2015 - 2016 Insurance Information Form
O preeenchimento complete deste formulário é necessário para cada recepiente da vacina. Se não tiver seguro de saúde, por
favor preencha toda a informação que poder.
Informação sobre a pessoa a receber a vacina (por favor, imprima):
Name: (Last, First, MI)*
*Campos de Preenchimento obrigatório
Date of birth: *
Age*
_____ ____ _____
Month Day Year
Student School:
Student Grade:
Street Address:*
City:*
State: *
Zip:*
Sex: (Circle)*
Male
Female
Phone:*
Informação de Seguro de Saúde: Incluir todo o número do “Member ID” e todas as letras – se houver
Name of Insurance Company:*
Member ID Number:*
Group ID #: (if available)
Medicare Member ID #:*
Se o recepiente da vacina não é o assinante principal do seguro, por favor de preencher o seguinte:
Subscriber’s Name: (Last, First, MI)*
Subscriber’s Date of Birth: *
_____ ____ _____
Month Day Year
Sex: (Circle)*
Male
Female
Subscriber’s Street Address:*
(If different from address above)
City:*
State:*
Patient Relationship to Subscriber: (Circle)*
Zip: *
Spouse
Phone:*
Child
Other
Foi-me dado uma cópia do comunicado de Informação de Vacinas ao qual li ou me foi explicado os riscos e
benefícios de receber a vacina da gripe sazonal e eu entendo tais riscos e benefícios. Também entendo que
crianças com menos de 9 anos vão precisar de tomar 2 doses. Eu, voluntariamente, dou o consentimento para a
pessoa acima nomeada, de receber a vacina da influenza (gripe sazonal). Dou permissão para faturar o
meu/dele/dela seguro de saúde.
X
______
Date: ________________
(Signature of patient, parent or legal guardian)
**********************************************************************************************************************
For Clinic /Office Use Only:
Date
vax
given:
Vax
Type
IIV4
Vax
Manufacturer
Exp.
Date/ Lot
No
Dose
State
Supplied
Yes
No
Preserv
Free
Yes
Injection
Route
(Circle)
Injection Site
(Circle)
Date
On
VIS
IM
R Arm L Arm
7/26/13
No
LAIV
Yes
No
NA
R Leg
Intranasal
L Leg
NA
7/26/13
IIV4 = Inactivated influenza vaccine, quadrivalent
LAIV4 = Live, attenuated influenza vaccine, quadrivalent
Clinic Site Name & Address:
Peabody Health Department , 24 Lowell St. Peabody, MA 01960
MDPH Provider PIN# : 11306
Signature of Vaccine Administrator: ____________________________________________ Date Vaccine & VIS Given: _____________________
TURN OVER – REMEMBER TO FILL OUT BACK OF FORM
Date
VIS
given
Para crianças de 18 anos ou menor:
 Is enrolled in Medicaid (includes MassHealth and HMOs, etc., if enrolled through Medicaid)
 Does not have health insurance
 Is American Indian (Native American) or Alaska Native
 Has health insurance and is not American Indian (Native American) or Alaska Native
Is not VFC-eligible:
Has health insurance and is not American Indian (Native American) or Alaska Native
Pessoas que já celebraram o seu 9
no
aniversário, somente vão presicar de 1 dose da vacina da gripe.
Se a sua criança tem 8 anos ou menos, por favor de responder as seguinte perguntas se:
Criança já recebeu a vacina da
gripe?
Se sim, a criança recebeu o total de 2
doses or mais desde Julho 1, 2010?
1 Dose (Data dado)
2 Dose
(Data dado)
Sim
(please circle)
Não
Não Sei
Mês:
(please circle)
Não
Não Sei
Dia:
Ano:
Type:
nasal spray
shot
Mês:
Dia:
Type:
nasal spray
shot
Sim
Ano:
A.
As perguntas seguintes vão ajudar em determiner se a pessoa a ser vacinada pode receber a
vacina da influenza/gripe de 2015-2016. Por favor marque SIM ou NÃO para cada pergunta.
1 Será que a pessoa a ser vacinada tem alergia a ovo?
2. Será que a pessoa a ser vacinada tem uma alergia à gentamicina, neomicina, polimixina ou gelatina?
3. Será que a pessoa a ser vacinada já teve uma reação grave a uma dose anterior da vacina?
4. Será que a pessoa a ser vacinada já teve síndrome de Guillain-Barré (um tipo de fraqueza muscular
grave e temporária) dentro de 6 semanas após receber a vacina contra a gripe?
SIM
NÃO








SIM
NÃO














B.
Existem dois métodos de administração da vacina contra a gripe sazonal 2015-2016,
intramuscular e intranasal. Suas respostas para as seguintes perguntas nos ajudarão a determinar
que tipo de vacina é o melhor para você / seu filho. Por favor marque SIM ou NÃO para cada
pergunta.
1. A pessoa foi vacinada com qualquer vacina (não só da gripe) nos últimos 30 dias?
Vacina: __________________________________ Data dado: mês_______dia________ano_______
2. A pessoa tem algum dos seguintes: asma, diabetes (ou outro tipo de doença metabólica), ou doença dos
pulmões, coração, rins, fígado, nervos, ou de sangue?
3. A pessoa está a tomar aspirina a longo prazo ou terapia contendo aspirina (por exemplo, se seu filho
toma aspirina todos os dias)?
4. A pessoa tem um fraco sistema imunológico (por exemplo, de HIV, câncer ou medicamentos como
esteróides ou aqueles usados para tratar o câncer)?
5. É a pessoa grávida ou possa ela engravidar no próximo mês?
6. A pessoa tem contato próximo com alguém que precisa de cuidados em um ambiente protegido (por
exemplo, alguém que teve recentemente um transplante de medula óssea)?
7. É a pessoa a ser vacinada com menos de 2 anos? Ou mais de 49 anos?
8. Se o seu filho tem menos de 5 anos de idade, tem um médico lhe disse que seu filho teve chiado ou
asma nos últimos 12 meses?
For Clinic /Office Use Only
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