Guia de Outras Despesas
( Preenchimento Manual )
1. Registro ANS
2. Nº Guia Referenciada
366455
Dados do Contratado Executante
3. Código na Operadora / CNPJ / CPF
4. Nome do Contratado
C T D S A G E
5. Código CNES
E
6. Código de Despesas Realizadas CD- 1. Gases Medicinais 2. Medicamentos 3. Materiais
10. Tabela
6. CD 7. Data
8. Hora Inicial 9. Hora Final
11. Código do Item
1
:
4. Taxas Diversas 5. Diárias
12. Qt. 13. % Redução/Acrésc.
6. Aluguéis
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
13. % Redução/Acrésc.
14. Valor Unitário - R$
15. Valor Total - R$
,
:
,
,
16. Descrição
2
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
11. Código do Item
12. Qt.
,
:
,
,
16. Descrição
3
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
,
:
,
,
16. Descrição
4
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
,
:
,
,
16. Descrição
5
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
,
:
,
,
16. Descrição
6
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
,
:
,
,
16. Descrição
7
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
,
:
,
,
16. Descrição
8
6. CD
7. Data
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
10. Tabela
,
:
,
,
16. Descrição
9
6. CD
7. Data
16. Descrição
8. Hora Inicial
:
9. Hora Final
:
10. Tabela
,
,
,