__
GG
A
i
11995
RICARDO PHILIPPI ›-DE~LOS› SANTOS
N
AVALIAÇAO RADIOLOGICA TRADICIONAL
(CONVENCIONAL) DO TÓRAX DO PACIENTE
SUBMETIDO À CIRURGIA CARDÍACA - ANÁLISE DAS
CONDUTAS REGIONAIS E REVISÃO DA LITERATURA.
V
`
'
Trabalho apresentado à Universidade Federal de
Santa Catarina,
como
do Curso de Graduação em Medicina.
FLORIANÓPOLIS
1998
~
requisito para a conclusao
RICARDO PHILIPPI DE LOS SANTOS
,
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA TRADICIONAL
(CONVENCIONAL) DO TÓRAX DO PACIENTE
SUBMETIDO À CIRURGIA CARDÍACA - ANÁLISE DAS
CONDUTAS REGIONAIS E REVISÃO DA LITERATURA.
Trabalho apresentado à Universidade Federal de
Santa Catarina,
como
requisito para a conclusão
do Curso de Graduação
Coordenador do Curso:
Prof. Dr.
Edson José Cardoso
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Haberbeck
Modesto
FLORIANÓPOLIS
1998
em Medicina.
5
de Los Santos Ricardo
Philippi.
Avaliação Radiológica Tradicional (Convencional)
do tórax do paciente submetido à Cirurgia Cardíaca - Análise das Condutas
regionais e revisão da literatura.
45p, Inclui figuras e Bibliografia
Florianópolis, 1998.
`
A
"
'
Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina,
para a conclusão do Curso de Graduação
1.
Radiologia do Tórax
2.
Cirurgia Cardíaca
como
em Medicina - UFSC.
requisito
í(
O médico deve considerar a radiografia como gravação da
morfologia e fisiologia, esperando dela mais do que a
confirmação da ausência ou presença de doença.
”
Carl Jajfe
À Sheila, por fâzera viagem fazer sentido
AGRADECIMENTOS
Ao Pai Celestial,
Aos meus pais, pelo amor e incentivo em todas as horas.
Ao meu orientador Dr.
Aos amigos
Marcelo, mestre incansável e crítico atencioso.
Cristina e Sandro, companheiros
Aos amigos da Imagem,
do mesmo sonho.
pela ajuda e incentivo indispensáveis
a todos o
meu sincero sentimento de gratidão
ÍNDICE
Introdução
Objetivo
Método
....................................................................................
..
........................................................................................
..
.........................................................................................
Resultados
Discussão
..
....................................................................................
..
.....................................................................................
5.1 Avaliação pré-operatória
5.2 Eventos perioperatórios
....................................................
_.
.....................................................
5.3 Avaliação pós-operatória
5.3.1 Dispositivos
..
..
...................................................
..
comumente vistos no pós-operatório
5.3.2 Pós-operatório Imediato
..........................................
._
5.3.3 Primeiro dia pós-operatório
....................................
..
Segundo dia pós-operatório
....................................
..
5.3.4
5.3.5 Terceiro dia pós-operatório e avaliação subseqüente
5.4 Intercoirências
...................................................................
..
Conclusões
...................................................................................
..
Referências
...................................................................................
Resumo
........................................................................................
Summary ......................................................................................
Apêndice
......................................................................................
..
..
..
..
1.
INTRODUÇÃO
A radiografia de tórax tem desempenhado um papel importante na avaliação
do paciente
uma
com doença
cardiovascular: antes da intervenção cirúrgica,
como
janela para a fisiologia cardiovascular que justificou a intervenção
e,
depois, para interpretar os eventos perioperatórios relacionados ao procedimento
e observar as possíveis complicações
Este trabalho tem
como
1.
intenção enfocar os aspectos observados na
avaliação radiológica dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, dando ênfase
a
uma
correlação
clínico-fisiológica
das
modificações
oriundas
deste
procedimento.
Esta avaliação do paciente, candidato à cirurgia cardíaca, é voltada para a
determinação de alterações fisiopatológicas que possam aumentar o risco de
intercorrências cirúrgicas, tentar corrigi-las previamente
ou tomar precauções no
manejo adequado deste paciente no trans e pós-operatório.
Como método
de baixo custo, que propicia
uma riqueza
de informações no
pré e pós-operatório de cirurgias cardíacas, seu uso é justificado
em
todos os
pacientes submetidos a este procedimento. Daí a necessidade de se estabelecer
critérios objetivos para
a solicitaçao e interpretação dos exames obtidos
momento de sua execução.
`
em cada
2.
O
OBJETIVO
objetivo deste trabalho é definir
uma
operatória padronizada e adequada ao nosso
conduta radiológica pré e pós-
meio para todos os pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca, correlacionando os eventos clínico-cirúrgicos
com
as principais manifestações radiográficas e dispositivos de suporte e
~
monitorizaçao utilizados.
3.
`
MÉToDo
Para contemplar os objetivos do trabalho,
Apêndice
Serviços
um
questionário
-
A ~ aplicado, no primeiro semestre de 1998, aos cirurgiões-chefes dos
de Cirurgia Cardíaca da Grande Florianópolis. A região conta
atualmente
Os
foi realizado
com três Equipes Cirúrgicas, todas entrevistadas.
questionários foram respondidos de maneira voluntária, não
havendo
necessidade de consultas prévias à literatura sobre o tema, por tratar-se de
perguntas sobre suas rotinas.
O questionário interroga os seguintes pontos:
-
As
questões de número
1
e 2 perguntam o
nome do
responsável e da
equipe cirúrgica, para a identificação do serviço participante;
-
A
questão de número 3 pergunta o número de profissionais na equipe,
seguida de quatro opções de resposta: até
5,
de 5 a
8,
8 a 10 e mais de 10,
com o objetivo de dimensionar os profissionais envolvidos;
-
A
questão de número 4 pergunta o número de cirurgias cardíacas
realizadas por mês, seguida de sete opções de resposta: de 0 a 10, de 11 a
20, de 21 a 30, de 31 a 40, de 41 a 50, de 51 a 100 e mais de 100, para
quantificar a população beneficiada por este método terapêutico;
-
A questão de número 5 pergunta quais os procedimentos cirúrgicos mais
realizados, para se correlacionar
com
os achados mais freqüentes de
imagem;
-
As questões de número
6, 7, 8
e 9 perguntam qual a avaliação radiológica
do tórax e o que buscam avaliar no pré e pós-operatório, aqui incluídos o
pós-operatório imediato, o primeiro, o segundo e o terceiro dia pós-
4
um
operatório e
questionamento se a avaliação continua após o terceiro
dia;
-
A questão de número
imagem no
10 pergunta se é utilizado algum outro método de
com
pós-operatório,
o intuito de estabelecer quais métodos
modernos de imagem são incluídos na avaliação destes pacientes;
-
A
questão de número
ll
pergunta o que
detenninante
foi
no
estabelecimento da conduta no serviço, sugerindo três opções: consenso
da equipe, trabalho científico e escola de origem, deixando
para resposta
-
ser
um espaço para considerações finais.
de aplicação do questionário
respondido
espaço
em aberto.
Finalizando o questionário, há
O tempo
um
criteriosamente,
foi livre,
para que o
sem que o excesso de
mesmo
pudesse
dos
atividades
profissionais envolvidos prejudicasse a qualidade das respostas.
A avaliação de pacientes pós-transplante cardíaco não é referida por tratar-se
de
procedimento
não
realizado
pelos
Serviços
de
Cirurgia
Cardíaca
entrevistados.
Após
a análise dos dados, estes foram interpretados de acordo
com a revisão
bibliográfica.
Em decorrência do tamanho da amostra,
análise estatistica.
os resultados são apresentados
ç
sem
RESULTADOS
4.
A
amostra obtida (n=3) é
100%
representativa dos Serviços de Cirurgia
Cardíaca (SCC) existentes na região da Grande Florianópolis, pois abrange os
seguintes estabelecimentos de saúde: Hospital Regional de São José, Hospital de
Caridade de Florianópolis e Clínica S.O.S. Cárdio.
Os SCC questionados respondem, em
procedimentos cirúrgicos estimado
da seguinte maneira:
A
Serviço
Y
e
50%
em
conjunto,
a
um número
de
100 cirurgias cardíacas/mês, distribuídas
X
realizadas pelo Serviço
25% realizadas pelo Serviço Z A.
A;
25%
realizadas pelo
A
Dentre os atos operatórios realizados, temos,
em ordem
decrescente:
revascularização do miocárdio, substituições valvares (mitrais e aórticas),
reparo de doenças congênitas e aneurismas discecantes de aorta, para os
Serviços
X
e Y. Para o Serviço Z, o reparo de patologias congênitas alcança
uma freqüência maior que as substituições
obedecem a mesma ordem de freqüência.
valvares.
Os demais
atos operatórios
A avaliação radiológica realizada no pré-operatório difere entre os SCC. O
Serviço X realiza quatro incidências radiográficas: póstero-anterior (PA),
oblíqua anterior direita
(OAD) com esofagograma de
esquerda (OAE) e perfil esquerdo (PE).
bário, oblíqua anterior
O Serviço Y realiza duas
incidências:
PA e PE. o szwiço z realiza três mzióênzizsz PA, PE e oAD.
A Por questões
éticas optou-se
por omitir o
nome dos serviços participantes,
substituindo-os pelas siglas X,
YeZ
ó
Tabela
1:
Incidências realizadas
Incidência
Participante
PA
Y
z
sm
sm
*Utilizada
OAD com
PE
snvi
no pré-operatório.
esôfago contrastado
SIM
›
L
NÃo
NÃo
~NÃo
-
AP Supina
snvi.
NÃo
snvi*
como única incidência em crianças, não realizada em adultos.
O momento
'
da realização dos exames no pré-operatório. é flexível nestes
SCC, variando de acordo com a condição
realiza
OAE
clínica
do
paciente.
O
Serviço
em um periodo que varia de um a trinta dias antes do
o Serviço Y uma semana antes e o Serviço Z de um a sete dias.
o exame
operatório,
X
Y
Serviços
X
ato
›
__¬_..
“I
O
1
5
1
l
I
10
15
l
I
20
l
25
30
Dias antes da cirurgia
Gráfico l - Momento da realização do exame radiológico do tórax no préoperatório.
~
dos exames no pré-operatório
O motivo da realizaçao
SCC,
avaliar a morfologia das
câmaras cardíacas,
mesmo nos três
calcificações em valvas e na
e'
o
7
aorta, defeitos
da caixa torácica, incluindo o estemo, e alterações no parênquima
pulmonar.
Em
SCC a avaliação realizada no pós-operatório imediato
inclui a realização de um filme em AP supino no leito no momento da chegada
do paciente na Unidade Pós-Operatória. O Serviço X toma a fazer a mesma
todos os três
avaliação na 68 e 12” hora do pós-operatório.
No primeiro exame no leito, todos buscam avaliar a posição dos dispositivos
utilizados
na monitorização e suporte do paciente, o tamanho do mediastino e a
presença de atelectasia, pneumotórax, derrame pleural,
bem como
a altura dos
hemidiafragmas.
No
primeiro, segundo e terceiro dia do pós-operatório, continua a
avaliação
e
diária
observa-se novamente a posição dos dispositivos
_
de
monitorização e suporte, possíveis modificações do mediastino e a presença das
atelectasias,
pneumotóraces e derrames pleurais. Para o serviço Z, este exame,
no primeiro
dia, é
Após o
determinante para a retirada dos drenos.
terceiro dia
do pós-operatório, com o paciente já fora da Unidade
Pós-Operatória, cessa a avaliação radiológica diária, prosseguindo apenas
obtenção de exames
com
a
PA e PE, no momento da alta hospitalar.
Na presença de intercorrências
clínicas
ou para melhor avaliação de achados
radiológicos serão realizadas incidências adicionais
em
qualquer
momento do
período pós-operatório.
A alta dos pacientes, salvo as intercorrências, ocorre no Serviço X, no 5° dia
do pós-operatório; no Serviço Y, no
O
6°
ou
7°
dia; e'noServiç'o Z,
protocolo da conduta radiológica de todos os
consenso da equipe e teve
como
SCC
no 8° ou 9° dia.
foi estabelecido
fator determinante a escola
por
de origem dos seus
integrantes.
Logicamente todos os
imagem
-
SCC
Ecocardiograma,
entrevistados utilizam outros
métodos de
Cineangiocoronariografia,
Tomografia
8
Computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética - para situações específicas
mas
estes
não serão discutidos no presente trabalho por fugirem do seu objetivo.
5.
mscUssÃo
A avaliação radiológica é a etapa inicial da exploração clinica instrumental
em
qualquer ramo da área médica. Este exame contribui
com uma soma de
informações inestimáveis para a orientação clinica.
em suas áreas correlatas tomou 0 reparo
operatório de lesões cardíacas uma opção terapêutica viável para um número
cada vez maior de pacientes com doenças cardiovasculares. A assistência aos
Os
progressos na cirurgia e
pacientes submetidos a este procedimento requer
um relacionamento harmônico
entre cirurgiões, cardiologistas, anestesistas, radiologistas e iniuneros outros
profissionais.
No
que se refere aos radiologistas, para
radiografias obtidas, é necessário
mn
uma adequada
interpretação das
completo conhecimento da anatomia e
hemodinâmica cardiopulmonar, dos eventos pré e pós-operatórios e dos
dispositivos utilizados
ser
na monitoração dos pacientes. Tal interpretação deverá
fundamentada na análise cronológica e comparativa dos exames
Oporttmo
registrar que, apesar
existem apenas quatro trabalhos
da crescente demanda deste tipo de exame,
1°3°4'5
versando sobre o tema e outras pequenas
menções em livros-textos.
A
2.
V
avaliação radiológica do tórax executada rotineiramente
candidatos a procedimentos cirúrgicos gerais
em
pacientes
tem sido alvo de estudos e
questionamentos quanto à sua relação custo/beneñcio
2*6°7.
Thus Janover 8 revisou 1.643 radiografias de tórax obtidas no pré-operatório
de cirurgias gerais, encontrando apenas 2 casos
ato operatório estaria contra-indicado.
em
que a anestesia geral e ou o
James Toniolo
9
sugere que a avaliação
10
radiológica do tórax de rotina
com
pacientes
história
no pré-operatório deveria
de doença
tabagismo acima de 20 cigarros/dia ou
no
tórax.
No entanto,
cardiovascular,
com indicação
ser feita apenas nos
pulmonar,
neoplasia,
de procedimento cirúrgico
há unanimidade quanto à obrigatoriedade desta avaliação
nos pacientes candidatos a cirurgias cardio-torácicas.
Todo estudo radiológico do coração deve
em
séries
de quatro posições-padrão, sendo
anterior direita
(OAE)
séries
com esofagograma
ser realizado, sistematicamente,
elas, póstero-anterior
de bário (OAD), oblíqua anterior esquerda
e perfil esquerdo (PE). Para o diagnóstico de
têm
doença cardíaca, estas
sido largamente suplantadas por modalidades de
sensíveis e específicas, tais como, ecocardiografia
radionuclídeos,
tomografia computadorizada (TC)
nuclear magnética
(RNM)
u'l6”l7.
(PA), oblíqua
Entretanto, o
permanece extremamente valorizado
em
1°”,
imagem mais
mapeamento por
“”12'13”l4'15
e ressonância
exame radiográfico do tórax
função de seus conhecimentos já
sedimentados, sua grande disponibilidade, sua simplicidade e baixo custo
operacional.
5.1
`
Avaliação pré-operatória
A radiografia de tórax fomece inúmeros dados importantes para uma correta
análise
da situação clinica do paciente no pré-operatório. Possibilita evidenciar
doenças silenciosas, avaliar radiologicamente o coração e estabelecer
de base para futuras comparações
Nas duas primeiras
mn
filme
1'2*6.
situações, avaliação de possíveis doenças silenciosas
no
tórax e análise radiológica do coração, é indicada para avaliar contra-indicações
e prevenir surpresas durante o ato operatório,
procedimento é a obtenção de
~
mas a maior indicaçao para
um flme de base para filturas comparações.
este
ll
Deve-se, no entanto, seguir alguns critérios nesta exploração inicial: os
filmes devem
cirurgia
ser obtidos dentro de
filme obtido em decúbito
máximo de
prazo
cinco dias antes da
do coração deve ser complementada
e a avaliação básica
I
um
dorsal, incidência ântero-posterior. Este
necessário porque a incidência
PA
na
utilizada
com um
filme
padrão é obtida
série
AP
é
com o
em posição ortostática, com uma distância foco-filme (DFF) de l80cm,
não sendo apropriada como base para comparação com os filmes pósoperatórios, que obtidos no leito, em AP na posição supina e com uma DF F de
paciente
100 a l20cm, levam a significativas mudanças no diâmetro cardíaco, no índice
cardio-torácico,
Dentre os
realizado
na largura do mediastino e na altura dos pulmões
SCC
em um
pesquisados, 0
exame
pré-operatório é muitas vezes
prazo superior a cinco dias. Tal procedimento poderia gerar
intercorrências, antes, durante e após a cirurgia e
paciente,
uma
8.
modificar o prognóstico do
vez que alterações cardio-pulmonares agudas poderiam não ser
detectadas.
k
Observou-se, também, que
avaliação
inicial
a
nenhum dos SCC pesquisados incluíam em sua
incidência
AP
A
supina.
impossibilitaria a análise comparativa, acarretando
ausência
uma
deste
exame
limitação do auxílio
diagnóstico deste método de imagem.
Um dos pontos mais
filmes
obtidos.
importantes é o cuidado
Recomenda-se a utilização de
contendo dados como:
nome
com
a qualidade técnica dos
etiquetas impressas
e idade do paciente, data do
técnicas: decúbito, distância foco-filme,
KVp
e
'mA e
t
exame
-
Apêndice 2
-
e
informações
utilizados.
Esses dados
permitem uma reprodução fidedigna e padronizada dos filmes no pós-operatório.
O
Quadro
1
descreve alguns tópicos que
avaliação pré-operatória.
merecem
especial atenção
na
12
Quadro
1:
D
Estrutura
p
Observação
Í
Deverá ser avaliada para
Parede torácica
de cirurgia prévia e de suturas
sinais
estemais. Pacientes reoperados sangram mais freqüentemente em-
pós-operatórios
em
acesso já utilizadas.
função das aderências e cicatrizes nas vias de
Na radiografia
lateral
do
uma estimativa da proximidade entre o plano
Se o pericárdio
e grandes vasos.
tórax deve ser feita
esternal e
foi aberto
ocoração
à esquerda,
procedimento cirúrgico prévio, estruturas cardiovasculares
ser tracionadas
Pulmões
podem
por aderêneias-para o esterna, oque também pode
podem
complicar a reentrada. Estruturas radiopacas estemais
utilizadas
em
ser
como pontos de referência
Doença pulmonar
obstrutiva crônica
Sinais
adicional.
(DPOC) é um
de
sugestivos
fator
processo
qualquer
e a menção
parenquimatoso, agudo ou crônico, é importante
especíñca de edema pulmonar
de risco
ou alveolar pode ser
intersticial
indício de disfunção ventricular esquerda.
O tamanho deve ser mencionado no laudo.
Coração
Câmaras
específicas
ventrículo direito
deverao
(VD) pode não
ser
avaliadas.
Aumento do
ter sido clinicamente
e por ter situação retro-esternai pode complicara via
percebido
'esternal
de
3.03550.
Aorta
L
Merece atenção no tocante àmorfologia, ao
calibre e à
topografia
de seus segmentos ascendente, transverso (croça) e descendente
visíveis.
Apesar do aspecto normal dos pulmões, a presença de balão sonda
íntra~a6mT:o
pode
significar
fimção
ventricular
esquerda
deficiente ou um quadro de angna instável.
Calcificações
podem ser
observadas
em
areas
de
válvulas
eu
câmaras, artérias coronárias, miocárdio e aorta.
Artéria pulmonar principal
Devem
e seus ramos centrais
tocante a
ser inspecionados e a circulação
pulmonar avaliada no
fluxo aumentado ou evidência precoce de disfunção
ventricular esquerda (pulmões congestos associados
ou não a
derrame pleural ou pericárdico).
Veia ázigos
*Quando proeminente pode indicar falência ventricular
Outros vasos
Calcificações carotideas ou subclávias revelam doença vascular
periférica.
direita.
13
gun-as achadgs
músculwesqueléticos
Deformidades do peito (escavado ou carinado) e deformidade do
dorso reto podem influir na avaliação do tamanho e da forma do
Ambos podem
coração.
mitral.
A
estar relacionados a prolapso de valva
Síndrome de Marfam pode
ter
uma
deformidade
H
peitoral.
Deformidade traqueal pode indicar doença da tiróide, a qual pode
influir na
fimção cardíaca.
Fatores de risco adicionais incluem obesidade, hipertensão, cardiomegalia,
aneurisma ventricular e função ventricular esquerda reduzida.
Qualquer outra lesão específica deverá ser descrita.
5.2
Eventos perioperatórios
As
diferentes abordagens .cirúrgicas utilizadas são realizadas
com Bypass
cardio-pulmonar (BCP) e graus variáveis de hipotermia (22 a 30° C) para
o reparo cirúrgico.
facilitar
Quadro 2: Seqüência geral das
cirurgias cardíacas.
Administração de medicações pré-operatórias
Inserção,/posicionamento dos dispositivos de monitoração (CPVC, Eletrodos do
1.
2.
ECG)
.
`
.
.
'
.
.
.
.
›-ú..4›-|›-›--|›-0»-‹›-~\O00`}O\U|.§bJ
.
.`¡.°\.V':¡>.°°l°f'^.°
=
18.
Indução de anestesia e entubação endotraqueal
Preparação da pele e colocação dos campos operatórios
Esternotomia mediana (com ou sem retirada simultânea da veia safena magda)
Dissecção da artéria mamária intema (se necessária)
Heparinização
Canulação para o bypass cardiopulmonar
Início do bypass cardiopulmonar
Clampeamento cruzado da aorta
Proteeio miocárdica: resfriamento tópico e sistêmico
Procedimento operatório
Reversão da anticoagulação (Sulfato de Protarnina)
Reaquecimento / Retirada da circulação extracorpórea
Colocação do marcapasso temporário
Colocação dos drenos mediastinais e pleural
Fechamento do estemo e da pele
Transporte para a Unidade Pós-Operatória
Fonte: Adaptado de Tratado de Medicina Cardiovascular,
4'
Edição. Editora
7
Roca 1996.
I4
Apesar das diferentes razões que trazem o paciente para a
processo de
A
BCP
cirurgia,
o
BCP e de hipotermia é fundamentalmente o mesmo.
agressão tecidual, o uso de drogas e a hemodiluição realizada durante o
em um aumento
resultam
do volume líquido extra-vascular e
uma
diminuição do volume líquido intravascular ao término do ato cirúrgico,
~
condiçao esta que pode persistir por sete a dez dias
18.
5.3 Avaliação pós-operatória
Em
cirurgias cardíacas,
esta avaliação é
mais voltada para alterações
fisiológicas produzidas pelo ato cirúrgico, pelo procedimento anestésico e pelo
BCP, do que para a
um
estabelece-se
própria doença cardíaca de base. Por este motivo,
procedimento
padrão
de
monitorização
e
avaliação
continuada”. Esta padronização é reforçada pela constatação de que a maioria
~
absoluta dos atos operatórios tratam se de cirurgias de revascularizaçao do
miocárdio 3”.
Hemy DA
1
recomenda urna radiografia
diária
e
uma abordagem
sistematizada na interpretação da radiografia de tórax no periodo pós-operatório:
dispositivos,
campos puhnonares,
silhueta cardiomediastinal, balanço hídrico,
coleções aéreas ou líquidas e outros achados. Carter A.R.
sugere
et. al.5
uma
avaliação criteriosa da ferida esternal. Todos estes tópicos são referidos pelos
SCC entrevistados.
Todos os exames do período pós-operatório devem
fihnes de base, obtidos no período pré-operatório.
ser
comparados
i
com
os
15
5.3.1 Dispositivos
O período
uma
por
comumente visualizados no pós-operatório
pós-operatório imediato, primeiras 6 a 12 horas, é caracterizado
verdadeira tempestade hemodinâmica,
funcionalidade dos sistemas orgânicos.
Com
com imensas
repercussões na
o objetivo de garantir
uma
assistência qualificada e segura para o paciente submetido à cirurgia, são
utilizados inúmeros dispositivos de monitorização das funções vitais, durante
no período subseqüente a este
ato cirúrgico e
o
19.
Ciente da importância destes dispositivos, cabe ao Radiologista averiguar o
adequado posicionamento de cada um.
A radiografia de tórax, devido à sua alta
acurácia é o melhor método de se obter estas informações.
Dispositivos mais freqüentemente utilizados:
Tubo endotraqueal (TET) - Considerando que com movimentos
e extensão o tubo tende a
um
superior e inferior; e que
com o movimento
deslocar aproximadamente
a7
l
deslocamento de 2
cm em ambas
de flexão
as direções,
de rotação da cabeça pode se
cm 21, sua extremidade deve estar posicionada de 5
cm de distância da carina 22.
Independentemente da técnica utilizada para o posicionamento do TET,
vários estudos
significativo
têm demonstrado que 12 a 15% dos pacientes apresentam
mal-posicionamento do tubo
correlacionam os achados do exame fisico
exame
Íisico previu
má-posição
tórax demonstrou má-posição
destes estudos, que o
em 3%
em
exame ñsico
14
24
23*24'25,26”27'28.
com
Dois estudos
24,29
o exame radiográfico; neles, o
dos pacientes, quando a radiografia do
a 28%
foi sensível
25
dos casos. Constatou-se, através
apenas para os casos de intubação
brônquica seletiva.
-
Cateter de
pressão venosa
monitoramento do volume sangüíneo
com
central
(CPVC) -
circulante.
Utilizado
para
o
O posicionamento correto da-se
a ponta do cateter terminando na veia cava superior.
Não raramente o
16
~
mais
CPVC poderá estar posicionado no átrio direito, local onde as medidas sao
precisas. Contudo, nestes casos, há um aumento no risco de arritmiasls
Cateter de artéria pulmonar (CAP) ou Swan-Ganz - Fornece um grande
auxílio na coleta de infonnações do paciente, por ser um meio fácil, seguro e
.
contínuo de verificar pressões de artéria pulmonar e de encunhamento capilar
pulmonar
(cateter
de 2 vias)
bem como o
débito cardíaco (cateter de 3 vias) 12°.
Atravessa o coração direito devendo sua ponta ser posicionada
pulmonar
inflado.
central,
de maneira que possa ficar flutuando quando o balonete for
por ser este o único local onde o fluxo sangüíneo é ininterrupto,
permitindo a livre comunicação da ponta do cateter
18.
com
as pressões vasculares
Importante salientar que se o 'cateterfor instalado perifericamente no
pulmão pode ocasionar
infarto
ou a formação de pseudoaneurisma 2°'3°.
Cateter atrial esquerdo (CAE)
capilar
artéria
O balonete deverá estar posicionado na zona III de WEST, na altura do
átrio esquerdo,
distais
em uma
pulmonar não
refletir
-
~
Em funçao
da pressão
de encunhamento
fidedignamente a função ventricular esquerda no
muitos cirurgiões preferem o monitoramento direto da
pós operatório
inicial
pressão
esquerda. Este cateter deverá estar inserido através. da veia
atrial
pulmonar superior
3,
direita
ou através de punção
direta
do
átrio
esquerdo
3.
Sua
extremidade externa emerge na parede torácica na porção inferior da incisão
estemal. Este cateter é
complicações
pouco usado e pode
um risco maior de
3!.
Cateter-balão intra-aórtico (CBLA)
assistência
estar associado a
mecânica da circulação
esquerda pobre
1.
É
19
e,
- O CBIA
em geral,
é a mais utilizada
implica
forma de
~
ventricular
em funçao
posicionado logo abaixo da origem da artéria subclávia
esquerda, podendo ter sido introduzido por via femoral, axilar
ascendente (intra-operatório)
3.
Sua posição pode
corpos vertebrais, costelas ou brônquio
1.
ser referida
em
ou da aorta
relação aos
A
J
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ABCDEFGHI
18
Cabos de .marcapasso temporário - Após o término do procedimento
p
cardíaco e antes de interromper o
átrio
e ventriculos
BCP, alguns
cirurgiões fixam eletrodos
direitos.
Tubos de drenagem mediastinal e pleural - Usualmente
com
linhas radi.opacas são inseridos
e o outro
ou três tubos
Quando são
esternal.
introduz-ido, à -esquerda, atrás
cavidade pleural é incisada,
interna,
na incisão
dois
utilizados
são dispostos cranialmente, próximos à linha média na área
três tubos, dois
-paraesternal
no
em
geral, durante
do coração
adissecção da
18,2 I.
Quando a
artéria
mamária
muitos cirurgiões direcionam um dos tubos anteriores para a pleura
Próteses valvares e referências de enxerto, .bem
nasogástrica
Cabos
como uma sonda
(SNG) podem ser também observadas.
monitorização externa, eletrodos e .qualquer componente
.de
radiopaco deverão ser retirados do tórax do paciente, no momento da execução
do exame, .para não .dificultarem a interpretação do exame.
Todos
estes dispositivos
requerem
uma observação
cuidadosa e o relato de
.qualquer má¬posição.
5.3.2 Pós-operatório imediato:
_
O valor
da radiografia obtida neste periodo, ainda que
-pela maioria -dos
Hornick, et
SCC 3233, -tem -si-do questionado 4.
al.4,
cirurgia cardíaca,
(suspeita
_de
caracteriza
justificaria o
'
Inúmeros
ser este
.em
estudo -envolvendo
concluem que,
.na ausência
zl-00
prática médica.
.pacientes
submetidos à
de indicações clinicas precisas
pneumotórax, de edema pulmonar,
má
feita rotineiramente
»etc.),
Afirmam que apenas a
este
procedimento
avaliação
do CBIA
exame neste momento.
out-ros autores
3”5”6°l9'34
contrariam este entendimento, considerando
exame imprescindível para o acompanhamento
.de .possíveis
aumentos
19
~
no diâmetro mediastinal e para a avaliaçao do posicionamento dos dispositivos
de suporte e monitoração, que
podem ter sido deslocados
durante o transporte do
paciente à Unidade Pós-Operatória.
No tocante
à avaliação do campo pulmonar, esta deverá ser criteriosa, pois,
após o BCP, os pulmões que não foram ventilados durante este procedimento
estarão,
em
volume
-
circunstâncias favoráveis, hipoaerados por que
perdem parte de seu
correspondente à capacidade residual funcional.
A
posição supina
contribui para isto.
As opacidades nos
lobos inferiores aparecem nas primeiras oito horas do
pós-operatório, resolvendo-se
variados de atelectasia,
em
5 a 7 dias
comum é a do lobo inferior esquerdo, havendo
inúmeros mecanismos que contribuem para
paralisia e conseqüente elevação
3637.
um período que varia de
lobo superior esquerdo,
isto.
Dentre
eles,
o mais aceito é a
do hemidiafragma esquerdo por
nervo frênico pela solução cardioplégica
No
Estas correspondem a graus
edema pulmonar e derrame pleural 35.
Dentre as atelectasias, a mais
dos casos durante
18.
podem
1
injúria
Esta complicação reverte
a 18 meses
do
em 94%
37.
ser encontradas
pequenas atelectasias,
oriundas de compressão durante a dissecção da artéria mamária intema.
A avaliação da silhueta e do diâmetro cardio-mediastinal também é de suma
importância. Um alargamento e borramento da silhueta ocorre em graus
variáveis após o procedimento cirúrgico, presumivelmente devido a fluídos sero-
sanguinolentos e
~
«É
edema tecidual resultante da manipulação
comum a hemorragia mediastinal
requer reoperação.
mediastinais é de
O
limite
cirúrgica
após a cirurgia cardíaca, mas raramente
máximo de fluídos drenados
300ml na primeira
18.
hora,
250
rnl
pelos
tubos
na segunda e 150 ml na
terceira”.
Alguns autores sugerem a correlação entre o grau de alargamento
mediastinal e a quantidade de sangue neste compartimento. Katzberg
et.
al.”
2o
sugerem que
associado a
um
uma
aumento maior de
70% do
diâmetro no pré-operatório está
hemorragia mediastinal que requer reintervenção cirúrgica.
comparação do fihne pré-operatório com o do pós
e'
muitas vezes dificil
8,
A
em
função das variações na técnica, posição, distância foco-fihne e grau de
inspiração.
Uma
maneira de diminuir estes problemas é
utilizar
a etiqueta
anteriormente sugerida.
Esta avaliação estará comprometida se o paciente estiver
expiratória temiinal positiva (PEEP), o que estreita
um pouco a
em
pressão
silhueta cardio-
mediastinal.
~
lnsta salientar que a radiografia de tórax
de grande valia na avaliação e manuseio do balanço
mais
dificeis de se analisar
um papel importante e
líquido, um dos aspectos
desempenha
no pós-operatório
1.
Neste período, a maioria dos pacientes exibe ao menos
médio de edema. Edema puhnonar
irnportante,
um padrão intersticial
quando ocorre, é observado
dentro de dois dias após a cirurgia 35.
Com
freqüência, pequenos derrames pleurais estão presentes,
dificeis de identificar
em filmes
mas são
supinos e provavelmente estão relacionados ao
escoamento do fluido pericárdico para o espaço pleural através da janela
pericárdica cirurgicamente criada
Em
ou à iiritação da pleura durante a cirurgia.
todos os pós-operatórios
podem
ser encontradas
coleções de ar
(pneumotórax, pneumomediastino, pneumoperitônio e enfisema subcutâneo)
sem necessidade de
que, se pequenas e estáveis, resolvem-se
intervenção.
Registre-se que a posição supina dificulta a visualização destas coleções
Ls.
Outros achados comuns neste período são os vários fios radiopacos da sutura
estemal visíveis na linha média.
Eles
interconectados após revascularização
interna, ocasião
em
podem
com
ser
mais numerosos ou
a utilização da artéria
mamária
que o estemo está sob risco de súbita fratura durante a
21
manobra de isolamento dos grandes vasos
1.
Clipes identificam os sítios de
hemostasia e marcadores de ponte podem ter sido usados.
Em
Q
2 a
4%
em geral das três
fraturas podem induzir a um diagnóstico
dos pacientes ocorrem fraturas de costela,
primeiras- Por ocasionarem algia, estas
equivocado de angina pectoris e dissecçãom.
Observa-se que a incisão esternal_ promove
um fino
e rarefeito traço vertical
na linha média deste osso.
5.3.3
Primeiro dia pós-operatório:
Por
de
tratar-se
um
estudo obtido na
manhã do
dia seguinte à cirurgia,
o
paciente pode ainda estar sendo aquecido (este procedimento costuma levar de 8
a 12 horas), no entanto há início da vasodilatação que pode levar a desequilíbrio
hemndm'
É
`co.
am1^
este
exame que
reflete
filme do pós-operatório
imediata
e,
em
o padrão fisiológico do paciente
e,
junto
com o
imediato, possibilita estimar a contribuição terapêutica
conjunto
com
as demais avaliações, determinar a direção
terapêutica
Quanto aos dispositivos de monitorização e suporte, se o paciente evoluiu
satisfatoriamente e decorridas mais de doze horas
SNG não são mais observados 19.
O CPVC e o CAE, bem como
“
inalterados, porém esse
de drenagem 13,19
'
em
do pós operatório, o
vigorosa
toilet
e a
os tubos de drenagem mediastinal, estarão
exame poderá
ser determinante para a retirada dos tubos
.
Quanto aos campos pulmonares, exacerbação das
fimção da
TET
atelectasias
poderá ocorrer
extubação, não levando a intercorrências, se mantida
pulmonar A5.
uma
22
Deverão
cuidadosamente
ser
observados
ou
congestão
de
indícios
opacidades no parênquima pulmonar. Sinais sutis de broncopneumonia e ou
tromboembolismo, ainda que pouco freqüentes, podem ser observados neste
momento
18.
Pneumotóraces e pnetunomediastino conhecidos são reavaliados no
comportamento e ocasionalmente
Aumento do
visualizado neste filme.
investigação.
um
novo
e discreto
pneumotórax será
ar mediastinal é preocupante e
Derrames pleurais tornam-se mais evidentes
poderão localizar-se
em
Trendelenburg
incidências
As
1.
se presentes e
em
cúpula pleural se o paciente estiver
em
decúbito lateral
úteis para esclarecer definitivamente a presença
com
merece
posição de
raios horizontais são
de ar e/ou líquido pleural
18.
A SCM estará inalterada se persistirem a mesma aeração e posição do estudo
Aumento. no diâmetro deverá
prévio.
possibilidade de hemorragia ou dissecção.
poderão ser observados
derrame pleural
5.3.4
O
um
ser
sempre correlacionado
com
a
Como sinais adicionais de hemorragia
aumento nos tecidos moles
extrapleurais apicais e
5.
Segundo dia pós-operatório:
encontra-se normotérmico,
hemodinâmicamente
estável,
e
geralmente acordado. Nesta fase poderá ser iniciado 0 uso de anticoagulante
19,
paciente
portanto urna atenção especial deve ser dada para sinais de hemorragia.
Modificações na incidência dos
estar
o paciente
com
raios é freqüentemente percebida
0 tronco elevado ou sentado.
A
função de
manutenção da posição
supina do paciente na obtenção do filme é fundamental para
comparativa mais acurada
em
uma
avaliação
8.
Dentre os dispositivos de monitorização e suporte observados anteriormente,
a permanência do
naqueles
TET
com doença
poderá ocorrer
em
pacientes
com
pulrnonar obstrutiva crônica ou
em
idade avançada,
pacientes
com
23
problemas respiratórios agudos U9.
A
permanência dos demais
No
dispositivos.
persistência
paciente
do
com
TET
evolução satisfatória,
poderão não ser mais observados o cateter de Swan-Gans, o
drenagem mediastinal e pleural
A
1'3”18.
implicará na
CAE e os tubos de
O CPVC persistirá por mais 24 horas.
avaliação das áreas focais de atelectasia será mantida e poderão ser
observadas áreas de atelectasias lineares esparsas decorrentes da dificuldade
respiratória promovida pela dor e desconforto torácico pós-operatório.
Diante da observância dos drenos pleurais e mediastinais, pneumotóraces e
pneumomediastinos não deverão mais ser encontrados. Poderá ser detectado
em posição ortostática
não mostrará alterações em relação
pnemnotórax súbito se o fihne for obtido
A
silhueta cardio-mediastinal
anterior
se
este já tiver sido obtido
um
1.
no paciente extubado.
O
ao filme
início
da
anticoagulação do paciente nesta fase deverá ser conhecido na avaliação deste
tópico.
A linha da incisão
esternal deverá manter-se fina e rarefeita
deiscência, as duas facetas estemais separam-se e
uma
Caso ocorra
linha larga e irregular
abaixo do centro do esterno poderá ser vista.
5.3.5 Terceiro dia pós-operatório e avaliação subseqüente:
Os
pacientes
com boa
evolução receberão alta da Unidade Pós-Operatória
neste dia U9.
Os
dispositivos restantes, incluindo o
CPVC, serão removidos.
A clareza vascular estará inalterada ou poderá apresentar melhora. O exame
poderá ser obtido
em posição
ortostática,
onde será observada a persistência do
derrame pleural.
A
permanência do paciente na Unidade Pós-Operatória implicará na
manutenção da rotina radiológica.
24
Após a
da Unidade Pós-Operatória o paciente será submetido a exame
alta
PA e perfil esquerdo, em posição ortostática,
operatório.
Os
serviços pesquisados
entre
procedem
o terceiro e sexto dia do póseste
exame no dia da
alta
hospitalar
Nesta avaliação fnal, não deverão ser mais observados os dispositivos de
~
monitoraçao e suporte.
Uma
melhora da aeração será observada sem que ocorra
uma completa
recuperação da capacidade residual funcional.
A
do que o
silhueta cardiomediastinal terá diâmetro transverso maior
observado no pré-operatório, especialmente se revascularização
com
artéria
mamária interna tiver sido realizada W".
Na
incidência lateral, poderá ser observado o derrame pleural,
em
geral
maior à esquerda. Pneumomediastino poderá ser observado neste momento,
persistindo por até
50 dias sem significado
clínico.
5.4 Intercorrências:
Inúmeras complicações podem ser observadas no período pós-operatório.
Talvez a mais freqüente observada pelo radiologista seja a sindrome do baixo
uma vez que compromete 20% dos pacientes submetidos a
BCPI. Esta é uma condição normalmente resultante de pré-carga insuficiente, de
pós-carga excessiva, de falha do coração como bomba ou de uma combinação
desses fatores. Isto pode levar a uma hipoperfusão tecidual que, se não
débito cardíaco,
prontamente corrigida, levará a disfimção orgânica irreversível e morte celular”.
Achados radiológicos desta Sindrome guardam relações com
dependem da
caracterização.
livres
análise comparativa
Quando a
com
os
exames prévios para uma adequada
etiologia é a hipovolemia, os
de edema e demonstram
uma
etiologia e
pulmões encontram-se
melhora da clareza vascular.
Com
a
25
presença de hipertensão, encontrada
em
outras etiologias, os
apresentam melhora da clareza vascular e acentua-se o edema
alveolar
pulmões não
intersticial
e
1.
Pneumonia pode
ocorrer,
mas
é»
incomum, cerca
1
a
4%
dos pacientes
operados. Essa, apresenta confnnação radiográfica dificil pelas limitações
técnicas
do filme obtido no
leito e pela coexistência
possuem aspecto radiológico
de atelectasias e edema que
similar.
Infecção da ferida estemal é identificada clinicamente pela presença de
celulite,
drenagem de pus e/ou palpação de abscesso. Devido à sua
alta
morbidade e mortalidade, debridamento cirúrgico agressivo está indicado. Nessa
situação,
além do já mencionado afastamento das facetas
observar elevação periosteal
em 48% dos casos 5.
esternais,
pode-se
ó.
1.
A
coNcLUsÕEs
avaliação radiológica pré e pós-operatória tradicional (convencional) do
tórax difere entre os Serviços de Cirurgia Cardíaca pesquisados.
A
2.
incidência
AP
supina não é realizada
Serviços de Cirurgia Cardíaca pesquisados.
uma
acurada
análise
comparativa
como exame
pré-operatório nos
A ausência deste exame prejudicará
fihnes pré e pós-operatórios,
entre
determinando limitação do auxílio diagnóstico deste método de imagem.
3.
O momento da realização dos exames no pré-operatório varia de 30 dias até a
véspera do procedimento cirúrgico nos
pesquisados.
um
O
Serviços
de Cirurgia Cardíaca
recomendável é que 0 exame pré-operatório seja realizado
prazo de até cinco dias antes do procedimento.
O
exame
realizado
em
em um
prazo superior a este poderá gerar intercorrências, antes, dmante e após a
cirurgia e
modificar o prognóstico do
uma vez que
paciente,
alterações cardio-
pulmonares agudas poderiam não ser detectadas.
4.
A avaliação radiológica convencional do tórax no pós-operatório é obtida com
a
mesma
finalidade
em
todos os serviços pesquisados, e esta não difere da
sugerida pela literatura.
5.
O uso
de etiqueta no filme,
deste, propicia
com
os dados da técnicalutilizada na obtenção
uma reprodutibilidade fidedigna do exame.
Ante o exposto sugere-se o seguinte protocolo radiológico para exploração do
tórax:
I
Avaliação pré-operatória:
a)
OAD
com esôfago
incidências
PA, PE,
contrastado,
OAE em posição ortostática.
27
AP
b) incidência
supina dentro dos cinco dias
do período pré-operatório.
"
Avaliação pós-operatória:
a)
incidências
imediato,
no
AP
supinas no pós-operatório
1° dia pós-operatório, 2° dia
pós-
operatório, 3° dia pós-operatório e diaiiamente
enquanto o paciente permanecer na Unidade
Pós-Operatória.
b) incidências
PA e PE na alta hopitalar.
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RESUMO
O
objetivo deste trabalho é defnir
uma
operatória padronizada e adequada ao nosso
conduta radiológica pré e pós-
meio para todos os pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca, correlacionando os eventos clínico-cirúrgicos
com
as principais manifestações radiográficas e dispositivos de suporte e
monitorização utilizados
Para atender os objetivos do trabalho,
foi
elaborado
um questionário,
e este,
aplicado aos cirurgiões-chefes dos Serviços de Cirurgia Cardíaca da Grande
Florianópolis.
Tópicos como, avaliação pré e pós-operatória, posição dos dispositivos
comumente
visualizados no pós-operatório e intercorrências, são abordados e os
dados colhidos foram confrontados
com a literatura.
O autor conclui sugerindo um protocolo radiológico para a avaliação destes
pacientes.
34
.
The objective of this work
.SUMMARY
is to
operative .standardized and adapted
defme a radiologic conduct pre and post.to
.our
middle for
all
the .patients .submitted
to the cardiac surgery, correlating the clinical-surgical events with the-
radiologic manifestations and .support devices and control
To
assist the objectives
this, applied
.to
of the Work,
it
main
used
was elaborated a
questionnaire,
and
the surgeon-.bosses of the Services of Cardiac Surgery of Great
Florianópolis.
A
Topics
as,
pre-operative evaluation, position of the devices
visualized in the postoperative, .post-operative evaluation
commonly
and problems, they are
commented and the picked data were confronted With the medical literature.
The author eoncludes suggesting a
these patients.
radiologic .protocol for the evaluation
'
_
of
APÊNDICE
APÊNDICE A
"Avaliação Radiológica Convencional do tórax do Paciente submetido à
Cirurgia Cardíaca - Análise das Condutas regionais e revisão da
literatura."
QUESTIONÁRIO DE PARTICIPAÇÃO.
1 .NOME
Do RESPONSÁVEL:
2.NoME Do SERv|Ço DE C|RuRG|A CARDÍACA:
2é 5
3.NúMERo DE PRo|=|ss|oNA|s DA EQUJPE:
I
Cí
iufw-vfifáf
'|'@UI
I
O-lfi
G
_-`
4.
NúMERo DE C|RuRe|As CARo¡AcAs I MÊS:
°
I
¢
-20
É -30
-40
ÍÚ
-50
ÚÍ Â - 100
+ 100
3'
i
:Â
_\
ø`ø`ø`øI`ø`ø-\»-`
\-øwøsfuøw-øsøfiø
uh
5.
-À
C|RuRs|As MAIS REAuzADAs (EM ORDEM DEcREscENTE)
6.
-
|Nc|DÊNc|As:
-
EM QUE Mow|ENTo PRÉ-oPERATÓR|o
-
O QUE BuscA AVAUAR:
7.
-
QUAL A AvA|.|AçÃo RAmoLÓe|cA REAuzADA No PRÉ-OPERATÓR|o:
:
QUAL A AvA|.aAçAo RAD|o1.Ós|cA REALIZADA No PÓs›OPERATÓR|o IMEo|ATo (D1)
QUE BuscA AvAL|AR?
8.
-
9.
-
QUAL A AvA|.‹AçÃo RAmo|.Óe|cA REAuzAnA No sEGuNDo o|A Do Pós-OPERATÓRIO (D2)
O QUE BuscA AvAL|AR?
QUAL A AvAuAc;Ão RAD|oLÓG|cA REALIZADA No TERcE|Ro mA Do Pós-OPERATÓR|o (D3)
O QUE BuscA AVALIAR?
38
Após o TERcE¡Ro mA oo Pós-OPERA¬róR|o A AvA|_|AçÃo RAD|o1.Ó‹s|cA coN'r|NuA?
QUAL?
) Sm
) NÃo
10.
(
(
_
11.
(
)
(
)
UT|uzA ALGUM ou1'Ro MÉ1'oDo DE |MAGEM, No Pós-oPERATÓR|o?
Sm
QUAL?
NÃo
O QUE DETERMINOU (CoNsENso DA EQu|PE, TRABALHO C|ENTíF¡co, EscoLA DE ORIGEM,
12.
ETC.)
12.
A PRoTocoLAÇÃo DA coNDuTA No sERv|Ço?
ESPAÇO PARA CONSIDERAÇÕES FINAISZ
APÊNDICE B
Iãflêäfiãüfi äü ããfläüñ JESHS 96€ PÊSSÚS E
HUSPITÊL EE C§RíEëDE -FLORIANUPULIS-SC
SERVIÇ8 DE RâñI3LÚ61è
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Título; .¿\yaliaç_ão` r;1_di_ol‹';gi_ç:a
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Autor: Santos ,Ricardo Ph
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