existe entre os honorários deste profissional e daquele que faz procedimentos, levando-se em consideração
que o tempo de formação de ambos
é elevado, demandando varias ho-
ras de treinamento e dedicação. É
válido ressaltar que, na maioria das
vezes, o Hepatologista lida com pacientes portadores de doenças crônicas e, consequentemente, estes pacientes requerem uma atenção que
frequentemente vai além daquele
momento da consulta médica. Desta
forma, embora isto seja observado
em outras especialidades, é muito frequente, na Hepatologia, que
os pacientes liguem para os telefones dos seus médicos nas horas de
trabalho e mesmo em horários não
convencionais para obterem orientação a cerca de algo relacionado à
sua doença em um dado momento.
Paralelamente, embora seja um aspecto menos prioritário em relação
ao anteriormente comentado, não
deve ser esquecida a necessidade de
adequação dos honorários médicos
referentes às paracenteses abdominais e biópsias hepáticas. Finalmente, outra possibilidade a ser avaliada
seria a tentativa de se estabelecer,
junto aos convênios, uma tabela de
honorários médicos relacionados a
todo o acompanhamento clinico de
um tratamento mais complexo de
algumas condições clínicas, como
por exemplo, é o caso da hepatite C.
Boletim SBH | 7
| Seção Células Endoteliais |
Dominique foi ao mar - Joint na
Bahia
Mário Reis Álvares-da-Silva (RS)
WIAH
e
Joint Meeting.
8 | Boletim SBH
Dominique foi ao mar, o mar verdinho e quente do inverno da Bahia.
Pulou ondinha, leve, feliz e afoita. Sol a pino. Foi entrando, água
quase na panturrilha, moda praia,
bronze de Curitiba. “Você sabe que
muda o vento, você sabe que o vento vira, ai, o vento virou ...”, Caymmi cantando ao fundo. Traiçoeira a
Praia do Forte, o microtsunami pegou em cheio, arrastou a banhista
do Sul, gritos de horror, segundos
de pânico, a lâmina de água cobrindo parte da mãozinha direita
cravada na areia, os pulmões quase
encharcados de água e sal. Salva e
sã, intacta da aventura, coração aos
pulos, respiração ruidosa, e, felizmente, o maiozinho no lugar, jazia
a moça, pé em terra firme, final feliz. O salva-vidas do Iberostar, lá
de cima, nem se tocou, distraído.
Claudia seguiu fazendo estrelas na
areia, alheia, que é época de Olimpíadas, Mario Pessôa nos apoios,
André no tênis de mesa. 4º Joint
Meeting, tudo incluído no Nordeste brasileiro fora de época. Público recorde – qualificado e atento,
ciência e lazer, leveza e profundidade – pure espírito Joint Meeting.
Carcinoma hepatocelular e vírus C.
Variantes do KIR, polimorfismos
do PNPLA3, IL28B como nunca,
os mistérios da microbiota – somos mais bactérias que humanos,
só não havíamos nos dado conta!
Mais as polêmicas dos casos clínicos, que não foram poucas. Quem
teve sorte viu tartarugas e baleias
no mar, Rombino na Gandaia, Sérgio Andrade cantando Xuxa (cer-
to, eu cantei, também, piano bar),
a lua cheia derramada sobre o
mar. Quem teve muita sorte ouviu
Paulo Chagas (da Nelminha) no
quiosque, ou mais ainda, no palco, encerrando o Joint, Asa Branca
matadora. Ano de lançamentos,
grandes lançamentos, gente que
foi pela primeira vez: Angelo Mattos, João Mendonça, Tania Reuter,
Cris Villela, Cirley Lobato, Renata
Perez, muitos outros. Pela primeira
vez, Paulo e sua nécessaire, pronto
para tudo – esta é pra ter orgulho
do Joint: na Amaralina do Iberostar, pela primeira vez na história
da Hepatologia foram discutidos
artigos que ele ainda não havia
lido! Aprendemos também que
“existe vida depois dos 60 anos” –
Themis aplaudida em cena aberta.
Desta vez não teve vulcão, não teve
confusão na saída. Teve o frio baiano do centro de eventos, um gelo!
– muita gente passou frio. Dominique-de-sobretudo (sim, a moda
praia abandonada depois da experiência traumática) fez um protesto
pelo lead-in, e ensinou a todos, pure
Paraná-British, ”lead-in”. Stickel não
veio, virose suíça, mas mandou as
aulas, simpático – Themis, André
e Claudia na substituição. Moisés
Diago veio, e se saiu muito bem.
Muita gente veio e ficou o tempo
todo, que bom. Muita gente ficou
pouco tempo, e houve quem tenha
ficado pouquíssimo. Evaldo levou
o troféu The Flash, mais tempo de
viagem que de evento, mas deu
uma bela aula. O Joint tem para todos. Fábio e Marcelo com esposas e
filhos, seriíssimos, .... O bar da piscina foi um point, o bar do lobby,
outro, o teatro, nem tanto – poucos
descobriram que havia danças pós-espetáculo, a beira-mar só não ajudou mais pelo repuxo – a lua cheia
até que tentou. Iberostar Praia do
Forte, estilo mourisco-like no litoral baiano, lindo, belos apartamentos, sem cheiro de mofo, novinho e
bem cuidado. Muita comida, muita
- certo, não se espere grande qualidade. Piscina sem bagunça, borda
infinita, vista para os coqueiros e
o mar, sem música, sem agito, sem
axé, delícia! Como a Vila da Praia
do Forte – quem não se lembrou de
Búzios ao caminhar pela cidadezinha? – um pouco de licença poética
é preciso, mas é assim que se leva a
vida. E que ninguém diga que não
trabalhamos: trabalhamos muito,
discutimos muito, aprendemos
muito uns com os outros, e sem
sacrifício. Foram 3 dias vibrantes,
escreveu Marcelo Costa. Ou, como
disse Rosamar, “imunologia, biologia molecular, ciência básica....,
hora para o compromisso, e hora
para o lazer”. Leila, resumiu, na
lama do coco, tranquila: “Isso é
Nordeste, Mário Reis”.
Boletim SBH | 9
O melhor do ser humano, assuntos
da moda e o mensalão – VI WIAH
Dominique Muzzillo (PR)
Sob as luzes da cidade lá está o Paço
da Liberdade. Linda foto! A mais
linda até agora? É nossa sexta homenagem à Curitiba. VI Workshop
Internacional de Atualização em
Hepatologia, WIAH. No primeiro WIAH, em 2006, museu Oscar
Niemeyer; no segundo o Jardim
Botânico; em 2008 o Parque Tanguá; em 2009 a Ópera de Arame;
em 2010 o Bosque do Alemão. Em
2011 não teve... Sem investimento.
Crise financeira. Sem WIAH. Partiu
meu coração. Chorei muito. Sofri
demais. Depois entendi que fica
melhor assim: WIAH a cada 2 anos,
acontecendo no ano que não tem
brasileiro de Hepatologia. Seria a
foto do Tanguá a mais linda? Não
importa qual foto é a mais linda!
Todas lindas em estilos diferentes.
Muito lindo é fazer o WIAH acontecer e enriquecer a nossa plateia
com uma chuva de conhecimento
em Hepatologia. Essa amada e linda Hepatologia. Brasileiros de altíssima qualidade, temas modernos e
importantes. IL28B, IPs, HEV.
Cirley Lobato nos traz a Hepatite
Delta! E bombons de cupuaçu e de
castanha do Pará para vender. Mas
a terra dela não é o Acre? Sim, é. E
lá ela faz um trabalho voluntário
com jovens carentes. E o colega da
plateia diz: que tal cada um oferecer o que deseja para ajudar? Sim.
Excelente ideia!
10 | Boletim SBH
Três maravilhosos estrangeiros:
Helena Cortez-Pinto, Felix Stickel
e Laurent Castera. Tradução simultânea. Muito chique. Acordei tão
feliz naquele domingo. O WIAH
começaria na sexta-feira seguinte.
A alegria e tranquilidade acabaram quando li bem cedo o e-mail
do Stickel: …I have very bad news
for both of us. Sim, ele com parvovirose – grave - e eu sem um dos
meus convidados estrangeiros!
Que sufoco. O amigo do outro lado
do mundo com plaquetopenia e
leucopenia, hemólise e colestase e
eu cá com a responsabilidade do
evento. Tudo prontinho. Passagem
emitida e programa pronto! Mas,
não rodado… Marcelo e eu ficamos
muito espertos com o passar desses
6 anos de WIAH. Em 10 minutos
de troca de e-mails tinha Helena e
Paraná substituindo duas palestras
e logo depois o Pessôa com outra.
Que alívio! Que revolução este tipo
de alteração causa! Quanta preocupação. Os assuntos da moda foram
abordados com maestria pelos estrangeiros – NAFLD pela Helena,
testes não invasivos pelo Laurent. E
tantos outros... Mário diz que eu coloco temas “exóticos” no WIAH (só
porque pedi para falar de varizes
de esôfago em gestante uma vez!).
Uma das mesas, Mário certamente
diria que era exótica, mas não estava lá para ver, causou frisson: Capacidade Laborativa do Hepatopata. Que será isso? Quando e como
dou o atestado para meu paciente.
O povo queria mais! E demos mais
10 minutos. Que raro dar mais tempo para alguém! Com mão de ferro sempre coordeno o tempo com
precisão. Depois, esses 10 minutos
foram descontados de algo. Nunca
sobra tempo. Queremos mais. Mais
pergunta. Mais discussão. Mais coffee break... e que delicioso estava.
Estudar consome energia. Muitas
energia! No final homenageio essa
guerreira chamada Cirley. Digo que
as Olimpíadas aí estavam mostrando o melhor do ser humano e que o
mensalão, do lado oposto mostrando seu lado pior! Queremos justiça!
Mas, como não podemos mudar o
mundo peço a todos para batalhar
para melhorar seu micromundo,
diariamente. Todos os dias um pouquinho. E que devemos seguir esse
lindo exemplo da Cirley. E ouço no
canto esquerdo o Pessôa dizendo:
assim ela vai me fazer chorar... E
vejo pessoas emocionadas. E digo
que nada daquilo ocorreria sem a
ajuda de meu irmão amado que trabalha com seu expertise de administrador de empresas. “Não, não
faço eventos. Só o da minha irmã”,
responde ele.
Ah! E voltando... o Mário não estava pois pela primeira vez foi embora mais cedo. Tinha que preparar
coisas do Joint Meeting! Sob meus
veementes protestos ele colocou o
Joint no mesmo final de semana do
WIAH. Vontade de matar o amigo,
e com a ajuda da Pocahontas. Como
não dá, a gente briga muito com ele
e já avisa que a data do VII WIAH
já está marcada: 2014 nos dias 29 e
30 de agosto.
Boletim SBH | 11
| Seção Espaço de Disse |
Bromélias
Bromélias, dengue e culicídeos:
que história é essa?
Flair Carrilho (SP)
As bromeliáceas são uma família
de plantas tropicais e subtropicais, distribuídas no continente
americano desde o sul dos Estados Unidos da América até
o Chile, com mais de 65% das
espécies originárias no Brasil,
classificadas em 52 gêneros com
mais de 3.000 espécies e variedades, sendo o seu exemplar mais
conhecido o abacaxi (Ananas comosus) e muitas de suas espécies
tem sido utilizadas em paisagismo como plantas ornamentais.
As formas imaturas de culicídeos estão entre as espécies de organismos aquáticos que habitam
os tanques de bromélias, algumas especializadas nesse tipo de
micro-habitat e outras ocorrendo
ocasionalmente. As bromélias
podem constituir fonte permanente de água, portanto, sendo
importante conhecer seu potencial de atuação como criadouro
de mosquitos.
Os vários sorotipos da Dengue
têm sido transmitidos aos humanos através da picada dos
insetos Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis e Aedes
scutellaris.
As estratégias de controle da
Dengue tem sido a atuação sobre
as larvas dos insetos descritos,
sendo necessário o conhecimento da ecologia local do vetor nos
seus criadouros urbanos, periurbanos e nas florestas. A Organização Mundial da Saúde em
12 | Boletim SBH
sua publicação de 2009, sobre o
Diagnóstico, Tratamento, Prevenção e Controle da Dengue,
sugere que sejam removidas ou
eliminadas das vizinhanças das
casas residenciais, as plantas ornamentais ou selvagens como as
bromélias.
Em consequência dessa orientação, muitos municípios brasileiros exigiram a eliminação das
bromélias em seus habitats.
Em geral, há pouca informação
sobre a fauna de mosquitos em
bromélias. MARQUES & FORATTINI analisando um total
de 31.134 formas imaturas de
mosquitos encontradas em 7
diferentes gêneros e 37 espécies
de bromélias na Ilhabela, localizada no litoral norte paulista
do sudeste do país, encontraram
como as espécies dominantes de
culicídeos a Culex pleuristriatus
na área urbana e a Culex ocellatus
na floresta. Entre as espécies de
insetos transmissores da Dengue, somente o Aedes albopictus
foi encontrado em 5,2%, 1,3%
e 0,6%, respectivamente, nas
amostras obtidas nos ambientes
urbano, periurbano e da mata;
não tendo sido encontrado nenhuma forma de larva do Aedes
aegypti. MOCELLIN e cols, pesquisadores do Instituto Oswaldo
Cruz (IOC) e da Escola Nacional
de Saúde Pública (ENSP), ambas unidades da FIOCRUZ, e
do Instituto de Pesquisa Jardim
Botânico do Rio de Janeiro concluíram que as plantas popularmente conhecidas como bromé-
lias não são, como se imaginava,
micro-habitats importantes para
o desenvolvimento de mosquitos das espécies Aedes aegypti e
Aedes albopictus, dois dos principais vetores da Dengue no Brasil. Para o estudo, foram capturados, durante quase um ano,
aproximadamente 3 mil espécimes de mosquitos encontrados
em 120 bromélias pertencentes a
dez diferentes espécies da planta no Jardim Botânico do Rio de
Janeiro. O espaço fica a menos
de 200 metros de moradias do
bairro da Gávea, área endêmica
da doença no estado do Rio de
Janeiro. Os resultados da coleta demonstraram que as espécies nativas de mosquitos Culex
(77,2%) e Wyeomuia (21,4%) são
os culicídeos mais abundantes
e o Aedes aegypti (0,07%) e Aedes
albopictus (0,18%) são raramente
encontrados nessas plantas, não
devendo assim ser consideradas
um problema para o controle
da Dengue, sugerindo que estas
duas espécies não são bons competidores em relação aos outros
mosquitos habitantes naturais
de bromélias ou que as fêmeas
dessas espécies preferem não depositar seus ovos nesses locais.
As bromélias são vítimas do
desconhecimento dos profissionais da área da saúde e dos
políticos que atuam no controle
da dengue. Uma decisão tomada, não solidamente baseada em
evidências, supostamente para
proteger o ser humano contra a
Dengue, pode produzir um crime ecológico irreparável para o
meio ambiente.
Boletim SBH | 13
| SeçãoTransporte Biliar |
a
fi
a
r
g
o
t
s
Ela idual.
tec
r?
a fica
r
a
p
a veio
c
i
t
á
a Hep
fi
a
r
g
sto doso (RJ)
A Ela
ar
Boletim SBH
entrevista
o
h
l
i
r
r
a
C
Flair
Professor Flair Carrilho, gastroenterologista e hepatologista, é também
um reconhecido bromeliófilo, o que
pode causar surpresa a muitos dos
nossos leitores. O Boletim SBH foi
até ele, saber um pouco mais de sua
história com as bromélias.
Boletim SBH: Desde quando vem
seu interesse pelas bromélias?
Flair: Iniciou há 20 anos, após ter
construído uma casa no litoral norte
do estado de São Paulo, onde tive a
oportunidade de conhecer melhor
a riqueza da flora da Mata Atlântica. Com o espaço destinado ao jardim, senti a necessidade de ocupar
o meu tempo fora da Medicina com
o aprendizado que tive durante a
minha infância e adolescência com
14 | Boletim SBH
meus pais junto a natureza, ou seja,
costumo dizer que “apesar de ter saído do interior paulista, o interior não
saiu de dentro de mim”.
Boletim SBH: Morando em São
Paulo, uma cidade mais conhecida
pelo asfalto que pela natureza, como
faz um bromeliófilo para manter seu
hobby ativo?
Flair: Vou ao litoral. Lá encontrei o
ambiente para manter o contato com
a natureza.
Boletim SBH: Fale um pouco das
suas publicações, não em Hepatologia, mas sobre bromélias. Flair: O Brasil tem uma rica diversidade na natureza e entre os colecionadores particulares e/ou jardins botânicos. Como um bromeliófilo sem
aC
arolin
Ana C
a formação de um botânico, sem o
conhecimento taxonômico, comecei
a fotografar com o olhar de um leigo.
Dentre as 3.000 espécies, fotografei
mais de 1.300, material que está sendo preparado para a publicação de
um atlas sobre as bromélias brasileiras. Tenho editados em Barcelona alguns exemplares de fotografias, que
serão a base para o atlas.
Boletim SBH: Suas fotografias de
bromélias são mesmo lindas. Certamente nestes anos de busca pela
“bromélia-perfeita” devem existir
muitas histórias e amigos.
Flair: Tenho tido o prazer de encontrar “amigos temáticos” entre os colecionadores de bromélias em várias
parte do nosso país, que me permitiram fotografar suas coleções, entre
eles, Veloso e Marquinhos, de Parati,
Moreira no Frade Bromélias, de Angra dos Reis, além de Carlos Sandoval Gonçalves, Ronnie Von e Roberto
Menescal, bons amigos.
Desde o início da história da Hepatologia o uso da biópsia hepática sempre
foi praticamente obrigatório, pois a
análise histopatológica oferecia informações inacessíveis através de outros
métodos. Muitas definições de conduta passavam através desse, muitas
vezes temido, procedimento. Por ser
invasivo, a possibilidade de complicações esteve e ainda está presente
na rotina desse exame. Dessa forma,
a busca por métodos alternativos ao
dito padrão ouro sempre marcou os
estudos das doenças do fígado.
Em 2006, quando o aparelho para avaliação da elastografia hepática transitória – o FibroScan® – surgiu no mercado abriu-se uma porta talvez capaz
de suprir a carência de um método
não invasivo para a avaliação das hepatopatias. Como todo novo método
ele precisava ser explorado, avaliado e
validado, ou seja precisava de tempo.
Alguns anos e muitos exames depois,
percebe-se que a elastografia pode realmente colaborar, e muito, na análise
das hepatopatias. A substituição de
um procedimento invasivo por outro
totalmente indolor, rápido e com boa
acurácia tornou-se um fato, primeiramente na hepatopatia crônica C e
hoje até mesmo em doencas menos
frequentes como a cirrose biliar primária. A técnica tem se mostrado uma
ferramenta interessante, não só para
uma primeira avaliação mas também
no seguimento e prognóstico das doenças hepáticas.
Recentemente, com o desenvolvimento de um novo programa para detecção e quantificação do grau de esteatose hepática o aparelho abriu uma nova
perspectiva na avaliação da doença
hepática gordurosa. O método permite a quantificação de níveis inferiores
àqueles anteriomente detectados pelos métodos não invasivos. Porém,
seus pontos de corte e sua acurácia
para avaliar esteato-hepatite ainda
precisam ser melhor definidos.
Como qualquer outra técnica, a elastografia possui limitações. Ainda
existem, obviamente, problemas a serem solucionados, mas, fica claro ao
lançarmos mão desta ferramenta que
muitas biópsias podem ser postergadas ou, até mesmo, evitadas.
Novos métodos complementares são
sempre bem-vindos na medicina principalmente quando permitem a redução do risco associado a investigação
dos nossos pacientes. Técnicas que
concentrem diferentes avaliações em
um mesmo aparelho (tipo “all in one”)
são mais bem vindas ainda e deverão ser o futuro. Entretanto, elas terão
que passar pelo mesmo processo que
a elastografia passou para chegar ao
dia-a-dia da prática clínica.
A elastografia veio certamente para
ficar e complementar o arsenal de
exames para investigação das hepatopatias. Os próximos anos nos trarão
avanços ainda mais significativos dessa técnica, permitindo a ampliação de
seu uso.
Boletim SBH | 15
| Seção Células de Kupffer |
SBH vs. ABEF: Cr ise de Identidade.
SBH ou ABEF? Identidade em crise
na Hepatologia brasileira
Mário Reis Álvares-da-Silva (RS)
De volta à matéria de capa do último
Boletim SBH: Hepatologia e Identi16 | Boletim SBH
dade. A fachada única do prédio do
New Museum de New York lembrando que identidade é coisa séria.
Este é mesmo um assunto polêmico. Identidade é coisa MUITO séria.
Ninguém me perguntou, mas eu respondo: tenho com o nome SBH uma
relação de carinho e intimidade, mas,
por outro lado, sei que ele não nos
identifica. Se não identifica, não ser-
ve! Esta sigla não é só nossa – este H
é também de hipertensão, de herpetologia, de hérnia, de hanseníase…
Têm surgido opções, dentre elas
ABEF. Mas ABEF, cá entre nós, ABEF
é um nome muito ruim!
O Boletim SBH “foi às ruas”, e perguntou a vários dos participantes do
ultimo Joint Meeting a sua opinião
sobre o tema.
No último Boletim SBH, em entrevista
com Maria Lucia Ferraz, Jorge André
Segadas Soares, Waldir Pedrosa e Marcelo Abrahão Costa, o nome SBH foi
questionado, uma vez que ele identifica
Boletim SBH | 17
várias outras sociedades de especialidades
médicas (ou não) em nosso país. Alguns
nomes foram levantados como opção à
marca SBH. Gostaria que respondessem
à seguinte pergunta:
Qual a melhor marca para a Hepatologia brasileira?
1. A que temos: SBH.
2. A que temos, mas trocando a sigla
para SBHepatologia
Associado
Angelo Mattos (RS)
Carlos Eduardo Brandão-Mello (RJ)
Claudio Figueiredo-Mendes (RJ)
Cristiane Villela (RJ)
3. Associação Brasileira para o Estudo
do Fígado
4. Outro: _______.
O retorno foi bom. Angelo Mattos,
ex-presidente, pergunta se a marca já
não é nossa, se já não foi registrada –
e a resposta é não, não foi, é de domínio público e nunca será nossa, que
pena. Giovanni concorda que SBH
é um nome com história, mas… E
aproveita para dizer que nem APEF
Nome preferencial
(a tradicional associação paulista) é
bem identificada com o nome que
tem. Confira abaixo as opiniões de
vários colegas, veja que nos dividimos entre o tradicional e o pretenso
novo, e não deixe de ler o texto saboroso que nosso atual presidente
escreveu.
Alô, publicitários, não é hora de irmos atrás de uma consultoria especializada?
Alternativa
SBH
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
SBH
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Francisco Souto (MT)
SBH
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Giovanni Faria Silva (SP)
SBH
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Helma Cotrim (BA)
SBH
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Sociedade Brasileira de Fígado
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
SBH
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Raymundo Paraná (BA)
Renata Pérez (RJ)
Rosângela Teixeira (MG)
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Themis Reverbel da Silveira (RS)
Associação Brasileira para
o estudo do Fígado
Mário Reis Álvares-da- Silva (RS)
Nem SBH, nem ABEF!
18 | Boletim SBH
Leia o texto acima
Festa musical é luau, agenda de
correio é mailing – e a SBH?
Henrique Sérgio Moraes Coelho (RJ)
A lei brasileira permite que se troque de
nome após a maioridade e a nossa SBH
tem mais de 40 anos! Geralmente, a
troca de nome parte da própria pessoa
ou de seus pais ou, no caso, dos fundadores. Troca-se de nome por um nome
ou sigla mais bonita ou para não confundirmos com outra sociedade com a
mesma sigla. Quantos de nós ao falarmos da SBH fomos confundidos com
a Sociedade de Hipertensão (talvez
porta) ou da de Hipnose? Quantos de
nós entrou errado nestes sites ou foi a
algum Congresso de Hipnose por confusão de nomes?
Troca-se de nome por ameaça de morte,
por nomes jocosos ou feios (uma certa
Sra. Maria José Pau pediu à Justiça para
tirar o Pau do nome. Veja na Internet a
sentença do Juiz ..., ele mesmo, Pinto)
ou por motivo de chacota ou bullying.
Creio não ser o caso. Talvez por existir
homônimos.
Mario Prata em uma ótima história
chamada « O nome das coisas» fala de
outra troca de nomes- a dos modismos.
Comenta que abajures e lustres viraram
luminárias, festa musical é luau, agenda de correio é mailing e programação
de televisão virou grade televisiva.
As sociedades por influência americana, europeia ou latina viraram associações para estudos do fígado quando
sabemos que algumas delas nada es-
tudam. O nome ABEF lembra alguma
agência reguladora do governo do
tempo da ditadura e se consultarmos o
Google atrás de homônimos encontramos uma espetacular Associação Brasileira de Produtores e Exportadores do
Frango ou uma coirmã especializada
em Engenharia de Fundações ou mesmo uma Associação Brasileira de Estratégia Financeira que nos parece uma
coirmã bastante útil para nosso aconselhamento. Fico com SBH !
Remeto-me a infância e ao aprendizado do nome das coisas e lembro-me
bem que aprendendo os nomes as coisas estranhas vão ficando conhecidas e
amigas e que ao dar o nome o ser humano se aproxima das coisas ...
Um abraço do Presidente da SBH.
Boletim SBH | 19
| Seção Artéria Hepática |
Highlights do Monotemático: Vou resumir os principais pontos discutidos,
mas sem citar os nomes dos palestrantes (não há espaço, lembram-se?). Entretanto, as palestras foram brilhantes
e o programa com o nome de todos
está no site da SBH.
Mereceu destaque a elevada e crescente prevalência da doença. Estimada
hoje em 20-30% ao redor do mundo,
esses índices crescem em paralelo com
a epidemia de obesidade, tanto em
adultos como em crianças. No Brasil,
a prevalência da DHGNA não é conhecida, mas a de esteatose, avaliada
em indivíduos que se submetem a
ultrassonografia abdominal, está estimada em 18%. Contribuem também
com a elevada frequência da doença
o diabetes e a dislipidemia, entretanto, atenção também deve ser dada aos
indivíduos com história exposição a
produtos químicos e de uso de anabolizantes. A denominação de TAFLD
(toxicant-associated fatty liver disease) foi
sugerida para a DHGNA desses indivíduos, e TASH (toxicant-associated steatohepatitis) a esteato-hepatite.
Monotemático
Doença gordurosa não alcoólica do fígado
Highlights da Reunião Monotemática da SBH
Helma Pinchemel Cotrim (BA)
A História: Na posse do Henrique Sérgio como Presidente na SBH em Salvador, ao cumprimentá-lo, ele disse:
vamos fazer um Monotemático sobre
NASH? Claro, falei, quando e onde?
Adiante conversamos e ficou decidido
que seria no Rio. Na organização do
programa participaram, ainda, Parise e Claudia. Contamos todos com o
apoio da Diretoria da SBH. Assim, em
maio de 2012 realizou-se na “Cidade
Maravilhosa” a 2ª. Reunião Monotemática sobre a DHGNA.
O Evento: Participaram hepatologistas
e investigadores do Brasil. De Portugal veio a Profa. Helena Cortez-Pinto,
20 | Boletim SBH
excelente palestrante e pesquisadora,
e durante todo o evento houve uma
expressiva presença de médicos e profissionais das diversas áreas da saúde
de todo o país, contribuindo e enriquecendo as discussões.
O Boletim: Mario, o editor do Boletim
da SBH, um pouco antes do Monotemático me convidou para escrever sobre o evento: o e-mail convite dizia que
o texto deveria ter até 5000 caracteres.
Entendi que deveria resumir e comentar cada tópico do programa. Escrevi
inicialmente um resumo de todas as
palestras, desde prevalência até tratamento. Quando contei havia 18.000
caracteres. A 2ª. versão, mais econômica, ficou em 11.000. Então, antes do
resumo seguinte, recebi o último número do Boletim com nova apresentação, novo enfoque. Tomei um susto
e pensei: “meu artigo não tem nada
a ver com este modelo do Boletim”.
Conversei com o Mario, e ele muito cavalheiro, disse que o Boletim era mais
informal, mas que meu artigo, quando
“resumido” seria publicado. Resolvi
então tentar uma diferente abordagem
e aderir ao moderno formato do atual
Boletim. O outro texto, o grande e rejeitado, informo aos interessados, foi
para o site da SBH.
Pontos importantes, que também foram discutidos: a) importância da investigação da doença cardiovascular
(DCV) em pacientes com DHGNA.
Essas duas doenças têm fatores de
risco semelhantes (obesidade, DM,
hipertensão, dislipidemia), e pacientes
com DHGNA têm maior risco e maior
mortalidade por DCV; a) a possível
correlação entre carcinoma hepatocelular (CHC) e DHGNA. Embora a
maioria dos casos de CHC se associe à
cirrose, há relatos dessa associação em
pacientes com NASH e fibrose. Assim,
recomendam-se identificar os pacientes portadores de DHGNA, aqueles
de maior risco de desenvolver CHC
e incluí-los em protocolos para diagnóstico precoce dessa neoplasia. Entre
esses estão homens acima de 60 anos,
portadores de diabetes, portadores de
NASH com fibrose ou cirrose.
Com o avanço dos conhecimentos
a teoria dos dois hits foi substituída
pela dos múltiplos hits para explicar
a fisiopatologia da DHGNA. No first
hit ou desenvolvimento da esteatose,
a resistência à insulina tem um papel
relevante. Na evolução para NASH
parece ocorrer uma sequência de etapas (multiple hits): aumento do estresse
oxidativo, estresse do retículo endoplasmático, disfunção mitocondrial e
endotoxemia crônica, todos os fatores
predispondo a maior agressão hepatocelular e fibrose, que pode evoluir para
cirrose e carcinoma hepatocelular.
Discutiu-se também a relevância do
diagnóstico: parâmetros clínicos e laboratoriais associados a métodos de
imagem podem estabelecer o diagnóstico da DHGNA ou da esteatose.
Entretanto, no momento apenas a
histologia é capaz de estadiar a doença. Recentemente, os Guidelines da
AASLD sugeriram definir NASH pela
presença de esteatose, inflamação e
balonização com ou sem fibrose. Recomendou também que o NAS escore
fosse utilizado para graduar as alterações, mas não como critério diagnóstico. O NAS escore classifica em graus
a esteatose (0-3), inflamação lobular
(0-3) e balonização (0-2). NASH é considerada em escores ³ 5. Como perspectivas futuras para o diagnóstico,
marcadores sorológicos e a elastografia hepática têm sido avaliados na tentativa de identificar graus de esteatose
e fibrose em pacientes com DHGNA.
O diagnóstico histológico, em muitos
casos é necessário, para definir o tratamento, pois recomenda- se para pacientes com esteatose controle dos fatores de risco e mudanças no estilo de
vida. A atividade física deve ser incentivada, pois contribui no controle do
peso, reduz a resistência insulínica, glicemia e o risco cardiovascular. A dieta
deve ser balanceada, com ajustes para
portadores de alterações metabólicas
e cardiopatias. Naqueles com NASH,
além das medidas comportamentais
drogas podem ser utilizadas, embora
ainda não aprovadas como uma classe de medicamentos específicos para a
DHGNA.
Sensibilizadores de insulina: estudos
com pioglitazona mostraram melhora da NASH, entretanto, o maior
risco cardiovascular e de neoplasia
de bexiga tem limitado o seu uso. A
metformina, embora com discutível
melhora histológica, melhora os níveis
de ALT/AST, contribui com a perda
de peso, reduz o risco de diabetes e
de complicações cardiovasculares. Entre as novas drogas, em estudo, estão
os análogos de GLP-1 e inibidores de
DPP-4 (a enzima que degrada o GLP1). Antioxidantes: em pacientes com
NASH, a vitamina E melhora as enzimas, a esteatose e inflamação, entretanto atenção deve ser dada aos efeitos
adversos como o risco de acidente vascular hemorrágico. Ácido ursodesoxicólico: novas perspectivas surgiram
com sua associação à vitamina E, ou
com doses mais elevadas. Entretanto o
pequeno número de pacientes envolvidos e a falta de controle histológico
nesses estudos mostram a necessidade de novos ensaios com esta droga.
A cirurgia bariátrica(CBA), indicada
para obesos graves, parece contribuir
no tratamento da DHGNA. São diversos os estudos que mostram melhora
de parâmetros clínicos e histológicos
da DHGNA pós CBA, entretanto medidas comportamentais e controle
das condições associadas à obesidade
devem ser mantidas após a cirurgia.
NASH já é uma causa frequente de
transplante de fígado, contudo os pacientes transplantados apresentam
maior mortalidade cardiovascular e
maior recidiva da doença no enxerto.
Os Resultados: A Reunião Monotemática Brasileira da DHGNA mostrou
que é grande o interesse por essa doença do fígado entre os hepatologistas e profissionais de outras áreas da
saúde no país. Mostrou também que
é grande o interesse por investigações
nessa área no Brasil, e crescente o número de publicações brasileiras sobre
o tema. Esse cenário permite afirmar
que o evento alcançou o seu principal
objetivo: discutir os aspectos mais relevantes e atuais da DHGNA.
Boletim SBH | 21
| Seção Veia Porta |
m
u
r
ó
F
de Pesquisadores
e Consenso HCV.
Consenso HCV
Edna Strauss (SP)
Para o tratamento da Hepatite Crônica C está sendo introduzido no
Brasil o uso dos inibidores de protease (IPs). A Sociedade Brasileira
de Hepatologia deve manifestar-se
através de resoluções procedentes
de uma reunião, que embora de
Consenso abranja as Diretrizes sobre
o tema. Consenso é a concordância
22 | Boletim SBH
ou uniformidade de opiniões enquanto as Diretrizes são normas de
procedimento ou conduta, com embasamento científico. Assim, da reunião de consenso é possível extrair
concordância ou não dos membros
da SBH sobre os diferentes detalhes
que envolvem esse novo tipo de tratamento. Por outro lado, numa reunião para estipular diretrizes faz-se
uma análise sistemática da literatura existente sobre o tema, extrain-
do dela as possíveis condutas clínicas. Neste momento, os membros
da SBH ainda não têm experiência
prática acumulada em IPs, certamente importante para uma reunião
de Consenso. Por outro lado, acreditamos ser esta a hora adequada
para fazermos juntos uma revisão
sistemática da literatura, avaliando
as condutas que, em consenso, acreditamos fundamentais para o uso de
IPs em nosso meio Este é o desafio!
Fórum Jovem Pesquisador
Maria Lucia Ferraz (SP)
A Hepatologia está crescendo no
país, e com ela aumenta também o
número de jovens talentos envolvidos com estudo e pesquisas nessa
área do conhecimento. Com o objetivo de conhecer o que esta nova
safra de talentos vem desenvolvendo, a SBH idealizou a organização
do primeiro Fórum de Jovens Pesquisadores, que deverá ocorrer nos
dias 29 e 30 de novembro de 2012,
organizado por Angelo Mattos, Renata Pérez e Maria Lucia Ferraz.
Importante definir o conceito de
“jovem” adotado pela SBH: idade
até 40 anos!
O evento será uma oportunidade
de divulgar e incentivar a produção
científica nacional na área da Hepatologia, por meio da apresentação e
discussão dos trabalhos científicos
elaborados pelos jovens pesqui-
sadores dos diversos serviços no
Brasil. Além disso, queremos que
este seja um momento de rica troca
de experiências e conhecimentos e
uma oportunidade de criação de redes de pesquisa em nível nacional.
Temos exercitado pouco a nossa capacidade de trabalhar em rede, de
forma colaborativa, envolvendo os
diversos centros geradores de conhecimento no país. Queremos que
o Fórum seja um catalizador e facilitador dessas iniciativas.
O Fórum será formatado em módulos, por assunto (Cirrose e suas
complicações, Transplante hepático
e carcinoma hepatocelular, Hepatite B e outras hepatites virais, Hepatite C, Doença hepática gordurosa
alcoólica e não-alcoólica e Hepatite
Autoimune) dentro dos quais haverá apresentação de 5 a 7 trabalhos,
com duração de 15 min por trabalho (entre apresentação e discus-
são, mediada por um pesquisador
da área). Serão considerados para
apresentação apenas trabalhos que
tenham sido submetidos à aprovação de Comitê de Ética em Pesquisa
local, e que estejam relacionados às
diversas áreas da Hepatologia. Os
trabalhos podem até mesmo já ter
sido publicados, desde que em 2011
ou 2012. Por outro lado, não serão
aceitos séries e relatos de casos e
estudos multicêntricos de indústria
farmacêutica. Os trabalhos selecionados darão direito à passagem,
hospedagem e inscrição no evento. Quando se tratar de trabalho de
tese, orientador e orientando terão
direito ao pacote. A ideia é que este
evento seja integre o calendário
anual de programação da SBH e
que seja capaz de congregar cada
vez mais toda a comunidade científica envolvida com a Hepatologia
brasileira. Contamos, para tanto,
com a participação de todos!
Boletim SBH | 23
| Seção Canais de Hering |
a
d
o
t
n
e
m
a
t
a
r
T
l
i
s
a
r
B
o
n
C
Hepatite letim SBH
Repercussões do Bo
No mês de Junho passado o Boletim
SBH publicou matérias sobre o tratamento da hepatite C no Brasil que
deixavam evidente que o tratamento
ainda é desigual. A reportagem gerou
muitos comentários – e alguma polêmica. O país não é um só no que se
refere à política de acesso ao diagnóstico, de distribuição de medicamentos e, mesmo, de respeito ao cidadão
portador do vírus e ao médico que o
atende. De um lado, o Acre, modelo.
De outro, estados em que há inúmeros
entraves, como Goiás e Rio Grande
do Sul. Alarmante ver a diferença na
qualidade do serviço oferecido em Rio
Branco e em Porto Alegre. Não é hora
disto mudar? Esta pergunta foi feita a
dois associados com grande experiência na área. Leia abaixo suas opiniões
Comentários et al – o Brasil precisa
ser um Acre
Fábio Marinho (PE)
Na última edição do nosso Boletim o
Estado do Acre, lá na fronteira oeste
do nosso país, nos deu exemplo de
como atender um paciente do SUS
quando se fala em hepatites. Vários
colegas e amigos de vários outros Estados da Federação nos mostraram
uma outra realidade, distinta daquela
do Acre: seriam dois SUS?
Em tempos de mensalão, greves, dificuldades econômicas, parece até
que falar de saúde no âmbito do SUS
é secundário, mas quem vive a realidade dos ambulatórios públicos sabe
a dificuldade de atender os pacientes,
na sua grande maioria humildes, com
baixo grau de instrução, com doenças
que podem ceifar sua vida. A carência
é grande. E o que nós, não-gestores,
podemos fazer? O acolhimento ao
nosso paciente deve ser total, na tentativa de minimizar, ou abrandar, as
falhas do “sistema”. A sensibilização
24 | Boletim SBH
dos gestores é outra atitude que podemos tomar. ATITUDE ! Não podemos
nos calar. Nosso objetivo-mor é tratar bem o nosso paciente-cidadão. O
exemplo do Acre nos diz isto.
As dificuldades encontradas por nós e
pelos nossos pacientes são reflexo de
um Estado onde mais vale “barrar”
uma CPI no congresso do que calçar
uma rua, sanear uma vila... Isto reflete
o grau de desinteresse ou de manipulação da população que mais utiliza
o serviço de saúde pública. Brasileiro vota mal. Que tal pensarmos em
mudar esta realidade nas próximas
eleições de outubro, naquilo que nos é
mais próximo, a cidade?
Fazer com que nosso paciente seja bem
atendido latu sensu é nossa obrigação.
O nosso paciente-cidadão precisa ser
esclarecido sobre sua saúde e ter acesso ao atendimento de qualidade. Para
isso precisa votar bem e ter respostas
às suas demandas. Claramente, o Brasil precisa ser um Acre na questão das
hepatites.
Questionar se o modelo atual funciona é fundamental
Marcelo Costa (DF)
“DESÍDIA”, substantivo feminino.
Significado: tendência para se esquivar de todo ou qualquer esforço físico
e moral; ausência de atenção ou cuidado, negligência; parte da culpa que se
fundamenta no desleixo do desenvolvimento de uma determinada função.
Sinônimos: desleixo, imperícia, incúria, indolência, negligência, ociosidade e preguiça.
Ao ler as matérias no nosso boletim
SBH sinto ao mesmo tempo orgulho
e vergonha das experiências relatadas.
Para muitos se corrige a desídia através da judicialização da assistência em
um Brasil continental.
Essa dicotomia entre experiências
que dão certo e que dão errado nas
sociedades democráticas fomenta a
discussão sobre o que fazer quando se
pretende integralizar a assistência ao
portador.
Questionar se o modelo atual funciona é fundamental. As câmaras técnicas
federais parecem já não atender aos
anseios dos portadores ou da classe
médica que os trata. Torna-se insuportável a dicotomia entre uma diretriz
terapêutica federal restritiva e a ingerência política na aplicação estadual
ou municipal da mesma. Também
torna-se insustentável o modelo de
centralizar as discussões sobre qualquer diretriz terapêutica nas mãos de
poucos agentes debatedores, ainda
que dotados de notório saber mas
nem sempre chancelados pelas suas
respectivas sociedades científicas.
Há muito que as Sociedades Brasileiras de Hepatologia e Infectologia devem a seus sócios, e à sociedade, câmaras técnicas próprias, isentas, distintas
das que já existem. Fomentando discussões abertas, francas, ágeis, amplamente divulgadas na mídia tradicional e digital, emitindo GUIDELINES
INDEPENDENTES, sinalizariam em
definitivo uma postura político-científica de quebra de paradigma afirmando à sociedade civil e ao gestor que o
tratamento das hepatites virais deva
seguir princípios há muito esquecidos
– UNIVERSALIDADE, EQUIDADE e
INTEGRALIDADE.
Antônimos de DESÍDIA: vigor e vitalidade. Além de senso crítico, profissionalização, compromisso, humanização, ética e moral – conceitos
fundamentais em uma gestão pública
ágil e transparente. Faltam esses conceitos em tantos gabinetes políticos
nas diversas esferas administrativas
pelo Brasil afora, assim como faltam
os kits de biologia molecular em tantos LACENs brasileiros. É preciso ampliar o vanguardismo das ações em
DST/AIDS para as hepatites virais B,
C e Delta.
Boletim SBH | 25
| Seção Zona 3 |
Congresso Brasileiro de Hepatologia 2013, Rio de Janeiro,
cada vez mais próximo e cada
vez mais pronto. Muitos convidados estrangeiros confirmados, dentre eles Arun Sanyal,
Anna Lok, Florence Wong, Patrick Marcellin, Michael Manns
e Patrick Kamath. Prepare-se
para o Rio, para as atividades
científicas de ponta e para as
surpresas sociais. Entre 02 e 05
de Outubro, no Centro de Convenções Sul América.
A muitos pacientes a recomendação de vacina para hepatite
B resulta na aplicação da mesma de uma forma errada ou
incompleta, por puro esquecimento. O site http://www.
hepatitesvirais.com.br oferece
a oportunidade do indivíduo
cadastrar-se para ser automaticamente avisado da data da
dose seguinte. Uma dica prática a nossos pacientes.
26 | Boletim SBH
Em Novembro será inaugurado o primeiro centro de treinamento em Hepatologia da
Organização Mundial de Gastroenterologia em todo o mundo. Atualmente a organização
tem 14 centros de treinamento
em Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva espalhados
pelos 5 continentes. O World
Gastroenterology Organisation
Porto Alegre Hepatology Training Center será sediado no
Hospital de Clínicas de Porto
Alegre, hospital universitário
da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul. Henry Cohen, presidente da WGO, estará no Brasil para a inauguração
do centro, dirigido por Mário
Reis Álvares-da-Silva. O centro
de treinamento tem o apoio da
MSD.
CDC recomenda testar todos os
baby boomers. Todos os nascidos entre 1945 e 1965 devem
ser testados para hepatite C,
conforme determinação feita
no mês de agosto passado pelo
U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Segundo
o CDC 1 em cada 30 baby boomers tem o vírus, 5 vezes mais
que os demais adultos americanos.
e que “o telaprevir e o boceprevir têm uma taxa de eficácia de
80%, o dobro da estratégia convencional utilizada atualmente”. Infelizmente, os pacientes
com cirrose e fibrose avançada
fazem parte de um grupo em
que a taxa de eficácia fica muito
abaixo de 80%.
Onde tudo o que se planta cresce, como declarou Raymundo
Paraná no último Boletim SBH,
o que se faz? Planta-se mais!
A Fundação Merieux, braço filantrópico do Grupo Merieux
– grande conglomerado francês
que desenvolve atividades na
área da saúde, investirá neste
ano 900 mil euros no Hospital
Universitário da Universidade
Federal da Bahia e no governo
do Acre para ações em infraestrutura na área de hepatites virais. Esta é a primeira vez que
a Fundação Merieux investe
no Brasil. Um laboratório de
biologia molecular será criado
no Hospital das Clínicas do
Acre e serão concedidas bolsas
para formação em biologia molecular na Bahia e na Europa.
Muito boa notícia! Palmas do
Boletim SBH.
O Ministério da Saúde anunciou que os novos agentes antivirais diretos para hepatite
C (boceprevir e telaprevir) estarão disponíveis na rede pública a partir do início de 2013.
No Portal da Saúde (www.saude.gov.br) pode-se conferir as
informações oficiais do governo – dentre elas que “os novos
fármacos deverão beneficiar 5,5
mil pacientes, todos portadores
de cirrose e fibrose avançada,
grupo de maior risco de progressão da doença e de morte”
Boletim SBH | 27
SUPERIORIDADE EVIDENCIADA ,
CURA COMPROVADA .
1
2
PREPARE-SE PARA A
EVOLUÇÃO
REFERÊNCIAS: 1 - Awad T, Thorlund K, Hauser G, Stimac D, Mabrouk M, Gluud C. Peginterferon alpha-2a is associated with higher sustained virological response than peginterferon alfa-2b in chronic hepatitis C: systematic review of randomized trials. Hepatology
2010;51(4):1176-84. 2 - Swain MG, Lai MY, Shiffman ML. A sustained virologic response is durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa-2a and ribavirin. Gastroenterology 2010;139:1593–1601. 3 - Zeuzem S. Interferon-based therapy
for chronic hepatitis C: current and future perspectives. Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology 2008;5(11):610-22.
Pegasys® (alfapeginterferona 2a) é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade
conhecida às alfainterferonas.
Pegasys® (alfapeginterferona 2a) - o uso concomitante de teofilina deve ser monitorado e
ajustado.
Pegasys® (alfapeginterferona 2a) – Caixa com 1 seringa preenchida de 180mcg em 0,5 ml. – USO ADULTO – Composição: alfapeginterferona 2a
– Indicações: tratamento das hepatites crônicas B e C em pacientes não cirróticos e cirróticos com doença hepática compensada; tratamento da
hepatite crônica C em pacientes co-infectados com o vírus HIV e retratamento da hepatite crônica C em pacientes que falharam em obter resposta
virológica sustentada, após tratamento prévio com alfainterferona ou alfapeginterferona, combinada ou não à ribavirina. – Contra- indicações:
hipersensibilidade conhecida ao interferon alfa, a produtos derivados de Escherichia coli, ao polietilenoglicol ou a qualquer componente do
produto. Hepatite autoimune, cirrose descompensada ou escore de Child-Pough ≥6 (exceto se devido somente a hiperbilirrubinemia indireta
causada por medicamentos), neonatos e crianças até 3 anos de idade. A combinação Pegasys® / ribavirina não deve ser usada em mulheres
grávidas ou durante a lactação. Consulte também a bula da ribavirina. – Precauções e Advertências: interação medicamentosa com a teofilina é
observada; desta forma, deve-se monitorar a teofilina sérica e ajustar suas doses nos pacientes que receberam teofilina e alfapeginterferona 2a
concomitante. Pancitopenia e supressão da medula óssea reversíveis foram relatados entre 3 e 7 semanas após a administração concomitante
de ribavirina e azatioprina com resolução após a suspensão dos tratamentos. Mulheres em idade fértil devem usar contracepção eficaz e segura
durante a terapia. Uso na lactação não recomendado. Realizar exames oftalmológicos se alterações visuais ocorrerem. Descontinuar no caso de
hipersensibilidade, alterações pulmonares ou disfunção hepática. Precaução em pacientes com doenças autoimunes e monitorização de sintomas
de depressão, de doença cardíaca e dos hormônios da tireóide. Usar com precaução quando associado a agentes mielossupressores e em
pacientes com neutrófilos na linha basal < 1500 células/mm3, plaquetas < 75.000 células/mm3 ou hemoglobina <10g/dl. A segurança e eficácia
do tratamento de Pegasys® e ribavirina não foram estabelecidas em pacientes que receberam transplante do fígado e outros órgãos e rejeições de
transplante de fígado e rim têm sido reportados com o uso de Pegasys®, sozinho ou em combinação com ribavirina. O tratamento com Pegasys®
em pacientes co- infectados com HCV-HIV deve ser descontinuado imediatamente em pacientes com descompensação hepática. Os
pacientes que desenvolvem vertigem, confusão, sonolência ou fadiga não devem dirigir veículos ou operar máquinas. – Reações Adversas: mais
frequentes: leucopenia, neutropenia, plaquetopenia, depressão, dispneia, fadiga, cefaleia, febre, mialgia, calafrios e alopécia. Menos frequentes:
anormalidades da tireoide, arritmia cardíaca, suicídio, ideação homicida, sangramento gastrintestinal, aplasia pura de células vermelhas, Sd. de
Steven Johnson, necrólise epidérmica tóxica, úlcera de córnea, hemorragia retiniana, descolamento de retina, endocardite, pneumonite intersticial
com resultado fatal, embolia pulmonar, coma e hemorragia cerebral. – Posologia: Hepatite crônica C - 1 seringa preenchida, pronta para o uso,
de Pegasys® 180 mcg/semana, individualmente ou em combinação com a ribavirina. Recomenda-se que a ribavirina seja administrada com
alimentação nas seguintes dosagens: para genótipos 1 e 4 – 1.000mg/dia (<75kg) ou 1.200mg/dia (>75kg) e genótipos 2 e 3 devem receber
ribavirina 800mg/dia. Hepatite crônica C, pacientes virgens de tratamento: para combinação Pegasys® e ribavirina em pacientes virgens de
tratamento recomenda-se: 48 semanas de tratamento para genótipos 1 e 4 e 24 semanas para genótipos 2 e 3. Pacientes genótipo 1, 2 e 3 com
HCV RNA indetectável na 4ª semana de terapia e com carga viral pré-tratamento < 800.000 UI/ml poderão encurtar o tempo de tratamento, ou
seja, 24 semanas no caso de pacientes infectados pelo genótipo 1 e 16 semanas para pacientes genótipos 2 ou 3. Pacientes genótipo 4 com HCV
RNA indetectável na 4ª semana de tratamento poderão também encurtar o tempo da terapia para 24 semanas. Entretanto, um tratamento de
duração menor pode estar associado a um risco maior de recidiva. Hepatite crônica C, pacientes em retratamento: O retratamento de pacientes
genótipos 2 e 3 deverá ser feito com a combinação Pegasys® e ribavirina por 48 semanas e os pacientes genótipo 1 deverão receber 72 semanas
de terapia. A dose de ribavirina deve ser de 1.000mg/dia (<75kg) ou 1.200mg/dia (>75kg), independentemente do genótipo. Hepatite crônica
B: 1 seringa preenchida, pronta para o uso, de Pegasys® 180mcg/semana, por 48 semanas. – Via de administração: subcutânea no abdômen
ou coxas. – Venda sob prescrição médica. USO RESTRITO A HOSPITAIS – Registro MS – 1.0100.0565 – A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O
MÉDICO DEVE SER CONSULTADO. Pegasys® É UM MEDICAMENTO. DURANTE SEU USO, NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS,
POIS SUA AGILIDADE E ATENÇÃO PODEM ESTAR PREJUDICADAS. – Informações disponíveis à classe
médica mediante solicitação a Produtos Roche Químicos e Farmacêuticos S.A. Av. Engenheiro Billings,
1.729 – Jaguaré – CEP 05321-900 – São Paulo – SP – Brasil. VIR.25.11.
Direitos Reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Produtos Roche Químicos
e Farmacêuticos S.A. Esta é uma publicação técnico-científica para distribuição exclusiva a profissionais habilitados a
prescrever ou dispensar medicamentos.
Setembro/2012 VIR.xxx.xxx