Artigo de revisão
Uso da terapia de
reposição de nicotina
Jaqueline Scholz Issa
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USO DA TERAPIA DE
REPOSIÇÃO DE NICOTINA
“Todos os tipos
de apresentação,
seja na forma
de adesivos
transdérmicos,
gomas, pastilhas,
inalador ou
spray nasal,
possibilitam
maior eficácia
na cessação do
tabagismo quando
comparados ao
tratamento com
placebo”
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Jaqueline Scholz Issa
Doutora em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Diretora do Ambulatório de Tratamento de Tabagismo do Instituto
do Coração do HC-FMUSP. Criadora do software de tratamento de tabagismo
Programa de Assistência ao Fumante (PAF). Autora dos livros Deixar de fumar
ficou mais fácil (MG Editores) e Sem filtro (Editora de Cultura).
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reposição de nicotina foi o primeiro método farmacológico disponibilizado, há cerca de 20 anos, para tratamento do tabagismo1. Todos os tipos de apresentação, seja na forma de
adesivos transdérmicos, gomas, pastilhas, inalador ou spray nasal,
possibilitam maior eficácia na cessação do tabagismo quando comparados ao tratamento com placebo. No entanto, variáveis como
tempo de uso, tipo de apresentação, dosagem e uso com ou sem
orientação médica podem interferir nos resultados obtidos.
Para tentar elucidar essa questão, Stead et al.2 realizaram revisão
sistemática no banco de dados Cochrane, em julho de 2007, avaliando estudos que usaram a terapia de reposição de nicotina (TRN) em
comparação com placebo para determinar a eficácia das diferentes
apresentações e se a eficácia obtida era influenciada pela dosagem,
pelo tempo de uso, pela forma de apresentação, pela intensidade e
pelo tipo de suporte.
Foram selecionados 132 ensaios que preenchiam os pré-requisitos
da análise, sendo que 111 reuniam mais de 40 mil participantes, o
que possibilitou comparar diferentes tipos de TRN com placebo. Os
efeitos observados foram em grande parte independentes da duração
da terapia, da intensidade do suporte complementar ou do tipo de TRN
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oferecido. Nos fumantes cujo consumo de cigarros era
elevado, houve benefício significativo do uso de goma de
4 mg em comparação à goma de 2 mg. Os autores concluíram que todas as formas de TRN (goma, adesivo
transdérmico, spray nasal, inalador e pastilhas) podem ajudar as pessoas que querem parar de fumar, e
que a TRN duplica a chance de parar de fumar.
Em relação ao uso combinado de TRN, essa revisão não encontrou evidências conclusivas, embora
Kornitzer et al.3 tenham encontrado benefício adicional da associação. Esses pesquisadores avaliaram
374 pacientes em estudo duplo-cego randomizado,
controlado com placebo, de acordo com o ilustrado
na figura 1.
Grupo 1 → 149 pacientes: adesivo de nicotina + goma de nicotina
Grupo 2 → 150 pacientes: adesivo de nicotina + goma placebo
Grupo 3 → 75 pacientes: adesivo placebo + goma placebo
Figura 1 – Desenho do estudo.
O tratamento foi realizado durante 12 semanas, sendo iniciado com adesivos de 16 horas com liberação de
15 mg de nicotina, seguidos por período de 6 semanas
de redução da dose para 10 mg e 5 mg. O uso da goma
foi restrito aos primeiros 6 meses, e a recomendação
de uso era de pelo menos quatro gomas ao dia. As avaliações das taxas de cessação foram realizadas na 12ª,
24ª e 52ª semanas (Figura 2).
Semana
Grupo 1 (%)
Grupo 2 (%)
Grupo 3 (%)
12ª
34,2
22,7
17,3
24ª
27,5
15,3
14,7
52ª
18,1
12,7
13,3
Figura 2 – Resultados da taxa de abstinência.
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“Os resultados mostraram que os sintomas de abstinência
foram significativamente menores quando os pacientes
utilizaram adesivo de nicotina e goma de nicotina. Os autores
concluíram que combinar goma de nicotina com adesivos de
nicotina pode ser superior a qualquer tratamento isolado”
Esse estudo concluiu que o uso da goma de nicotina em combinação com adesivo de nicotina aumentou
de forma significativa a taxa de cessação até a 24ª
semana (Figura 3).
Terapia combinada de nicotina
50%
40
35
de aumento da chance de abstinência com
o uso combinado de gomas e adesivos
34,2
Adesivos + gomas
Abstinência (%)
30
27,5
25
22,7
20
22.7
15
Adesivos
18,1
27.5
15,3
18.1
12,7
15.3
10
12.7
5
0
12 semanas
24 semanas
52 semanas
Adaptado de Komitzer M. Combined use of nicotine patch and gum is smoking cessation:
a placebo-controlled clinical trial. Prev Med. 1995 Jan;24(1):41-7
Figura 3 – Resultados do estudo com terapia combinada de nicotina.
Fagerström et al.4 realizaram um estudo tentando
comprovar a redução dos sintomas de abstinência com
a associação de adesivo e goma de nicotina. Avaliaram
os mesmos 28 pacientes em quatro diferentes condições: adesivo de nicotina + goma de nicotina, adesivo
placebo + goma placebo, adesivo de nicotina + goma
placebo, adesivo placebo + goma de nicotina. Os pacientes eram orientados a parar de fumar por três dias,
utilizando um desses esquemas terapêuticos. Nesse
período, os sintomas de abstinência eram avaliados por
escalas aplicadas em quatro momentos do dia. Voltavam a fumar por quatro dias e novamente eram submetidos à abstinência com o uso dos outros esquemas
terapêuticos, testando, dessa forma, as quatro condições. Os resultados mostraram que os sintomas
de abstinência foram significativamente menores
quando os pacientes utilizaram adesivo de nicotina e goma de nicotina. Os autores concluíram que
combinar goma de nicotina com adesivos de nicotina pode ser superior a qualquer tratamento isolado e qualquer forma de substituição da nicotina, que
permite a variabilidade em sua concentração, pode ser
mais eficaz do que manter uma concentração estável
de nicotina (patch). Talvez isso possa ocorrer pelo efeito
tolerância, o qual diminui a sensibilidade dos receptores
à ação dessa substância.
Nesse contexto, entende-se que os adesivos garantem níveis estáveis de nicotina com programação de
processo gradual de redução e as gomas permitem uso
ad libitum, ou seja, quando o fumante apresenta fissura,
desejo incontrolável de fumar.
Mesmo que o fumante saiba que existem medicamentos que auxiliam de forma eficaz a cessação, alguns
se sentem incapazes de interromper o uso do tabaco
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abruptamente. Essa condição fez surgir o interesse em
avaliar se a redução de consumo poderia ser um passo
intermediário para a cessação completa. Kralikova et
al.5 avaliaram 314 fumantes em estudo multicêntrico,
duplo-cego, controlado com placebo, e verificaram a
eficácia e a segurança do uso de goma de 4 mg de nicotina ou inalador de 10 mg na redução ou interrupção
do tabagismo. Os fumantes do estudo poderiam definir
metas individuais de redução ou parada. O estudo foi controlado por placebo, na proporção de 2: 1 (ativo: placebo).
A conclusão foi que o tratamento com inalador de
10 mg de nicotina ou goma de 4 mg de nicotina resultou em uma taxa de abstinência significativamente
mais elevada do que o placebo ao final de 24 e 52
meses. Além disso, um grande número de fumantes
conseguiu reduzir o consumo de cigarro em mais de
50%. Shiffman et al.6 também encontraram resultados
favoráveis com o uso da TRN para redução gradual
antes da abstinência completa.
Prática ambulatorial
Ao longo de 18 anos de experiência no tratamento do
tabagismo no ambulatório do Instituto do Coração (InCor)
do HC-FMUSP, tendo atendido mais de 6 mil fumantes,
prescrevemos reposição de nicotina sem receio quanto
à segurança e à eficácia da droga, considerando que
nossa população é composta principalmente de pacientes com doença cardiovascular. A experiência com
reposição de nicotina nesse grupo é positiva e as taxas
anuais de cessação são superiores a 30%7.
O uso de adesivos é sempre feito em combinação
com a goma de nicotina, com uso ad libitum. Esse esquema terapêutico é a primeira opção no tratamento de
fumantes de até 20 cigarros, do sexo masculino, e para
aqueles que fumam mais de 20 cigarros e apresentam
contraindicação ao uso de bupropiona e/ou vareniclina.
Na prática clínica, desde 2008, adotamos o uso do
software PAF para o tratamento do tabagismo8. Esse
software é uma ferramenta específica voltada ao tratamento do tabagismo e possui uma escala que permite
avaliar o conforto do paciente ao enfrentar a síndrome
de abstinência à nicotina, além de avaliar o desempenho do tratamento proposto (software PAF, escala PAF).
Essa escala sempre é aplicada quando o paciente
está em abstinência. Ela varia de 0 a 38, sendo que 0
significa máximo de desconforto e 38, máximo de conforto. A aplicação da escala em mais de 1.500 pacientes atendidos no ambulatório desde 2008 revelou que a
conduta deve ser sempre revista quando o valor do PAF
for igual ou inferior a 20.
Portanto, entendemos que a estratégia terapêutica
é um processo dinâmico e deve sempre ser revista, à
medida que o paciente relate elevado grau de desconforto ou incômodo com a estratégia adotada.
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“A manutenção da abstinência tardia tem
relação direta com a boa adaptação do
paciente à vida sem cigarro, o que envolve
aspectos comportamentais, psíquicos e sociais”
O médico deve propor associação das várias formas
e tipos dos medicamentos antitabaco com objetivo
de sempre buscar o conforto terapêutico durante o
período de abstinência.
Conclusão
O tratamento do tabagismo envolve dois objetivos
distintos: o primeiro está relacionado à busca da interrupção total do consumo de cigarros, e o segundo, à
manutenção dessa interrupção. Considero que esses
dois aspectos têm abordagens distintas.
A cessação do tabagismo está intimamente ligada ao
manuseio da síndrome de abstinência à nicotina e é provocada pela interrupção abrupta do fornecimento dessa
substância ao cérebro, capaz de gerar inúmeros sintomas
desconfortáveis, como fissura, irritabilidade, impaciência,
inquietação, incapacidade de concentração e memorização, sintomas depressivos, fome excessiva, tremor, tontura, entre outros. Sabe-se que a nicotina interfere em
inúmeros neurotransmissores cerebrais, como dopamina,
noradrenalina, serotonina e acetilcolina, justificando, assim, a presença de inúmeros sintomas desconfortáveis.
O uso terapêutico de substitutos de nicotina,
como adesivos e goma, na forma combinada, é uma
das formas de obtenção da interrupção total do fumo
com conforto terapêutico. A manutenção da abstinência após a 24ª semana geralmente não se relaciona ao
uso da medicação antitabaco pregresso, embora a conquista da abstinência tenha relação direta com seu uso.
A manutenção da abstinência tardia tem relação direta com a boa adaptação do paciente à vida sem
cigarro, o que envolve aspectos comportamentais,
psíquicos e sociais.
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Referências
1. Benowitz NL, Jacob P 3rd, Savanapridi C. Determinants of
5. Kralikova E, Kozak JT, Rasmussen T, Gustavsson G, Le Houezec
nicotine intake while chewing nicotine polacrilex gum. Clin
J. Smoking cessation or reduction with nicotine replacement
Pharmacol Ther. 1987;41(4):467-73.
therapy: a placebo-controlled double blind trial with nicotine
2. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine
replacement therapy for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev. 2008;(1):CD000146.
3. Kornitzer M, Boutsen M, Dramaix M, Thijs J, Gustavsson
G. Combined use of nicotine patch and gum in smoking
cessation: a placebo-controlled clinical trial. Prev Med.
1995;24(1):41-7.
4.Fagerström KO, Schneider NG, Lunell E. Effectiveness
gum and inhaler. BMC Public Health. 2009;9:433.
6. Shiffman S, Ferguson SG, Strahs KR. Quitting by gradual
smoking reduction using nicotine gum: a randomized
controlled trial. Am J Prev Med. 2009;36(2):96-104.
7. Issa JS, Forti N, Giannini SD, Diament J. Intervenção sobre
tabagismo realizado por cardiologista em rotina ambulatorial.
Arq Bras Cardiol. 1998;70:271-4.
of nicotine patch and nicotine gum as individual versus
8. Software PAF – Programa de Assistência ao Fumante. Direitos
combined treatments for tobacco withdrawal symptoms.
autorias registrados sobre Nº 087461 INPI. Todos os direitos
Psychopharmacology (Berl). 1993;111(3):271-7.
pertencentes a Jaqueline Scholz Issa.
O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Johnson & Johnson, em julho de 2011.
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posologia
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Até 20 cigarros/dia
Gomas de 2 mg
Gomas de 4 mg
Mais de 20 cigarros/dia
Dose diária de 8 a 12 gomas*
3 a 12 meses de duração do tratamento
*Não mascar mais de 24 gomas/dia. Mascar uma goma sempre que sentir vontade de fumar.
(9) bulas dos produtos
Forma correta de usar a goma
Masque devagar,
até que o sabor
esteja bem forte.
Deixe a goma
repousar entre
a gengiva e a bochecha.
Volte a mascar
sempre que o sabor
desaparecer.
O processo de mascar tem duração de 30 minutos.
ADESIVOS
TRATAMENTO
Liberação em
16 HORAS
Dosagem
Total*
DURAÇÃO
Fase 1
fase 2
15 mg
10 mg
24,9 mg
16,6 mg
3 meses
2 a 3 semanas
fase 3
5 mg
8,3 mg
2 a 3 semanas
*Se aplicado por 24 horas, a liberação de nicotina se dará por esse período.
Indicações: Nicorette® (nicotina) é indicado para o tratamento de indivíduos dependentes de tabaco para aliviar os sintomas da síndrome
de abstinência de nicotina, levando à diminuição e abandono do hábito de fumar. MS – 1.5721.0008 Serviço ao Profissional: 0800 7023522.
ADVERTÊNCIA: NÃO USE ESTE MEDICAMENTO SE VOCÊ É FUMANTE
COM PROBLEMAS CARDÍACOS.
SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO
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