Marion JJC, Nagata JY, Ramos KK, Manhães FC
Introdução
Uma das principais causas de perda de dentes permanentes anteriores é o traumatismo dentário, contribuindo com 24% das ausências dentárias decorrentes
de infecção e mobilidade de dentes traumatizados1,2.
Incisivos centrais superiores são os mais vulneráveis a
esse tipo de lesão, sendo acometidos por cerca de 80%
de todos os traumatismos dentários, seguidos pelos incisivos laterais superiores e pelos incisivos inferiores3,4.
Entre os tipos de traumatismo, as fraturas radiculares
são ocorrências menos frequentes, com prevalências de
0,5 a 7% em dentes permanentes, e de 2 a 4% em dentes
decíduos5. Semelhante aos traumatismos, de uma forma
geral, essas fraturas ocorrem, principalmente, em incisivos
centrais (68%) e laterais (27%) superiores, e em apenas 5%
dos incisivos inferiores6. São resultantes de uma invasão
da força de impacto no alto da raiz e de forças frontais nas
zonas de compressão para vestibular e lingual ou palatino,
separando a raiz em um fragmento coronal e outro apical.
Essa separação pode causar consequências prejudiciais
ao cemento, dentina, polpa e periodonto2.
O estágio de desenvolvimento radicular, o reposicionamento dos fragmentos deslocados e todos os sinais
e sintomas associados, tais como dor e mobilidade, podem influenciar o processo de cicatrização da fratura
radicular7,8,9. A literatura descreve as diferentes posições
onde uma fratura pode se localizar — como a restrita
ao terço cervical, oblíqua, envolvendo o terço cervical e
médio, no terço médio e, por último, no terço apical —,
assim como descreve sua influência no sucesso do tratamento10. Os protocolos de tratamento relacionados à
cicatrização, reposicionamento e contenção, relatados
pela literatura, são principalmente determinados empiricamente, e sem uma base de dados significativos2.
O prognóstico de uma fratura radicular apresenta-se favorável em 60 a 80% do casos; entretanto, complicações como a necrose pulpar, reabsorção radicular
e calcificação do canal podem surgir3. De acordo com a
lesão à polpa e a possível invasão bacteriana na linha da
fratura, quatro tipos de reparo tecidual podem ocorrer:
união dos fragmentos por meio da formação de tecido duro, interposição de tecido conjuntivo e osso entre
os fragmentos, formação de tecido conjuntivo, ou pode
ocorrer uma “falsa união’’, pela presença de tecido inflamatório crônico entre os fragmentos11,12.
Esse trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico
de traumatismo dentário com fratura radicular horizontal,
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necrose do tecido pulpar e tratamento endodôntico dos
fragmentos, assim como discutir suas implicações clínicas.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, apresentou-se ao consultório odontológico especializado
em Endodontia acompanhado do responsável, após
sofrer traumatismo dentário durante jogo de futebol. O
paciente não apresentava comprometimento sistêmico.
Clinicamente, observaram-se lesões aos tecidos moles
da cavidade bucal (lábios, língua, gengiva), bem como
comprometimento do incisivo central superior direito
(dente 11). Além disso, o tecido gengival na região do
dente 11 apresentava-se com sangramentos na região
cervical, com mobilidade e ligeira extrusão. Ao exame
radiográfico, constatou-se que o dente 11 apresentava
fratura horizontal única na região do terço médio da
raiz, com afastamento dos terços radiculares (Fig. 1A).
O paciente e seu responsável foram conscientizados
das dificuldades e complicações do tratamento, optando, assim, por realizar o protocolo sugerido por Gulinelli
et al.13 Primeiramente, as dilacerações no lábio superior
foram suturadas, sendo, em seguida, realizado o reposicionamento dos fragmentos por meio da aplicação de
uma pressão vertical firme na porção incisal do dente,
sob anestesia local. Realizou-se esplintagem do fragmento coronário com o uso da técnica do condicionamento
ácido e resina composta. Foram prescritos amoxicilina
500mg a cada oito horas, por um período de sete dias;
nimesulida 100mg a cada doze horas por três dias; e dipirona sódica 500mg a cada seis horas, por três dias.
Após 45 dias, o paciente retornou para acompanhamento clínico e radiográfico, sendo possível observar o
afastamento dos fragmentos radiculares e ausência de
sensibilidade pulpar frente aos testes térmicos ao frio
(Endo-Frost, Roeko, Alemanha) (Fig. 1B).
Frente ao quadro clínico de necrose pulpar, optou-se
por realizar o tratamento endodôntico. Durante a odontometria, foi possível observar acesso ao fragmento apical e comprimento de trabalho de 25mm, compreendidos entre a borda incisal e o ápice radiográfico (Fig. 1C).
Optou-se pelo preparo químico-mecânico de toda extensão do canal radicular dos fragmentos, auxiliado por solução irrigadora de hipoclorito de sódio (NaOCl ) a 2,5%.
Após a instrumentação, o canal foi secado com pontas de papel absorventes estéreis (Konne, Belo Horizonte/MG) e medicado com pasta de hidróxido de cálcio
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[ caso clínico ] Fratura radicular horizontal no terço médio: relato de caso
A proservação clínica e radiográfica foi realizada após 30 dias (Fig. 2A), 2 meses (Fig. 2B), 4 meses
(Fig. 2C), 6 meses (Fig. 2D) e 1 ano (Fig. 2E), contados a
partir do início do tratamento. Em nenhuma das proservações foram constatadas alterações patológicas, como
reabsorções radiculares ou ósseas, e também não foi
relatada nenhuma sintomatologia dolorosa.
A proservação de 2 anos após o término do tratamento foi realizada com tomadas radiográfica (Fig. 3A)
e tomográfica (Fig. 3B a 3E), sendo possível observar
que o dente afetado apresentou-se com características
compatíveis com a normalidade.
(Biodinâmica, Ibiporã/PR) e veículo de propilenoglicol por um período de 30 dias. Passado esse período,
a medicação foi removida com o instrumento memória (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suíça) e solução de
NaOCl a 2,5%. Na sequência, o canal foi inundado com
solução de EDTA a 17% (Biodinâmica, Ibiporã/PR) por
3 minutos, com agitação mecânica. Na sequência, o
EDTA foi removido com irrigação de NaOCl a 2,5%, e
nova secagem do canal foi realizada. Procedeu-se, então, à prova do cone principal de guta-percha (Fig. 1D)
e obturação definitiva do canal radicular por meio dos
cones de guta-percha e cimento obturador à base de
hidróxido de cálcio (Sealapex, SybronEndo, EUA) por
meio da técnica da condensação lateral, seguida da
condensação vertical. Observou-se, radiograficamente,
extravasamento do cimento obturador na região da fratura horizontal (Fig. 1E).
A
D
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Discussão
Traumas dentários representam um problema multifacetado no que diz respeito ao diagnóstico, tratamento em longo prazo e acompanhamento14. Essas lesões
B
C
Figura 1. A) Radiografia inicial evidenciando
fratura horizontal de terço médio; B) radiografia evidenciando afastamento dos fragmentos
dentários; C) radiografia de odontometria;
D) radiografia do travamento do cone de guta-percha; E) radiografia de obturação final do
canal radicular, evidenciando o extravasamento
do cimento obturador no local da fratura.
E
90
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A
D
B
C
Figura 2. Radiografias evidenciando a proservação realizada nos períodos de 30 dias (A), 2 meses (B), 4 meses (C), 6 meses (D), 1 ano (E).
E
ainda, por uma invasão de bactérias pelo forame apical,
promovendo uma infecção bacteriana e subsequente isquemia da polpa, de modo que a revascularização fique
impossibilitada, tendo como consequência sua necrose18.
O tratamento endodôntico do dente do paciente foi
realizado considerando que a literatura demonstra cicatrização de fraturas após tratamento endodôntico19. Além
disso, estudos descreveram quatro tipos de tratamento
endodôntico para essas situações: 1) preparo biomecânico apenas do fragmento coronal e obturação endodôntica desse; 2) preparo biomecânico dos fragmentos
coronal e apical, com obturação endodôntica de ambos;
3) preparo biomecânico apenas do fragmento coronal,
obturação endodôntica desse e remoção cirúrgica do
fragmento apical; 4) preparo biomecânico dos fragmentos coronal e apical, preenchimento do canal com medicação de hidróxido de cálcio e posterior obturação endodôntica de ambos20,21. A partir desses trabalhos, optou-se
podem ocorrer devido a acidentes automobilísticos,
práticas desportivas, violência ou má oclusão3,15. O
presente relato de caso descreveu um trauma dentário
em incisivo central direito, decorrente de atividade desportiva, corroborando trabalhos semelhantes que afirmaram que em 80% dos casos o traumatismo dentário
ocorre em incisivos centrais superiores3,4.
A fratura radicular em dentes de crianças e adolescentes e a fratura radicular em dentes com um deslocamento mínimo do fragmento coronal não devem ser
tratadas endodonticamente de forma profilática, pois
apresentam prognóstico favorável16. Além disso, a idade do paciente no momento da lesão é considerada um
dos fatores mais importantes na cicatrização pulpar após
uma fratura radicular17. No presente relato de caso, após
45 dias, constatou-se necrose pulpar, apesar de se tratar
de um paciente jovem. Essa situação também pode ocorrer devido à ruptura do feixe vasculonervoso da polpa ou,
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[ caso clínico ] Fratura radicular horizontal no terço médio: relato de caso
A
B
C
D
E
Figura 3. A) Radiografia periapical de dois anos de proservação. B) Corte tomográfico sagital indicando os cortes tomográficos axiais com fratura do terço
médio. C) Corte tomográfico axial indicando os cortes tomográficos sagitais com fratura do terço médio. D) Corte tomográfico sagital indicando os cortes
tomográficos coronais com fratura do terço médio. E) Corte tomográfico da maxila em reconstrução 3D.
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deslocamento coronário do fragmento2. Outro fator a
ser considerado é a importância do acompanhamento
em longo prazo, pois há a possibilidade da ocorrência
de alterações patológicas vários anos após a lesão24.
pela realização da quarta opção de tratamento, considerando que foi possível o acesso ao fragmento apical da
raiz e que a ação antimicrobiana e remineralizadora do
hidróxido de cálcio pode contribuir positivamente para
o sucesso22. Ao contrário do observado no presente relato, há estudos que observaram 100% de cicatrização
das fraturas radiculares utilizando apenas contenção num
período de proservação que variou de 2 a 31 anos3,23.
Em relação à composição tecidual na linha de fratura, Welbury et al.2 observaram formação de dentina e
cemento, a qual é dependente da atividade de odontoblastos e cementoblastos. Na proservação tomográfica
de dois anos após o término do tratamento do presente relato de caso, não foi possível observar a cicatrização da fratura radicular com deposição de tecido duro,
possivelmente devido à extrusão e distanciamento do
fragmento coronário, enquanto a união por tecido conjuntivo é mais observada em casos de necrose pulpar e
Conclusões
É importante lembrar que o sucesso do tratamento
depende da uma relação paciente-profissional, no sentido de se adotarem as atitudes terapêuticas que se fizerem necessárias, imediatamente após o evento de intercorrências. A necrose pulpar e a falta de cicatrização na
linha da fratura radicular por tecido mineralizado podem
ocorrer em dentes permanentes. Um dente permanente com raiz fraturada, tratado endodonticamente, pode
apresentar um bom prognóstico, que preserve a estética
e a integridade psicológica do paciente. A proservação
clínica e por meio de imagens é essencial para o sucesso
do tratamento de dente com fratura horizontal de raiz.
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93
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2. Página de título
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8. Comitês de Ética
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do Comitê de Ética da instituição.
Artigos com até seis autores
Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalence of different periapical
lesions associated with human teeth and their correlation
with the presence and extension of apical external root
resorption. Int Endod J 2002;35:710-9.
9. Declarações exigidas
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Artigos com mais de seis autores
De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability
of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent
Res. 2005 Feb;84(2):118-32.
Capítulo de livro
Nair PNR. Biology and pathology of apical periodontitis.
In: Estrela C. Endodontic Science. São Paulo: Artes Médicas; 2009. v. 1. p. 285-348.
Capítulo de livro com editor
Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy.
2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March
of Dimes Education Services; 2001.
Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso
Debelian GJ. Bacteremia and Fungemia in patients undergoing endodontic therapy. [Thesis]. Oslo - Norway: University of Oslo, 1997.
Formato eletrônico
Câmara CALP. Estética em Ortodontia: Diagramas
de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais
(DREF). Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 nov-dez;11(6):130-56. [Acesso 12 jun 2008]. Disponível em:
www.scielo.br/pdf/dpress/v11n6/a15v11n6.pdf.
10. Referências
—todos os artigos citados no texto devem constar na lista de
referências.
—todas as referências devem ser citadas no texto.
—para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto
apenas indicando a sua numeração.
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Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):94-6
Normas de apresentação de originais
1. O registro de ensaios clínicos
Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio
clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa
com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos
estudados e que, potencialmente, possa ter interferência sobre a
saúde dos envolvidos.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem
ser notificados e registrados antes de serem iniciados.
O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito
de identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em
revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem
ao estudo como pacientes; bem como impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as
parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico.
Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências
no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos.
Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que
as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações
e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou
aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na
Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências
da Saúde) que tornem públicas estas exigências e seu contexto.
Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios
clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde.
Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento
da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode
ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pela
OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS.
sites para que possam ser feitos os registros primários de ensaios
clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry),
www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard
Randomised Controlled Trial Number Register (ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível,
os ensaios clínicos registrados nos mesmos serão direcionados
para os recomendados pela OMS.
A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que
devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único
de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal
patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do
público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde
estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de
estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho
pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de
resultados primárias e secundárias.
Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em
três categorias:
- Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e
contribuem para o Portal;
- Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos,
mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria
com um dos Registros Primários;
- Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal.
3. Posicionamento do Dental Press Endodontics
O DENTAL PRESS ENDODONTICS apoia as políticas para
registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde
- OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE (http://www.wame.
org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o
registro e divulgação internacional de informação sobre estudos
clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos
na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os
artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número
de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos, validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/faq.pdf. O número de identificação deverá ser registrado
ao final do resumo.
Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.
2. Portal para divulgação e registro dos ensaios
A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http://www.who.int/ictrp/network/en/
index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa, nesse portal, pode ser feita por palavras,
pelo título dos ensaios clínicos ou pelo número de identificação. O
resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases
de execução, com enlaces para a descrição completa no Registro
Primário de Ensaios Clínicos correspondente.
A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que
integram a rede recém-criada pela OMS: WHO Network of
Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permitirá o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos
para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os
© 2013 Dental Press Endodontics
Atenciosamente,
Carlos Estrela
Editor do Dental Press Endodontics - ISSN 2178-3713
E-mail: [email protected]
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Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):94-6