A/64/735
Assembleia Geral das Nações Unidas
Distribuição: Geral
1° de abril de 2010
Versão Original: Inglês
Sexagésima quarta sessão
Item 44 da Agenda
Implementação da Declaração de Compromisso
sobre VIH/SIDA e da Declaração Política sobre VIH/SIDA
Progresso alcançado na implementação da Declaração sobre
VIH/SIDA e da Declaração Política sobre VIH/SIDA
Relatório do Secretário-Geral
Resumo
O presente relatório traz um resumo do progresso que os países têm
alcançado na implementação dos compromissos contidos na Declaração de
Compromisso de 2001 sobre VIH/SIDA e na Declaração Política de 2006 sobre
VIH/SIDA.
A resposta global ao VIH, um componente importante do qual continua a ser
o acesso universal a prevenção, tratamento, atenção e apoio, tem avançado nos
últimos anos. Em dezembro de 2008, estimava-se que 4 milhões de pessoas em
países de renda baixa e média recebiam terapia antirretroviral — 10 vezes mais
que há cinco anos. As novas infecções por VIH diminuíram 17 por cento entre
2001 e 2008, e o número de gestantes que receberam medicamentos
antirretrovirais para prevenir a transmissão vertical aumentou de 10 por cento em
2004 para 45 por cento em 2008. Isto representa mais de 60.000 bebês sob risco
que nasceram sem VIH apenas em 2008. A epidemia está em transição, o que
destaca a importância da vigilância contínua em relação aos atuais meios de
transmissão em cada país e a necessidade da flexibilidade nas respostas
nacionais.
Em 2007, um em cada cinco países de renda baixa e média atingiu mais de
50 por cento de cobertura com serviços de prevenção da transmissão vertical, e
também com a terapia antirretroviral. É provável que novos dados a serem
divulgados ainda este ano demonstrem um aumento no número de países que
estão alcançando as metas nacionais de acesso universal a determinados serviços
de VIH estabelecidas para o ano 2010. No entanto, há muitos países que ainda
não avançaram o suficiente para cumprir seus compromissos globais. A epidemia
continua se disseminando a um passo mais acelerado que a resposta ao VIH: para
cada duas pessoas que iniciam a terapia antirretroviral, há cinco novas infecções.
O alcance das metas nacionais de acesso universal até 2010 será avaliado 2011.
Mundialmente, o VIH permanece sendo a principal causa de morte entre
mulheres em idade fértil. É a principal causa de doença e mortalidade infantis em
locais de alta prevalência, um obstáculo à redução da pobreza e fome, e um fator
crítico para o ressurgimento de outras doenças infecciosas, especialmente a
tuberculose.
1
O estigma e a discriminação continuam afetando as pessoas que vivem com
VIH e os indivíduos sob maior risco de infecção — homens que fazem sexo com
homens, usuários de drogas injetáveis e profissionais do sexo. Os desafios sociais
e legais para os direitos humanos criam barreiras significativas para respostas
efetivas à SIDA em muitos países. Ações eficazes dentro do setor saúde são
essenciais para impedir a disseminação do VIH e para reduzir a mortalidade. No
entanto, para que seja sustentável, a resposta precisa avançar mais no combate a
leis punitivas e aos impulsores sociais da doença.
A resposta à SIDA também fortalece o cumprimento de outras Metas de
Desenvolvimento do Milênio
A Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 6 é deter e começar a reverter a
epidemia de VIH até 2015. Contudo, a não ser que a comunidade internacional
acelere dramaticamente seus esforços, não atingiremos a meta.
Também será difícil alcançar outras Metas de Desenvolvimento do Milênio
na ausência de uma resposta eficaz à SIDA. A redução nos níveis de novas
infecções e na morbidade e mortalidade relacionadas ao VIH é crucial para o
avanço de quase todas as metas globais de desenvolvimento.
A redução das infecções por VIH e a disponibilização de tratamento para as
pessoas infectadas para que possam levar uma vida saudável e produtiva está
relacionada à redução da pobreza e da fome — a Meta de Desenvolvimento do
Milênio n° 1. Garantir que a próxima geração de crianças nasça livre de VIH faz
parte da Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 4, que trata da redução da
mortalidade infantil.
Os programas de VIH ajudam a fortalecer os sistemas nacionais de saúde,
atraindo novos recursos financeiros essenciais para a saúde, construindo a
capacidade sistêmica e introduzindo abordagens para o manejo de doenças
crônicas pela primeira vez em muitos contextos com recursos limitados. Por sua
vez, sistemas aprimorados de saúde fortalecem a saúde materna — Meta de
Desenvolvimento do Milênio n° 5 — e reduzem os níveis das principais doenças
infecciosas — Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 6.
O cumprimento de outras Metas de Desenvolvimento do Milênio fortalece a
resposta à SIDA
Por outro lado, os avanços amplos nas áreas de saúde e desenvolvimento
procurados no contexto das Metas de Desenvolvimento do Milênio fortalecem o
impacto e a sustentabilidade de programas e políticas de VIH.
Na África Subsaariana, as mulheres representam mais de 60 por cento das
pessoas vivendo com VIH. Os esforços globais de promoção da igualdade de
gênero — o enfoque da Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 3 —
desempenham um papel essencial na redução da vulnerabilidade de mulheres e
meninas à infecção.
As iniciativas universais para a educação, conforme definidas na Meta de
Desenvolvimento do Milênio n° 2, estão associadas ao início mais tarde da vida
sexual e à redução de comportamentos de risco para infecção por VIH entre
mulheres jovens e meninas. As estratégias utilizadas para promover a segurança
alimentar — Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 1 — reduzem o impacto
da epidemia e contribuem para o êxito da terapia antirretroviral. Além disso, a
ampliação dos serviços de saúde sexual e reprodutiva como resultado dos
esforços para o cumprimento da Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 5 está
acelerando a intensificação dos serviços de prevenção primária para mulheres,
bem como das intervenções de prevenção da transmissão vertical.
2
Apesar das sinergias naturais entre a resposta à SIDA e os esforços
realizados em relação a outras Metas de Desenvolvimento do Milênio, não tem
havido um enfoque suficiente na captação e maximização destas dinâmicas que
se reforçam mutuamente. A apenas cinco anos do prazo definido para o alcance
das Metas de Desenvolvimento do Milênio, agora é hora de agir de maneira
urgente e estratégica, a fim de desencadear o poder, a capacidade e o potencial
inovador do Movimento SIDA, trabalhando com todos os parceiros e atores para
gerar sinergias capazes de produzir resultados concretos em toda a agenda
abrangente do desenvolvimento. A fim de ajudar a atingir o acesso universal e os
objetivos das Metas de Desenvolvimento do Milênio, o Programa Conjunto das
Nações sobre VIH/SIDA (ONUSIDA) está implementando o “Ação Conjunta
para Resultados: Matriz de Resultados do ONUSIDA 2009-2011”, um plano
estratégico que enfoca 10 áreas prioritárias.
Recomendações para a aceleração do progresso
O presente relatório traz recomendações específicas para a aceleração do
progresso no alcance do acesso universal a prevenção, tratamento, atenção a
apoio em VIH, entre elas:
(a) Os atores envolvidos na resposta devem intensificar significativamente
seus esforços para prevenir novas infecções, aproveitando melhor as estratégias
já comprovadas, através, por exemplo, do compromisso firme para com a
eliminação da transmissão vertical e a otimização da saúde das mães VIH
positivas e suas famílias.
(b) Visto que terapia antirretroviral é para a vida toda, os parceiros nacionais
devem começar a planejar agora para a sustentabilidade no longo prazo,
incluindo a busca por respostas ao inevitável aumento da demanda por esquemas
de tratamento com medicamentos de segunda e terceira linha.
(c) A resposta ao VIH deve incluir o trabalho ativo com parceiros fora do
campo do VIH para fortalecer e alavancar as sinergias entre os programas de
VIH e outras Metas de Desenvolvimento do Milênio. Em especial, os programas
de VIH devem ser adequados às especificidades dos países a fim de maximizar
seu papel no fortalecimento dos sistemas de saúde.
(d) Em reconhecimento dos benefícios de longo prazo que resultarão do
investimento em programas de VIH, os governos nacionais e as agências
financiadoras internacionais devem manter e aumentar as contribuições aos
programas de VIH.
(e) Em preparação para a avaliação abrangente a ser feita em 2011 pela
Assembleia Geral sobre o progresso alcançado pela resposta global à SIDA, os
parceiros nacionais, com o apoio do Programa Conjunto das Nações Unidas
sobre VIH/SIDA, devem realizar processos abertos e inclusivos de consulta para
avaliar o progresso obtido no alcance das metas nacionais para o acesso
universal.
3
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I. Introdução
1.
Desde a identificação da epidemia de VIH pela primeira vez, há quase três
décadas, tem ficado evidente que uma resposta eficaz à doença deve se estender para
além do setor saúde. A transmissão do VIH é facilitada pelas condições de
vulnerabilidade, desigualdade e marginalização social, e também exacerba as mesmas.
Hoje, o VIH continua sendo um dos principais ameaças à saúde global, ao
desenvolvimento e à estabilidade internacional. Da mesma forma que uma resposta
efetiva ao VIH é crítico para o progresso no alcance de indicadores prioritários de
desenvolvimento, os ganhos mais amplos na área da saúde e do desenvolvimento
também ajudam a maximizar o impacto dos esforços específicos de enfrentamento do
VIH.
2.
A resposta global ao VIH está fundamentada nas oito metas da Declaração do
Milênio. A Meta de Desenvolvimento do Milênio n° 6 inclui o objetivo de deter e
começar a reverter a epidemia até 2015. Na vigésima sexta sessão especial da
Assembleia Geral sobre VIH/SIDA, realizada em 2001, os Estados-Membro se
comprometeram unanimemente a se esforçar para atingir uma série de metas até o ano
2010, incluindo uma redução de 25 por cento na prevalência do VIH entre jovens na
faixa de 15 a 24 anos, garantindo que 95 por cento de todos os jovens tivessem acesso
às informações necessárias para reduzir sua vulnerabilidade ao VIH, com 80 por cento
de cobertura de serviços voltados para a prevenção da transmissão vertical. Na Reunião
de Alto Nível de 2006 sobre SIDA, os Estados-Membro reafirmaram as metas
estabelecidas na Declaração de Compromisso de 2001 sobre VIH/SIDA e se
comprometeram ainda a atingir o acesso universal a prevenção, tratamento, atenção e
apoio em VIH até 2010.
3.
Entre 2006 e 2007, mais de 120 países definiram metas específicas para o
acesso universal para o ano de 2010. As metas de “acesso universal” não
necessariamente requerem que os serviços tenham 100 por cento de cobertura. Embora
o objetivo final seja o aumento sustentável do uso de serviços acessíveis e
financeiramente viáveis, a experiência tem demonstrado que há pessoas que, mesmo
recebendo a oferta de serviços como os de testagem ou tratamento, escolhem não
utilizá-los. Isto é verdade sobretudo em situações em que são comuns o estigma, a
discriminação e a violência contra as pessoas vivendo com VIH, mulheres e populações
marginalizadas. As metas nacionais de acesso universal refletem o compromisso dos
parceiros nos países em obter cobertura suficiente dos serviços para mudar de forma
marcada a trajetória da epidemia e proporcionar resultados concretos para as pessoas
que precisam.
4.
O presente relatório para a Assembleia Geral sobre a implementação dos
compromissos globais relativos ao VIH descreve o progresso alcançado até o momento,
identifica pontos fracos e lacunas no contexto dos esforços atuais, e recomenda ações
urgentes para progredir com o alcance da meta global de deter e começar a reverter a
epidemia. A fim de garantir a sustentabilidade de uma resposta forte no longo prazo, o
relatório enfatiza a relação de apoio mútuo entre a resposta ao VIH e a agenda mais
ampla do desenvolvimento, em especial as Metas de Desenvolvimento do Milênio, e a
necessidade de fortalecer as ligações entre estes esforços diversos.
Informações sobre a situação da epidemia
5.
Estima-se que em dezembro de 2008 havia 33,4 milhões (31,1 a 35,8 milhões)
de pessoas vivendo com VIH, incluindo 2,7 milhões de pessoas (2,4 a 3 milhões de
pessoas) infectadas pela primeira vez apenas em 2008.
6.
Houve avanços dramáticos na ampliação do acesso ao tratamento do VIH, e o
número anual de novas infecções está mais de 17 por cento abaixo dos níveis de 2001.
A resposta ao VIH também está ajudando a impulsionar um aumento histórico nos
4
recursos financeiros para programas mais amplos de saúde em países de renda baixa e
média.
7.
Contudo, o progresso acima referido não tem sido suficiente para mudar em
profundidade o curso da epidemia. O VIH permanece sendo a principal doença
infecciosa fatal no mundo e a primeira causa de morte entre mulheres em idade fértil
(15 a 49 anos). Quase três décadas desde a identificação da epidemia, o estigma, a
discriminação e leis punitivas continuem a comprometer os esforços de prevenção de
novas infecções, tendo efeitos marcadamente negativos sobre os esforços que visam
atender às necessidades de usuários de drogas injetáveis, homens que fazem sexo com
homens, e profissionais do sexo e seus clientes. A cobertura dos serviços para
populações em situações de crise humanitária precisa ser mais efetiva e coordenada. A
epidemia continua a crescer mais rapidamente que a resposta, com cinco novas
infecções para cada dois indivíduos que iniciam a terapia antirretroviral.
8.
Os efeitos do VIH vêm sendo especialmente marcados na África Meridional,
onde se concentram os nove países com a maior prevalência de VIH.1 Na Suazilândia,
que têm a mais alta prevalência de VIH do mundo, a doença tem reduzido a expectativa
de vida pela metade, efetivamente apagando décadas de avanços em termos de
desenvolvimento. Na África do Sul, a expectativa de vida diminuiu em quase 20 anos
desde 1994, principalmente como resultado do VIH. Enquanto os efeitos da epidemia
são mais severos na África Subsaariana, nenhuma região do mundo foi poupada.
9.
A epidemia não para de evoluir, fato este que destaca a importância da
vigilância contínua e da flexibilidade nas respostas nacionais. Por exemplo, no Sul da
Ásia e em muitos países da África Subsaariana, novas tendências epidemiológicas têm
surgido, com adultos mais maduros em relacionamentos estáveis de longa duração
representando uma proporção crescente das pessoas recém-infectadas. No Lesoto,
estima-se que 62 por cento de infecções incidentes em 2008 tenham ocorrido em
adultos em relacionamentos de longa duração.
10.
Nos países Subsaarianos, estudos recentes têm demonstrado repetidamente
níveis altos de prevalência de VIH entre homens que fazem sexo com homens,
variando de 10 a 43 por cento, e os exercícios de modelagem epidemiológica realizados
em vários países têm sugerido que a transmissão sexual entre esses homens possa
representar até 15 por cento de todas as novas infecções. Na China, em 2007, estima-se
que 11 por cento de novas infecções tenham ocorrido em homens que fazem sexo com
homens. No Peru, em 2009, estima-se que mais de 50 por cento das novas infecções
tenham ocorrido entre homens que fazem sexo com homens. Nos Estados Unidos da
América, a proporção de novas infecções entre homens que fazem sexo com homens
vem aumentando desde o início dos anos 1990s, e, em 2006, já se constituía na maior
porcentagem de novas infecções por VIH. Esta tendência também foi observada em
vários outros países ocidentais.
Avanços importantes na reversão da epidemia, e desafios que persistem
11. Evidências recentes indicam que a solidariedade e liderança globais na resposta têm
resultado em avanços importantes, conforme elencados abaixo:
(a)
Globalmente, a velocidade com que ocorrem as novas infecções tem
diminuído (ver a figura I). A partir de 2001, houve uma redução de 17 por cento no
número anual de novas infecções. Um número cada vez maior de países, incluindo a
Camboja, a República Dominicana, o Mali, a República Unida de Tanzânia e o
Zimbábue, vem notificando reduções na incidência ou na prevalência do VIH;
1
África do Sul, Botsuana, Lesoto, Malaui, Moçambique, Namíbia, Suazilândia, Zâmbia e Zimbábue.
5
Figura I
VIH: estimativas globais, 1990-2008
Número de pessoas vivendo com HIV
Número de pessoas recém-infectadas com HIV
Estimativa
Prevalência (%) de VIH em adultos (15-49)
Número de óbitos de adultos e crianças devido à Sida
Estimativa máxima e mínima
Fonte: Programa Conjunto das Nações Unidas sobre VIH/SIDA/Organização Mundial da Saúde.
(b)
Com 4 milhões de pessoas recebendo terapia antirretroviral em países
de renda baixa e média no final de 2008 — um aumento de dez vezes em cinco anos —
estima-se que os avanços na área do acesso ao tratamento tenham salvo 1,4 milhões de
vidas desde 2004, sendo 1,1 milhões delas na África Subsaariana (ver a figura II). O
número de crianças com menos de 15 anos recebendo terapia antirretroviral chegou a
aproximadamente 275.700 até o final de 2008, um aumento de 3,5 vezes comparado
com 2005;
6
Figure II
Número estimado de óbitos relacionados à SIDA, com e sem terapia antirretroviral, no
mundo, 1996-2008
Sem terapia antirretroviral
Nos níveis atuais de terapia antirretroviral
(c)
A cobertura de esquemas antirretrovirais para a prevenção da
transmissão vertical chegou a 45 por cento em 2008, comparado com 10 por cento em
2004. Até o momento, 19 países já atingiram suas metas nacionais de acesso universal
de ter pelo menos 80 por cento de cobertura de serviços de prevenção da transmissão
vertical (ver a figura III). Esses serviços beneficiam não apenas os recém-nascidos,
como também as mães, parceiros e famílias afetadas;
7
Figura III
Número anual estimado de infecções em bebês evitadas pelo fornecimento da profilaxia
antirretroviral a gestantes VIH positivas, no mundo, 1996-2008
Infecções
pediátricas
evitadas
(d)
Mesmo diante de desafios econômicos enormes, atos corajosos de
liderança continuam a inspirar a solidariedade sustentada com parte da resposta ao
VIH. Por exemplo, na África do Sul, o país com o maior número de pessoas vivendo
com VIH, em fevereiro de 2010 o governo se comprometeu a ampliar dramaticamente
o acesso a programas de prevenção e tratamento baseados em evidências;
(e)
Todos os países nos quais é prioridade intensificar a circuncisão de
adultos masculinos com o objetivo de prevenir o VIH já realizaram análises de
situação, e vários já concluíram a elaboração de diretrizes nacionais sobre a aceleração
do acesso à circuncisão voluntária. A meta do Quênia é alcançar o acesso universal a
serviços de circuncisão masculina até 2013, enquanto a Zâmbia estabeleceu uma meta
de circuncisão de 250.000 homens anualmente;
(f)
Em 2008, estima-se que um total de $15,6 bilhões oriundos de todas as
fontes tenha sido investido na resposta ao VIH em países de renda baixa e média,
representando um aumento de 39 por cento em relação a 2007.
12.
No entanto, apesar destas tendências favoráveis, de modo geral continua
defasado o progresso relativo à meta de deter e começar a reverter a epidemia de VIH:
(a)
O número de infecções novas está aumentando novamente no Leste
Europeu e na Ásia Central, onde houve uma estimativa de 87.000 infecções incidentes
em 2008, mais de três vezes superior às 26.000 infecções estimadas em 2001. Embora a
prevalência do VIH tenha se estabilizado na África Meridional, as dimensões da
epidemia permanecem sendo catastróficas naquela sub-região;
(b)
Quatro em cada cinco países de renda baixa e média estão atrasados em
relação ao alcance das metas consensuadas nacional e internacionalmente para o acesso
universal a serviços de prevenção, tratamento, atenção e apoio. Na maioria dos países, a
cobertura do tratamento antirretroviral continua sendo muito abaixo de níveis de acesso
universal. Por exemplo, no Oriente Médio e na África Setentrional, recebem o
tratamento apenas 14 por cento das pessoas que precisam. Além disso, falta à maioria
das mulheres e recém-nascidos o acesso a serviços de prevenção da transmissão
vertical, e o acesso a serviços continua sendo inaceitavelmente limitado para as
populações-chave sob maior risco de infecção por VIH. A epidemia continua a avançar
mais rapidamente que a resposta ao VIH; para cada duas pessoas que iniciam a terapia
antirretroviral, cinco se infectam pela primeira vez;
8
(c)
Embora as pessoas com menos de 25 anos representem mais de 40 por
cento das novas infecções, as pesquisas continuam a refletir apenas aumentos leves nos
conhecimentos específicos sobre VIH entre jovens de ambos os sexos com 15 a 24
anos. Menos de 40 por cento dos homens e mulheres jovens possuem conhecimentos
corretos sobre a transmissão do VIH, o que está muito aquém da meta de 95 por cento
estabelecida pela Declaração de Compromisso;
(d)
A Declaração de Compromisso fundamentou a resposta ao VIH no
alcance dos direitos humanos e liberdades fundamentais por todas as pessoas. No
entanto, isto não aconteceu em muitos países. Em 2008, um em cada três países ainda
não aprovou uma lei de proibição da discriminação contra pessoas vivendo com VIH, e
a maioria dos países não tinha legislação que protegesse da discriminação os homens
que fazem sexo com homens, os profissionais do sexo e seus clientes, ou usuários de
drogas. Quase 3 em cada 10 países não têm legislação ou políticas de prevenção da
violência contra as mulheres, especialmente a violência sexual;
(e)
Para poder alcançar o acesso universal a serviços de prevenção,
tratamento, atenção e apoio, os investimentos anuais totais na resposta ao VIH
precisam chegar a $25,1 bilhões, o que é em torno de 40 por cento acima do total dos
investimentos realizados em 2008 (ver a figura IV).
Figura IV
Estimativa de recursos para VIH disponíveis anualmente entre 2000 e 2008, e estimativa de
recursos necessários para 2009 e 2010
Bilhões de
dólares dos
Estados Unidos
Recursos disponíveis
Recursos necessários
13.
As dificuldades econômicas que persistem em todo o mundo representam um
perigo em potencial tanto para os avanços alcançados até o momento quanto para os
esforços para fechar as lacunas na cobertura. Segundo o Banco Mundial, 40 por cento
dos países de renda baixa e média estão altamente expostos à crise econômica mundial,
o que restringe os recursos que podem destinar à resposta. Previsões recentes feitas pela
Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) indicam que
nos países-membro da OCDE vão faltar $21 bilhões em relação aos compromissos que
assumiram para com o auxílio internacional para o desenvolvimento no ano de 2010.
9
14.
Pesquisas realizadas em 2009 com os coordenadores de país do Programa
Conjunto das Nações Unidas sobre o VIH/SIDA (ONUSIDA), organizações da
sociedade civil e as principais agências financiadoras indicam que a crise financeira
está tendo efeitos negativos tangíveis sobre a resposta ao VIH na maioria dos países de
renda baixa e média. Os resultados destas pesquisas foram confirmados por estudos de
caso em 12 países. Um total de 59 por cento dos entrevistados afirmou que previa
reduções no apoio financeiro para serviços de prevenção nos próximos 12 meses como
resultado da crise financeira, com 21 por cento prevendo cortes em serviços de
tratamento. As previsões de redução de financiamento são mais comuns nos países que
mais precisam de auxílio: os países de renda baixa com prevalência de VIH superior a 5
por cento.
15.
Os desafios econômicos recentes, por mais que sejam um fator de real
preocupação, não devem ser um motivo para o corte de financiamentos essenciais para
a resposta. Tais investimentos precisam construir em cima dos avanços já alcançados
até o momento. O investimento no enfrentamento do VIH é um pagamento antecipado
para um futuro saudável, rendendo benefícios enormes para as gerações futuras,
reduzindo o sofrimento humano e evitando os altos custos econômicos e de
desenvolvimento associados à epidemia.
16.
Um número grande de exemplos ressalta o fato de que as dificuldades
econômicas não precisam impedir a comunidade global de manter seus compromissos
para com a saúde e o desenvolvimento. Segundo a OCDE, pelo menos nove países
europeus — Bélgica, Dinamarca, Espanha, Finlândia, Irlanda, Luxemburgo, Países
Baixos, Reino Unido e Suécia — devem cumprir a meta estabelecida para 2010 de
destinar 0,7 por cento de sua renda nacional na forma de auxílio para o
desenvolvimento. O orçamento executivo dos Estados Unidos para o ano fiscal 2011,
embora congele os gastos internos discricionários (discretionary domestic spending),
inclui aumentos consideráveis na área do auxílio internacional em saúde.
Redobrando o compromisso com o alcance dos resultados definidos
17.
O mundo há de se enfocar na obtenção de resultados concretos. Para esse fim, o
ONUSIDA está implementando o plano “Ação Conjunta para Resultados: Matriz de
Resultados do ONUSIDA 2009-2011”, uma nova abordagem colaborativa que visa ao
alcance de resultados específicos em 10 áreas prioritárias que compõem o cerne de uma
nova estratégia do ONUSIDA.
18.
O ONUSIDA e seus parceiros assumiram o compromisso de agir, por meio da
colaboração intensificada e do enfoque programático, a fim de contribuir para os
resultados necessários para conter a epidemia de VIH (ver o quadro abaixo). Todas as
10 áreas prioritárias são críticas para o alcance do acesso universal. Obter êxito com
cada uma delas contribuirá para o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milênio, e
também fortalecerá a agenda mais ampla do desenvolvimento.
10
Matriz de Resultados do ONUSIDA 2009-2011: áreas prioritárias
• Reduzir a transmissão sexual do VIH
• Prevenir a morte de mães e a infecção de bebês pelo VIH
• Garantir que as pessoas vivendo com VIH recebam tratamento
• Prevenir a morte por tuberculose das pessoas vivendo com VIH
• Proteger os usuários de drogas da infecção por VIH
• Proteger homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e
pessoas trans da infecção por VIH
• Pôr fim a leis punitivas, políticas, práticas, estigma e discriminação que
impedem respostas eficazes à SIDA
• Acabar com a violência contra mulheres e meninas
• Empoderar os jovens para que se protejam contra o VIH
• Aprimorar a proteção social de pessoas afetadas pelo VIH
19.
No âmbito dos países, a Matriz de Resultados permitirá que as Nações Unidas e
seus parceiros fortaleçam e refocalizem sua resposta de modo a obter resultados. A
Matriz de Resultados constroi a partir de esforços anteriores para alinhar as agendas das
copatrocinadoras do ONUSIDA e seu Secretariado, para definir produtos claros,
maximizar o impacto, utilizar as diversas fortalezas e apoiar as prioridades nacionais.
II. O VIH e as Metas de Desenvolvimento do Milênio: fazendo a
ligação entre a resposta ao VIH e esforços mais amplos de saúde
e desenvolvimento
20.
As Metas de Desenvolvimento do Milênio visam a reduzir a pobreza extrema e
a desencadear o potencial de indivíduos, comunidades e sociedades que têm sido
prejudicados pela fome, pela doença e pelo acesso inadequado a serviços básicos. Nos
locais onde a resposta ao VIH tem tido mais êxito, catalisou e construiu a partir de
mudanças profundas na sociedade, incluindo o envolvimento pleno da sociedade civil e
a adoção de uma agenda de saúde baseada em direitos, conforme previsto na
Declaração do Milênio.
A relação sinérgica entre a resposta ao VIH e os esforços realizados para
atingir outras Metas de Desenvolvimento do Milênio
21.
Os resultados alcançados na resposta ao VIH se estendem a várias outras Metas
de Desenvolvimento do Milênio (ver a tabela abaixo). Para poder acelerar o progresso e
garantir a sustentabilidade dos esforços, fazem-se necessárias com urgência medidas
concretas para maximizar as sinergias entre iniciativas específicas ao VIH e outras
iniciativas de saúde e desenvolvimento não relacionadas ao VIH.
22.
Os esforços mais abrangentes de desenvolvimento amenizam os fatores que
aumentam a vulnerabilidade à infecção e reduzem o impacto dos programas de VIH,
tais como a desigualdade de gênero, o acesso limitado à educação, a desigualdade de
renda, a insegurança alimentar e a subnutrição, bem como os sistemas frágeis de saúde
e proteção social. De forma parecida, a resposta ao VIH, com sua base comunitária
ímpar, tem muito a oferecer para a agenda maior do desenvolvimento. Para poder
alavancar a resposta de modo a catalisar os ganhos mais amplos obtidos na área do
desenvolvimento, os governos, as organizações multilaterais, o setor privado e a
sociedade devem tomar medidas para ativar esse potencial sem perder as
especificidades necessárias para responder aos desafios singulares da epidemia.
11
23.
A parceria crescente entre o ONUSIDA e o Projeto Aldeias do Milênio
(Millennium Villages Project) exemplifica, no âmbito do projeto, os benefícios em
potencial de uma parceria mais estreita entre os esforços voltados para a resposta ao
VIH e os voltados para o desenvolvimento de modo geral. Com parte da meta de
investimento de $110 per capita nas Aldeias do Milênio, o ONUSIDA e seus parceiros
na área do desenvolvimento estão trabalhando para criar “zonas livres da transmissão
vertical”, nas quais nenhum recém-nascido tenha infecção por VIH, além de trabalhar
para atingir um leque abrangente de outros objetivos de desenvolvimento.
O impacto em potencial da resposta à SIDA sobre as várias Metas de Desenvolvimento do
Milênio
Meta de Desenvolvimento do Milênio
Impacto da resposta à SIDA
Meta 1: Erradicar a pobreza
extrema e a fome
• A disponibilização da terapia antirretroviral melhora a
produtividade no trabalho, leva a benefícios econômicos e impede
que as crianças se tornem órfãos
• A prevenção do VIH diminui a vulnerabilidade das famílias à
pobreza e à fome
• A atenção e o apoio em VIH contribuem para diminuir a
vulnerabilidade das crianças à fome
• Amenizar os efeitos do VIH pode levar à melhoria da saúde e da
nutrição em domicílios afetados pelo vírus
Meta 2: Atingir o ensino básico
universal
• Proporcionar apoio a órfãos e outras crianças vulneráveis permite
que frequentem a escola e se beneficiem de outras formas de
aprendizagem
• Disponibilizar a terapia antirretroviral para pais vivendo com VIH
ajuda a garantir que continuem a manter seus filhos na escola
• A terapia antirretroviral e a prevenção ajudam a manter um
número adequado de professores
Meta 3: Promover a igualdade de
gênero e empoderar as mulheres
• Esta ação empodera as mulheres, ao destacar as desigualdades de
gênero e ao promover intervenções em VIH que contemplem
questões de gênero, incluindo a promoção da saúde e dos direitos
sexuais e reprodutivos; programas educacionais em escolas e
comunidades sobre VIH, sexualidade e violência baseada em
gênero; serviços de saúde sexual e reprodutiva para a população em
geral e para pessoas vulneráveis; o apoio para crianças, pessoas
idosas e doentes, o que permite que as mulheres possam trabalhar; a
promoção da segurança econômica das mulheres
• Programas de proteção social para órfãos e crianças vulneráveis
ajudam a garantir que as meninas não sejam prejudicadas em termos
de seu acesso à educação
Meta 4: Reduzir a mortalidade
infantil
• A prevenção da transmissão vertical do VIH aumenta a
sobrevivência das crianças por meio da redução das infecções
pediátricas; atenção para crianças expostas ao VIH; apoio para
práticas seguras de alimentação de bebês e o monitoramento de seu
crescimento; nutrição; outras intervenções voltadas para a
sobrevivência de crianças (ex.: vitamina A, imunizações)
• O financiamento na área da SIDA contribui para o fortalecimento
dos sistemas de saúde, resultando na melhoria dos serviços de saúde
pediátrica
12
Meta de Desenvolvimento do Milênio
Impacto da resposta à SIDA
Meta 5: Melhorar a saúde maternal
• Prevenir a transmissão vertical do VIH aumenta a sobrevivência
maternal através do fornecimento de terapia antirretroviral a
gestantes; através da promoção de vínculos e encaminhamentos para
serviços de atenção pré-natal, saúde materna e infantil e da
promoção da saúde sexual e reprodutiva plena; e através da
disponibilização de testagem e tratamento para sífilis no pré-natal
• O aconselhamento e a testagem voluntária aumentam a
sobrevivência maternal através da prestação de serviços básicos de
saúde sexual e reprodutiva, e através da promoção de vínculos e
encaminhamentos para serviços de atenção pré-natal, saúde materna
e infantil e da promoção da saúde sexual e reprodutiva plena
• As atividades de prevenção do VIH contribuem para a melhoria da
saúde sexual e reprodutiva
• O financiamento na área da SIDA contribui para o fortalecimento
dos sistemas de saúde, resultando na melhoria dos serviços de saúde
materna
Meta 6: Combater o VIH/SIDA, a
malária e outras doenças
• Os serviços de VIH contribuem para uma redução na prevalência
da malária e da mortalidade/morbidade associada, através da
disponibilização de tratamento presuntivo intermitente (intermittent
presumptive therapy) para gestantes em programas de prevenção da
transmissão vertical; através da disponibilização de mosquiteiros de
cama tratados com inseticida para gestantes, mães e crianças
participando de tais programas; e através do fornecimento de
mosquiteiros de cama por meio de programas de atenção domiciliar
em VIH
• O financiamento na área da SIDA contribui para o fortalecimento
dos sistemas de saúde, resultando na melhoria dos serviços de
controle da malária
• Testar pacientes com VIH para tuberculose reduz a transmissão da
tuberculose, proporciona uma oportunidade para administrar a
terapia preventiva ou o tratamento e reduz a mortalidade/morbidade
associada à tuberculose
• O financiamento na área da SIDA contribui para o fortalecimento
dos sistemas de saúde, resultando na melhoria dos serviços de saúde
e na detecção e tratamento de outras doenças
Meta 8: Estabelecer uma parceria
global para o desenvolvimento: o
acesso a medicamentos essenciais a
preços acessíveis
• A campanha para o acesso a medicamentos para SIDA tem
resultado na redução dos preços de medicamentos genéricos para
outras doenças; no aumento de financiamento para outros
medicamentos; na melhoria nas cadeias de suprimento; na melhoria
das normas de qualidade; estimulou a pesquisa e o desenvolvimento
relativos a outras doenças; e estimulou adaptações, ex.:
combinações de medicamentos pediátricos e em dose fixa
Pobreza, insegurança alimentar, subnutrição e VIH (Meta 1)
24.
A resposta ao VIH fortalece a campanha global de erradicação da pobreza
extrema e da fome (Meta 1). O VIH agrava a pobreza e aumenta a insegurança
alimentar, reduzindo com frequência a produtividade no trabalho, a renda domiciliar e
o potencial agrícola. A infecção também aumenta a quantidade de nutrientes
necessários para o organismo, reduz a ingestão de alimentos e impede a absorção de
13
nutrientes. A prevenção de novas infecções evita as consequências econômicas
negativas da doença em domicílios, comunidades e sociedades vulneráveis, enquanto o
tratamento salva vidas, preserva a produtividade domiciliar e aprimora a segurança
alimentar.
25.
Por sua vez, as iniciativas que visam à redução da pobreza e da fome também
ajudam a reduzir a vulnerabilidade ao VIH e a ampliar o impacto de intervenções
específicas em VIH. Estratégias focalizadas que contemplem o VIH e visam à redução
das desigualdades de renda ajudam a reduzir a vulnerabilidade à infecção por VIH. Os
programas alimentares trazem benefícios para a resposta ao VIH, visto que a
subnutrição debilita o sistema imune de pessoas vivendo com VIH e pode acelerar a
evolução da doença. A nutrição correta tem um papel central na terapia antirretroviral,
visto que indivíduos subnutridos recebendo antirretrovirais têm entre duas e seis vezes
mais probabilidade de morrer que os pacientes corretamente nutridos. Segundo um
estudo recente no Zimbábue, as intervenções nutricionais melhoram significativamente
a adesão ao tratamento antirretroviral e resultam em ganho de peso significativo nas
pessoas vivendo com VIH.
26.
Iniciativas abrangentes de proteção social reduzem a vulnerabilidade
econômica, educacional e de saúde das crianças ou jovens deixados órfãos ou
vulneráveis pela SIDA. Um estudo de programas de redistribuição de renda na Zâmbia
demonstrou que quando esses programas têm enfoque em domicílios muito carentes
utilizando critérios sensíveis em relação à SIDA, incluindo domicílios com poucas
pessoas que podem trabalhar e aqueles com órfãos, é possível alcançar 75 por cento dos
domicílios afetados por SIDA.
Educação universal e VIH (Meta 2)
27.
A resposta ao VIH também tem uma ligação estreita com os esforços relativos à
educação universal conforme a Meta 2. A intensificação do tratamento antirretroviral
em países com prevalência alta está ajudando a diminuir a perda de professores e outros
profissionais de educação devido a doença e morte. Os programas de apoio financiados
por meio da resposta ao VIH também ajudam a manter o acesso à educação por
crianças que passaram a ser órfãos ou vulneráveis por causa da epidemia.
28.
O alcance da Meta 2 também traz benefícios tangíveis para a resposta ao VIH.
Uma análise recente de estudos realizados desde 1996 encontrou uma relação clara
entre os níveis mais baixos de ensino e o risco acrescido de infecção. Em especial, a
educação universal ajudaria a reduzir a vulnerabilidade de meninas adolescentes e
mulheres jovens, visto que estudos têm demonstrado repetidamente que há uma forte
associação entre o grau de ensino e o início mais tarde da vida sexual, e também o
casamento mais tarde. O setor da educação possui um potencial enorme de redução da
vulnerabilidade dos jovens sob maior risco, em especial os que usam drogas injetáveis,
jovens homens que fazem sexo com homens, e jovens envolvidos no trabalho sexual,
especialmente em regiões em que esses são os grupos de jovens mais afetados pela
epidemia. Há reconhecimento crescente do fato de que os esforços de se atingir a meta
de “educação para todos”, ou do ensino fundamental universal, devem ter uma relação
estreita com intervenções que promovam a igualdade de gênero na educação,
respondam às necessidades educacionais dos jovens e adultos por meio de programas
apropriados de aprendizagem e ensino de habilidades essenciais para a vida (life-skills),
e que reduzam o analfabetismo, em especial entre as mulheres. O setor da educação
tem um papel crítico a desempenhar tanto na prevenção do VIH como no
fortalecimento da capacidade de responder, ao promover os direitos humanos, a
igualdade de gênero, conhecimentos e habilidades, e a participação de jovens e pessoas
vivendo com VIH, e ao reduzir o estigma e a discriminação.
14
Gênero e VIH (Meta 3)
29.
Visto que as desigualdades profundas de gênero representam um dos principais
impulsores da epidemia, a campanha global pela igualdade de gênero (Meta 3) tem uma
ligação estreita com o êxito da resposta ao VIH. As mulheres não têm acesso igual aos
benefícios econômicos de seu trabalho; no Quênia, por exemplo, embora as mulheres
representem 70 por cento da mão-de-obra agrícola, apenas 1 por cento delas é
proprietária das terras que cultivam. Com frequência as mulheres não têm nenhum
meio de promover suas questões ou de buscar mudanças políticas; mundialmente, as
mulheres são apenas 17 por cento dos parlamentares, com percentagens
substancialmente menores de representação em muitos países. Visto que as mulheres,
que representam dois terços das 752 milhões de pessoas analfabetas no mundo, não têm
acesso igual ao ensino básico, muitas não conseguem acessar e se beneficiar de
informações educativas sobre VIH que têm o potencial de salvar vidas.
30.
Os efeitos da desigualdade de gênero exacerbam a vulnerabilidade acrescida
das mulheres ao VIH. Como resultado das desvantagens sociais, legais e econômicas
que enfrentam, as mulheres não têm como se abster do sexo, ou insistir que seus
parceiros usem preservativos. Na África Subsaariana as mulheres representam mais de
60 por cento das pessoas vivendo com VIH.
31.
A violência contra as mulheres aumenta sua vulnerabilidade. Em um estudo
realizado em quatro países, quase uma em cada quatro mulheres relatou que sua
primeira relação sexual foi forçada. Em levantamentos realizados em Bangladesh,
Etiópia, Peru, Samoa, República Unida da Tanzânia e Tailândia, entre 40 e 60 por
cento das mulheres relataram ter sido física ou sexualmente abusadas por seus
parceiros.
32.
Responder à desigualdade de gênero talvez seja uma das estratégias mais
eficazes disponíveis para se reduzir a vulnerabilidade e aprimorar as capacidades de
indivíduos, domicílios e comunidades no lidar com o impacto do VIH. Com efeito, a
experiência tem demonstrado que com frequência a redução da desigualdade de gênero
leva a melhorias rápidas e sustentadas nas políticas públicas e a reduções na
vulnerabilidade individual. Em Ruanda, onde as mulheres ocupam 56 por cento das
cadeiras no parlamento, leis foram aprovadas para prevenir a violência baseada em
gênero, reconhecer os direitos de herança da mulher e conceder a ela o direito de
trabalhar sem a autorização do esposo.
33.
A resposta ao VIH tem resultado em benefícios tangíveis para outros esforços
mais gerais de empoderamento das mulheres, destacando os efeitos negativos da
desigualdade de gênero e promovendo políticas e programas sensíveis em relação ao
gênero. A intensificação de serviços para prevenir a transmissão vertical tem
fortalecido a atenção pré-natal em contextos com recursos limitados, enquanto o
fortalecimento das ligações entre os serviços de VIH e de saúde sexual e reprodutiva
tem contribuído para a prevenção do VIH. A prevenção da gravidez não planejada em
mulheres vivendo com VIH por meio de serviços fortalecidos de planejamento familiar
contribui para a eliminação da transmissão vertical. O financiamento na área do VIH
também tem possibilitado a ampliação de serviços para mulheres profissionais do sexo,
incluindo serviços de saúde sexual e reprodutiva.
34.
Há evidências que sugerem que ligações mais estreitas entre programas
voltados para questões de gênero e programas específicos de VIH tragam benefícios
sinérgicos importantes. Na África do Sul, a integração de treinamentos sobre gênero e
VIH como parte de uma iniciativa de microcrédito foi associada a reduções na
violência por parte de parceiros entre as participantes do programa. Também foi
associada a melhorias no bem-estar econômico, no capital social e no empoderamento
pessoal.
15
O VIH e as Metas de Desenvolvimento do Milênio relacionadas à saúde
(Metas 4, 5 e 6)
35.
Tendo em vista que complicações relacionadas ao VIH causam mais óbitos por
ano que qualquer outra doença infecciosa, faz-se necessária uma resposta robusta, não
apenas para deter a epidemia, mas também para melhorar os demais resultados da
saúde global. Além de acelerar o progresso no alcance da Meta 6, a qual se enfoca
especificamente no VIH, na tuberculose, na malária e em outras doenças infecciosas, os
programas relacionados ao VIH também apoiam os esforços para melhorar a saúde
infantil e materna (Metas 4 e 5, respectivamente). Segundo análises recentes de dados
nacionais, o progresso obtido rumo ao alcance de todas as Metas de Desenvolvimento
do Milênio relacionadas à saúde tem uma correlação direta com a prevalência de VIH
nos países.
36.
A resposta ao VIH ajuda a impedir a morte de recém-nascidos e crianças
pequenas, contribuindo para a meta global da redução em dois terços da mortalidade
em crianças com menos de 5 anos até 2015. Até o final de 2008, os programas de VIH
impediram que pelo menos 200.000 bebês (incluindo 134.000 na África Subsaariana)
se infectassem no útero, no parto ou como resultado da amamentação. Os programas de
tratamento também disponibilizam terapia antirretroviral para crianças VIH positivas,
50 por cento das quais morreriam nos dois primeiros anos de vida sem o tratamento.
Apenas em 2008, a cobertura do tratamento pediátrico aumentou em 39 por cento. Por
sua vez, as iniciativas da Meta 4 constroem nos serviços infraestrutura que possibilita o
diagnóstico precoce e o monitoramento sistemático da infecção pediátrica, assim como
a nutrição correta para crianças vivendo com VIH.
37.
O progresso no alcance da Meta 5 está atrasado em relação às demais Metas
relacionadas à saúde. Dado que mundialmente o VIH causa mais mortes entre mulheres
em idade fértil que qualquer outra problema de saúde, as ligações entre a resposta ao
VIH e a Meta 5 são claras. Durante um período de cinco anos no qual a terapia
antirretroviral foi introduzida na província sul africana de KwaZulu-Natal, os óbitos
entre mulheres na faixa de 25 a 49 anos caíram em 22 por cento. A expansão constante
de serviços de prevenção da transmissão vertical tem resultado em um aumento de
oportunidades para o diagnóstico precoce e o início tempestivo da terapia entre
mulheres em idade fértil, o que está de acordo com as novas diretrizes de 2009 da
Organização Mundial da Saúde (OMS) para a prevenção da transmissão vertical. O
alcance da Meta 5 beneficia a resposta ao VIH ao fortalecer e ampliar os serviços de
atenção primária à saúde para as mulheres e crianças.
38.
No âmbito da Meta de Desenvolvimento do Milênio nº 6, os programas de VIH
têm promovido esforços para controlar outras doenças infecciosas, em especial a
tuberculose. Visto que estimadas 1,4 milhões de pessoas vivendo com VIH também
teriam tuberculose ativa em 2008, pode-se afirmar que a epidemia de VIH está
impulsionando um ressurgimento de tuberculose em áreas com prevalência alta de
VIH. A terapia antirretroviral reduz significativamente a probabilidade de pacientes
coinfectados desenvolverem tuberculose ativa. De forma parecida, os serviços de
atenção em tuberculose oferecem oportunidades essenciais para a atenção em VIH; em
2008, 22 por cento dos pacientes de tuberculose em todo o mundo foram testados para
VIH.
39.
A resposta ao VIH também produz benefícios abrangentes para a saúde em
países de renda baixa e média ao fortalecer os sistemas frágeis de saúde. As iniciativas
de saúde global voltadas para doenças prioritárias têm acelerado o acesso e a utilização
de serviços, além de atrair novos financiamentos substanciais para a saúde em
contextos com recursos limitados, facilitar a melhoria na participação comunitária na
governança da saúde pública, aumentar oportunidades de treinamento em serviço para
profissionais de saúde, fortalecer sistemas de aquisição e suprimento, e aumentar a
demanda por informações aprimoradas sobre saúde. Um grupo de especialistas criado
pela OMS apontou para a necessidade de ações prioritárias para acelerar a eficácia
conjunta das iniciativas de saúde global e dos sistemas nacionais de saúde, incluindo o
16
alinhamento de processos de planejamento para alavancar as iniciativas de saúde global
e fortalecer os sistemas de saúde, o aumento no financiamento da saúde de modo geral,
e a geração de dados mais confiáveis sobre o fortalecimento dos sistemas de saúde.
Parcerias mais fortes para o desenvolvimento (Meta 8)
40.
Em consonância com o chamamento da Meta de Desenvolvimento do Milênio
nº 8 para uma nova parceria global para o desenvolvimento, a resposta ao VIH tem
resultado em parcerias pioneiras na área da saúde. A Declaração de Compromisso de
2001 levou à criação do Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e Malária,
uma parceria internacional inovadora que até janeiro de 2010 aprovou mais de $19,1
bilhões de financiamento para programas de saúde. Uma avaliação independente
realizada em 2009 mostrou que o Fundo Global surgiu como um canal eficaz de
financiamento da saúde. No entanto, embora mais de 50 doadores internacionais
tenham feito contribuições financeiras ao Fundo, a organização enfrenta uma lacuna
entre os recursos disponíveis e as necessidades atuais de pelo menos $4 bilhões. Em
outubro de 2010, a comunidade internacional fará uma reunião crítica sobre
arrecadação de recursos para responder às necessidades de financiamento de longo
prazo do Fundo Global.
41.
Com fundos captados por meio de uma tarifa sobre passagens aéreas
internacionais, a UNITAID está apoiando o tratamento de mais de 226.000 crianças
com VIH e está fornecendo medicamentos antirretrovirais de segunda linha para mais
de 59.000 pacientes em 25 países. Para poder atender à demanda de longo prazo por
recursos para a resposta ao VIH e cumprir as Metas de Desenvolvimento do Milênio,
fazem-se necessários esforços concentrados de liderança para fortalecer os mecanismos
existentes de financiamento, bem como desenvolver sistemas novos e inovadores de
financiamento.
42.
Por meio de outras parcerias inovadoras e visionárias, a resposta ao VIH tem
alterado profundamente práticas existentes há muito tempo em relação ao acesso a
medicamentos essenciais. No decorrer da última década, a comunidade envolvida com
o VIH tem liderado uma mudança global para conseguir preços diferenciados de
medicamentos e outros produtos de saúde. Essa mudança significativa foi obtida por
meio da colaboração pioneira entre pessoas vivendo com VIH, a indústria farmacêutica,
os fabricantes de medicamentos genéricos, financiadores internacionais, governos
nacionais e formadores globais de opinião. A resposta ao VIH está impulsionando o
desenvolvimento de novos tipos de parcerias a fim de ampliar o acesso ao tratamento,
tais como o possível estabelecimento de mecanismos regionais de registro de
medicamentos e da capacidade de fabricação dos mesmos na África e em outras
regiões.
Captando “sinergias positivas” entre a resposta ao VIH e os esforços mais
amplos de desenvolvimento
43.
Embora haja sinergias aparentes entre a resposta ao VIH e as diversas Metas de
Desenvolvimento do Milênio, esforços maiores são necessários para maximizar tais
efeitos sinérgicos por meio do planejamento coordenado e o alinhamento mais estreito
de políticas e programas. Por exemplo, o fortalecimento de sistemas de saúde há de se
tornar um dos enfoques dos esforços específicos relativos ao VIH. Já há sinais de
mudanças nessa direção. Em 2009, o Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e
Malária solicitou propostas dos países para o fortalecimento mais amplo dos sistemas
de saúde. Os Estados Unidos também tomaram medidas para alavancar o Plano
Emergencial do Presidente para a SIDA visando fortalecer sistemas nacionais de saúde.
Ademais, outros sistemas além dos sistemas de saúde, incluindo serviços de proteção
social, comunidades e sistemas educacionais, também precisarão ser fortalecidos para
que possam empenhar um papel otimizado na resposta de longo prazo.
17
44.
A fim de ter ligações melhores entre programas de VIH e programas de outras
áreas da saúde, a resposta precisará ter flexibilidade e adaptabilidade. Novos
indicadores de desempenho e estudos metodologicamente sólidos são necessários para
a construção de uma base de evidências para fundamentar ações simultâneas de modo a
acelerar a resposta ao VIH e, também, fortalecer tanto os sistemas de saúde quanto os
outros sistemas não relacionados à saúde. Os que fazem advocacy relativo ao VIH
também precisarão formar parcerias estratégicas novas e mais abrangentes para
promover ações coordenadas voltadas para um amplo leque de questões prioritárias de
saúde e desenvolvimento.
III. Acelerando o progresso rumo ao acesso universal: uma ponte
crítica para o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milênio
45.
O acesso universal a prevenção, tratamento, atenção e apoio em VIH representa
uma ponte essencial para o alcance das várias Metas de Desenvolvimento do Milênio.
Ao trabalhar para captar e maximizar as sinergias entre a resposta ao VIH e a agenda
mais ampla das Metas de Desenvolvimento do Milênio, a comunidade internacional
precisa redobrar seu compromisso para poder obter resultados para a resposta.
A prevenção como o esteio da resposta
46.
Se bem que tanto a Declaração de Compromisso quanto a Declaração Política
afirmem que “a prevenção deve ser o esteio da nossa resposta”, em muitos países os
esforços feitos até o momento estão longe dessa visão. É essencial aumentar o impacto
de programas de prevenção para preservar a sustentabilidade de longo prazo das
iniciativas de tratamento e impedir que a epidemia comprometa ainda mais os ganhos
obtidos na agenda mais ampla do desenvolvimento.
47.
O aumento continuado da epidemia é oriundo da frequente falta da aplicação de
estratégias comprovadas de prevenção adaptadas às realidades atuais das epidemias
locais, bem como da falta crônica e continuada de investimento em estratégias de
prevenção baseadas em evidências. Em 2007, os países gastaram em média apenas 21
por cento dos recursos relativos ao VIH em esforços de prevenção de novas infecções.
O ONUSIDA estima que, para poder alcançar o acesso universal a prevenção,
tratamento, atenção e apoio em VIH, o investimento na prevenção deveria representar
aproximadamente 45 por cento dos recursos globais existentes para a resposta, embora
a proporção otimizada dos recursos destinados à prevenção possa variar entre e dentro
dos países.
“Prevenção combinada”
48.
É amplamente reconhecido que a “prevenção combinada” é a forma mais eficaz
de prevenção no que diz respeito à redução do número de novas infecções. Os
programas de prevenção combinada se baseiam em direitos e evidências e contam com
a participação ativa da comunidade. São programas que utilizam uma combinação
estratégica de intervenções biomédicas, comportamentais, sociais e estruturais
adaptadas para atender às necessidades de prevenção de indivíduos e comunidades.
49.
Para poder implementar programas sólidos de prevenção combinada, os
tomadores de decisão precisam ter informações confiáveis e atualizadas sobre as
epidemias e sobre a resposta às mesmas. A fim de construir a base de evidências para
fundamentar as ações, o ONUSIDA encomendou uma pesquisa para quantificar e
caracterizar a incidência de VIH conforme as categorias de transmissão em países
como Gana e Suazilândia (ver a figura V). Ao comparar as tendências epidemiológicas
com as prioridades nacionais de prevenção em cada país, os pesquisadores
identificaram graves lacunas e pontos fracos nos esforços nacionais de prevenção,
incluindo a falta comum de destinação de recursos para as populações que contribuem
com a maior proporção de novas infecções por VIH. Em muitos países foi observado
18
com frequência que os programas enfocando usuários de drogas injetáveis, homens que
fazem sexo com homens, e profissionais do sexo e seus clientes são especialmente
inadequados. Além disso, os estudos revelaram que as prioridades nacionais de
prevenção de vários países da África Subsaariana não se adaptaram efetivamente a
mudanças epidemiológicas significativas, como o aumento na percentagem de adultos
maduros em relacionamentos estáveis de longa duração entre as pessoas recéminfectadas em várias partes da região.
Figura V
Distribuições de novas infecções por categoria de exposição em Gana e Suazilândia, 2008
Injeções para fins médicos
Transfusões de sangue
Uso de drogas injetáveis
Parceiros de usuários de drogas
injetáveis
Profissionais do sexo
Clientes
Parceiros de clientes
Homens que fazem sexo com homens
Parceiras de homens que fazem sexo
com homens
Teve relações sexuais casuais
Parceiros de pessoas que tiveram
relações sexuais casuais
Casais estáveis
Gana
Suazilândia 1 Suazilândia 2
Obs.: A análise de sensibilidade da Suazilândia utilizou fontes de dados diferentes.
Fontes: Bosu et al. (2009) e Mngadi et al. (2009).
50.
Embora a prevenção combinada não seja uma ideia nova, ainda não foi
implementada com rigor na maioria dos países. Apesar dos jovens representarem mais
de 40 por cento das novas infecções em todo o mundo, os entrevistados relataram que
programas de prevenção em escolas em áreas altamente atingidas em 2008 foram
implementados em apenas 51 por cento dos 147 países estudados.
51.
Em especial, os esforços para desacelerar a disseminação do VIH são
prejudicados pela falta aguda de investimento em programas baseados em evidências
que promovam e apoiem mudanças sociais no longo prazo para facilitar a prevenção do
19
VIH, ou que respondam aos fatores sociais ou estruturais que aumentam a
vulnerabilidade. As intervenções estruturais para a prevenção do VIH podem ser
eficazes, conforme demonstrado por um programa-piloto envolvendo microcrédito,
educação e empoderamento para mulheres na África do Sul. Os programas de
prevenção baseados no empoderamento da comunidade também se comprovaram
eficazes na redução de comportamentos de risco entre comunidades de profissionais do
sexo na República Dominicana e na Índia.
52.
Embora ainda haja grandes lacunas na abordagem biomédica à prevenção do
VIH, ganhos significativos têm sido obtidos no desenvolvimento e na implementação
de novas ferramentas de prevenção. Vários países com prevalência alta estão
ampliando o acesso a serviços de circuncisão masculina. Pela primeira vez, um ensaio
clínico realizado em 2009 obteve resultados prometedores em relação a uma vacina
candidata contra o VIH que parecia proporcionar uma redução modesta, porém
significativa, de 30 por cento no risco de infecção. Mundialmente, sete ensaios clínicos
estão em andamento para avaliar a segurança e a eficácia da profilaxia antirretroviral
pré-exposição, e os resultados dos primeiros desses ensaios de eficácia deverão estar
disponíveis em breve. Embora os resultados de um ensaio divulgados em dezembro de
2009 não tenham demonstrado a eficácia do microbicida candidato PRO 2000, há
atuação positiva considerável neste campo de pesquisa, com esforços múltiplos em
andamento para estudar microbicidas que incorporem medicamentos antirretrovirais.
A prevenção do VIH e os direitos humanos
53.
No último ano, houve avanços importantes na promoção e proteção dos direitos
humanos de pessoas que vivem ou que são afetadas pelo VIH. Vários países, incluindo
a República Tcheca, a República da Coreia e os Estados Unidos, tomaram medidas
recentemente para eliminar restrições de viagem relacionadas ao VIH. O Tribunal
Superior de Nova Déli também revogou a lei que criminalizava as relações sexuais
entre pessoas do mesmo sexo.
54.
Contudo, apesar desses avanços, a violação de direitos humanos continua a
comprometer os esforços realizados para que as pessoas não se infectem. Mais de 30
países sancionaram leis específicas sobre VIH que criminalizam a transmissão ou a
exposição do VIH, e mais de 24 países têm utilizado leis que não versam
especificamente sobre o VIH para processar indivíduos por motivos parecidos. Embora
haja cada vez mais dados que documentem a elevada prevalência de VIH entre homens
que fazem sexo com homens em todas as regiões, vários países têm prejudicada a
prevenção eficaz do VIH com essa população sob maior risco, ao sancionar ou propor
legislação que criminalize relações sexuais entre pessoas do mesmo sexo. Dezenas de
países proíbem ou restringem o acesso de usuários de drogas a serviços comprovados
de redução de danos. Tais políticas punitivas e coercitivas são contraproducentes do
ponto de vista da saúde pública e antiéticas no que diz respeito à prevenção eficaz
fundamentada em direitos humanos.
55.
A persistência do estigma e da discriminação em muitas partes do mundo
impede o progresso rumo ao alcance de uma meta crítica de prevenção — o
envolvimento e a liderança significativos de pessoas vivendo com VIH em programas
de prevenção. A Rede Global de Pessoas Vivendo com VIH/SIDA e o ONUSIDA estão
promovendo em conjunto uma nova abordagem baseada em direitos humanos em
relação ao papel de pessoas vivendo com VIH em programas de prevenção, chamada
“Saúde, Dignidade e Prevenção Positivas”. A abordagem requer esforços holísticos
para envolver pessoas vivendo com VIH em programas de prevenção e para intensificar
as ações de proteção e promoção de seus direitos humanos, combater o estigma e a
discriminação, e vincular os esforços de prevenção a ações mais incisivas para garantir
o acesso a tratamento e atenção.
20
O progresso contínuo, porém frágil, na ampliação do acesso a tratamento
56.
A ampliação surpreendente do tratamento antirretroviral em países de renda
baixa e média no decorrer da última década representa um dos avanços preeminentes na
história moderna da saúde global e do desenvolvimento. Como resultado da
solidariedade internacional no contexto da resposta ao VIH, da liderança nacional e das
contribuições de diversos atores, o diagnóstico do VIH não é mais necessariamente
uma sentença de morte em ambientes locais onde os recursos são limitados.
57.
Os benefícios do acesso ampliado ao tratamento são abrangentes. Em muitos
lugares do mundo, o advento dos programas de tratamento antirretroviral representa a
primeira vez em que se implementa a atenção ampla em saúde para uma doença crônica
em adultos. Os que lutam em contextos onde há escassez de recursos para promover
outras áreas da saúde, como doenças cardíacas e câncer, estão citando o êxito alcançado
através da ampliação do acesso ao tratamento do VIH como sendo ao mesmo tempo
uma inspiração e um precedente para a implementação de programas para o manejo de
outras doenças crônicas. Os programas de tratamento estão trazendo mudanças
revolucionárias em muitos locais, criando sistemas novos para o gerenciamento de
aquisições e suprimentos, estabelecendo novas práticas clínicas e operacionais,
provocando mudanças para comportamentos mais saudáveis e mudando as expectativas
de longo prazo dos usuários dos serviços.
58.
Evidências recentes indicam o progresso contínuo na ampliação do tratamento
antirretroviral, com um aumento de 36 por cento na cobertura global apenas no ano de
2008. Levando em consideração evidências relativas aos benefícios clínicos do início
precoce da terapia antirretroviral, em 2009 a OMS divulgou novas diretrizes de
tratamento que recomendam o início da terapia quando a contagem de células CD4 do
paciente ficar inferior a 350 células/mm3, em vez de esperar para a contagem chegar até
200 células/mm3 ou inferior. As novas diretrizes também orientam para o aumento da
utilização de esquemas mais seguros e mais eficazes de tratamento que são tolerados
com mais facilidade pelo paciente, bem como recomendam a ampliação da testagem
laboratorial a fim de melhorar a qualidade do tratamento e da atenção. Um dos efeitos
práticos das novas diretrizes é que milhões de pessoas VIH positivas passam a ser
“elegíveis” para o tratamento.
59.
O aumento no número de pacientes elegíveis para tratamento conforme as
novas diretrizes poderá criar desafios financeiros, operacionais e de políticas para os
tomadores de decisão nacionais e internacionais. Com orçamentos limitados e o
aumento rápido na demanda por tratamento antirretroviral, os tomadores de decisão
poderão enfrentar decisões difíceis sobre os grupos a serem priorizados para o
recebimento da terapia antirretroviral. No caso de países que pretendem iniciar a terapia
antirretroviral o mais breve possível para o maior número de pacientes, esta abordagem
poderá requerer mudanças nas estratégias nacionais de testagem para poder alcançar
números maiores de indivíduos assintomáticos.
60.
Nos países industrializados, considera-se que o tratamento do VIH é para o
resto da vida. Nos países de renda baixa e média, a grande maioria de indivíduos em
tratamento antirretroviral segue esquemas de medicamentos de primeira linha; a OMS
informa que 99 por cento dos pacientes estão seguindo esquemas que estão de acordo
com as diretrizes internacionais de tratamento. Com o passar do tempo, contudo, a
demanda por esquemas de segunda e terceira linha em contextos com recursos
limitados crescerá inevitavelmente na medida em que se desenvolver a resistência aos
medicamentos de primeira linha. No distrito de Khayelitsha, na África do Sul, cerca de
um em cada cinco pacientes em terapia antirretroviral precisou de medicamentos de
segunda linha dentro de um período de cinco anos. No momento, os esquemas de
segunda e terceira linha são significativamente mais caros que os medicamentos de
primeira linha. Os países precisam começar agora a planejar como pretendem lidar com
a demanda por tratamento no longo prazo. Os setores público e privado, assim como as
agências multilaterais e organizações filantrópicas devem redobrar seus esforços de
colaboração a fim de garantir o acesso duradouro ao tratamento.
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61.
Garantir a sustentabilidade do tratamento antirretroviral também requererá
investimentos em pesquisas novas. Embora o setor privado tenha se demonstrado
altamente eficaz na produção de novos compostos terapêuticos e no aprimoramento de
tecnologias existentes, os incentivos financeiros não estão alinhados da forma ideal
para maximizar o acesso e otimizar os resultados médicos em contextos com recursos
limitados. O diagnóstico simples, confiável e barato é necessário para ajudar a orientar
a tomada de decisões clínicas, tais como a detecção precoce da resistência a
medicamentos.
62.
Saber a sorologia para o VIH tão logo possível após a exposição permite o
início tempestivo do tratamento e melhora os resultados médicos. Em 39 países de
renda baixa e média que apresentaram relatórios com dados sobre testagem realizada
no decorrer de vários anos, o número total informado de testes de VIH realizados mais
que dobrou entre 2007 e 2008. Mesmo assim, avanços adicionais são necessários com
urgência, visto que se estima que apenas 40 por cento das pessoas vivendo com VIH
saibam seu estado sorológico.
63.
É possível que a ampliação do acesso à terapia antirretroviral fortaleça os
esforços de prevenção. Estudos em diversos contextos sugerem que, tipicamente,
receber o diagnóstico de VIH positivo leva o indivíduo a diminuir seus
comportamentos de risco. O acompanhamento clínico frequente da infecção por VIH
também oferece oportunidades novas para repassar e reforçar mensagens de prevenção.
Evidências disponíveis também sugerem que é provável que a redução na carga viral
como resultado da terapia antirretroviral reduza a infecciosidade individual. A
possibilidade da eliminação da epidemia por meio da testagem voluntária universal e
do início precoce do tratamento, ainda é um assunto em ampla discussão na área, além
de ser o enfoque de um número crescente de estudos.
IV. O caminho adiante: recomendações de ação
64.
Em poucos meses vencerá o prazo para o cumprimento das metas consensuadas
na Declaração de Compromisso de 2001 sobre o VIH/SIDA e na Declaração Política de
2006 sobre o VIH/SIDA. Embora tenha havido avanços importantes em relação aos
compromissos internacionais sobre o VIH, a maioria dos países não fez progresso o
suficiente para alcançar o acesso universal a prevenção, tratamento, atenção e apoio até
o final de 2010.
65.
Chamo todos os atores, incluindo os governos nacionais, os financiadores
internacionais, as agências multilaterais e as organizações da sociedade civil para
renovarem e fortalecerem seu compromisso com o alcance do acesso universal, o qual
deverá servir de ponte para atingir as Metas de Desenvolvimento do Milênio. A fim de
acelerar o progresso neste sentido, as seguintes ações deverão ser implementadas com
urgência:
(a)
Chamo todos os países para realizarem processos abertos e inclusivos
de consulta, envolvendo governos, parceiros da área do desenvolvimento, organizações
da sociedade civil, redes de pessoas vivendo com VIH e grupos comunitários, para
avaliar o progresso obtido no alcance nas metas dos países para o acesso universal;
(b)
Dadas as consequências humanas, sociais e econômicas do VIH,
“deixar as coisas como estão” é inaceitável. Todos os atores envolvidos com o VIH
devem trabalhar ativamente para fortalecer e alavancar as ligações sinérgicas entre o
VIH e outras iniciativas de saúde e desenvolvimento. Isto requererá novas coalizões
estratégicas com diversos parceiros no campo da saúde e do desenvolvimento. As
agências internacionais de pesquisa, as organizações multilaterais e os governos
nacionais devem realizar pesquisas focalizadas e colaborativas para construir a base de
evidências necessária para maximizar as sinergias entre os programas de VIH e outros
esforços na área da saúde e do desenvolvimento;
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(c)
Chamo os governos internacionais e os doadores internacionais para
intensificarem significativamente seus esforços para impedir que as pessoas se infectem
com VIH. Os programas nacionais devem implementar em escala apropriada
programas estrategicamente alinhados que reunam intervenções biomédicas,
comportamentais, sociais e estruturais, tais como o empoderamento das mulheres, a
redução do estigma e a proteção dos direitos humanos. Na luta para prevenir novas
infecções, devemos todos nos comprometer a não deixar ninguém de fora, inclusive
usuários de drogas injetáveis, homens que fazem sexo com homens, profissionais do
sexo e seus clientes;
(d)
Todos os atores envolvidos na resposta ao VIH devem trabalhar para
eliminar a transmissão vertical, atender às necessidades singulares de prevenção dos
jovens, erradicar a violência contra as mulheres, e intensificar os programas de
proteção social para atender às necessidades relacionadas ao VIH das pessoas mais
vulneráveis, incluindo aquelas que vivem em situações de crise humanitária;
(e)
Ao mesmo tempo em que ampliam o acesso ao tratamento
antirretroviral de primeira linha, os países devem planejar para o aumento futuro na
demanda por terapias de segunda linha. As iniciativas de tratamento precisam
incorporar a atenção contínua e abrangente, incluindo o apoio com a nutrição correta e
serviços de saúde sexual e reprodutiva. Chamo todos os países a se comprometerem a
agir imediatamente para impedir que pessoas vivendo com VIH morram de
tuberculose;
(f)
Os programas específicos de VIH devem alavancar o apoio que
recebem para fortalecer sistemas nacionais de saúde, educação e serviço social, o que
requererá um aumento de recursos de fontes nacionais e globais. Os governos nacionais
e os doadores internacionais não devem reduzir os investimentos em VIH como
resultado da crise econômica global, e devem se comprometer a aumentar ainda mais
os investimentos para poder cumprir os compromissos consensuados relativos ao
acesso universal a prevenção, tratamento, atenção e apoio em VIH. Os doadores devem
garantir o financiamento pleno do Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e
Malária, e devem desenvolver mecanismos inovadores adicionais de financiamento
para garantir a sustentabilidade da resposta no longo prazo;
(g)
Em preparação para a avaliação abrangente a ser realizada em 2011
sobre o progresso alcançado na implementação da Declaração de Compromisso de
2001 e da Declaração Política de 2006, a reunião de alto nível da Assembleia Geral a
ser realizada em setembro de 2010 para discutir o progresso obtido no alcance das
Metas de Desenvolvimento do Milênio deve prestar atenção especial às fortes
interligações entre estes processos.
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