Medicamentos para o tratamento da Diabetes Mellitus
1. Princípios e critérios utilizados
Princípio de inclusão
Foram incluídos no presente formulário medicamentos com autorização de introdução no
mercado e com avaliação farmacoeconómica positiva concluída pelo INFARMED.
Foi analisada a prescrição de medicamentos off-label tendo em consideração a evidência
publicada.
1
PARTE I – INSULINAS
2. Fármacos incluídos e alternativas terapêuticas
2.1. Fármacos do FNM
Quadro 1. Fármacos do FNM para o tratamento da Diabetes Mellitus
Tipos de
Insulina
DCI
Humana
de
ação curta
Bólus
Análogo
de ação
rápida
Forma(s)
farmacêutica(s)
Avaliação de
custo-efetividade
Comparticipação
Estatuto legal
quanto à dispensa
Solução
injetável
MSRM
S
Solução para
perfusão
MSRM
S
Insulina lispro
(solúvel)
Suspensão
injetável
MSRM
Insulina
aspártico
(solúvel)
Solução
injetável
MSRM
S
Insulina
glulisina
Solução
injetável
MSRM
S
Insulina
humana
(solúvel)
S
2
Tipos de
Insulina
DCI
Humana
de ação
intermédia
Forma(s)
farmacêutica(s)
Avaliação de
Estatuto
legal quanto custo-efetividade
à dispensa
Comparticipação
Insulina humana
(isofânica)
Suspensão injetável MSRM
S
Insulina detemir
Suspensão injetável MSRM
S
Insulina glargina
Suspensão injetável MSRM
S
Insulina humana
(solúvel + isofânica)
Suspensão injetável MSRM
S
Insulina lispro
Suspensão injetável MSRM
(solúvel + protamina)
S
Insulina aspártico
Suspensão injetável MSRM
(solúvel + protamina)
S
Basal
Análogos
Insulina
humana
Prémistura
Análogos
3
2.2. Alternativas terapêuticas no FNM
Condições de mudança (switch) entre as alternativas terapêuticas
Aquando da transferência de outras insulinas, pode ser necessário o ajuste da dose e da hora
de administração.
Tal como acontece com todas as insulinas, recomenda-se uma monitorização cuidadosa da
glucose durante a transferência e nas primeiras semanas de utilização.
O tratamento antidiabético concomitante pode requerer um ajuste (da dose e/ou da hora de
administração dos medicamentos antidiabéticos orais ou outras insulinas de ação rápida/curta
ou de ação intermédia/longa).
Tabela 1. Switch entre Insulinasi
Cenário clínico
NPH para Insulinas de longa-duração
NPH para insulina detemir
NPH para insulina glargina
Recomendações/Comentários
•
•
•
•
Insulina de longa-duração para NPH
Insulina detemir para NPH
Insulina glargina para NPH
Insulina de longa-duração para longa duração
Insulina detemir para insulina glargina
Insulina glargina para insulina detemir
•
•
•
•
•
•
•
Converter unidade-por-unidadei;
Alguns doentes em administração basal-bolus
podem necessitar de mais insulina detemir do
que NPH. Num ensaio clínico, a dose média no
final do tratamento foi de 0.77 U/kg para a
insulina detemir e 0.52 U/kg para a insulina
NPH i, ii.
NPH 1 vez por dia: converter unidade-porunidade e administrar 1 vez por diaiii;
NPH 2 vezes por dia: reduzir a dose diária em
20% e administrar uma vez por diaiii.
Converter unidade-por-unidadeiv;
Administrar NPH ao deitar ou dividir a dose 2
vezes por dia (i.e. 50:50 ou 2/3 de manhã e
1/3 antes do jantar ou ao deitar)iv,v.
Converter unidade-por-unidadeiv;
Administrar NPH ao deitar ou dividir a dose 2
vezes por dia (i.e. 50:50 ou 2/3 de manhã e
1/3 antes do jantar ou ao deitar)iv,v.
Converter unidade-por-unidadeiii;
Administrar uma vez por dia, ou dividir a dose
2 vezes por dia, se necessáriovi.
Converter unidade-por-unidadei, vii;
4
•
•
Administrar uma vez por dia, ou dividir a dose
2 vezes por dia, se necessárioi.
Pode ser necessário um aumento da dose,
especialmente se a dose estiver dividida 2
vezes por diaviii.
Cenário clínico
Recomendações/Comentários
Regular para ação rápida
Insulina humana regular para análogo de insulina
de ação rápida
•
•
Converter unidade-por-unidadeiv, ix, x, xi;
Os análogos de insulina rápida têm um início
de ação mais rápido e uma duração de ação
mais curta do que a insulina humana regular.
Deve administrar-se o análogo de insulina de
ação rápida 10 minutos antes das refeições,
ou com as refeiçõesxii.
Ação rápida para regular
Insulina aspártico, insulina glulisina, ou insulina
lispro para insulina humana regular
•
•
Converter unidade-por-unidadeiv, ix, x, xi;
Os análogos de insulina rápida têm um início
de ação mais rápido e uma duração de ação
mais curta do que a insulina humana regular.
Deve administrar-se a insulina regular 30
minutos antes das refeiçõesxii.
Ação rápida para ação rápida
Insulina aspártico, insulina glulisina, ou insulina
lispro para insulina aspártico, insulina glulisina, ou
insulina lispro
•
•
Converter unidade-por-unidadeiv, ix, x, xi, xiii;
Deve administrar-se a insulina de ação rápida
10 minutos antes das refeições, ou com as
refeiçõesxii.
Misturas para misturas
Mistura NPH/insulina regular (70/30) para mistura
protamina/análogo de ação rápida (75/25) ou
insulina aspártico protamina/insulina aspártico
(70/30)
•
•
Mistura protamina/análogo de ação rápida (75/25)
ou insulina aspártico protamina/insulina aspártico
(70/30) para mistura NPH/insulina regular (70/30)
•
•
Converter unidade-por-unidadeiv;
As misturas dos análogos de insulina têm um
início de ação mais rápido mas uma duração
de ação equivalente à mistura de insulina
humana. Deve administrar-se os análogos de
insulina 10 minutos antes das refeições, ou
com as refeiçõesiv.
Converter unidade-por-unidadeiv;
As misturas dos análogos de insulina têm um
início de ação mais rápido mas uma duração
de ação equivalente à mistura de insulina
humana. Deve administrar-se as misturas de
insulina humanas 30 minutos antes das
refeiçõesiv.
5
2.3. Posicionamento dos fármacos incluídos
Diabetes tipo 1 – não existe norma de orientação clínica publicada pela DGS;
No entanto, considera-se boa prática a individualização do regime insulínico para cada doente, podendo
ser considerados três tipos básicos de regimes:
- Uma, duas ou 3 injeções diárias: habitualmente insulinas de curta duração ou análogos de insulina de
ação rápida, misturados com insulinas de ação intermédia.
- Um regime de injeções múltiplas diárias: com insulinas de curta ação ou análogos da insulina de ação
rápida antes das refeições, associados a uma ou mais administrações de insulina de ação intermédia ou
de análogos da insulina de longa duração
- A infusão contínua de insulina (Terapêutica Infusora Subcutânea Continua com Insulina na
Diabetes (CSII) ou Terapêutica por Bombas Infusoras de Insulina), estando indicada nas
seguintes situações clínicas:ii
1.
Haver motivação e prática de auto monitorização da glicemia capilar, bem como competência
na sua utilização de forma satisfatória (por parte das pessoas com diabetes tipo 1 e seus
familiares no caso das crianças), uma vez que o ajuste da dose de insulina (basal/bólus) deve
ser efetuado, de forma progressiva e auto monitorizada.
2.
Controlo metabólico não aceitável em doentes a fazer insulinoterapia intensiva com múltiplas
administrações de insulina (pelo menos 3 a 4 injeções/dia) incluindo, se apropriado e
disponível, insulina glargina ou outra com idêntico perfil farmacocinético, definidos como:
1.
HbA1c> 7% apesar de terapêutica intensiva;
2.
Fenómeno de Dawn com níveis de glicemia > 140-160 mg/dL (8-9 mmol/L);
3.
Acentuada variabilidade diária nos níveis de glicemia;
1.
História de hipoglicemia sem pródromos (hypoglycemic unawareness) ou
hipoglicemias severas frequentes;
2.
Necessidade de flexibilidade no estilo de vida (ex. turnos, viagens frequentes
entre vários fusos horários);
3.
Gravidez (ou planeamento da gravidez).
6
A Terapêutica Infusora Subcutânea Continua com Insulina na Diabetes (CSII) ou Terapêutica
por Bombas Infusoras de Insulina é exclusivamente instituída nos centros de tratamento para a
perfusão contínua de insulina (circular informativa nº 09/DQS/DGIDI da DGS).iii
Diabetes gestacional – não existe norma de orientação clínica publicada pela DGS;
As recomendações da DGS para a insulinoterapia na diabetes Mellitus tipo 2, são as seguintes:
iv, v
1) A insulina é considerada uma opção no tratamento da Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), em
pessoas não grávidas, nas seguintes condições:
a) Doentes recém-diagnosticados marcadamente sintomáticos e/ou com glicemias
elevadas (300–350 mg/dl) ou HbA1c (10-12%). (Nível de evidência C, Grau de
recomendação IIa).
b) Quando a terapêutica não farmacológica associada aos ADO, não for suficiente para
uma adequada compensação metabólica. (Nível de evidência C, Grau de recomendação
I). (ver Norma nº 052/2011, Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes tipo
2).
2) A terapêutica com insulina, em situações não sintomáticas, é iniciada com uma
administração de insulina basal, de preferência ao deitar. (Nível de evidência C, Grau de
recomendação I).
3) A terapêutica com insulina basal é associada preferencialmente à terapêutica com
antidiabéticos orais (ADO). Considera-se, com base em estudos de evidência que privilegiaram
a relação custo/eficiência, em que o indicador foi a HbA1c, que o tipo de insulina a prescrever
é a insulina isofânica (NPH). (Nível de evidência A, Grau de recomendação I), a qual deve ser
individualizada e titulada para que os objetivos terapêuticos definidos sejam atingidos. (Nível
de evidência C, Grau de recomendação I).
4) A utilização de análogos de ação prolongada (lentos) de insulina é considerada uma
alternativa nos casos indicados, por induzir uma modesta redução da hipoglicemia noturna,
mas sem redução significativa da HbA1c (Nível de evidência C, Grau de recomendação I):
7
a) Pessoas com DM2 que, após o início da terapêutica com insulina isofânica,
apresentem episódios recorrentes sintomáticos de hipoglicemia;
b) Pessoas com DM2 com níveis de incapacidade que impliquem a existência de um
cuidador ou de um profissional de saúde e que necessitem de, pelo menos, duas
administrações diárias de insulina isofânica e para quem a mudança para os análogos
de ação prolongada de insulina reduza a frequência de duas para uma injeção diária.
Se a insulina detemir tiver que ser administrada duas vezes por dia, não preenche este
critério.
5) Quando, apesar de uma adequada titulação da dose de insulina basal diária, não for possível
atingir os objetivos terapêuticos definidos, a terapêutica insulínica é intensificada da seguinte
forma: (Nível de evidência C, Grau de recomendação IIa).
a) Aumento da insulina isofânica para duas administrações/dia;
b) Mudança para insulinas bifásicas (pré-mistura com insulinas humanas de ação curta
e isofânica) a administrar duas a três vezes por dia, 15 a 30 minutos antes das
refeições principais (pequeno almoço e jantar, ou pequeno almoço, almoço e jantar).
6) É de considerar a utilização de insulinas bifásicas (pré-mistura com análogos rápidos) nos
seguintes casos: (Nível de evidência C, Grau de recomendação IIa).
a) Quando a pessoa com diabetes, devido ao seu estilo de vida, necessita administrar
insulina imediatamente antes das refeições;
b) Se a frequência de hipoglicemia é elevada;
c) Se há hiperglicemia pós-prandial marcada.
7) Quando, apesar da terapêutica com insulinas bifásicas, não se consegue atingir os objetivos
terapêuticos definidos, deve considerar-se um esquema mais complexo tipo basal/bólus, com
insulinas humanas de ação intermédia ou análogos de ação prolongada e insulinas humanas de
8
Controlo metabólico não aceitável com medidas não farmacológicas + ADO
ação curta ou
análogos rápidos,
antes das três refeições principais e, eventualmente, à merenda/lanche. (Nível de evidência C,
Grau de recomendação IIa).
O quadro seguinte apresenta o algoritmo de decisão clínica.
Insulina basal à noite – NPH
Mantendo os ADO
Sim
Hipoglicemias
sintomáticas
frequentes
Não
Sim
Manter terapêutica
Controlo metabólico
aceitável com
titulação da dose
Não
Sim
Pessoas dependentes
de cuidadores em que
haja necessidade de 2
adm de NPH
Adm análogos lentos
só 1x/dia com ADO
Não
Insulina NPH 2x/dia, ou Pré-mistura
NPH + Insulina regular 2-3x/dia
9
a) Quando a pessoa com
DM, devido ao seu estilo de
vida, necessita administrar
insulina imediatamente
antes das refeições;
b) Se a frequência da
hipoglicemia é elevada;
c) Se há hiperglicemia pósNão
prandial marcada.
Sim
Pré-misturas com
análogo rápido
Não
Manter terapêutica
Controlo metabólico
aceitável com
titulação da dose
Sim
Não
Insulinoterapia intensiva
2.4. Insulinas em crianças
Tipo
insulina
Isofânica
Aspártico
Detemir
Glargina
Lispro
Glulisina
de
Grupo etário
0-18 A
*
«2
*
>2 e « 5
*
> 5 e « 12
*
**
» 12
*
* sem informação específica sobre idade pediátrica
** autorizada em crianças > 6 anos
2.5. Utilizações off-label
10
A utilização “off-label” na hipercaliémia é reconhecida como uma prática frequente, suportada
por estudos científicos.
Hipercaliémiavi,vii,viii
O fundamento da administração de insulina na hipercaliémia baseia-se no desvio do potássio
do espaço extracelular para o espaço intracelular. Outras terapêuticas, como os agonistas
adrenérgicos de tipo beta 2, têm também demonstrado ser eficazes e podem ser utilizados em
simultâneo com a administração de insulina. A administração combinada de insulina-glicose
com salbutamol provavelmente reduz mais as concentrações séricas de potássio do que a
utilização de qualquer dos fármacos isoladamente.
No que concerne à insulina, uma das posologias recomendadas é a seguinte:
- Adultos: insulina regular 10 Unidades mais glicose 40-60 g em bólus IV.
- Crianças: glicose 0,5 g/kg/hora (2,5 mL/kg/ hora) mais insulina 0,05 Unidades/kg/
hora se glicemia > 180 mg/dL (10 mmol/L).
3. Caracterização individual dos fármacos incluídos no FNM para o tratamento da
Diabetes Mellitus
DCI Insulina humana (solúvel)
•
•
•
•
•
•
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.1. Insulinas de ação curta
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
As necessidades individuais de insulina situam-se, geralmente, entre 0,3 e 1,0 ui/kg/dia.
Pode ser usada em Perfusão Contínua Subcutânea de Insulina (PCSI) em bombas
compatíveis para perfusão de insulina com os cateteres e reservatórios apropriados. Os
doentes que utilizam PCSI devem ser perfeitamente orientados sobre a utilização de
sistemas de bomba.
Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
Formas de apresentação incluídas no FNM:
Cartucho com 5 unidades e caneta pré-cheia com 5 unidades.
Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Tratamento de adultos, adolescentes e crianças com 6 anos de idade ou mais com diabetes
mellitus, requerendo terapêutica com insulina.
Indicações não autorizadas (off-label): Hipercaliémia
11
•
•
•
•
•
•
•
Alternativas terapêuticas: Análogos ação rápida: Insulina lispro (solúvel), Insulina
aspártico (solúvel), Insulina glulisina.
Switch:
Ação rápida para regular
o Insulina aspártico, insulina glulisina, ou insulina lispro para insulina humana
regular: Converter unidade-por-unidade iv, ix, x, xi;
Os análogos de insulina rápida têm um início de ação mais rápido e uma duração
de ação mais curta do que a insulina humana regular. Deve administrar-se a
insulina regular 30 minutos antes das refeições xii.
Justificação: não se aplica.
Condições de utilização
o Utilização em Pediatria:
Pode ser utilizado em crianças e adolescentes.
o Recomendações particulares de utilização:
O compromisso renal ou hepático pode reduzir as necessidades de insulina do
doente.
Tal como acontece com todas as insulinas, nos doentes com compromisso renal ou
hepático, a monitorização da glicemia deve ser intensificada e a posologia de
insulina humana deve ser ajustada individualmente.
o Gravidez:
Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo
estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida,
genotoxicidade, potencial carcinogénico e toxicidade reprodutiva e
desenvolvimento.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
História regulamentar:
AIM: Outubro de 2002
DCI
Insulina humana (solúvel)
Insulina humana (solúvel)
Insulina humana (solúvel)
Insulina humana (solúvel)
Insulina humana (solúvel)
Forma(s) farmacêutica(s)
Solução injectável
Solução injectável
Solução injectável
Solução injectável
Solução injectável
Estatuto legal quanto
à dispensa
CHNM
10109254 - Insulina humana (solúvel) 100 U.I./ml
10109247 - Insulina humana (solúvel) 100 U.I./ml
10109208 - Insulina humana (solúvel) 100 U.I./ml
10109247 - Insulina humana (solúvel) 100 U.I./ml
10109230 - Insulina humana (solúvel) 100 U.I./ml
Acção curta Sol
Acção curta Sol
Acção curta Sol
Acção curta Sol
Acção curta Sol
inj
inj
inj
inj
inj
Cartu 3 ml IM IV SC
Cartu 3 ml IV SC
Fr 10 ml IV SC
Cartu 3 ml IV SC
Caneta 3 ml IV SC
MSRM
MSRM
MSRM
MSRM
MSRM
DCI Insulina aspártico (solúvel)
•
•
•
•
•
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.1. Insulinas de ação curta
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
As necessidades individuais de insulina nos adultos e crianças são normalmente entre 0,5 e
1,0 U/kg/dia.
Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
Formas de apresentação incluídas no FNM:
Cartucho com 5 unidades.
Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Tratamento da diabetes mellitus em adultos, adolescentes e crianças com 2 anos de idade
ou mais.
12
Avaliação de
custoefetividade
S
S
S
S
S
•
•
•
•
•
•
•
Alternativas terapêuticas: Humana de ação curta (solúvel) e análogos ação rápida: Insulina
lispro (solúvel) e Insulina glulisina.
Switch:
Regular para ação rápida
o Insulina humana regular para análogo de insulina de ação rápida: Converter
unidade- por- unidadeiv, ix, x, xi;
Os análogos de insulina rápida têm um início de ação mais rápido e uma duração
de ação mais curta do que a insulina humana regular. Deve administrar-se o
análogo de insulina de ação rápida 10 minutos antes das refeições, ou com as
refeiçõesxii.
Ação rápida para ação rápida
o Insulina glulisina ou insulina lispro para insulina aspártico: Converter unidade-porunidade iv, ix, x, xi, xiii;
Deve administrar-se a insulina de ação rápida 10 minutos antes das refeições, ou
com as refeições xii.
Justificação: não se aplica.
Condições de utilização
o Utilização em Pediatria:
Não se realizaram estudos clínicos em crianças com idade inferior a 2 anos.
o Recomendações particulares de utilização:
Tal como acontece com todas as insulinas, nos doentes com compromisso renal ou
hepático, a monitorização da glicemia deve ser intensificada e a posologia da insulina
aspártico deve ser ajustada individualmente.
o Gravidez:
Pode ser utilizado durante a gravidez. Os dados relativos a dois ensaios clínicos
aleatorizados e controlados (322 e 27 gravidezes expostas) não revelam quaisquer
efeitos adversos da insulina aspártico sobre a gravidez ou a saúde do feto/recémnascido, quando comparada com a insulina humana.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
História regulamentar:
AIM: 15 de Janeiro de 2001
DCI
Forma(s) farmacêutica(s)
Insulina aspártico (solúvel + protamina) Suspensão injectável
Insulina aspártico (solúvel)
Solução injectável
CHNM
10109674 - Insulina aspártico (solúvel + protamina) 100 U/ml (30% + 70%) Acção interm Susp inj Cartu 3 ml SC
10109304 - Insulina aspártico (solúvel) 100 U/ml Acção curta Sol inj Cartu 3 ml IV SC
Estatuto legal quanto
à dispensa
MSRM
MSRM
DCI Insulina glulisina
•
•
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.1. Insulinas de ação curta
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
A posologia deve ser determinada pelo médico, de acordo com as necessidades do doente.
Pode ser usada em Perfusão Contínua Subcutânea de Insulina (PCSI) em bombas
compatíveis para perfusão de insulina com os cateteres e reservatórios apropriados. Os
13
Avaliação de
custoefetividade
S
S
doentes que utilizam PCSI devem ser perfeitamente orientados sobre a utilização de
sistemas de bomba.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
• Formas de apresentação incluídas no FNM:
Cartucho com 5 unidades, caneta pré-cheia com 5 unidades e frasco para injetáveis.
• Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Tratamento de adultos, adolescentes e crianças com 6 anos de idade ou mais com diabetes
mellitus, requerendo terapêutica com insulina.
• Alternativas terapêuticas: Humana de ação curta (solúvel) e análogos ação rápida: Insulina
lispro (solúvel) e Insulina aspártico.
• Switch:
Regular para ação rápida
o Insulina humana regular para análogo de insulina de ação rápida: Converter
unidade- por- unidadeiv, ix, x, xi;
Os análogos de insulina rápida têm um início de ação mais rápido e uma duração
de ação mais curta do que a insulina humana regular. Deve administrar-se o
análogo de insulina de ação rápida 10 minutos antes das refeições, ou com as
refeiçõesxii.
Ação rápida para ação rápida
o Insulina aspártico ou insulina lispro para insulina glulisina: Converter unidade-porunidade iv, ix, x, xi, xiii;
Deve administrar-se a insulina de ação rápida 10 minutos antes das refeições, ou
com as refeições xii.
• Justificação: não se aplica.
• Condições de utilização
• Utilização em Pediatria:
Não existe informação clínica suficiente sobre o uso de insulina glulisina em crianças
com idade inferior a 6 anos.
o Recomendações particulares de utilização:
Utilização intravenosa.
Verificou-se que é incompatível com a solução de Glucose a 5% e com a solução de
Ringer e, como tal, não deve ser utilizada com estas soluções. A utilização com outras
soluções não foi estudada.
Não foram efetuados estudos sobre as propriedades farmacocinéticas em doentes que
apresentam compromisso da função hepática.
As necessidades de insulina podem estar reduzidas na presença de compromisso da
função renal.
o Gravidez:
Os dados não-clínicos não revelaram efeitos toxicológicos diferentes dos da insulina
humana regular relacionados com a atividade farmacodinâmica de diminuição dos
valores da glicemia (hipoglicemia) ou de relevância clínica para os humanos.
• Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
• Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
• História regulamentar:
AIM: Setembro de 2004
14
DCI
Insulina glulisina
Insulina glulisina
Insulina glulisina
Forma(s) farmacêutica(s)
Solução injectável
Solução injectável
Solução injectável
CHNM
10109311 - Insulina glulisina 100 U/ml Acção curta Sol inj Fr 10 ml SC
10109329 - Insulina glulisina 100 U/ml Acção curta Sol inj Cartu 3 ml SC
10109336 - Insulina glulisina 100 U/ml Acção curta Sol inj Caneta 3 ml SC
Estatuto legal quanto
à dispensa
MSRM
MSRM
MSRM
DCI Insulina lispro (solúvel)
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.1. Insulinas de ação curta
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
A posologia deve ser determinada pelo médico, de acordo com as necessidades do doente.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
• Formas de apresentação incluídas no FNM:
Cartucho com 5 unidades e caneta pré-cheia com 5 unidades.
• Alternativas terapêuticas: Humana de ação curta (solúvel) e análogos ação rápida: Insulina
glulisina e Insulina aspártico.
• Switch:
Regular para ação rápida
o Insulina humana regular para análogo de insulina de ação rápida: Converter
unidade- por- unidadeiv, ix, x, xi;
Os análogos de insulina rápida têm um início de ação mais rápido e uma duração
de ação mais curta do que a insulina humana regular. Deve administrar-se o
análogo de insulina de ação rápida 10 minutos antes das refeições, ou com as
refeiçõesxii.
Ação rápida para ação rápida
o Insulina aspártico ou insulina glulisina para insulina lispro: Converter unidade-porunidade iv, ix, x, xi, xiii;
Deve administrar-se a insulina de ação rápida 10 minutos antes das refeições, ou
com as refeições xii.
• Justificação: não se aplica.
• Condições de utilização
o Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Para o tratamento de adultos e crianças com diabetes mellitus que necessitam de
insulina para manter a homeostase normal da glucose.
o Utilização em Pediatria:
Pode ser utilizado em crianças.
o Recomendações particulares de utilização:
As necessidades de insulina podem estar diminuídas na presença de compromisso
renal. As necessidades de insulina podem estar diminuídas em doentes com
compromisso hepático devido a uma diminuição da neoglucogénese e do catabolismo
da insulina; no entanto, em doentes com compromisso hepático crónico, um
agravamento da insulino-resistência, pode levar a um aumento das necessidades de
insulina.
o Gravidez:
Dados sobre um grande número de exposições durante a gravidez, não indicam
quaisquer efeitos adversos da insulina lispro na gravidez ou na saúde do feto/recémnascido.
•
•
15
Avaliação de
custoefetividade
S
S
S
•
•
•
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
História regulamentar:
AIM: Abril 1996
DCI
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
lispro (solúvel +
lispro (solúvel +
lispro (solúvel +
lispro (solúvel +
lispro (solúvel)
lispro (solúvel)
Forma(s) farmacêutica(s)
protamina)
protamina)
protamina)
protamina)
Suspensão injectável
Suspensão injectável
Suspensão injectável
Suspensão injectável
Solução injectável
Solução injectável
Estatuto legal quanto
à dispensa
CHNM
10109667 - Insulina
10109681 - Insulina
10109699 - Insulina
10109700 - Insulina
10109069 - Insulina
10109293 - Insulina
lispro (solúvel + protamina) 100 U/ml (25% + 75%) Acção interm
lispro (solúvel + protamina) 100 U/ml (50% + 50%) Acção interm
lispro (solúvel + protamina) 100 U/ml (25% + 75%) Acção interm
lispro (solúvel + protamina) 100 U/ml (50% + 50%) Acção interm
lispro (solúvel) 100 U/ml Acção curta Sol inj Cartu 3 ml IV SC
lispro (solúvel) 100 U/ml Acção curta Sol inj Caneta 3 ml IV SC
Susp inj
Susp inj
Susp inj
Susp inj
Cartu 3 ml SC
Cartu 3 ml SC
Caneta 3 ml SC
Caneta 3 ml SC
MSRM
MSRM
MSRM
MSRM
MSRM
MSRM
DCI Insulina humana (isofânica)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.2. Insulinas de ação intermédia
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
A dose é individual, sendo determinada de acordo com as necessidades do doente. As
necessidades individuais de insulina situam-se, geralmente, entre 0,3 e 1,0 UI/kg/dia.
Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
Formas de apresentação incluídas no FNM:
Cartucho com 5 nidades, caneta pré-cheia com 5 unidades e frasco para injetáveis.
Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Tratamento da diabetes mellitus.
Insulina detemir para NPH:
Converter unidade-por-unidadeiv; administrar NPH ao deitar ou dividir a dose 2 vezes por
dia (i.e. 50:50 ou 2/3 de manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar)iv,v.
Insulina glargina para NPH:
Converter unidade-por-unidadeiv; administrar NPH ao deitar ou dividir a dose 2 vezes por
dia (i.e. 50:50 ou 2/3 de manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar)iv,v.
Alternativas terapêuticas: Análogos: Insulina detemir, Insulina lispro (protamina), Insulina
glargina
Switch:
Insulina de longa duração para NPH
o Insulina detemir para NPH: Converter unidade-por-unidade iv;
Administrar NPH ao deitar ou dividir a dose 2 vezes por dia (i.e. 50:50 ou 2/3 de
manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar)iv,v.
o Insulina glargina para NPH: Converter unidade-por-unidade iv;
Administrar NPH ao deitar ou dividir a dose 2 vezes por dia (i.e. 50:50 ou 2/3 de
manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar)iv,v.
Justificação: não se aplica.
Condições de utilização
o Utilização em Pediatria:
Não especificado.
o Recomendações particulares de utilização:
As necessidades de insulina podem estar diminuídas na presença de compromisso
renal. As necessidades de insulina podem estar diminuídas em doentes com
16
Avaliação de
custoefetividade
S
S
S
S
S
S
•
•
•
compromisso hepático devido a uma diminuição da neoglucogénese e do catabolismo
da insulina; no entanto, em doentes com compromisso hepático crónico, um
agravamento da insulino-resistência pode levar a um aumento das necessidades de
insulina.
o Gravidez:
Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo
estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida,
genotoxicidade, toxicidade reprodutiva e desenvolvimento.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
História regulamentar:
AIM: Fevereiro de 1997
DCI
Insulina humana (isofânica)
Insulina humana (isofânica)
Insulina humana (isofânica)
Insulina humana (isofânica)
Forma(s) farmacêutica(s)
Suspensão injectável
Suspensão injectável
Suspensão injectável
Suspensão injectável
Estatuto legal quanto
à dispensa
CHNM
10109076 - Insulina humana
10109197 - Insulina humana
10109279 - Insulina humana
10109261 - Insulina humana
(isofânica) 100 U.I./ml
(isofânica) 100 U.I./ml
(isofânica) 100 U.I./ml
(isofânica) 100 U.I./ml
Acção
Acção
Acção
Acção
interm
interm
interm
interm
Susp inj
Susp inj
Susp inj
Susp inj
Cartu 3 ml IM SC
Cartu 3 ml SC
Fr 10 ml SC
Caneta 3 ml SC
MSRM
MSRM
MSRM
MSRM
DCI Insulina detemir
•
•
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.3. Insulinas de ação prolongada
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
Pode ser usado isoladamente como insulina basal ou em associação com insulina em
bólus.
Em associação com medicamentos antidiabéticos orais e como adição ao liraglutido, é
aconselhável utilizar insulina detemir uma vez ao dia, numa dose inicial de 10 U ou 0,1-0,2
U/kg.
Tendo por base os resultados de estudos que foram efetuados, recomenda-se a seguinte
norma orientadora para a titulação nos doentes adultos com diabetes:
Média da GP* em Auto-monitorização antes do pequeno-almoço
> 10.0 mmol/l (180 mg/dl)
9.1 – 10.0 mmol/l (163 – 180 mg/dl)
8.1 – 9.0 mmol/l (145 – 162 mg/dl)
7.1 – 8.0 mmol/l (127 – 144 mg/dl)
6.1 – 7.0 mmol/l (109 – 126 mg/dl)
Se uma medição de GP for de:
3.1 – 4.0 mmol/l (56 – 72 mg/dl)
< 3.1 mmol/l (<56 mg/dl)
•
•
•
Ajuste da dose de Levemir
+8U
+6U
+4U
+2U
+2U
-2U
-4U
Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
Formas de apresentação incluídas no FNM:
Caneta pré-cheia com 5 unidades.
Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Tratamento da diabetes mellitus.
17
Avaliação de
custoefetividade
S
S
S
S
•
•
•
•
•
•
•
Alternativas terapêuticas: Insulina humana de ação intermédia: Insulina humana
(isofânica), Análogos: Insulina lispro (protamina) e Insulina glargina.
Switch:
Insulina de longa-duração para longa duração
o Insulina glargina para insulina detemir: Converter unidade-por-unidadei,vii;
Administrar uma vez por dia, ou dividir a dose 2 vezes por dia, se necessário i.
Pode ser necessário um aumento da dose, especialmente se a dose estiver
dividida 2 vezes por dia viii.
Justificação: não se aplica.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria:
A eficácia e segurança de insulina detemir foram demonstradas em adolescentes e
crianças com 2 anos de idade ou mais, em estudos com uma duração até 12 meses.
o Recomendações particulares de utilização:
As necessidades de insulina podem estar diminuídas na presença de compromisso
renal. As necessidades de insulina podem estar diminuídas em doentes com
compromisso hepático devido a uma diminuição da neoglucogénese e do catabolismo
da insulina; no entanto, em doentes com compromisso hepático crónico, um
agravamento da insulino-resistência, pode levar a um aumento das necessidades de
insulina.
o Gravidez:
Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo
estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida,
genotoxicidade, toxicidade reprodutiva e desenvolvimento.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
História regulamentar:
AIM: Junho de 2009
DCI
Insulina detemir
Forma(s) farmacêutica(s)
Solução injectável
CHNM
10036799 - Insulina detemir 100 U/ml Acção prolong Sol inj Caneta 3 ml SC
Estatuto legal quanto
à dispensa
MSRM
DCI Insulina glargina
•
•
•
•
•
•
Classificação farmacoterapêutica: 8.4.1.3. Insulinas de ação prolongada
Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
O regime posológico (dose e hora da dose) deve ser ajustado individualmente.
Classificação quanto ao modo de dispensa: MSRM
Formas de apresentação incluídas no FNM:
Cartuchos com 5 unidades, caneta pré-cheia com 5 unidades e frasco para injetáveis.
Indicações aprovadas consideradas no FNM:
Tratamento da diabetes mellitus.
Alternativas terapêuticas: Insulina humana de ação intermédia: Insulina humana
(isofânica), Análogos: Insulina lispro (protamina) e Insulina detemir.
18
Avaliação de
custoefetividade
S
•
•
•
•
•
•
Switch:
Insulina de longa-duração para longa duração
o Insulina detemir para insulina glargina: Converter unidade-por-unidadeiii;
Administrar uma vez por dia, ou dividir a dose 2 vezes por dia, se necessáriovi.
Justificação: não se aplica.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria:
Para o tratamento da diabetes mellitus em adultos, adolescentes e crianças de 2 anos
de idade ou mais.
o Recomendações particulares de utilização:
As necessidades de insulina podem estar diminuídas na presença de compromisso
renal. As necessidades de insulina podem estar diminuídas em doentes com
compromisso hepático devido a uma diminuição da neoglucogénese e do catabolismo
da insulina; no entanto, em doentes com compromisso hepático crónico, um
agravamento da insulino-resistência, pode levar a um aumento das necessidades de
insulina.
o Gravidez:
Não existem dados clínicos obtidos por estudos clínicos controlados de exposição em
grávidas à insulina glargina. Uma quantidade moderada de dados sobre as mulheres
grávidas (entre 300-1000 gravidezes) expostas à insulina glargina comercializada, não
revelam quaisquer efeitos adversos da insulina glargina na gravidez e nenhuma
toxicidade fetal/neonatal, nem malformações associadas à utilização da insulina
glargina.
Os dados referentes aos estudos realizados em animais não indicam toxicidade
reprodutiva.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser
alvo de auditorias.
Anexos: Norma da DGS 025/2011, atualizada a 20/12/2013.
História regulamentar:
AIM: Junho de 2000
DCI
Insulina glargina
Insulina glargina
Insulina glargina
Forma(s) farmacêutica(s)
Solução injectável
Solução injectável
Solução injectável
CHNM
Estatuto legal quanto
à dispensa
10109101 - Insulina glargina 100 U/ml Acção prolong Sol inj Cartu 3 ml SC
MSRM
10109286 - Insulina glargina 100 U/ml Acção prolong Sol inj Caneta 3 ml SC MSRM
10109215 - Insulina glargina 100 U/ml Acção prolong Sol inj Fr 10 ml SC
MSRM
4. Bibliografia
i.
Levemir U.S. Food and Drug Administration Highlights of Prescribing Information. Acedido em
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/021536S039lbl.pdf,
a
12/04/2014.
19
Avaliação de
custoefetividade
S
S
S
ii.
Levemir U.S. Food and Drug Administration (NDA 21-878, 2005). Acedido
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/archives/fdaDrugInfo.cfm?archiveid=9647,
12/04/2014.
em
a
iii. Lantus U.S. Food and Drug Administration (NDA 21-081, 2000). Acedido
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2000/21081lbl.pdf, a 12/04/2014.
em
iv. U.S. Food and Drug Administration. Information regarding insulin storage and switching
between
products
in
an
emergency.
Acedido
em
http://www.fda.gov/Drugs/EmergencyPreparedness/ucm085213.htm, a 12/04/2014;
v.
Carlise BA, Kroon LA, Koda-Kimble MA. Diabetes mellitus. In: Koda-Kimble MA, Young LY,
Kradjan WA, Guglielmo BJ, editors. Applied therapeutics: the clinical use of drugs. 8th edition.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
vi. DeVries JH, Nattrass M, Pieber TR. Refining basal insulin therapy: what have we learned in the
age of analogues? Diabetes Metab Res Rev 2007;23:441-54.
vii. Hall DL, Drab SR, Havrilla PL. Advances in diabetes therapy: rapid and long-acting insulin
analogs. Drug Topics continuing education. September 28, 2006. Acedido em
http://drugtopics.modernmedicine.com/drugtopics/dat
a/articlestandard/drugtopics/402006/376897/article.pdf, a 12/04/2014.
viii. Rosenstock J, Davies M, Home PD, et al. A randomized, 52-week, treat-to-target trial comparing
insulin detemir with insulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs in
insulin-naïve people with type 2 diabetes. Diabetologia 2008; 51:408-16.
ix. Humalog U.S. Food and Drug Administration Prescribing Information. Acedido em:
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020563s098s105lbl.pdf,
a
12/04/2014.
x.
Novolog U.S. Food and Drug Administration Prescribing Information. Acedido em:
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/020986s047lbl.pdf, a 12/04/2014.
xi. Humalog U.S. Food and Drug Administration Highlights of Prescribing Information. Acedido em:
http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/pediatrica
dvisorycommittee/ucm214647.pdf, a 12/04/2014.
xii. Comparison of insulins. Pharmacist's Letter/Prescriber's Letter 2006; 22(9):220910.
xiii. United States Department of Veterans Affairs. Pharmacy Benefits Management Services.
Recommendations for converting from insulin lispro to insulin aspart. January 2005. Acedido
emhttp://www.pbm.va.gov/Clinical%20Guidance/Therapeutic%20Interchange%20Guidance/In
sulin%20lispro%20to%20Insulin%20aspart%20conversion.pdf, a 12/04/2011 Therapeutic
Research Center. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. October 2009, Vol. 25, Nr. 251005.
xiv. Direcção-Geral da Saúde – Circular Normativa nº 17/DSCS/DGID. 2008-Gestão Integrada da
Diabetes – Elegibilidade dos doentes para tratamento através de perfusão subcutânea contínua
de insulina em: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/circularnormativa-n-17dscsdgid-de-04082008.aspx acedido em 13-02-2014.
xv. Direcção-Geral da Saúde . Aplicação da Circular Normativa n. º 09/DQS/DGIDI de 08/04/2009.
Circular Normativa nº 17/DSCS/DGID. 2008 em: http://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normase-circulares-normativas/circular-normativa-n-17dscsdgid-de-04082008.aspx acedido em 13-022014.
xvi. DGS. Norma 025/2011Insulinoterapia na Diabetes Mellitus tipo 2. Direcção-Geral da Saúde.
Lisboa 2013.12.20.
20
PARTE II - FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS
Os medicamentos antidiabéticos não insulínicos utilizam-se no tratamento de diabetes
mellitus tipo 2. Devem ser prescritos apenas se o doente não responder adequadamente a
uma dieta hipocalórica e restritiva em hidratos de carbono e a um aumento da atividade física
durante um período de, pelo menos, 3 meses. Devem ser utilizados como suplemento à dieta e
exercício físico, e não como substitutos destes.1
1. FÁRMACOS INCLUÍDOS
LISTA DOS ANTIDIABÉTICOS NÃO INSULÍNICOS APROVADOS EM PORTUGAL E COM
AVALIAÇÃO DE COMPARTICIPAÇÃO CONCLUÍDA
(Consulta efectuada a 12.08.2014)
CLASSE FARMACOTERAPÊUTICA
Biguanidas
Sulfonilureias
Inibidores da DPP4
FÁRMACOS COM
CONCLUÍDA
Metformina
Glibenclamida
Gliclazida
Glimepirida
Glipizida
Linagliptina
AIM
E
AVALIAÇÃO
ECONÓMICA
21
Tiazolidinedionas
Saxagliptina
Sitagliptina
Vildagliptina
Pioglitazona
Inibidores das alfa-glucosidases
Acarbose
Derivados da D-fenilalanina
Nateglinida
Liraglutido
Exenatido
Análogos do GLP-1
Gliflozinas
SGLT2)
Associações
(inibidores
da
Dapagliflozina
Glibenclamida + Metformina
Glimepirida + Pioglitazona
Metformina + Pioglitazona
Metformina + Saxagliptina
Metformina + Sitagliptina
Metformina + Vildagliptina
2. POSICIONAMENTO DOS FÁRMACOS INCLUÍDOS
O posicionamento a seguir referido teve por base a Norma da DGS 052/2011 “Abordagem
Terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus tipo 2”, na sua revisão de 10.12.2013.
Existem duas novas classes farmacoterapêuticas de antidiabéticos não insulínicos, os
Análogos do GLP-1 e os Inibidores da SGLT2, não consideradas na Norma vigente mas
recentemente disponíveis no mercado nacional, e, como tal, incluídas no FNM. O
posicionamento dos elementos destes grupos com avaliação concluída em Portugal
(liraglutido, exenatido e dapagliflozina) foi definido de acordo com o parecer emitido nas
respectivas avaliações económicas.2,3,4
De acordo com os referidos pareceres, o liraglutido e o exenatido poderão ser úteis no
tratamento dos doentes com diabetes do tipo 2 obesos (IMC > 35 Kg/m2), em segunda
linha (adicionado a metformina, ou sulfonilureia ou glitazona, se houver intolerância a
qualquer um destes fármacos) ou em terceira linha (após dois dos anteriores e também
inibidores das DPP-4).2,3 A utilização concomitante com insulina, derivados da D-fenilalanina,
inibidores da alfa-glicosidase, inibidores DPP4 ou outros agonistas dos recetores do GLP-1 não
foi estudada.
Em relação à dapagliflozina, a sua utilização poderá ser útil no tratamento dos doentes
com diabetes do tipo 2 em segunda linha (em associação a metformina se houver
contraindicação ou reação adversa a sulfonilureias), ou em terceira linha, após metformina
22
e sulfonilureia.4 Não é recomendada a administração concomitante com pioglitazona e
análogos do GLP1.
Princípios e critérios utilizados1
•
•
•
•
O tratamento em monoterapia é precedido e/ou acompanhado pela implementação
de medidas tendentes à correção de estilos de vida. (Nível de evidência B, Grau de
recomendação I)
A adição de um segundo fármaco só deve ser feita após otimização de medidas não
farmacológicas (dieta + exercício fisico) e otimização da terapêutica com Metformina
de acordo com o disposto na Norma da DGS. (Nível de evidência C, Grau de
recomendação I)
Se ao fim de 3 meses após otimização de medidas não farmacológicas (dieta +
exercício físico) e confirmação da adesão à terapêutica, o controlo da glicemia for
inadequado com a monoterapia, deve considerar-se a adição de um 2º fármaco: (Nível
de evidência C, Grau de recomendação I)
a) Se HbA1c >9%, adicionar insulina;
b) Se HbA1c <9%, adicionar preferencialmente SU como 2º fármaco.
Se, nas pessoas com DM2 medicadas com 2 ADO, ao fim de 3 a 6 meses, o controlo
metabólico permanecer inadequado, e tenha sido confirmada a adesão à terapêutica,
deve adicionar-se um terceiro ADO ou insulina dependendo da redução do nível de
HbA1c pretendida: (Nível de evidência C, Grau de recomendação I)
a) Se o objetivo é uma redução de HbA1c <1%: adicionar um 3º ADO
b) Se o objetivo é uma redução de HbA1c >1%: associar insulina à terapêutica
com ADO.
O quadro seguinte apresenta os antidiabéticos orais incluídos no FNM e as linhas
terapêuticas da DM 2 em que deverão ser utilizados, de acordo com a Norma da DGS
vigente e os pareceres emitidos na avaliação económica dos novos antidiabéticos
anteriormente mencionados.
23
Quadro 1. Fármacos antidiabéticos orais incluídos no FNM e as linhas terapêuticas da DM 2 em que deverão ser utilizados
Biguanidas
Monoterapia
1ª linha
Sulfonilureias
IDPP4
Inibidores
Tiazolidinedio
das
αnas
glucosidases
Glinidas
Análogos do
GLP-1
Metformina
Gliclazida, Glimepirida ou
Glipizida
2ª linha
Linagliptina, Saxagliptina,
Acarbose
3ª linha
1ª linha
Sitagliptina ou Vildagliptina
1º Metformina
2º (Gliclazida, Glimepirida
ou Glipizida)
2º
2º (Linagliptina, Saxagliptina,
Terapia Dupla
2ª linha
Terapia Tripla
2º Acarbose
1º Metformina
2º Pioglitazona
2º nateglinida
Sitagliptina ou Vildagliptina)
1º (Gliclazida, Glimepirida
ou Glipizida)
3ª linha
2ª
c)
(Liraglutido ,
2º (Linagliptina, Saxagliptina,
2º Acarbose
2º Pioglitazona
Sitagliptina ou Vildagliptina)
a)
2º
2ª
(Liraglutidoc),
Dapagliflozinad)
Exenatidoc))
1º/2º Acarbose
4ª linha
2ª linha
b)
Sitagliptina,Vildagliptina)
1º Metformina
2º (Gliclazida, Glimepirida
ou Glipizida)
1º (Gliclazida, Glimepirida
ou Glipizida)
3º (Linagliptina, Saxagliptina,
3º Acarbose
3º Pioglitazona
3º Nateglinida
Sitagliptina ou Vildagliptina)
2º/3º Acarbose
b)
a)
1º/2º Acarbose
b)
a)
Sitagliptina ou Vildagliptina)
Sitagliptina, Vildagliptina)
Fármacos que, pelo perfil de segurança (hipoglicémia), são de utilização restrita à manutenção de regime terapêutico em curso
A nateglinida só tem indicação aprovada em associação com metformina
3º
3ª
(Liraglutidoc),
Dapagliflozinad)
Exenatidoc))
2º/3º (Linagliptina Saxagliptina,
Glibenclamida
1ª/2ª
Dapagliflozinad)
a)
1ª/2ª (Linagliptina Saxagliptina,
3ª linha
Dapagliflozinad)
Exenatidoc))
1º/2º (Linagliptina Saxagliptina,
1ª linha
a)
Inibidores da
SGLT2
2º/3º
(Liraglutidoc),
Exenatidoc))
2ª/3ª
Dapagliflozinad)
1ª/2ª
Dapagliflozinad)
b) A pioglitazona só tem indicação aprovada em terapêutica oral dupla em combinação com a metformina ou com uma sulfonilureia e em terapêutica oral tripla em combinação com
metformina e uma sulfonilureia ou com insulina.
c) Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano de Victoza® e Bydureon®
d) Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano de Forxiga®
25
3. ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
O FNM considera Alternativas Terapêuticas os medicamentos ou associações de medicamentos com
eficácia terapêutica, perfil de segurança e condições de utilização que os que tornam opções terapêuticas
igualmente válidas e adequadas para uma mesma indicação.
As combinações de doses fixas (CDF) de 2 ou mais substâncias activas, ou formulações de libertação
modificada, são consideradas alternativas terapêuticas* aos fármacos constituídos pelos princípios activos
individuais ou de libertação não modificada, quando em esquemas posológicos equivalentes.
Princípios de boa prática na prescrição de medicamentos na forma de combinações de dose fixa (CDF)
o
o
o
Preconiza-se a utilização de coformulações, sempre que consideradas benéficas em termos de adesão e
que apresentem um custo semelhante ou inferior ao dos fármacos considerados individualmente.
Os doentes devem previamente ser estabilizados com os princípios ativos isolados antes de se passar
para a co-formulação.
A dose recomendada do comprimido co-formulado é a equivalente às doses óptimas tituladas no ponto
anterior para cada fármaco isolado.
De acordo com esta definição, consideram-se alternativas terapêuticas para o tratamento farmacológico
oral da hiperglicemia da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), os seguintes conjuntos de fármacos:
1. Fármacos constituídos por uma única substância ativa
1.1. Biguanidas
Uma vez que o único representante deste grupo com AIM nacional é a Metformina, considerou-se
não haver alternativas terapêuticas no mesmo.
1.2. Sulfonilureias
Gliclazida, Glimepirida e Glipizida
1.3. Inibidores das alfa-glucosidases
Uma vez que o único representante deste grupo com AIM nacional é a Acarbose, considerou-se
não haver alternativas terapêuticas no mesmo.
1.4. Tiazolidinedionas
Uma vez que o único representante deste grupo com AIM nacional é a Pioglitazona, considerou-se
não haver alternativas terapêuticas no mesmo.
1.5. iDPP4
Linagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina e Vildagliptina
1.6. Glinidinas
Uma vez que o único representante deste grupo com AIM nacional é a Nateglinida, considerou-se
não haver alternativas terapêuticas no mesmo.
26
1.7. Agonista GLP1
Liraglutido e Exenatido.
1.8. Inibidores SGLT2
Uma vez que o único representante deste grupo com AIM nacional é a Dapagliflozina, considerouse não haver alternativas terapêuticas no mesmo.
2. Fármacos co-formulados
Metformina + Saxagliptina, Metformina + Sitagliptina e Metformina + Vildagliptina.
Equivalentes Terapêuticos
Consideraram-se equivalentes terapêuticos as associações de substâncias ativas ou formulações de
libertação modificada e os fármacos constituídos pelas substâncias ativas individuais ou de libertação
imediata, quando em esquemas posológicos equivalentes.
Exemplos:
o
o
o
o
o
o
o
Gliclazida LM - equivalente à formulação de libertação não modificada
Glibenclamida + Metformina - equivalente às substâncias ativas individuais
Glimepirida + Pioglitazona - equivalente às substâncias ativas individuais
Metformina + Pioglitazona - equivalente às substâncias ativas individuais
Metformina + Saxagliptina - equivalente às substâncias ativas individuais
Metformina + Sitagliptina - equivalente às substâncias ativas individuais
Metformina + Vildagliptina - equivalente às substâncias ativas individuais
4. CONDIÇÕES DE MUDANÇA (SWITCH) ENTRE AS ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS
Etapas na conversão entre alternativas terapêuticas
Considerações para a seleção do fármaco e da dose, aconselhamento, educação, monitorização e
acompanhamento
Avaliação do doente
1. Determinar se existe alguma justificação para o uso do fármaco atual
• O doente apresenta história de alergia, intolerância ou reação adversa que impeça o uso da alternativa
para a qual se pretende mudar?
•
2. Determinar as doses apropriadas para a conversão à alternativa para a qual se pretende mudar
Em caso de conversão para ADO não co-formulados
27
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais, recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial
definido para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser
tratados com a dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
•
Em caso de conversão para ADO co-formulados
Se os doentes estão a ser tratados com a mesma combinação de fármacos não co-formulados, a dose
recomendada do comprimido co-formulado é a equivalente às doses de cada um dos fármacos
isolados.
Se os doentes não estão a ser tratados com a mesma combinação com fármacos não co-formulados,
devem previamente ser estabilizados com os princípios ativos isolados em combinação antes de se
passar para a co-formulação.
Educação e aconselhamento ao Doente
O doente deve ser informado sobre o racional subjacente a esta conversão.
O doente deve ser especificamente instruído a interromper o antidiabético oral anterior e começar
a tomar o novo agente, com ênfase sobre o risco do uso de ambos os medicamentos.
O doente deve ser aconselhado sobre as reações adversas que podem ocorrer com os
antidiabéticos orais e o que fazer caso sinta quaisquer reações significativas (i.e., hipoglicémia).
5. UTILIZAÇÕES NÃO AUTORIZADAS (OFF-LABEL)
Metformina na Diabetes Gestacional e aleitamento
A utilização “off-label” da Metformina na Diabetes Gestacional e aleitamento é reconhecida como uma
prática frequente, suportada por estudos científicos.3-7
Os estudos clínicos randomizados demonstraram, de forma evidente, não existir qualquer diferença
significativa nos recém-nascidos, entre os grupos tratados com metformina, comparativamente aos
tratados com insulina durante a gravidez. Apenas se registou um discreto aumento dos partos pré-termo
no grupo tratado com metformina. As mulheres desse grupo tiveram menos aumento do peso corporal
durante a gravidez. Estes resultados permitem concluir com evidência que a utilização de metformina
durante a gravidez é uma terapêutica segura.
A metformina parece poder passar para o leite materno em pequenas quantidades, pelo que se considera
segura no aleitamento, deixando de ser, na prática, uma contraindicação.
Glibenclamida na Diabetes Gestacional
Argumentos para a utilização
Em 2000, O. Langer, conhecido obstetra americano com largo currículo na área da diabetes e gravidez,
principalmente GDM, publicou no NEJM um artigo intitulado “A comparasion of Glyburide and Insulin in
women with Gestational Diabetes Mellitus”.
28
Trata-se de um artigo que reporta um estudo clinico duplamente cego randomizado com mais de 400
mulheres com o diagnóstico de DG, nas quais foi utilizada insulina e glibenclamida, com vista a avaliar o
controlo glicémico e eventuais complicações maternas e fetais. A anteceder o estudo clinico, tinham sido
realizados estudos experimentais com placentas humanas que demonstraram que o fármaco praticamente
não atravessava a placenta, pelo que o receio da indução de hipoglicemias neonatais estava em princípio
excluído. A utilização de sulfonilureias, principalmente as da 1ª geração, era prática na África do Sul, com
grandes problemas principalmente neo-natais. Depois desta publicação, muitas se seguiram sempre com
resultados satisfatórios para as mães e recém-nascidos. Há sempre que ter em atenção o nível de controlo
glicémico materno, estando recomendado que, quando este não é otimizado, há necessidade de suspender
o ADO e passar a insulina. Atualmente, a glibenclamida é utilizada em múltiplos países durante a gravidez
em mulheres com DG, estando a sua utilização recomendada pela ADA, DPSG da EASD, NICE e em Portugal
no Consenso da Diabetes e Gravidez. Em todos estes países a prescrição é off label, necessitando da
aceitação destas mulheres.
1- O Langer; DL Conway; M.D. Berkus, E M J Xanaxos e O. Gonzales. A comparasion of Glyburide and
Insulin in women with Gestational Diabetes Mellitus. NEJM. 2000,343:16; 1134-1138.
2- YW Cheng; JH Chung; I Block-Kurbissch; M Inturrisi e A B Caughey. Treatment of gestational
diabetes mellitus: glyburide compared to subcutaneous insulin therapy and associated perinatal
outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 2012: 25 (4): 379-384.
3- Thomas R.Moore. Glyburide for treatment of Gestational Diabetes. Diabetes Care 2007; 30, Supll. 2:
S209-S2013.
Argumentos contra a utilização:
- O ensaio do NEJM de 2000 fornece evidência para a utilização de glibenclamida na diabetes gestacional,
mas não teve poder estatístico suficiente para discriminar diferenças nas complicações neonatais. Neste
contexto, devem ser enquadradaa inexistência de diferenças, neste estudo, nas complicações entre insulina
e glibenclamida.
- Num estudo retrospetivo de coorte (J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 April; 25(4): 379–384.
doi:10.3109/14767058.2011.580402.), entre 10.682 mulheres com diabetes gestacional, 2073 (19.4%)
receberam glibenclamida e 8609 (80.6%) receberam insulina. Comparada com a insulina e controlada para
factores de confundimento, a terapêutica com glibenclamida esteve associada a um maior risco de
macrossomia ( > 4000 g) (aOR = 1.29; 95% CI [1.03–1.64]), de admissão a cuidados intensivos (aOR = 1.46
[1.07–2.00]). Nas mulheres com diabetes gestacional diagnosticada antes das 24 semanas (n = 2248), as
que receberam glibenclamida tiveram maior probabilidade de macrossomia (>4000 g (aOR = 1.57 [1.01–
2.45]) ou tamanho aumentado para a idade gestacional (>90th centile (aOR = 1.65 [1.10–2.48]), e morte
fetal in utero (aOR = 4.68 [1.02–21.5]. Nas mulheres com diabetes gestacional diagnosticada depois das 24
semanas, (n = 6556), as que receberam glibenclamida tiveram maior probabilidade de partos pré-termo <
34 semanas (aOR = 1.75 [1.02–3.03]) e maior probabilidade de admissão a cuidados intensivos, mesmo
quando eram partos de termo (aOR = 1.50 [1.01– 2.23]
- O BNF não recomenda a utilização de glibenclamida antes das 11 semanas de gravidez.
Conclusões:
Embora os dados do ensaio clínico de Langer não sugiram aumento de risco com a glibenclamida,
comparativamente à utilização de insulina, os dados de uma avaliação retrospetiva publicados em 2012,
com base em dados de utilização, sugerem que o uso de glibenclamida antes das 24 semanas de gestação
29
esteve associado a um aumento de macrossomia e de risco de morte fetal intra-uterina. A utilização de
glibenclamida em toda a gravidez esteve associada a aumento de partos pré-termo e admissão de recémnascidos a unidades de cuidados intensivos.
Recomendação:
Se for considerada a utilização de glibenclamida, não utilizar nas primeiras 10 semanas de gravidez, e a
utilização antes das 24 semanas, sendo recomendada pelo BNF, deve ser cuidadosamente ponderada.
30
6. CARACTERIZAÇÃO INDIVIDUAL DOS FÁRMACOS INCLUÍDOS NO FNM PARA O
TRATAMENTO DA DIABETES MELLITUS
6.1. Classe Farmacoterapêutica: Biguanidas
DCI: Metformina
______________________________________________________________________
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Biguanidas- Metformina
Doses e regimes posológicos: Via oral: (adultos e crianças com mais de 10 anos) – iniciar com 500 mg a
1000 mg, 1 a 2 vezes ao dia. A dose máxima é de 2g/dia dividida em 2 a 3 tomas diárias, podendo ser
em alguns casos, aumentada até os 3 g/dia.
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimidos revestidos por película na dosagem de 500,
850 e 1000 mg; pó para solução oral (saquetas) na dosagem de 850 e 1000 mg.
Indicações terapêuticas: Tratamento da DMT2, especialmente em doentes com excesso de peso nos
quais o tratamento só com dieta e atividade física não seja capaz, por si só, de proporcionar um
controlo glicémico adequado. Pode utilizar-se como terapêutica de primeira linha em monoterapia, ou
em associação com qualquer outro antidiabético e insulina. Foi demonstrada uma redução nas
complicações diabéticas em doentes obesos diabéticos tipo 2 que foram tratados com metformina
como terapêutica de primeira linha, após insucesso das medidas dietéticas
Indicações não autorizadas (off-label): Diabetes gestacional e amamentação.
Alternativas terapêuticas: Não
Switch:
Passagem de outros antidiabéticos orais para metformina:
Deve ser suspenso o outro anti-diabético e iniciar-se o tratamento com metformina no esquema
posológico inicial (500 mg ou 850 mg de cloridrato de metformina 2 ou 3 vezes por dia).
Justificação: Não
Condições de utilização
o Utilização em pediatria: só em crianças com idade superior a 10 anos, em monoterapia ou
associado à insulina. A dose inicial é de 500mg ou 8500 mg uma vez por dia durante ou após as
refeições. Após 10 a 15 dias a dose deverá ser ajustada. A dose máxima diária é de 2mg dia
tomada em 2 ou 3 doses divididas
o Reações adversas: Anorexia, náuseas, vómitos e diarreia. Produz reduzida incidência de
situações de acidose láctica e dificilmente provoca hipoglicemia podendo ainda dar origens a
alterações hematológicas (redução da agregação plaquetária), de má absorção (quer de
aminoácidos, vitamina B12 ou ácido fólico) e ainda reações alérgicas.
o Contra-indicações e precauções: Hipersensibilidade à metaformina e cetoacidose diabética. Na
insuficiência renal (clearance da creatinina < 60mL/min); situações agudas que possam alterar a
função renal como por ex: desidratação; infeção grave, choque; administração intravasculares
de agentes de contraste iodado. Doenças agudas ou crónicas que possam causar hipóxia dos
tecidos, como por ex: insuficiência cardíaca ou respiratória, enfarte de miocárdio recente,
insuficiência hepática, intoxicação alcoólica aguda, alcoolismo e aleitamento. Interações: Para
além dos aspetos gerais dos antidiabéticos orais, os antidepressivos, os IECAs e o álcool
aumentam a hipoglicemia.
o Recomendações particulares de utilização. Em idosos devido ao potencial de diminuição da
função renal, a dose deverá ser ajustada com base na função renal
31
Gravidez e aleitamento: Não deve administrar-se na gravidez e durante o aleitamento (ver
indicações off-label)
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
o
•
•
DCI
Forma(s) farmacêutica(s)
Metformina
Metformina
Metformina
Metformina
Metformina
Metformina
Comprimido revestido por película
Comprimido revestido por película
Comprimido revestido por película
Comprimido
Pó para solução oral
Pó para solução oral
CHNM
10005985 - Metformina 500 mg Comp
10029826 - Metformina 850 mg Comp
10036888 - Metformina 1000 mg Comp
10046890 - Metformina 700 mg Comp
10094642 - Metformina 850 mg Pó sol oral Saq
10094650 - Metformina 1000 mg Pó sol oral Saq
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
6.2. Classe Farmacoterapêutica: Sulfonilureias
DCI: Glibenclamida
______________________________________________________________________
Não se preconiza a utilização de glibenclamida na Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
Indicações não autorizadas (off-label): Diabetes gestacional a partir das 24 semanas. A utilização entre as
10 e as 24 semanas, sendo recomendada pelo BNF, deve ser cuidadosamente ponderada.
DCI
Forma(s) farmacêutica(s)
Glibenclamida Comprimido
Glibenclamida Comprimido
CHNM
10048449 - Glibenclamida 5 mg Comp
10025607 - Glibenclamida 2.5 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
MSRM
S
DCI: Gliclazida
______________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Sulfonilureias
•
•
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: Comprimidos de libertação modificada: A
dose diária pode variar de 30 a 120 mg (dose máxima recomendada) numa só toma oral, ao
pequeno-almoço. Os comprimidos devem ser tomados inteiros.
Em caso de esquecimento de uma dose, a dose do dia seguinte não pode ser aumentada.
A dose inicial recomendada é de 30 mg por dia, podendo ser aumentada para 60, 90 ou 120 mg por
dia, em intervalos de, pelo menos, 1 mês, exceto nos doentes nos quais a glicemia não tenha sido
reduzida após duas semanas de tratamento. Nestes casos, a dose pode ser aumentada no fim da
segunda semana de tratamento.
Comprimidos de libertação não modificada: A posologia habitual é de 160 mg por dia divididos em
2 tomas (80 mg cada), podendo ir até 320 mg por dia divididos em 2 tomas (160 mg cada), sempre
que necessário. Os comprimidos não devem ser divididos.
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
•
Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimidos de libertação modificada nas dosagens
de 30 mg e 60 mg; comprimidos de 80 mg.
•
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Diabetes mellitus Tipo 2, no adulto, quando o regime
alimentar, o exercício físico e a redução de peso não são, por si só, suficientes para controlar a
glicemia.
•
Alternativas terapêuticas: Glimepirida e Glipizida.
32
Glibenclamina LM, LP e de libertação não modificada – são equivalentes entre si quando em
esquemas posológicos equivalentes .
•
Switch:
Passagem de outros antidiabéticos orais para Gliclazida: Em caso de substituição, parar o
tratamento anterior e depois prescrever gliclazida, começando geralmente por 1 comprimido duas
vezes ao dia (80 mg, 2xdia).
Passagem de outros antidiabéticos orais para Gliclazida LM: Na passagem para a gliclazida LM, a
dosagem e a semivida do antidiabético anterior devem ser tomados em consideração. Geralmente,
não é necessário período de transição. Deve-se começar com uma dose inicial de 30 mg, ajustandose, como acima referido, em função da resposta da glicemia de cada doente.
Em caso de substituição de uma sulfonilureia hipoglicemiante de semivida prolongada, poderá
revelar-se necessária uma interrupção terapêutica de alguns dias, a fim de evitar um efeito aditivo
dos dois medicamentos, o qual poderá desencadear uma hipoglicemia.
Nesta substituição, recomenda-se o mesmo procedimento utilizado para a instauração de um
tratamento com gliclazida LM, ou seja, começar pela posologia de 30 mg / dia e, depois, aumentar
gradualmente a dose, em função da resposta metabólica.
•
Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes que não são
adequadamente controlados pela dieta e pelo exercício físico e para os quais a metformina é
considerada inadequada, por intolerância ou contraindicação.
•
Condições de utilização:
o
Utilização em Pediatria: A segurança e eficácia da gliclazida em crianças e adolescentes não
foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis em crianças.
o
Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com
diabetes mellitus tipo 1; pré-coma e coma diabético, cetoacidose diabética; insuficiência
renal ou hepática grave, em tratamento com miconazol e na gravidez e aleitamento. Tal
como em qualquer tratamento com antidiabéticos orais, os doentes devem ser alertados
para o risco de hipoglicemia. A ingestão simultânea de álcool pode provocar uma
indesejável potenciação da ação hipoglicemiante da glibenclamida. Os indivíduos alérgicos
a outros derivados das sulfonamidas podem desenvolver uma reação alérgica à
glibencalmida. Algumas apresentações contêm lactose. O tratamento de doentes com
deficiência de G6PD com sulfonilureias pode conduzir a anemia hemolítica.
Gravidez e aleitamento: A gliclazida não deve ser tomada durante a gravidez nem
administrada a mulheres a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
o
•
•
DCI
Gliclazida
Gliclazida
Gliclazida
Gliclazida
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido revestido
Comprimido de libertação modificada
Comprimido de libertação prolongada
Comprimido de libertação modificada
CHNM
10026189 - Gliclazida 80 mg Comp
10030052 - Gliclazida 30 mg Comp LM
10087092 - Gliclazida 30 mg Comp LP
10098975 - Gliclazida 60 mg Comp LM
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
DCI: Glimepirida
______________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Sulfonilureias
33
•
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: A dose inicial é de 1 mg de glimepirida por
dia. Se o controlo for insatisfatório, a posologia deverá ser aumentada, com base no controlo
glicémico, paulatinamente, com um intervalo de cerca de 1 a 2 semanas entre cada etapa, para 2, 3
ou 4 mg por dia. A dose máxima recomendada é de 6 mg de glimepirida por dia. Normalmente,
uma única dose diária de glimepirida é suficiente. Recomenda-se que esta dose seja tomada pouco
tempo antes, ou durante, um pequeno-almoço substancial ou – se nenhuma for tomada – pouco
tempo antes, ou durante, a primeira refeição principal. No caso de esquecimento de uma dose,
esta não deve ser corrigida aumentando a dose seguinte. Os comprimidos têm de ser engolidos
inteiros com um pouco de líquido.
•
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
•
Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimidos de 1 mg, 2 mg, 3 mg e 4 mg.
•
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Diabetes mellitus Tipo 2, quando a dieta alimentar, a
prática de exercício físico e a perda de peso não são, por si só, adequadas.
•
•
Alternativas terapêuticas: Gliclazida e Glipizida.
Switch: Passagem de outros antidiabéticos orais para Glimepirida
A passagem de outros antidiabéticos orais para glimepirida pode geralmente ser efectuada. Para
esta passagem, a potência e a semi-vida dos medicamentos tomados anteriormente têm de ser
tidos em consideração. Nalguns casos, especialmente em antidiabéticos com uma semi-vida longa
(p. ex., clorpropamida), é recomendado um período de "wash out" de alguns dias, a fim de
minimizar o risco de reações hipoglicémicas devidas ao efeito aditivo.
A dose inicial recomendada é de 1 mg por dia de glimepirida. Baseado na resposta metabólica, a
posologia da glimepirida pode ser aumentada gradualmente, como indicado para primeiro
tratamento.
Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes que não são
adequadamente controlados pela dieta e pelo exercício físico e para os quais a metformina é
considerada inadequada, por intolerância ou contraindicação.
•
•
Condições de utilização:
o
Utilização em Pediatria: sem dados.
o
Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com
diabetes mellitus de tipo 1; coma diabético; cetoacidose; perturbações graves da função
renal ou hepática; na gravidez e aleitamento. Tal como em qualquer tratamento com
antidiabéticos orais, os doentes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia. A
ingestão simultânea de álcool pode provocar uma indesejável potenciação da ação
hipoglicemiante da glibenclamida. Os indivíduos alérgicos a outros derivados das
sulfonamidas podem desenvolver uma reação alérgica à glibencalmida. Contém lactose. O
tratamento de doentes com deficiência de G6PD com sulfonilureias pode conduzir a
anemia hemolítica.
Gravidez e aleitamento: A glimepirida não deve ser tomada durante a gravidez, nem
administrada a mulheres a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
o
•
•
DCI
Glimepirida
Glimepirida
Glimepirida
Glimepirida
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido
Comprimido
Comprimido
Comprimido
CHNM
10006667 - Glimepirida 1 mg Comp
10020439 - Glimepirida 2 mg Comp
10024291 - Glimepirida 4 mg Comp
10036913 - Glimepirida 3 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
34
DCI: Glipizida
______________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Sulfonilureias
•
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: A posologia habitual é de 5 mg por dia,
antes do pequeno-almoço ou do almoço, administrados 30 minutos antes das refeições. Os
comprimidos não devem ser divididos. Nos casos previamente não tratados com antidiabéticos
orais, sugere-se iniciar o tratamento na dose de 5 mg por dia. Nos idosos e noutros doentes em
risco de hipoglicemia, pode iniciar-se com 2,5 mg. Os ajustes de dose devem ser efetuados em
intervalos de 2,5 mg ou 5 mg. A dose única máxima recomendada é de 15 mg; as doses diárias
superiores a 15 mg devem ser divididas num regime de duas vezes por dia. Os doentes conseguem
estar estabilizados com uma dose entre 2,5 mg e 30 mg diárias. A dose máxima diária recomendada
é de 40 mg.
•
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
•
Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimidos de 5 mg.
•
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Diabetes mellitus Tipo 2, em adição à dieta e
exercício físico.
•
•
Alternativas terapêuticas: Gliclazida e Glimepirida
Switch:
Passagem de outros antidiabéticos orais para Glipizida
Tal como com outros agentes hipoglicemiantes, não é necessário período de transição quando se
pretende transferir o tratamento para a glipizida. Os doentes devem ser observados
cuidadosamente (1 a 2 semanas), para evitar possíveis hipoglicemias, quando passam de
sulfonilureias de tempo de semi-vida longo (por ex., cloropropamida) para a glipizida, devido a uma
potencial sobreposição dos efeitos dos fármacos.
Quando se associa outro antidiabético oral à glipizida para tratamento combinado, o agente deve
ser iniciado com a mínima dose recomendada, e os doentes devem ser monitorizados
cuidadosamente quanto a eventuais hipoglicemias.
Quando a glipizida é associada a outro antidiabético pode ser iniciada numa dose de 5mg. Em
doentes com maior sensibilidade aos medicamentos hipoglicemiantes, a dose inicial deve ser
inferior.
Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes que não são
adequadamente controlados pela dieta e pelo exercício físico e para os quais a metformina é
considerada inadequada, por intolerância ou contraindicação.
•
•
Condições de utilização:
o
Utilização em Pediatria: A segurança e eficácia da glipizida em crianças não foram
estabelecidas.
o
Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com
diabetes mellitus de tipo 1; diabetes cetoacidósica, coma diabético; no decurso de doenças
infeciosas e febris, durante traumas graves, intervenções cirúrgicas, e complicações
gangrenosas; na insuficiência hepática ou renal graves; na gravidez e aleitamento. Tal como
em qualquer tratamento com antidiabéticos orais, os doentes devem ser alertados para o
risco de hipoglicemia. A ingestão simultânea de álcool pode provocar uma indesejável
potenciação da ação hipoglicemiante da glibenclamida. Os indivíduos alérgicos a outros
derivados das sulfonamidas podem desenvolver uma reação alérgica à glibenclamida.
Contém lactose. O tratamento de doentes com deficiência de G6PD com sulfonilureias
pode conduzir a anemia hemolítica.
35
Gravidez e aleitamento: A glipizida é contra-indicada na gravidez e não deve ser
administrada a mulheres a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
o
•
•
DCI
Glipizida
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido
CHNM
10007655 - Glipizida 5 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
6.3. Classe Farmacoterapêutica: Inibidores da DPP4
DCI: Linagliptina
____________________________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4).
• Doses e regimes posológicos considerados em adultos: a dose de linagliptina é de 5 mg uma vez por
dia. Quando associada à metformina, a dose desta deve ser mantida, sendo a linagliptina administrada
concomitantemente. Quando utilizada em combinação com uma sulfonilureia ou insulina, pode
considerar-se uma dose menor destas, para diminuir o risco de hipoglicemia. Pode ser administrada
com ou sem alimentos, a qualquer hora do dia. Se for esquecida uma dose, esta deverá ser tomada
assim que o doente se lembrar.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
• Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimido revestido por película na dosagem de 5 mg.
• Indicações aprovadas consideradas no FNM: indicada no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 para
melhorar o controlo da glicemia em adultos. Como monoterapia: em doentes que não são
adequadamente controlados pela dieta e pelo exercício físico e para os quais a metformina é
considerada inadequada, por intolerância ou contraindicada devido a compromisso renal.
• Como terapêutica combinada – em associação com a metformina; em associação com uma
sulfonilureia e metformina; em associação com a insulina, com ou sem metformina; quando estes
regimes isoladamente com dieta e exercício não proporcionam um adequado controlo da glicemia.
• Alternativas terapêuticas: Saxagliptina, Sitagliptina e Vildagliptina.
• Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Linagliptina
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais, recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial
definido para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser
tratados com a dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
• Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes para os quais a
metformina e as sulfonilureias são consideradas inadequadas, por intolerância ou contraindicação. A
sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação à metformina ou às
SU.
• Condições de utilização:
36
Utilização em Pediatria: a segurança e eficácia em crianças e adolescentes ainda não foram
estabelecidas, pelo que não existem dados disponíveis.
o Recomendações particulares de utilização: – Não deve ser utilizada em doentes com diabetes
mellitus tipo 1 ou para o tratamento da cetoacidose diabética; – Não é necessário qualquer
ajuste posológico em doentes com qualquer grau de insuficiência renal, bem como com afeção
hepática ligeira, moderada ou grave; – Os doentes devem ser informados sobre o sintoma
característico de pancreatite aguda (dor abdominal grave e persistente) e, caso haja suspeita, o
tratamento deve ser interrompido; – Os doentes devem ser alertados para o risco de
hipoglicemia, especialmente quando há associação com uma sulfonilureia e/ou insulina; – Não
é necessário qualquer ajuste posológico com base na idade.
o Gravidez e aleitamento: a utilização em mulheres grávidas não foi estudada, pelo que, por
precaução, é preferível evitar o uso durante a gravidez. A decisão de suspender a
amamentação ou de descontinuar/não iniciar terapêutica deve ser tomada tendo em
consideração o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica para a
mulher.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
o
•
•
DCI
Linagliptina
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido revestido por película
CHNM
10105730 - Linagliptina 5 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
DCI: Saxagliptina
____________________________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4).
• Doses e regimes posológicos considerados em adultos: a dose recomendada é de 5 mg uma vez por
dia. Pode ser necessária uma dose inferior de insulina ou sulfonilureia quando se associa a saxagliptina
para reduzir o risco de hipoglicemia. Em doentes com compromisso renal moderado ou grave, a dose
deverá ser reduzida para 2,5 mg, uma vez por dia. Os comprimidos não podem ser divididos ou
fracionados. Pode ser tomada com ou sem alimentos, a qualquer hora do dia. Se for esquecida uma
dose, esta deverá ser tomada assim que o doente se lembrar.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
• Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimido revestido por película na dosagem de 5 mg.
• Indicações aprovadas consideradas no FNM: indicada em doentes adultos (≥18 anos) com diabetes
mellitus tipo 2 para melhorar o controlo da glicemia em monoterapia: em doentes não controlados
com dieta e exercício físico e para os quais a utilização de metformina é considerada inapropriada por
contraindicação ou intolerância; em terapêutica oral dupla: em associação com metformina, com uma
sulfonilureia ou com uma tiazolidinediona, quando este regime em monoterapia com dieta e exercício
físico não proporciona um controlo adequado da glicemia; em terapêutica oral tripla: em associação
com metformina e uma sulfonilureia, quando este regime com dieta e exercício físico não proporciona
um adequado controlo da glicemia; em associação terapêutica com insulina (com ou sem metformina),
quando este regime com dieta e exercício físico não proporciona um adequado controlo da glicemia.
• Alternativas terapêuticas: Linagliptina, Sitagliptina e Vildagliptina.
• Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Saxagliptina
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
37
•
•
•
•
Na substituição entre antidiabéticos orais recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido
para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a
dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes para os quais a
metformina e as sulfonilureias são consideradas inadequadas, por intolerância ou contraindicação. A
sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação à metformina ou às
SU.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: a segurança e eficácia em crianças desde o nascimento até <18 anos
ainda não foram estabelecidas, pelo que não existem dados disponíveis.
o Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com diabetes
mellitus tipo 1 ou para o tratamento da cetoacidose diabética; – não é substituto da insulina
em doentes insulino-dependentes; – Os doentes devem ser informados do sintoma
característico de pancreatite aguda e, em caso de suspeita, a terapêutica deve ser
descontinuada; – Deve ser utilizada com precaução em doentes com compromisso renal grave,
e não é recomendada a sua utilização em doentes com doença renal terminal submetidos a
hemodiálise; – Não está recomendada para utilização em doentes com compromisso hepático
grave; – Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de
lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento; – A
utilização de indutores do CYP3A4 pode reduzir o efeito glicémico redutor da saxagliptina; – Ao
conduzir e utilizar máquinas, deve tomar-se em consideração que foram notificadas tonturas
em estudos com saxagliptina; – Os doentes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia
quando utilizada em associação com outros antidiabéticos orais conhecidos por causarem
hipoglicemia; – A experiência em doentes com idade ≥ 75 anos é muito limitada, pelo que deve
ser utilizada com precaução.
o Gravidez: não foi estudada a utilização em mulheres grávidas. Não deve ser utilizado durante a
gravidez, a menos que tal seja claramente necessário. Desconhece-se se é excretada no leite
materno humano. O risco para os lactentes não pode ser excluído. Deve ser tomada uma
decisão de suspender o aleitamento ou de descontinuar a terapêutica, tendo em consideração
o benefício do aleitamento para a criança e o benefício da terapêutica para a mulher.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013
DCI
Saxagliptina
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido revestido por película
CHNM
10098427 - Saxagliptina 5 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
DCI: Sitagliptina
____________________________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4).
• Doses e regimes posológicos considerados em adultos: a dose de sitagliptina é de 100 mg uma vez por
dia. Quando utilizada em associação com metformina e/ou uma tiazolidinediona, a dose destes deve
ser mantida e a sitagliptina deve ser administrada concomitantemente. Quando em associação com
uma sulfonilureia ou com insulina, deve considerar-se uma dose mais baixa destes, para reduzir o risco
de hipoglicemia. Em doentes com compromisso renal moderado, a dose de sitagliptina é de 50 mg uma
38
•
•
•
•
•
•
•
vez por dia, e para doentes com doença renal de fase terminal a necessitar de hemodiálise ou diálise
peritoneal, a dose é de 25 mg uma vez por dia. Pode ser administrada com ou sem alimentos. Se for
esquecida uma dose, deverá ser tomada assim que o doente se lembrar.
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimido revestido por película na dosagem de 25 mg,
50 mg e 100 mg.
Indicações aprovadas consideradas no FNM: indicada em doentes adultos com diabetes mellitus tipo 2
para melhorar o controlo da glicemia em monoterapia: em doentes não controlados com dieta e
exercício físico, e para os quais a utilização de metformina é considerada inapropriada por
contraindicações ou intolerância; em terapêutica oral dupla: em associação com metformina, com uma
sulfonilureia ou com uma tiazolidinediona, quando este regime em monoterapia com dieta e exercício
físico não proporcionam um controlo adequado da glicemia; em terapêutica oral tripla: em associação
com uma sulfonilureia e metformina, quando esta terapêutica dupla com dieta e exercício físico não
proporciona um adequado controlo da glicemia; em associação com uma tiazolidinediona e a
metformina, quando a dieta e o exercício associados a esta terapêutica dupla não proporcionam um
controlo adequado da glicemia e como terapêutica adjuvante à insulina (com ou sem metformina),
quando a dieta e o exercício associados a uma dose estável de insulina, não proporcionam um controlo
adequado da glicemia.
Alternativas terapêuticas: Linagliptina, Saxagliptina e Vildagliptina
Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Sitagliptina
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido
para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a
dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes para os quais a
metformina e as sulfonilureias são consideradas inadequadas, por intolerância ou contraindicação. A
sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação à metformina ou às
SU.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: não é recomendada a sua utilização em crianças com idade ≤ 18 anos
devido à falta de dados de segurança e eficácia.
o Recomendações particulares de utilização: Não deve ser usada em doentes com diabetes mellitus
tipo 1 ou para o tratamento de cetoacidose diabética; – Não são necessários ajustes da dose em
doentes com afeção hepática ligeira a moderada; – Não deve ser administrada a doentes com
afeção hepática grave; – Os doentes devem ser informados dos sintomas de pancreatite aguda e se
se suspeitar deve ser interrompida a toma de sitagliptina; – Os doentes com risco de toxicidade de
digoxina devem ser monitorizados quando sitagliptina e digoxina são administradas
concomitantemente; – Ao conduzir ou utilizar máquinas, deve ter-se em consideração que foram
notificadas tonturas e sonolência; – Os doentes devem ser alertados para o risco de hipoglicemi,a
quando em associação com uma sulfonilureia ou com a insulina; – Não é necessário qualquer ajuste
da dose baseado na idade. São limitados os dados de segurança disponíveis em doentes com ≥ 75
anos de idade, devendo usar-se com precaução.
39
Gravidez e aleitamento: não existem dados suficientes em mulheres grávidas, pelo que não deve
ser utilizada durante a gravidez. Desconhece-se se é excretada no leite materno humano, não
devendo ser utilizada durante a amamentação.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013
o
•
•
DCI
Sitagliptina
Sitagliptina
Sitagliptina
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido revestido por película
Comprimido revestido por película
Comprimido revestido por película
CHNM
10086460 - Sitagliptina 25 mg Comp
10086421 - Sitagliptina 50 mg Comp
10086503 - Sitagliptina 100 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
MSRM
S
MSRM
S
DCI: Vildagliptina
____________________________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP-4).
• Doses e regimes posológicos considerados em adultos: a dose recomendada é de 100 mg,
administrada numa dose de 50 mg de manhã e 50 mg à noite. Quando a vildagliptina é utilizada em
associação com uma sulfonilureia, a dose recomendada de vildagliptina é de 50 mg numa única toma
pela manhã, podendo considerar-se uma dose mais baixa da sulfonilureia para reduzir o risco de
hipoglicemia. Em doentes com compromisso renal moderado ou grave ou com doença renal terminal, a
dose recomendada é de 50 mg uma vez por dia. Pode ser tomada com ou sem alimentos. Se for
esquecida uma dose, deverá ser tomada assim que o doente se lembrar.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
• Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimido na dosagem de 50 mg.
• Indicações aprovadas consideradas no FNM: indicada no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 em
adultos como monoterapia: em doentes inadequadamente controlados com dieta e exercício e para os
quais a utilização de metformina é considerada inapropriada por contraindicações ou intolerância; em
terapêutica oral dupla: em associação com metformina, com uma sulfonilureia ou com uma
tiazolidinediona, quando este regime em monoterapia com dieta e exercício físico não proporcionam
um controlo adequado da glicemia; em terapêutica oral tripla: em associação com uma sulfonilureia e
metformina, quando esta terapêutica dupla com dieta e exercício físico não proporciona um adequado
controlo da glicemia; como terapêutica adjuvante à insulina (com ou sem metformina), quando a dieta
e o exercício associados a uma dose estável de insulina, não proporcionam um controlo glicémico
adequado.
• Alternativas terapêuticas: Linagliptina, Saxagliptina e Sitagliptina.
• Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Vildagliptina
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais recomenda-se adoptar o esquema de posologia inicial
definido para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser
tratados com a dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
• Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes para os quais a
metformina e as sulfonilureias são consideradas inadequadas, por intolerância ou contraindicação. A
sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação à metformina ou às
SU.
40
•
•
•
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: não é recomendada a utilização em crianças e adolescentes (<18 anos),
uma vez que a segurança e eficácia não foram estabelecidas.
o Recomendações particulares de utilização: Não é substituto da insulina em doentes insulinodependentes.
– Não deve ser utilizado em doentes com diabetes mellitus tipo 1 ou para tratamento da
cetoacidose diabética; – Devem ser efetuadas análises à função hepática antes de se iniciar o
tratamento para seconhecerem os valores basais do doente; A função hepática deve ser
monitorizada durante o tratamento em intervalos trimestrais durante o primeiro ano e depois
periodicamente; – Não deve ser utilizada em doentes com compromisso hepático, incluindo
doentes com alanina-aminotransferase (ALT) ou aspartato-aminotransferase (AST) > 3x o limite
superior normal; – Deve ser utilizada com precaução em doentes com doença renal terminal em
hemodiálise; – Não se recomenda a sua utilização em doentes com insuficiência cardíaca da classe
funcional IV da NYHA; – os doentes devem ser informados sobre os sintomas característicos de
pancreatite e, em caso de suspeita, deve interromper-se o tratamento; – Doentes com problemas
hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou má absorção de glucosegalactose, não devem tomar vildagliptina; – Não é necessário ajuste da dose em doentes idosos.
o Gravidez e aleitamento: Não deve ser utilizada durante a gravidez, devido à insuficiência de dados.
Desconhece-se se é excretada no leite materno humano, por esse motivo não deve ser utilizada
durante a amamentação.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013
DCI
Vildagliptina
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido
CHNM
10088397 - Vildagliptina 50 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
6.4. Classe Farmacoterapêutica: Tiazolidinedionas
DCI: Pioglitazona
______________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais: tiazolidinedionas
•
•
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: A dose inicial habitual é de 15 mg ou 30 mg. Se
necessário, a dose diária pode ser aumentada gradualmente, até 45 mg uma vez por dia. Na
combinação com insulina ou sulfonilureia, as doses destes fármacos poderão ter necessidade de ser
reduzidas. Os comprimidos de pioglitazona são tomados oralmente uma vez ao dia, com ou sem
alimentos e engolidos com um copo de água.
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
•
Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimidos nas dosagens de 15 mg, 30 mg e 45 mg de
pioglitazona (sob a forma de cloridrato).
•
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Tratamento de segunda ou terceira linha da diabetes
mellitus tipo 2 em monoterapia: em doentes adultos, particularmente doentes com excesso de peso,
inadequadamente controlados através de dieta e exercício, para os quais a metformina não é adequada
devido a contra-indicações ou a intolerância; em combinação em terapêutica oral dupla com
metformina (em doentes adultos, particularmente doentes com excesso de peso, com controlo
insuficiente da glicemia apesar da dose máxima tolerada de metformina em monoterapia) ou com uma
41
sulfonilureia (apenas nos doentes adultos com intolerância à metformina ou para os quais a
metformina está contra-indicada, com controlo insuficiente da glicemia apesar da dose máxima
tolerada de uma sulfonilureia em monoterapia) ou em terapêutica oral tripla em combinação com
metformina e uma sulfonilureia (em doentes adultos, particularmente doentes com excesso de peso,
com controlo insuficiente da glicemia apesar da terapêutica oral dupla).
•
•
•
•
•
•
A pioglitazona também está indicada em combinação com insulina no tratamento de doentes adultos
com diabetes tipo 2, com controlo insuficiente da glicemia com insulina e para os quais a metformina
não é adequada devido a contra-indicações ou a intolerância.
Alternativas terapêuticas: N/A
Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Pioglitazona
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido
para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a
dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
Justificação: Sim. A sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação
à metformina ou às SU.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: não está recomendado em crianças e adolescentes (com idade inferior a
18 anos), tendo em conta a falta de informação quanto a segurança e eficácia.
o Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com insuficiência
cardíaca ou história de insuficiência cardíaca (NYHA graus I a IV); compromisso hepático;
cetoacidose diabética; cancro da bexiga ou história prévia de cancro da bexiga; hematúria
macroscópica não investigada; risco aumentado de fracturas ósseas, principalmente em mulheres.
Evitar na porfiria aguda. Utilizar com precaução nos idosos dados os riscos associados à idade,
principalmente de cancro da bexiga, fraturas e insuficiência cardíaca. Algumas apresentações
contêm lactose. Há um risco aumentado de engravidar em doentes com síndroma de ovário
poliquístico. Foram relatados notificações pós-comercialização de desencadeamento ou
agravamento de edema macular diabético com diminuição da acuidade visual com as
tiazolidinedionas, incluindo a pioglitazona. A pioglitazona deverá ser utilizada com precaução
durante a administração concomitante de inibidores (p.ex. gemfibrozil) ou indutores (p.ex.
rifampicina) do citocromo P450 2C8. Tal como em qualquer tratamento com antidiabéticos orais, os
doentes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia. As enzimas hepáticas devem ser
monitorizadas periodicamente após o início de tratamento com pioglitazona.
o Gravidez e aleitamento: A pioglitazona não deve ser utilizada na gravidez, nem deve ser
administrada a mulheres que se encontram a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
DCI
Forma(s) farmacêutica(s)
CHNM
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
Pioglitazona
Comprimido
10016120 - Pioglitazona 30 mg Comp
MSRM
S
Pioglitazona
Comprimido
10016138 - Pioglitazona 15 mg Comp
MSRM
S
Pioglitazona
Comprimido
10041508 - Pioglitazona 45 mg Comp
MSRM
S
42
6.5. Classe Farmacoterapêutica: Inibidores das alfa-glucosidases
DCI: Acarbose
______________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Inibidores das alfa-glucosidases
• Doses e regimes posológicos considerados em adultos:
Dose recomendada para a terapêutica adicional, em associação com a dieta, em doentes com diabetes
mellitus: A dose recomendada para o início de um tratamento é de 50 mg uma a três vezes ao dia, de
forma a melhorar a tolerabilidade gastrointestinal. A partir desta dose, os ajustes posológicos devem
ser feitos entre 4 a 8 semanas de intervalo, nunca ultrapassando a dose máxima recomendada de 100
mg 3 x dia, para doentes com peso superior a 60kg, e de 50 mg 3x /dia, para doentes com peso igual ou
inferior a 60 Kg.
Dose recomendada para prevenção da manifestação de diabetes tipo 2 em indivíduos com tolerância
diminuída à glucose: O tratamento deve iniciar-se com uma posologia diária de 50 mg, aumentada
posteriormente, em intervalos de 4-8 semanas, até 3 x 100 mg. A dose recomendada para doentes com
peso igual ou inferior a 60 Kg, é de 50 mg 3xdia.
Os comprimidos de acarbose devem ser ingeridos inteiros, com um pouco de líquido, imediatamente
antes da refeição ou se forem mastigados em conjunto com os primeiros alimentos da refeição.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
• Formas de apresentação incluídas no FNM: comprimidos de 50 e 100 mg.
• Indicações aprovadas consideradas no FNM: Terapêutica adicional, em associação com a dieta, em
doentes com diabetes mellitus.
Prevenção da manifestação de diabetes tipo 2 em indivíduos com tolerância diminuída à glucose e
anomalia da glicemia em jejum [definidas como uma concentração plasmática entre 7,8 e 11,1 mmol/l
(140-200 mg/dl) 2 horas após uma sobrecarga de 75 g de glucose, e valores em jejum entre 5,6 e 7,0
mmol/l (100-125 mg/dl)], em combinação com a dieta e exercício.
• Alternativas terapêuticas: N/A
• Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Acarbose
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido
para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a
dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
• Justificação: Sim. A sua utilização em monoterapia deve ser limitada a doentes para os quais a
metformina e as sulfonilureias são consideradas inadequadas, por intolerância ou contraindicação. A
sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação à metformina ou às
SU.
• Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: A segurança e eficácia da acarbose em doentes com idade inferior a 18
anos não foram estabelecidas.
o Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com doenças
intestinais crónicas associadas a perturbações acentuadas da absorção e digestão; insuficiência
hepática grave (ex: cirrose hepática); cetoacidose diabética; patologias que podem ser agravadas
43
•
•
pelo aumento de formação de gases intestinais (por ex., síndrome de Roemheld, grandes hérnias,
doença inflamatória intestinal, obstruções intestinais (obstrução intestinal parcial ou predisposição
para obstrução intestinal) e úlceras intestinais); insuficiência renal grave (depuração de creatinina
<25 ml/min.).
A monitorização das enzimas hepáticas deverá ser considerada durante os primeiros seis a doze
meses de tratamento; em caso de hipoglicemia aguda, a sacarose é inadequada para o alívio rápido
dos episódios de hipoglicemia, devendo utilizar-se a glucose em sua substituição; pode afectar a
biodisponibilidade da digoxina; administração simultânea de colestiramina, adsorventes intestinais
e enzimas digestivas devem ser evitadas; administração concomitante com neomicina oral pode
originar reduções reforçadas da glucose pós-prandial.
o Gravidez e aleitamento: A acarbose não deve ser administrado durante a gravidez, e não deve ser
administrada a mulheres a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
Acarbose
Comprimido
10045346 - Acarbose 50 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
Acarbose
Comprimido
10058062 - Acarbose 100 mg Comp
MSRM
DCI
Forma(s) farmacêutica(s)
CHNM
S
6.6. Classe Farmacoterapêutica: Derivados da D-fenilalanina
DCI: Nateglinida
____________________________________________________________________________________
•
•
•
•
•
•
•
Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Derivado da D-fenilalanina
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: A dose inicial recomendada é de 60 mg três
vezes por dia antes das refeições, particularmente em doentes com valores de HbA1c próximos do
desejável. Esta pode ser aumentada para 120 mg três vezes por dia. Os ajustes da dose devem basearse em determinações periódicas da hemoglobina glicosilada (HbA1c). Uma vez que o principal efeito
terapêutico da nateglinida é a redução da glicemia pós-prandial (que contribui para a HbA1c), a
resposta terapêutica pode também ser monitorizada com a glicemia 1–2 horas após as refeições. A
dose máxima diária recomendada é de 180 mg três vezes por dia, antes das três refeições principais.
A nateglinida deve ser tomada 1 a 30 minutos antes das refeições (normalmente, pequeno-almoço,
almoço, e jantar).
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
Formas de apresentação incluídas no FNM: Comprimido revestido por película de 60 mg e 120 mg.
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Terapêutica de associação com metformina em doentes
diabéticos tipo 2 inadequadamente controlados, apesar de uma dose máxima tolerada de metformina
isolada.
Alternativas terapêuticas: N/A
Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Neteglinida
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
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•
•
•
•
Na substituição entre antidiabéticos orais recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido
para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a
dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
Justificação: Sim. A sua utilização em terapia dupla deve ser limitada a intolerância ou contraindicação
às SU.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: Não existem dados disponíveis sobre o uso da nateglinida em doentes com
menos de 18 anos e, assim, o seu uso neste grupo etário não é recomendado.
o Recomendações particulares de utilização: A utilização de nateglinida está contra-indicada na
Diabetes tipo 1 (péptido-C negativo), na cetoacidose diabética, com ou sem coma, na gravidez e
amamentação e na afeção hepática grave. A nateglinida não deve ser utilizada em monoterapia; é
capaz de induzir hipoglicemia (potenciada pela realização concomitante de exercício físico vigoroso
ou pela ingestão de álcool); contem lactose mono-hidratada (doentes com problemas hereditários
raros de intolerância à galactose, de deficiência de lactase de Lapp ou de má absorção glucosegalactose não devem tomar este medicamento).
Os seguintes agentes podem aumentar o efeito hipoglicémico da nateglinida: inibidores da enzima
de conversão da angiotensina, agentes anti-inflamatórios não esteróides, salicilatos, inibidores da
monoamino-oxidase, agentes bloqueadores beta-adrenérgicos não seletivos e hormonas
anabolizantes.
Os seguintes agentes podem reduzir o efeito hipoglicémico da nateglinida: diuréticos,
corticosteróides, agonistas beta-2, somatropina, análogos da somatostatina, rifampicina, fenitoína
e erva de S. João.
A nateglinida é metabolizada principalmente pela CYP2C9, com envolvimento da CYP3A4 em menor
extensão. Um efeito mais prolongado e, possivelmente, um risco de hipoglicemia não podem ser
excluídos nos doentes quando a nateglinida é administrada concomitantemente com inibidores da
CYP2C9.
o Gravidez e aleitamento: A nateglinida não deve ser administrada durante a gravidez e não deve ser
administrada a mulheres a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sujeita ao cumprimento da Norma da DGS, podendo ser alvo de
auditorias.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
DCI
Nateglinida
Nateglinida
Forma(s) farmacêutica(s)
Comprimido revestido por película
Comprimido revestido por película
CHNM
10039165 - Nateglinida 60 mg Comp
10060152 - Nateglinida 120 mg Comp
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
MSRM
S
6.7. Classe Farmacoterapêutica: Análogos do GLP-1
DCI: Liraglutido
____________________________________________________________________________________
•
•
Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Análogos do GLP-1
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: Para melhorar a tolerabilidade gastrointestinal,
a dose inicial é de 0,6 mg de liraglutido por dia. Após, pelo menos, uma semana, a dose deve ser
aumentada para 1,2 mg. Com base na resposta clínica, após, pelo menos, uma semana, a dose pode ser
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•
•
•
•
•
•
•
aumentada para 1,8 mg para melhorar o controlo glicémico. Não são recomendadas doses diárias
superiores a 1,8 mg.
O liraglutido é administrado uma vez por dia em qualquer altura, independentemente das refeições, e
pode ser injetado por via subcutânea no abdómen, na coxa ou no braço. É preferível administrar
sensivelmente à mesma hora do dia, após ter sido escolhida a hora mais conveniente.
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
Formas de apresentação incluídas no FNM: Solução injetável em caneta pré-cheia de 6 mg/ml com 2
unidades.
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2 para
alcançar o controlo glicémico em combinação com metformina ou uma sulfonilureia (em doentes com
um controlo glicémico insuficiente, apesar da dose máxima tolerada de monoterapia com metformina
ou sulfonilureia) ou em combinação com metformina e uma sulfonilureia ou metformina e uma
tiazolidinediona (em doentes com um controlo glicémico insuficiente, apesar da terapia dual).
Alternativas terapêuticas: Exenatido.
Switch:
Mudança de antidiabéticos orais para o Liraglutido
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais e o liraglutido.
Recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido para o AD não insulínico a introduzir. Isto
aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a dose máxima de um
antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
A adição de liraglutido em doentes já tratados com insulina não foi avaliada, pelo que não é
recomendada.
Justificação: Sim. Utilização deve ser limitada ao tratamento dos doentes com diabetes do tipo 2
obesos (IMC > 35 Kg/m2), em segunda linha (adicionado a metformina, ou sulfonilureia ou
glitazona, se houver intolerância a qualquer um destes fármacos) ou em terceira linha (após dois
dos anteriores e também inibidores das DPP-4).2
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: A segurança e eficácia do liraglutido em crianças e adolescentes com idade
inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas.
o Recomendações particulares de utilização: O liraglutido não deve ser utilizado em doentes com
diabetes mellitus tipo 1 ou no tratamento da cetoacidose diabética. A adição de liraglutido em
doentes já tratados com insulina não foi avaliada, pelo que não é recomendada. Existe uma
experiência limitada em doentes com insuficiência cardíaca congestiva New York Heart Association
(NYHA) classe I-II. Não existe experiência em doentes com insuficiência cardíaca congestiva NYHA
classe III-IV. Existe uma experiência limitada em doentes com doença inflamatória do intestino e
gastroparesia diabética, pelo que não é recomendado nestes doentes. A sua utilização está
associada a reações adversas gastrointestinais passageiras, incluindo náuseas, vómitos e diarreia.
A utilização de análogos do GLP-1 foi associada a risco de pancreatite. Foram comunicados
acontecimentos adversos, incluindo calcitonina no sangue, bócio e neoplasia da tiróide, em ensaios
clínicos, especialmente em doentes com doença pré-existente da tiróide. Os doentes a receber
liraglutido em combinação com uma sulfonilureia poderão ter um risco acrescido de hipoglicemia.
Os doentes tratados com liraglutido devem ser avisados do potencial risco de desidratação
relacionado com efeitos secundários gastrointestinais e a tomarem precauções de modo a evitar a
depleção de fluidos. No início do tratamento com liraglutido em doentes a tomarem varfarina ou
outros derivados da cumarina, é recomendada a monitorização mais frequente do INR.
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Gravidez e aleitamento: O liraglutido não deve ser administrado durante a gravidez e não deve ser
administrada a mulheres a amamentar.
Autorização e Monitorização: Sendo a comparticipação do liraglutido recente, a Norma da DGS ainda
não inclui este antidiabético. Contudo, a sua utilização deve ser limitada à indicação avaliada para fins
de comparticipação: doentes com diabetes tipo 2 obesos (IMC igual ou superior a 35kg/m2), em
segunda linha (adicionado a metformina, ou sulfonilureia ou glitazona, se houver intolerância a
qualquer um destes fármacos) ou em terceira linha (após dois dos anteriores e também inibidores das
DPP-4).
o
•
DCI
Liraglutido
Forma(s) farmacêutica(s)
CHNM
Solução injectável em caneta pré-cheia 10098217 - Liraglutido 6 mg/ml Sol inj Caneta 3 ml SC
Estatuto legal quanto Avaliação de custoà dispensa
efetividade
MSRM
S
DCI: Exenatido
____________________________________________________________________________________
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•
•
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Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Análogos do GLP-1
Doses e regimes posológicos considerados em adultos: A dose recomendada é de 2 mg de exenatido,
uma vez por semana, no mesmo dia de cada semana, a qualquer altura do dia, com ou sem alimentos.
Se falhar uma dose, esta dever ser administrada logo que possível. Apenas uma injeção deve ser
administrada num período de 24 horas. Cada dose deve ser administrada no abdómen, coxa, ou parte
posterior do braço, por injecção subcutânea imediatamente após a suspensão do pó no solvente.
Classificação quanto ao modo de dispensa: medicamento sujeito a receita médica.
Formas de apresentação incluídas no FNM: Pó e veículo para suspensão injetável de libertação
prolongada, 2 mg/0.65 ml.
Indicações aprovadas consideradas no FNM: Tratamento da diabetes mellitus tipo 2 em combinação
com Metformina, ou Sulfonilureia, ou Tiazolidinediona, ou Metformina e Sulfonilureia, ou Metformina
e Tiazolidinediona, em adultos que não atingiram um controlo glicémico adequado nas doses máximas
toleradas destas terapêuticas orais.
Alternativas terapêuticas: Liraglutido
Switch:
Mudança de antidiabéticos orais para o Exenatido
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais e o Exenatido.
Recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial definido para o AD não insulínico a introduzir. Isto
aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser tratados com a dose máxima de um
antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
A adição de Exenatido em doentes já tratados com insulina não foi avaliada, pelo que não é
recomendada.
Justificação: Sim. Utilização deve ser limitada ao tratamento dos doentes com diabetes do tipo 2
obesos (IMC > 35 Kg/m2), em segunda linha (adicionado a metformina, ou sulfonilureia ou
glitazona, se houver intolerância a qualquer um destes fármacos) ou em terceira linha (após dois
dos anteriores e também inibidores das DPP-4).3
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: A segurança e eficácia do exenatido em crianças e adolescentes com idade
inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas.
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Recomendações particulares de utilização: O exenatido não deve ser utilizado em doentes com
diabetes mellitus tipo 1 ou no tratamento da cetoacidose diabética. Não pode ser administrado por
injeção intravenosa ou intramuscular. Não é recomendado em doentes com doença renal terminal
ou compromisso renal grave (ClCr< 30 ml/min) ou moderado. Não se recomenda a utilização em
doentes com doença gastrointestinal grave. A utilização de análogos do GLP-1 foi associada a risco
de pancreatite. A utilização concomitante com insulina, derivados da D-fenilalanina, inibidores da
alfa-glicosidase, inibidores DPP4 ou outros agonistas dos recetores do GLP-1 não foi estudada. A
utilização concomitante com exenatido duas vezes por dia não foi estudado e não é recomendada.
Os doentes a receber liraglutido em combinação com uma sulfonilureia poderão ter um risco
acrescido de hipoglicemia. Foi notificada uma rápida perda de peso (> 1,5 kg por semana) que pode
ter consequências nefastas. Interação com varfarina (aumento da INR): é recomendada a
monitorização mais frequente do INR.
o Gravidez e aleitamento: O exenatido não deve ser administrado durante a gravidez e não deve ser
administrada a mulheres a amamentar. Deverá ser interrompido pelo menos 3 meses antes de
planear engravidar.
Autorização e Monitorização: Sendo a comparticipação do exenatido recente, a Norma da DGS ainda
não inclui este antidiabético. Contudo, a sua utilização deve ser limitada à indicação avaliada para fins
de comparticipação: doentes com diabetes tipo 2 obesos (IMC igual ou superior a 35kg/m2), em
segunda linha (adicionado a metformina, ou sulfonilureia ou glitazona, se houver intolerância a
qualquer um destes fármacos) ou em terceira linha (após dois dos anteriores e também inibidores das
DPP-4).
o
•
DCI
Exenatido
Forma Farmacêutica
Pó e veículo para suspensão
injetável de libertação prolongada
CHNM
10108686 – Exenatido Pó e veículo para
suspensão injetável de libertação
prolongada 2 mg/0.65 ml
Estatuto legal quanto
à dispensa
Avaliação de
custo-efetividade
MSRM
S
6.8. Classe Farmacoterapêutica: Inibidores SGLT2
DCI: Dapagliflozina
____________________________________________________________________________________
• Classificação do FNM: Antidiabéticos orais – Inibidores do co-transportador de sódio e glucose 2
(SGLT2)
• Doses e regimes posológicos considerados em adultos: A dose recomendada é de 10 mg uma vez por
dia, para monoterapia e terapêutica de associação combinada com outros medicamentos
hipoglicemiantes incluindo insulina. Quando é utilizada em associação com a insulina ou um
secretagogo da insulina, como a sulfonilureia, deve ser considerada uma dose mais baixa de insulina ou
do secretagogo da insulina para reduzir o risco de hipoglicemia.
• Classificação quanto ao modo de dispensa: Medicamento sujeito a receita médica.
• Formas de apresentação incluídas no FNM: Comprimidos revestidos por película doseados a 10 mg.
• Indicações aprovadas consideradas no FNM: Adultos com idade igual e superior a 18 anos com
diabetes mellitus tipo 2 para melhorar o controlo da glicemia em Monoterapia (quando a dieta e o
exercício isoladamente não proporcionam um adequado controlo da glicemia em doentes para os quais
a utilização de metformina é considerada inapropriada devido a intolerância) ou Terapêutica de
associação combinada (em associação com outros medicamentos hipoglicemiantes incluindo insulina,
quando estes, em conjunto com dieta e exercício, não proporcionam um adequado controlo da
glicemia).
• Alternativas terapêuticas: Não se aplica.
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•
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•
Switch:
Mudança de outros antidiabéticos orais para a Dapagliflozina
Não existe qualquer relação cientificamente estabelecida entre as dosagens dos diferentes
antidiabéticos orais.
Na substituição entre antidiabéticos orais, recomenda-se adotar o esquema de posologia inicial
definido para o ADO a introduzir. Isto aplica-se mesmo no caso dos doentes que estiverem a ser
tratados com a dose máxima de outro antidiabético oral.
Deve ter-se em consideração a potência e a duração de ação do fármaco antidiabético anterior. Pode
ser necessária uma pausa no tratamento, para evitar a acumulação do efeito e, assim, o risco de
hipoglicémia.
Justificação: Sim. Utilização deve ser limitada ao tratamento de adultos com idade igual e superior a 18
anos com diabetes mellitus tipo 2 para melhorar o controlo da glicemia em associação com outros
medicamentos antidiabéticos (incluindo insulina), quando estes, em conjunto com dieta e exercício,
não proporcionam um adequado controlo da glicemia, nomeadamente em segunda linha em
associação a metformina se houver contraindicação ou reação adversa a sulfonilureias, ou em terceira
linha, após metformina e sulfonilureia, como uma das possíveis opções.
Condições de utilização:
o Utilização em Pediatria: A segurança e eficácia em crianças e adolescentes ainda não foram
estabelecidas, pelo que não existem dados disponíveis.
o Recomendações particulares de utilização: Não deve ser utilizada em doentes com diabetes
mellitus tipo 1 ou para o tratamento da cetoacidose diabética. Não é recomendada a sua
utilização em doentes com compromisso renal moderado a grave (doentes com ClCr < 60
ml/min ou eTFG < 60 ml/min/1,73 m2); recomenda-se monitorização da função renal. Não se
recomenda a utilização em doentes tratados com diuréticos da ansa ou que tenham depleção
de volume (p.ex. com doença gastrointestinal). A dapagliflozina induz redução na tensão
arterial, sendo necessário precaução em doentes de risco (ex.: com doença cardiovascular
conhecida, em terapêutica anti-hipertensora com história de hipotensão ou doentes idosos) e
monitorização cuidadosa do estado do volume e eletrólitos. Não se recomenda a terapêutica
em doentes com > 75 anos e em doentes com > 65 anos a terapêutica deve ser instituída com
precaução. Não se recomenda a utilização em doentes concomitantemente tratados com
pioglitazona (aumento no risco de cancro da bexiga). Aumento do hematócrito. Não foi
estudada em associação com análogos GLP-1, não se recomendando a sua administração
concomitante. A sua utilização origina testes positivos para a glucose na sua urina.Os
comprimidos contêm lactose anidra.
Gravidez e aleitamento: Não existem dados sobre a utilização de dapagliflozina em mulheres grávidas.
Não se recomenda a utilização de dapagliflozina durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez,
nem durante a amamentação.
Autorização e Monitorização: Sendo a comparticipação da dapagliflozina recente, a Norma da DGS
ainda não inclui este antidiabético oral. Contudo, a sua utilização deve ser limitada à indicação avaliada
para fins de comparticipação: Tratamento de adultos com idade igual e superior a 18 anos com
diabetes mellitus tipo 2 para melhorar o controlo da glicemia em associação com outros medicamentos
antidiabéticos (incluindo insulina), quando estes, em conjunto com dieta e exercício, não proporcionam
um adequado controlo da glicemia, nomeadamente em segunda linha em associação a metformina se
houver contraindicação ou reação adversa a sulfonilureias, ou em terceira linha, após metformina e
sulfonilureia, como uma das possíveis opções.
Anexos: Norma da DGS 052/2011, atualizada a 10/12/2013.
49
Referências bibliográficas:
1- Norma da DGS 052/2011 “Abordagem Terapêutica Farmacológica na Diabetes Mellitus tipo 2”, atualizada a
10/12/2013
2- Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano relativo ao
Victoza®(http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIAC
AO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPAR
TICIPADOS/LISTA_RELATORIO_AVALIACAO_PEDIDOS_02/liraglutido_Victoza_parecernet_20140417_0.pdf).
3- Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano relativo ao
Bydureon®(http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALI
ACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMP
ARTICIPADOS/PDF/Exenatido_Bydureon_Diabetes_parecernet_06102014.pdf)
4- Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano relativo ao Forxiga®(
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/AVALIACAO_ECO
NOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPAD
OS/PDF/dapagliflozina_Forxiga_10mg_04-11-2014.pdf)
5- Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for
the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358: 2003–2015
6- Moore LE, Briery CM, Clokey D, et al. Metformin and insulin in the management of gestational diabetes
mellitus: preliminary results of a comparison. J Reprod Med 2007: 52: 1011–1015.
7- Rowan JA, Rush EC, Obolonkin V, Battin M, Wouldes T, Hague WM. Metformin in Gestational diabetes: The
Offspring Follow-Up (MiG TOFU): body composition at 2 years of age. Diabetes Care 2011 34: 2279–2284.
8- Diabetes in pregnancy: Management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal
period. NICE Guideline CG63
9- Juan Gui, Qing Liu, and Ling Feng. Metformin vs Insulin in the Management of Gestational Diabetes: A MetaAnalysis. Plos one, WWWPLOSONE.ORG, 2013: 8:5, e64585
50