Prémio
Janssen Virologia’14
na área VIH/SIDA
Fórum
Janssen’14
Leading Innovation
FICHA DE CANDIDATURA PRÉMIO VIROLOGIA
1.
Candidatos (assinalar a opção correcta)
Nome do responsável de submissão: _____________________________________
____________________________________________________________________
Instituição:
(1 dos autores deve pertencer a uma instituição SNS)
Profissão: ___________________________________________________________
NIB para onde deverá ser efetuada a transferência bancária caso seja vencedor do
prémio: _____________________________________________________________
2.
Abstract
Título do Abstract: _____________________________________________________
Nome dos autores:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Filiação institucional: ___________________________________________________
Congresso em que foi apresentado: _______________________________________
Data: ____/____/____
Local: _______________________________________
Prémio
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Janssen’14
Leading Innovation
Tipo de apresentação:
Poster Comunicação Oral
Identificação do projeto que serviu de base à redação do Abstract:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Resumo submetido para aprovação:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Bibliografia científica (de acordo com as normas internacionalmente convencionadas
para o efeito):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3.
Declarações e Garantias
O projeto de investigação, bem como a submissão do Abstract ao Prémio Janssen
Virologia, foi autorizado pelas entidades reguladoras competentes, incluindo pela
instituição onde os candidatos exercem funções e/ou onde o projeto decorreu:
Sim
Não
Não aplicável
Foram obtidas as devidas autorizações das autoridades competentes para a experimentação animal ou humana:
Sim
Não
Não aplicável
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Foi obtida autorização da Comissão Nacional de Protecção de Dados ou esta entidade
foi notificada, consoante aplicável, em caso de tratamento de dados pessoais de
terceiros:
Sim
Não
Não aplicável
A Janssen-Cilag pode a qualquer altura solicitar aos candidatos comprovativo do
cumprimento dos requisitos referidos.
4.
Dados Pessoais
Os dados pessoais dos candidatos serão tratados nos termos do ponto 11 do
Regulamento.
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Anexo 1
Candidatura apresentada por pessoa(s) singulares
Nome completo: __________________________________________________________
Idade: __________________________________________________________________
Nacionalidade: ___________________________________________________________
Licenciatura e Universidade: __________________________________________________
Instituição e serviço onde exerce funções: ______________________________________
_________________________________________________________________________
Categoria profissional: _____________________________________________________
BI:___________________________________________________________________________
Telefone/Telemóvel: ________________________________________________________
E-mail: __________________________________________________________________
Declaro que li, compreendi e aceito, sem reservas, as condições enunciadas
no Regulamento Prémio Janssen Virologia, o qual se encontra disponível em
www.janssen.pt/PremiosVirologia, do qual tomei conhecimento.
Mais declaro que preenchi e concordo com as informações disponibilizadas na
Ficha de Candidatura.
Assinatura (de acordo com BI): __________________________________________
(Nota: No caso de apresentação de candidaturas por um conjunto de pessoas singulares, esta página deve ser replicada
e preenchida por todos os candidatos. A par desta declaração, o representante da candidatura conjunta, deverá ainda
preencher a declaração do Anexo 2).
(Nota: Deve ser remetida cópia do documento de identificação).
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Anexo 2
Declaração do representante
________________________________________________________, com o número de
identificação _______________________, com o NIF __________________________,
telefone ____________________ e e-mail _____________________________, é indicado
pelos candidatos ao Prémio Janssen Hepatite C como seu legítimo representante para
o exercício das seguintes funções:
• Representar o grupo perante a Janssen-Cilag e a Comissão de Avaliação (conforme
indicado no Regulamento), prestando todas as informações solicitadas por estas;
• Receber o prémio que seja atribuído, caso aplicável;
• As demais previstas no Regulamento.
Declaro que li, compreendi e aceito, sem reservas, as condições enunciadas
no Regulamento Prémio Janssen Virologia, o qual se encontra disponível em
www.janssen.pt/PremiosVirologia, do qual tomei conhecimento.
Mais declaro que preenchi e concordo com as informações disponibilizadas na
Ficha de Candidatura.
O(s) representado(s):
_______________________________________
Nome: _________________________________
(Nota: no caso de candidatos, inserir assinaturas e nomes de todos eles).
O representante:
_______________________________________
(Nota: Deve ser remetida cópia do documento de identificação do representante).
(Nota: Esta declaração deve ser assinada pelo representante de pessoas coletivas que apresentem uma candidatura,
assim como pelo representante nomeado em caso de candidaturas apresentadas por um conjunto de pessoas singulares).