Tocar no paciente o sujeito adormecido para não
preservá-lo na posição de enfermo
Jorge A. Pimenta Filho *
Introdução
Fui convidado para fazer um comentário desse caso clínico, abordando a vertente
sociológica. Primeiramente quero agradecer o amável convite do Dr. José Roberto Siqueira
Castro, Presidente da Comissão Organizadora desse evento. Quero cumprimentar meus
colegas de mesa: o Dr. Henrique de Lins e Horta que briosamente sustenta esse caso muito
difícil; o meu colega e amigo Dr. Francisco Paes Barreto, com quem tenho a honra de
dividir essa mesa e que vai abordar a vertente psicológica e também cumprimentar o Dr.
Leonardo Diniz que oferecerá seu comentário na vertente biológica, segundo indicação e
solicitação da Comissão do Congresso.
Quero dizer-lhes que a Sociologia pode perfeitamente se integrar no trabalho clínico
sem se transformar numa Sociologia Clínica. E se ela o faz é a partir dos seus construtos
teóricos e uma vez convocada para um trabalho de caráter interdisciplinar não tem ou não
deve ter o objetivo de funcionar como aquilo que pode obturar a “falha epistêmica” de
outras disciplinas. A aposta que se faz é a de possibilitar a construção do caso clínico — e
aqui vejo que a Medicina e a Sociologia podem se valer dos aportes oferecidos pela
Psicanálise. Pois se essas duas primeiras disciplinas se apóiam fortemente no saber
científico e apostam numa especialização, a Psicanálise diferentemente não se especializa,
tampouco se generaliza, quando aplicada ela é desespecializada, se aplica no plano da
terapêutica apenas ao sujeito. E construir uma equipe interdisciplinar não significa uma
fusão ou mesmo fazer uma salada de conceitos ou significantes: não, as disciplinas não se
fundem, mantêm suas especificidades, suas singularidades e interagem a partir daquilo que
é a falha de cada uma.
De um trabalho interdisciplinar são requeridas algumas condições fundamentais:
paciência, prudência, douta ignorância e inventividade: e se dizemos apostar no sujeito do
paciente é por que sua mobilização é condição sine qua non para a condução do tratamento.
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Então: o que é um sujeito?
Na tradição sociológica o sujeito é tomado na acepção de ator, sujeito coletivo que é
pensado a partir de sua ação social, protagonista de processos sociais conscientes,
envolvido nos grupos, nos estamentos, nas classes sociais, na família e na política. De tal
forma que sua presença sempre articula estratégias de relações universalizadas ou
universalizáveis. Por analogia temos o sujeito na Psicologia que seria o sujeito da
percepção, ou o sujeito da Filosofia que é o sujeito da razão, da consciência.
O sujeito que privilegiamos é aquele proposto pela Psicanálise: o sujeito do
inconsciente, como nos ensinou Jacques Lacan. Sim, esse é um sujeito social, pois os
elementos de sua constituição vêm do Outro, do registro simbólico, que é o desejo, a
linguagem, o inconsciente e a cultura. Portanto esse sujeito é efeito da articulação
significante, não é o “ser humano”, o indivíduo, a pessoa e nem mesmo o eu (ou o self).
Sujeito inteiramente singular e único que não pode ser visto como uma entidade.
Sujeito, então, como efeito da linguagem, não concebido aprioristicamente, ele é
produto de um incessante trabalho de individuação. O sujeito só advém e só pode ser
deduzido a partir daquilo que é expresso por sua fala, ou melhor por sua palavra, daquilo
que apresenta sua história: o relato de seus sonhos, suas fantasias, mais ou menos
confessadas, seus esquecimentos, seus lapsos de palavras, seus equívocos, suas mentiras,
tudo, então, que pode singularizá-lo.
A obesidade como um paradigma do adoecer na contemporaneidade
Freud em o Mal-estar na Civilização diagnosticou a incompatibilidade entre o
sujeito (da pulsão) e a cultura, sendo isso o que leva ao adoecimento neurótico. Lembrounos, também, do caráter toxizante de determinadas patologias, bem como de uma satisfação
irrestrita que elas trazem para os sujeitos. Chamamos essa satisfação de gozo — um
excesso, uma infração do princípio do prazer. Pois o prazer é homeostático ao passo que o
gozo é equiparado ao mais além do princípio do prazer. Podemos, então, situá-lo na
dimensão da pulsão de morte. E a Psicanálise, como veremos, situa a obesidade como
vicissitude do desejo e do gozo.
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A obesidade é uma das respostas ao mal-estar contemporâneo sendo uma das
formas de adoecimento no mundo globalizado pois essa patologia segue muito de perto a
eclosão dos objetos ofertados de modo invasivo pelo capitalismo moderno.
A globalização é uma revolução silenciosa porque modifica a relação do sujeito com
o outro: com o seu semelhante, com o seu vizinho, com seu próximo. A globalização não
funda comunidades, mas centros comerciais. Não produz cidadãos, mas consumidores. E o
mercado é como uma máquina que auto-regula, como se fosse a famosa mão invisível
descrita em “Investigação sobre a natureza e as causas da riqueza das nações” obra
clássica escrita em 1776, por Adam Smith, o pai do liberalismo econômico.
Um dos aspectos antropológicos que caracterizam as relações contemporâneas é o
fenômeno do declínio do convívio. Anteriormente tínhamos a marca da relação humana: de
que não se ia à mesa sem um ritual simbólico que envolvia relações complexas, como o
dito de Apollinaire: "jamais comemos sozinhos". A rapidez da vida faz com que se coma
cada vez mais sozinhos: os fast-foods são o protótipo da vida contemporânea: pouco tempo
é dedicado à convivência com o Outro. A dimensão coletiva do ritual das refeições é
substituída pelo consumo solitário, sem tempo, de um alimento pré-fabricado.
A morte do modelo de convívio vai de par com as transformações na indústria
alimentícia e o aumento da obesidade. Morte que implica o declínio das funções
simbólicas, declínio do Outro, declínio que implica em que o sujeito ofende a mesa do
Outro, devastando-a, consumindo o objeto-alimento numa multiplicação infinita sem
respeitar uma razão simbólica: como acontece na devoração bulímica. Vemos aqui uma
voracidade, um comer que está para além da refeição: algo canibalístico e destrutivo,
podendo a obesidade ser classificada entre as chamadas patologias do ato, onde os sujeitos
se encontram numa posição de atuar, situações onde se dá uma aposta do sujeito sem o
Outro, ou, onde uma subjetividade está em suspensão, impulsões que podem ser verificadas
nas distintas estruturas clínicas: neuroses, perversões ou psicoses.
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Como se apresentam essas patologias do ato?
O que se pode observar nesses pacientes é a presença de certa satisfação a qual não
podem renunciar — "é mais forte que eu" — dizem. O gozo, ou melhor o mais-de-gozar se
apresenta nessas patologias como uma satisfação desmedida, e sua busca não representa,
necessariamente, um bem para o sujeito, mas produzem, de fato, um mal. Temos nessas
patologias um gozo auto-suficiente, masturbatório, auto-erótico, ligado à produção de algo
conectado diretamente ao próprio sujeito, sem circular pelo campo do Outro — gozo que
não tem circularidade social. E na posição de mais-de-gozar, esses sujeitos se encontram
numa posição de idiotas, agarrados aos produtos que Lacan chamou de gadgets — objetos
ofertados pela mercantilização contemporânea, produtos do Discurso do Capitalista. E
como consumistas solitários, em adesividade ao consumo chamado de massa se colam a
esses objetos descartáveis o que obscurece sua condição de sujeito. Na verdade no
consumismo contemporâneo o sujeito se equivale ao objeto do consumo ( $ ≡ a ) e assim
também acaba por ser consumido.
E identificados ao objeto de gozo, esses pacientes nem sempre apresentam uma
questão, uma pergunta, não postulam um enigma diante de suas existências. Colocam-se
mais do lado das respostas. Respostas que os impedem de se dirigir a um Outro, questionar
sua consistência (barrar o Outro, A/), mantendo-o consistente: A.
E o corpo na obesidade não produz fala, o corpo sufoca. É o "demasiado cheio" do
corpo: uma aparente disjunção sujeito/corpo. O corpo fica reduzido a um mero receptáculo
de objetos e frente a um Outro que sufoca, há uma passividade do sujeito que não está em
condições de promover nenhuma forma de desmame dessa oferta ilimitada e asfixiante.
A evidência de um corpo sem fala
O corpo do obeso se mostra inscrito no registro da evidência: o que faz destacar
uma clínica do olhar. Mas, paradoxalmente, essa pujança escópica, não instaura,
necessariamente o desejo do Outro. Pelo contrário não há apelo a esse desejo, aqui o
mostrar-se, o exibir-se nem sempre é para dar prazer, mas para roubar o olhar do Outro, o
que lhe causa angústia e impacto por seu caráter obsceno, pois escancara algo de uma
deformação, e a feiúra pode causar rejeição.
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RECALCATI nos diz que a obesidade oferece uma demonstração clínica de que o
sujeito não é um corpo, mas tem um corpo, como se vivesse o próprio corpo como o corpo
de um outro, como um estranho, como uma massa externa. Para esse autor a difusão
epidêmica da obesidade revela duas faces da moeda do mal-estar contemporâneo: de um
lado a obesidade generalizada que marca o empuxo ao preenchimento do vazio e o
assassinato da falta (em si próprio). De outro lado a anorexização do sujeito como única
manobra possível para realizar a separação do Outro, tentando de uma forma extremada
operar a castração do Outro engolidor do mercado (tentar instaurar a falta no Outro).
Como tratar esses sujeitos? O que nos indica a psicanálise: uma aposta na
clínica feita por muitos, aposta na interdisciplinaridade
Na clínica o nosso desafio ético é inventar formas e dispositivos que possibilitem
situar as questões de determinados sujeitos em suas especificidades: não há um só
determinado ‘modelo’ de atendimento que dê conta do tratamento. À luz da experiência
clínica, temos de buscar propostas que aliem, numa perspectiva interdisciplinar, saberes que
possam trabalhar essa especificidade.
Nos referenciamos aqui na chamada clínica feita por muitos que é uma experiência
exitosa realizada, em Belo Horizonte, no âmbito dos Serviços que constituem a Rede de
Saúde Mental, onde se pode observar uma conversação em que o psicanalista interage com
outras disciplinas e discursos.
E quanto ao manejo com esses pacientes, desde que estejamos alertados pela escuta,
há possibilidade de sermos surpreendidos contando com algo advindo do sujeito. Mesmo
que esteja mal situado, com queixas vagas, triviais ou mal definidas. Pois, comumente,
encontramos entre esses pacientes, aqueles que não querem falar ou que falam em meiotom. É aí que veremos sobressair a sintonia fina da escuta, pois esses pacientes podem ser
melhor cuidados, se mobilizamos neles o sujeito adormecido. Mas para isso faz-se
necessário um tempo de espera e de escuta precisa e essas são as dificuldades para a
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Medicina, que se viu reduzida a uma lógica do mercado capitalista que exige do médico
eficácia e rapidez e reduz o tempo desse com o paciente.
A transferência é a alavanca, o motor para que esse giro seja possível. E se o sujeito
consente com o manejo transferencial, poderemos, na escuta, detectar indícios que apontem
para instantes de perplexidade que podem levá-lo à passagem ao ato. Diremos que algo do
sintoma, em sua acepção psicanalítica se instala: o paciente se dirige a um sujeito suposto
saber (SSS) a quem endereça suas questões em busca de explicação sobre o que o aflige. A
transferência como um enlaçamento amoroso constituirá para o sujeito o estabelecimento
de um laço social.
Endereçar-se a um SSS é consentir com a perda de gozo. Perda de gozo impossível
de ser pensada na situação em que o sujeito faz recurso ao objeto como mais gozar, como
apontamos nos sintomas antes descritos. Nas condições de um atendimento psicanalítico,
falar para alguém pode produzir, um certo número de efeitos, efeitos de verdade, uma
mutação, remanejando o sujeito. Essa é a aposta que se faz. Se há um gozo, gozo inicial que
desorganiza o sujeito, esse gozo pode ser esvaziado a partir do trabalho analítico,
poderemos ter uma localização do gozo. E assim, na transferência o sujeito poderá construir
sua fantasia e, se tiver fôlego e persistência, atravessá-la em busca de uma redução, de um
desbastamento.
E nesse caso clínico onde está o sujeito?
Não vamos aqui discutir o caso na sua integralidade, vamos privilegiar alguns
pontos para o nosso comentário. Observamos que no caso de MAJM certamente há um
sujeito mas que surge quase sempre referenciado pelo ato médico, um sujeito que não se
apresenta, mas que é ‘apresentado’ e como tal surge na cena: vem referenciado a partir dos
inúmeros sintomas repertoriados em uma listagem que vem desde dezembro de 2000. O
sujeito aqui é falado pelo Outro.
Num determinado momento ela apresenta uma queixa: “sensação de que a
garganta estava fechando”. Essa questão nos parece muito importante: a queixa. Trata-se
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no relato de um primeiro momento em que se revela o batimento significante. O sujeito
aparece na cena não apresentado, mas se apresentando: ela se coloca, ela fala de si. Temos
aqui o sujeito do lado da paciente se remetendo a um Outro, ao saber médico.
Em outro momento do relato do caso vamos conhecer sua vida em família: não
trabalha, já trabalhou antes alugando aparelhos de vídeo game. Quanto perguntada afirma
“veementemente” que tudo está ótimo e relata, também, um ótimo relacionamento com o
marido. Curiosamente diz que não dormem mais na mesma cama, pois os seus freqüentes
episódios de apnéia noturna faziam com que o marido acordasse preocupado que ela
estivesse morrendo. Diz ainda que o seu atual estado de saúde afeta todos de casa: “é um
drama; temem que eu pare de respirar de uma hora para outra”.
Um apelo ao Outro: me escute! Senão...
A paciente internada novamente e sabendo dos riscos que corria — assinou um
termo de compromisso e deixou o hospital. Parece ser esse um momento decisivo no caso,
quando o médico relata o esforço do sujeito para se fazer ouvir. Ele estava em trabalho de
estágio na sala de emergência e a paciente se queixou do ambiente desta sala: “No hospital
fico muito ansiosa, entro em pânico, me faz pensar na morte”. E no dia em que deixa o
hospital, revela ao médico que posteriormente iria conversar com ele sobre “coisas ruins”
e que aquele ambiente a fazia pensar e que havia acontecido alguma coisa que lhe tinha
desagradado muito. O que ela mais queria dizer ao médico?
Essa pergunta fica em suspenso. Pois no seu retorno ao hospital, menos de uma
semana após tê-lo deixado, depois de constatado quadro de dispnéia importante e tosse
produtiva, foi lhe indicada nova internação, que é novamente recusada (veementemente)
pela paciente. Uma pergunta: não seria o caso de colocá-la a dizer sobre “as coisas
ruins”, mesmo que fosse necessário medicá-la? Acolhendo isso que anuncia como um
apelo do sujeito?
Alguns pontos devem ser discutidos: a paciente não quis comentar sobre os motivos
da alta precoce — nos diz seu médico. E a seguir ele destaca: foram lhe solicitados exames
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laboratoriais. Aqui notamos: a alta é um atributo importante do manejo do paciente
hospitalizado, mas se relaciona ao cuidado médico e a conduta da equipe hospitalar. E
mesmo que os exames tenham sido necessários (e disso não podemos duvidar), será que
postos assim diante do que nos sugere ser uma solicitação da paciente: que seja escutada;
isso não funcionou como uma recusa, uma oferta de saber prêt-à-porter, um saber que
forclui o sujeito? Essa questão nos surge ao considerarmos que preferencialmente a
Medicina opera a partir do discurso do universitário, que tem como ponto de partida um
saber (S2 - como seu agente), ou opera a partir do discurso do mestre (S1 como agente); e
esses dois discursos podem provocar um fechamento do inconsciente, obnubilando a
possibilidade de uma subjetivação.
Depois somos informados de que a paciente não completou o tratamento e que
retornou em outubro de 2003 com uma importante melhora do quadro infeccioso e da
dispnéia e que pela primeira vez veio acompanhada do marido, que se mostrou muito
atencioso e preocupado com o estado de saúde dela. Para a paciente, após sua ultima
internação, ela passou a receber uma maior atenção do esposo e do filho e ela mesma
atribuiu a este fato o motivo da melhora clinica. Ao que o médico acrescenta: pedidos
exames de rotina mostraram melhora do processo infeccioso. Não poderíamos dizer que
aqui temos um exemplo do efeito terapêutico do acolhimento de um apelo da paciente?
A avaliação do médico nos demonstra que isso teria ocorrido: pois a paciente em
dois retornos a consultas vem acompanhada do marido e mostrou que se encontrava no
melhor estado clinico desde que ele (o médico) a conheceu. E o médico acrescenta: houve
uma importante melhora nas queixas de dispnéia, dores no corpo, aperto na garganta e
houve uma redução no peso. Tanto a paciente quanto o marido atribuíam esta melhora a
uma maior atenção que ela vinha recebendo em casa.
Em contrapartida, em novembro de 2003, a partir de consulta na reumatologia,
depois do reinicio do quadro de dores articulares de caráter inflamatório e frente a piora do
quadro clínico, decidiu-se iniciar imunossupressão na tentativa de impedir a progressão da
doença e com o tratamento a paciente passou a apresentar queda de cabelo, novamente
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ganho de peso importante, novo descontrole da glicemia e da pressão arterial. A paciente
recusou a ser pesado, o marido não mais lhe acompanhava nas consultas e as queixas
(dispnéia, dores no corpo, sensação de aperto na garganta, pensamentos de morte)
retornaram.
Apoiar naquilo que o caso oferece para mobilizar esse sujeito. Essa não seria
uma indicação importante para prosseguir com esse caso? Que esse sujeito só consegue se
sustentar — mesmo precariamente, se pode contar com o apoio e a retaguarda do Outro,
que ela faz existir mesmo que ele provoque uma “separação de corpos”, ou insista em
fornecer-lhe saberes prontos a consumir?
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Referências biográficas
ASSOCIAÇÃO MUNDIAL DE PSICANÁLISE - O lugar da psicanálise nas Instituições in Primeiro
Congresso – Associação Mundial de Psicanálise – Barcelona 1998 – Relatório das Escolas, São
Paulo, Escola Brasileira de Psicanálise, 1998, p. 260-262
BALDASSARRE, A. Globalizzazione contro democrazia, Laterza, Roma-Bari 2002, p. 6., apud Antonio Di
Ciaccia: La
ética en la era de la globalización, EOL, Buenos Aires, 2003, textos on-line:
http://www.eol.org.ar/
DE CAMPOS, S. – Psicanálise aplicada à Medicina: o avesso do Gold Standart, in Opção Lacaniana 38 –
Revista Brasileira Internacional de Psicanálise, São Paulo, Edições Eólia, dezembro 2003, p. 34-37.
FREUD, S. – O mal-estar na civilização (1930[1929]), Rio de Janeiro, Imago, 1974, p. 74-171.
GUTIÉRREZ, D. – El reverso del sujeto sociológico, in: Acheronta 15 – Revista de Psicoanálisis y Cultura,
Buenos Aires, URL: www.acheronta.org , julio 2002.
LACAN, J. – O Seminário – Livro 17 – O avesso da Psicanálise, Rio de Janeiro, Jorge Zahar Ed. , 1992.
MATTOS, S. de – A disponibilidade do analista, Agenda – Escola Brasileira de Psicanálise – Seção Minas
Gerais, 1º sem 2003, p. 52-59.
PIMENTA FILHO, J. A. – As patologias do ato, Lisboa, Portugal, Site da ACF- Antena do Campo Freudiano
– Portugal, : link publicações : http://jmpeneda.tripod.com/acfportugal , abril de 2003.
RECALCATI, M. – O "demasiado cheio" do corpo. Por uma clínica psicanalítica da obesidade, Latusa 7,
Escola Brasileira de Psicanálise – Seção Rio de Janeiro, outubro de 2002, p. 51-74.
ZUCCHI, M. Algumas observações sobre a clínica da obesidade em psicanálise, Latusa 7, Rio de Janeiro,
Escola Brasileira de Psicanálise – Seção Rio de Janeiro, outubro de 2002, p. 15-26 Escola Brasileira
de Psicanálise – Seção Rio de Janeiro, outubro de 2002, p. 51-74.
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Sociólogo, Mestre em Educação, Analista Praticante, Membro Aderente da Escola Brasileira de
Psicanálise do Campo Freudiano – EBP. É também Membro da Equipe de Saúde do Adolescente - Serviço de
Pediatria do Hospital das Clínicas da UFMG, desenvolvendo trabalhos junto ao NIAB – Núcleo de
Investigação em Anorexia e Bulimia e atua em Supervisão a alunos do Instituto de Psicanálise e Saúde Mental
de Minas Gerais- IPSM-MG, que atendem casos de obesidade mórbida de pacientes do Hospital Israel
Pinheiro (IPSEMG).
O presente trabalho foi uma apresentação feita pelo autor no XIV Congresso Brasileiro de Medicina
Psicossomática, realizada em Belo Horizonte, Minas Gerais realizado na Associação Médica de Minas
Gerais. Na oportunidade discutia-se um caso clinico conduzido pelo Dr. Henrique de Lins e Horta. (Belo
Horizonte, 30 de abril de 2004) .
Endereço para correspondência:
Consultório: R.ua Matias Cardoso, 63 – Sala 604
Bairro Santo Agostinho
30170-050 – Belo Horizonte –Minas Gerais
e.mail: [email protected]
Telefones: (031) 3292-6084 – (31)3248-9540 – (31) 9974-9440