TRANSTORNOS ALIMENTARES:
ANOREXIA NERVOSA
Disciplina de Pediatria
Social
Orientadora: Dra. Lygia Silveira
3 º ano – Rodízio B
Caso Clínico

J.B., 17 anos, sexo feminino, solteira, sem
religião, 1,67m, 42kg.
Chegou ao PS com os
dois punhos feridos a
faca após tentativa de
suicídio.

Caso Clínico

Antecedentes e exame físico










Desnutrição
Anemia
Frio constante
Hipotensão ortostática
Cabelos secos
Estômago “estufado” após as refeições
Funcionamento intestinal: 1x a cada 4/5 dias
Amenorréia há 6 meses (nega ter vida sexual ativa)
Dietas restritivas
Não-aceitação de tratamentos
Caso Clínico

Alimentação:

Café da Manhã


Almoço:



1 maçã
Jantar:


Metade de um “bagel” e café
Salada com “kidney beans”, frutas e café
Entre as refeições, bebe 2 xícaras de café e 3 latas de
Coca-Cola light.
Nega uso de laxantes
Caso Clínico

Corre 4 km por dia e faz 100 abdominais
toda noite.

Iniciou o tratamento psiquiátrico após a
tentativa de suicidio. “Notei que alguma
coisa realmente está errada.”
Caso Clínico

Sentia-se destratada, usada como objeto,
alvo de preconceito. Foi muito mimada e
ao mesmo tempo agredida pela mãe.

Analise psiquiátrica: crise de identidade,
relacional, familiar, de auto-estima e de
falta de sentido para a vida.
Caso Clínico

"Quando eu tinha 12 anos, um cara de
uma agência disse que não dava pra eu
ser modelo porque estava um pouco
barriguda, apesar de alta e magra.
Comecei a fazer dietas [...]" - CONTEXTO
SOCIOCULTURAL
Caso Clínico

"Tenho vergonha de ficar nua. Acho-me
horrível. Não me olho no espelho…”. –
DESPREZO E REJEIÇÃO AO PRÓPIO
CORPO.
Caso Clínico

"Não gosto de comer na frente dos outros,
fico incomodada. Tenho nojo de imaginar a
comida se desfazendo na boca das
pessoas [...]" – DIFICULDADE SENTIDA
EM RELAÇÃO AO ALIMENTO E AO ATO
SOCIAL DE COMER.
CONCEITO

Anorexia é definida como “perda ou
diminuição acentuada do apetite;
Grande Dicionário de
inapetência”.
Medicina
A perda de peso é uma
consequência.
TIPOS DE ANOREXIA

Os TIPOS de anorexia dependem de sua
origem, destacando-se:
- Digestiva
- Endócrina
- Metabólica
- Psíquica →
Anorexia
Nervosa
ANOREXIA NERVOSA:
DEFINIÇÃO

Transtorno alimentar caracterizado por:
1. Recusa do indivíduo em manter um peso
adequado para sua estatura e idade
2. Medo de ganhar peso
3. Distorção da imagem corporal e negação da
seriedade da doença
4. Amenorréia
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV)
Distorção da
imagem corporal
ANOREXIA NERVOSA

Dividida em dois subtipos:
1. Restritivo: perda de peso por meio de dietas e
jejuns.
2. Compulsão alimentar/purgativo: auto indução de
vômitos, uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.
→ compulsão por exercícios podem aparecer em ambos
os subtipos.
EPIDEMIOLOGIA

Prevalência transtornos alimentares nos
últimos 50 anos.

500.000 mulheres nos EUA – cumpram critérios
diagnósticos para a anorexia nervosa.

Picos de início da doença: 14 e 18 anos.
EPIDEMIOLOGIA

-


Incidência Anorexia:
mulheres ~ 8/100 mil por ano
homens ~ 0,5/100 mil por ano (Nielsen, 2001).
> Mulheres jovens: homem/mulher de 1:10 e até
de 1:20 (Klein e Walsh, 2004).
Indivíduos mais novos: meninos correspondem
de 19% a 30% dos casos de AN (Guideline, 2000)
EPIDEMIOLOGIA

•
Mulheres:
> incidência NA: caucasiana do que negras
(Striegel-Moore et al., 2003)
•
atletas, modelos e bailarinas tb tem
> risco AN e BN. (Hoek, 2002; Klein e Walsh, 2004)

Padrão Familiar: > risco p/ parentes de primeiro grau e
irmão gêmeo (monozigótico). (Kendler, 1997)

Classe social: não há diferença significativa
(Nunes 2003)
EPIDEMIOLOGIA

Patologias afetivas: 52% a 98% dos
pacientes
- Episódio depressivo maior e distimia:
50% a 75%
- Transtornos ansiosos: 65% das
anoréxicas - fobia social
- Abuso de substâncias: 12 e 18%
(Guidline, 2000; Herzog et al., 1996)
EPIDEMIOLOGIA





Tradicionalmente associada às mulheres, atinge cada
vez mais homens.
Procura > déc.1990 do que na de 1980.
Características psicológicas de homens com
transtornos alimentares: semelhantes às das mulheres.
Ambos os sexos: história parecida de transtornos
alimentares na família.
Homossexualidade X índices elevados de
sintomatologia anoréxica.
(Russel e Keel 2002)
EPIDEMIOLOGIA
Ambulim (Ambulatório de Bulimia e Transtornos
Alimentares) do Hospital das Clínicas de São
Paulo:
- em 15 anos: apenas 5 casos de
anorexia masculina
- em fev/2007, dos 10 leitos, 6 estavam
ocupados por meninos

EPIDEMIOLOGIA

1.
2.
Dois estudos (sul do BR):
Comportamentos alimentares
inadequados e de práticas
inadequadas de controle de peso
mulheres jovens (12-29 anos).
Insatisfação com a imagem
corporal - escolares de 7-11 anos.
EPIDEMIOLOGIA

-
Primeiro estudo: prevalência de 11% de
comportamentos alimentares anormais.
dos métodos compensatórios de controle de peso:
laxantes (8%)
anorexígenos (5,1%), provavelmente pela venda ilegal
do produto no Brasil (Nunes et al, 2003).
EPIDEMIOLOGIA



-
Segundo estudo : prevalência de insatisfação corporal
de 82%.
Meninas
55% pesar menos
28% pesar mais
Meninos
43% pesar menos
38% pesar mais
(Pinheiro & Giuglian, 2003).
PATOGÊNESE


“Procurar uma causa
única para um
transtorno alimentar é
tarefa impossível”
Etiologia multifatorial:





Biológicos
Familiares
Sociais
Psicológicos
Genéticos
PATOGÊNESE




Santa Vilgefortis, séc. IX – jejum religioso
Richard Morton, 1691 – Miss Duke era
“esqueleto”
William Gull – atribuiu o termo “AN”
Lasègue, 1873 – insiste na causa
psiquiátrica. Distorções e negação da
gravidade da doença.
PATOGÊNESE




Charcot, 1889 – idéia fixa de obesidade
Freud & Breuer, 1895 – relacionam
anorexia com síndrome histérica.
Janet, 1908 – apetite como simbolismo.
Nadia, 27 anos, encaminhada a Janet com
diagnóstico de anorexia histérica
PATOGÊNESE




Desde criança percebia-se muito grande, o que
se agravou com a puberdade. Depilou-se até os
20 anos “para fazer desaparecer esse ornamento
selvagem”
Desejo de erradicar o sexo, de não ter corpo
algum.
Erradicação da maturidade sexual
Recusa ao alimento (obsessiva) X inapetência
(histérica).
PATOGÊNESE


Hilde Bruch, 1989 –
deficiências do sentido
de si mesmo, da
identidade e
funcionamento
autônomo.
Notou aparecimento de
transtorno imitativo.
PATOGÊNESE

Três áreas de perturbação do
funcionamento:
1.Transtorno da imagem corporal
2.Transtorno percepção/ interpretação de
estímulos corporais
3.Sensação paralisante de ineficiência
PATOGÊNESE


1989- sem padrões
Bemporad,
cita
5
relatos de casos de
AN, estudados por
diferentes
médicos,
em
meninas
com
cegueira congênita.
PATOGÊNESE


Magreza sem influências
“Firmemente sugere, que a verdadeira
Anorexia, em qualquer contexto histórico, é
um transtorno de relação de objeto e uma
conceitualização defeituosa do self.”
PATOGÊNESE

Psicanálise
atualmente aponta
anorexia como
fragilidade narcísica,
em que relações com
objetos substituem
relações humanas.
PATOGÊNESE

São necessários três fatores
para que se ocorra um
transtorno alimentar (Lask):
1. Fatores predisponentes –
genética, cultura, família,
personalidade
2. Fatores desencadeantes –
separações, perdas
3. Fatores perpetuantes
PATOGÊNESE

“Se as Santas
medievais almejavam
a comunhão com
Deus, as Anoréxicas
de hoje contentem-se
com a glória efêmera
das passarelas” –
Cybell, autora do livro “Do altar às
passarelas” – Da anorexia santa
à anorexia nervosa
DIAGNÓSTICO
1. Recusa do indivíduo em manter um peso
adequado para sua estatura e idade
2. Medo de ganhar peso
3. Distorção da imagem corporal e negação da
seriedade da doença
4. Amenorréia
Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV)
DIAGNÓSTICO
Critério 1: indivíduo abaixo do limiar esperado
Qual é o limiar?

Peso menor que 85% do peso considerado normal
para sua idade e altura (tabelas do Metropolitan Life
Insuranse ou tabela de crescimento de pediatria)

IMC igual ou inferior a 17,5 kg/m²

Considerar constituição corporal e história ponderal
do paciente
DIAGNÓSTICO
Critério 2 : medo de ganhar peso

Medo não aliviado pela perda de peso

Medo aumenta à medida que o peso real diminui
DIAGNÓSTICO
Critério 3: Distorção da imagem corporal e negação da
seriedade da doença

Alguns crêem que estão gordos

Outros percebem que estão magros, porém se
preocupam com partes específicas do corpo
DIAGNÓSTICO
Critério 4: amenorréia

FSH e LH
(gl. pituitária)
ESTRÒGENOS
AMENORRÈIA


Pré-púbere : retardo na menarca
Pós-púbere : amenorréia secundária
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Síndromes não-psíquicas

Síndrome psíquicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Síndromes não-psíquicas:
- AIDS
- Doença gastrointestinal
- Câncer
- Outras doenças



Há perda de peso
Não há desejo de emagrecer ou imagem
distorcida
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-
-
Síndromes Psíquicas:
Transtorno Depressivo Maior
Esquizofrenia
Fobia social, transtorno obsessivocompulsivo, transtorno dimórfico corporal
Bulimia Nervosa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-
-
Episódios compulsivos
Purgações
Nem todos critérios se
satisfazem
(peso normalizado,
menstruação regular)
Anorexia Nervosa
Tipo compulsão
periódica/purgativo
BULIMIA NERVOSA
ou
Anorexia nervosa
tipo
compulsão/purgativo
em remissão parcial
DIFICULDADES
 Mudanças
no critério diagnóstico ao longo
dos tempos
 Falta de insight para o problema
 Doença caracterizada por sigilo e negação
 Maioria dos valores laboratoriais normais
até as fases tardias
TRATAMENTO


Principal objetivo: PESO para 90% do ideal
Dificuldades:




Resistência do paciente
Ingestão alimentar
Sintomas
Manobras
TRATAMENTO

Médico:




Explicar a razão de suas preocupações
Salientar a importância da normalização do
estado nutricional com relação as preocupações.
Tranquilizar sobre um eventual ganho excessivo
de peso
Salientar que a recuperação do peso é
OBRIGATÓRIA
TRATAMENTO

Hospitalização



Peso
Rapidez da perda ponderal
Complicações clínicas e psicológicas
TRATAMENTO

Correção de problemas clínicos agudos


Desequilíbrio hidreletrolítico
Restauração alimentar

VO, raramente via parenteral
TRATAMENTO

Pacientes graves

Inicialmente



1200 a 1800 kcal/dia
alimentos e líquidos
Aumento gradual


3000 a 4000 kcal/dia)
1 a 2kg/semana
Alimentação supervisionada
TRATAMENTO

Acompanhamento psicológico/psiquiátrico



Acompanhamento emocional
Fundamentação da auto-estima
Outros sintomas emocionais/comportamentais



Depressão
Automutilação
Suicídio
TRATAMENTO

Síndrome de realimentação


Edema e retenção líquida


Sintoma cardíaco, renal e hepático
Poli-vitamínicos


HipoP, hipoMg, arritmia
Vit D e Cálcio
Cortisol e hormônios tireoidianos
TRATAMENTO

Medicação psicotrópica



Estrogênio


Sem padrão
Tricíclicos contra-indicados: ↑ intervalo QT
Pouco impacto
Bifosfanados

Não recomendado
Bibliografia
1. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S198402922008000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es
2. Sara F Forman, Amy B Middleman, H Nancy Sokol. Eating disorders:
Epidemiology, pathogenesis, and clinical features. Official topic review from
UpToDate® - last review: Fevereiro 9, 2009.
3. http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u132251.shtml
4. http://www.geata.med.br/epidemiologia.htm
5. http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol31/n4/158.html
6. Harrison Medicina Interna, editores Anthony S. Fauci, MD (et al.), 17ª
Edição, Rio de Janeiro, 2008.