Temas freqüentes em Ginecologia
Rastreamento do câncer
ginecológico
Rastreamento (screening):
Exame feito em pessoas assintomáticas,
objetivando identificar aquelas que possam apresentar
a doença em fase muito inicial,
quando a intervenção precoce pode ter grande benefício.
 Sem finalidade de diagnóstico
 Selecionar indivíduos para investigação
diagnóstica
Ministério da Saúde
Rastreamento em
Oncologia
RISCOS
BENEFÍCIOS

Reduzir a mortalidade
2004:
1.368.030 cancer
563.700 mortes
(3 - 35%)


Reduzir a morbidade
Diagnóstico precoce

Complicações do método
Colonoscopia: perfuração intestinal

Falso positivo
Ansiedade
Procedimentos diagnósticos
desnecessários

Falso negativo
Atraso diagnóstico e terapêutico

Over diagnosis
Rastreamento (screening):
•
•
•
•
Fácil execução
Baixo custo
Bem aceitos pela população
Capazes de detectar as lesões
em seus estágios iniciais
• Doenças de alta prevalência
• História natural bem estabelecida
Peckam & Dezateux, 1998
Rastreamento (screening):
 Detecção do câncer na fase préclínica (antes dos sintomas)
 Evidências que o tratamento
instituído precocemente (em
consequência do rastreamento)
melhore o prognóstico
MORTALIDADE CAUSAESPECIFICA
Câncer de vulva
• NIV: história natural desconhecida
Existência de uma fase pré-clínica, na qual o
rastreamento poderia ser efetivo?
• Fatores de risco: idade avançada,
baixo nível sócio econômico, HPV,
imunossupressão e tabagismo.
• Diagnóstico: inspeção da vulva +
colposcopia + biópsia
Sensibilidade e especificidade?
RASTREAMENTO NA POPULAÇÃO EM GERAL NÃO É EFETIVO
 incidência NIV e câncer de vulva
Benefício nas pacientes risco?
Edwards et al., 1996
Câncer de colo uterino
• Incidência anual de 471.000 casos
e 233.000 mortes
Parkin, 2001
• A maior parte dos casos: países
em desenvolvimento
Risco de câncer de colo
uterino durante a vida
EUA, 1997-1999
1 : 123
Waggoner, 2003
• Evolução lenta:
fase precursora até câncer
invasor em 10 anos
Richart & Burron,1969;
Porten et al,1995
National Cancer Institute, 2002
Taxas brutas de mortalidade por 100.000 mulheres para os tumores
mais freqüentes, Brasil, 1979 - 2000 e projeção 2003
Estimativas para o ano 2005 do número de
casos novos de câncer, em mulheres,
segundo localização primária.
Localização Casos novos
Pele não melanoma 56.600
Mama 49.470
Colo do útero 20.690
Cólon e reto 13.640
Traquéia, brônquios e
pulmão
8.680
Estômago 7.975
Leucemias 4.075
Casos novos
Minas Gerais: 1.420
Belo Horizonte: 250
Mortes/2003: 4.110
Cavidade oral 3.895
Melanoma 3.065
Esôfago 2.450
Outras 67.290
Ministério da Saúde. Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2005.
http://www.inca.gov.br
Câncer de colo uterino
Fatores de risco
• Início precoce das atividades sexuais:
– < 12 anos versus > 18 anos: OR: 3,5 (IC95%:
1,1 a 10,9)
• Mulheres com relações extraconjugais:
– OR: 5,5 (IC95%: 1,5 a 19,5)
EV III
Biswas et al, 1997
• Muliparidade:
– 7 ou mais gestações a termo: OR: 3,8 (IC95%:
2,1 a 5,5)
EV III
Muñoz et al, 2002
• Uso ACO:
– < 5 anos: OR: 0,73 (IC95%: 0,52 a 1,03)
– 5 a 9 anos: OR: 2,82 (IC95%: 1,46 a 5,42)
– > 10 anos: OR: 4,03 (IC95%: 2,09 a 8,02)
EV III
Fatores de risco
independentes
Moreno et al, 2002
HPV
HIV
Tabagismo
Câncer de colo uterino
História natural
Infecção transitória
Infecção persistente HPV
Alterações
citológicas
HPV
Invasão
Progressão
Colo normal
Infecção HPV
Clearance
Regressão
Lesões
pré-invasoras
Câncer
+10 anos
Modificado: Wright & Schiffman, 2003
Câncer de colo uterino
Diagnóstico
Rastreamento
Diagnóstic
Propedêutica complementar
o definitivo
- Citologia oncótica
- Tipagem HPV
- Vizualização direta
com ácido acético
(VIA)
- Biópsia
Colposcopia
- Cone
propedêutico
-Curetagem
endocervical
Histologia
Visualização direta com
ácido acético (VIA)
TÉCNICA
Inspeção do colo a olho nú sob
iluminação após aplicação de
ácido acético 3-5%.
Treinamento em 5-10 dias

(médicos/não médicos)
Positivo/Negativo
 Resultado imediato:

sceen-and- treat

 concordância interobservador
(Kappa=0,38)
Sensibilidade: 69 a 79%
 Especificidade: 49 a 86%

Sankaranarayanan et al, 2005
Citologia oncótica
REDUÇÃO DA INCIDÊNCIA E MORTALIDADE POR
EV II
CÂNCER DE COLO UTERINO
Mortalidade últimos 20 anos:
 80% Groelândia
 50% Finlândia
 34% Suécia
Dr, George Nicholaus
Papanicolaou
1883 - 1962
Lăără et al., 1987; Christopherson et al., 1976;
Miller et al.; 1976; Johannesson et al., 1978
Citologia oncótica
Papanicolaou
• Risco de ca de colo é 3-10x
maior nas mulheres não
rastreadas (estudos casocontrole)
Aristizabal et al., 1994; Clarke & Anderson, 1979;
La Vecchia et al., 1984; Herrero et al., 1992
SEM ESTUDOS CONTROLADOS
E RANDOMIZADOS
Diagnóstico
Citologia oncótica
• Bristol (Inglaterra) para cada morte evitada:
–
–
–
–
1.000 mulheres rastreadas por 35 anos
150 mulheres com resultado CO anormal
80 mulheres encaminhadas
50 mulheres tratadas
Raffle et al., 2003
RISCOS
Detecção de lesões que nunca progredirão para ca (LSIL)
(Resolução espontânea?)

Procedimentos desnecessários: colposcopia, crioterapia e CAF
Repercussões no futuro reprodutivo?
Pacientes jovens
Diagnóstico
Citologia oncótica
NIC 2/3 e carcinoma invasor do
colo uterino
(22.663 pacientes)
 Sensibilidade: 61% (IC95%: 56-66)
 Especificidade: 95% (IC95%: 94-95)
Melhora dos resultados

Técnica adequada de coleta
Martin-Hirsch et al, 1999

Combinação de outro teste
Wright et al, 2004
Sankaranarayanan et al, 2004
Diagnóstico
Citologia oncótica
Combinar a coleta com espátula de Ayre e a escova endocervical
apresenta resultados melhores que qualquer método isolado.
EV I
36 estudos prospectivos
6 estudos comparativos
Martin-Hirsch et al,. The Cochrane Library, Issue 2, 2005
Diagnóstico
Citologia oncótica
• A biópsia e não a citologia oncótica deve ser realizada em
pacientes com tumor visível no colo uterino
EV II
Sasieni et al, 1996
Diagnóstico
Citologia oncótica
Citologia monocamada:
• NIC:
– > Sensibilidade
– < Especificidade
Hartmann et al, 2004; McCrory et al, 2004
 Tipagem do HPV no mesmo
material
 Custo
Sem evidências que a citologia de monocamada reduza
mortalidade por ca de colo comparada à citologia convencional
EV II
Cochand-Priollet et al, 2003
Diagnóstico
Tipagem HPV
Qual o teste ideal?
Captura híbrida / PCR
• Captura híbrida 2:
– 13 tipos HPV
– Sensibilidade: 66 a 100%
– Especificidade: 91 a 96%
Hartmann et al, 2004;
Sankaranarayanan et al, 2005.

• ASC-US:
– Mais eficaz que
colposcopia imediata
– Mais eficaz que nova
citologia
Solomon et al., 2001; The ASCUS/LSIL Triage
Study (ALTS)
- Custo
- Infecções transitórias pelo HPV
Diagnóstico
Tipagem HPV
Probabilidade de negativação DNA -HPV em pacientes jovens
50%
40%
39%
31%
Total: 81%
30%
20%
11%
10%
0%
1-6 meses
6-12 meses
12-18 meses
% HPV (-) após 1o. teste (+)
Ho GYF et al. NEJM. 1998;328:423-428
Diagnóstico
Colposcopia
Afastar carcinoma invasor
Direcionar biópsias
CO anormais devem ser
encaminhadas para colposcopia
EV V
Nguyen et al, 2000; Duggan et al, 1993
Metanálise de 86 estudos
6.281 mulheres
• Tecido normal x anormal
– Sensibilidade: 96%
– Especificiade: 48%
EV I
Mitchel et al, 1998
Pacientes sem o colo
uterino
Sem evidências que o rastreamento reduza a mortalidade
• Lesões de alto grau ou ca de vagina em pacientes
submetidas à remoção do colo por doença benigna
< 1:1000
The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening
Papanicolaou test result
Fox, John MD; Remington, Patrick MD, MPH; Layde, Peter MD, MSc; Klein, Gail MS
Am J Obstet Gynecol 180 (5): 1104-9, 1999
Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after
hysterectomy for benign gynecologic disease
Pearce KF, Haefner HK, Sarwar SF, Nolan TE.
N Engl J Med 335 (21): 1559-62, 1996
2561 mulheres (idade média: 66,7 anos)
• 110 citologias oncóticas anormais nos 2 primeiros
anos
– Ca invasor: 0
– NIC 2-3: 0
– NIC 1-2: 1
• Valor preditivo positivo após uma citologia oncótica
negativa
– 1 ano: : 0%
anos:
9% após teste negativo
Citologia oncótica –de2 2/2
anos
Ann Intern Med 133 (12): 942-50, 2000
Intervalo rastreamento
Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(1): 13-15
Pacientes
> 65 anos
• > prevalência NIC: 20-30 anos
• HSIL: rara após os 65 anos em pacientes
previamente rastreadas
• NIC 3 em uma nova citologia:
2-6/10.000 com + 60 anos e citologia normal
Sawaya et al., 2000
Recomendações para realização de citologia oncótica
O exame colpocitopatológico deveria ser
realizado em mulheres de 25 a 60 anos de
idade, ou que já tivessem tido atividade sexual
mesmo antes desta faixa de idade, uma vez
por ano e, após 2 exames anuais consecutivos
negativos, a cada 3 anos.
Vacina HPV
Perspectivas
•(1990-1998):
Estudos casocontrole câncer de
colo
•Primeiras
“VLP”
•Descoberta HPV 16 e 18
•(1982-1992):
Determinação oncogenes
HPV
HPV: Papiloma Vírus Humano
VLP: virus-like particle
•(1995-2001):
Estudos
prospectivos
HPV
•Relatos
eficácia
•HPV definido como causa
do câncer de colo
•Início dos estudos com
“VLP”
•Licença
vacina
Modificado: Schiller & Davies, 2004
Vacina HPV
Perspectivas
HPV-16/18 L1 VLP
ERC e duplo-cego
1.113 mulheres (15-25
anos)
• Eficácia HPV16 e 18:
– Infecção transitória: 91,6%
– Infecção persistente:
100%
EV I
Harper et al, 2004
HPV-6/11/16/18 L1 VLP
ERC e duplo-cego
1.058 mulheres (16-23
anos)
• Eficácia HPV 6, 11, 16 e
EV18:
I
– Infecção ou doença
(NIC/condiloma genital):
90%
Vacina HPV
Perspectivas
Estudos da Eficácia da Vacina HPV
Participação do
HC-UFMG
Modificado: Schiller & Davies, 2004
Vacina HPV
DIFICULDADES
Perspectivas
• Vacinação de meninas pré-puberes
para DST.
• Dificilmente substituirá o
rastreamento do câncer de colo
uterino
– HPV 16 e 18: 75% dos carcinomas de
colo
• Falsa sensação de segurança
• Países em desenvolvimento:
– Custo
Schiller & Davies, 2004
– Tempo para se evidenciar impacto na
Câncer de endométrio
• 90% são adenocarcinomas
• Mais comum :
– após os 50 anos
– raça branca (88%)
Risco de câncer de
endométrio durante a vida
EUA, 1997-1999
1 : 37
• Associação: ca mama e tu
ovarianos produtores de
estrogênio
• 1974-2004:  26% mortalidade
National Cancer Institute, 2002
95% DAS PACIENTES APRESENTAM ALGUM SINAL OU SINTOMA DA
DOENÇA
(Hemorragia ou secreção vaginal: 90% dos casos)
Fatores de risco
• Estrogênioterapia sem associação com
progesterona
• Nuliparidade
• Menarca precoce e Menopausa tardia
• Uso tamoxifen
• Síndrome do câncer colorretal hereditário não
polipoíde
– 20%-60% até os 70 anos
Watson et al., 1994; Aarnio et al., 1995; Aarnio et al., 1999; Cass et al., 1999
Obesidade / Diabetes Melittus / Hipertensão arterial
Hiperplasia endometrial
EVOLUÇÃO HISTOPATOLÓGICA
ENDOMÉTRIO PROLIFERATIVO
HIPERPLASIA SIMPLES
SEM ATIPIA
COM ATIPIA
1%
HIPERPLASIA COMPLEXA
SEM ATIPIA
8%
COM ATIPIA
3%
29%
Indicação de propedêutica
endometrial
• Sangramento uterino na pósmenopausa
• Piométrio na pós-menopausa
• Pacientes assintomáticas com
células endometriais
observadas na CO cervical
• Pacientes na peri-menopausa
com SUA
• Pacientes na menacme com
SUA e história de ciclos
anovulatórios: SOP
Sangramento uterino na
pós-menopausa:
•
•
•
•
•
Atrofia (70%)
TRH (15%)
Câncer (10%)
Pólipos ( 5%)
Hiperplasia(5%)
Diagnóstico
• Exame Físico:
– pouco valor (estádios iniciais)
• Citologia Oncótica:
– + em 30% a 50% dos casos
• Dilatação e curetagem:
– 70% de FN
• US endovaginal:
– S: 92%; E: 81%
• Biópsia endometrial por aspiração:
– S: 99,6%; E: 98%
BIÓPSIA
ENDOMETRIAL
Citologia oncótica
Papanicolaou
• Pouco sensível como
rastreamento
• Falso-negativo: 82%
Burk et al., 1974
• Coleta de material no fundo
de saco vaginal posterior
em mulheres na peri e pós
menopausa
Anormal
Investigação
Presença de células endometriais
em pacientes climatéricas, sem TRH
Yancey et al., 1990; Koss et al., 1984
Biópsias endometriais
• Pacientes sintomáticas (SUA):
acurácia de 85-93%
Pritchard et al., 1989
• Aspiração de endométrio:
– 2.586 mulheres assintomáticas
– Sem padrão ouro
– Sensibilidade: 81%
Koss et al., 1984
• TRH assintomáticas: desnecessária
a biópsia de endométrio
ACOG 1997; Korhonen et al., 1997
USTV
SEM EVIDÊNCIAS QUE JUSTIFIQUEM SUA
UTILIZAÇÃO COMO RASTREAMENTO
PACIENTES SINTOMÁTICAS
•
•
•
•
Espessura endometrial de > 5 mm:
– 96% das pácientes com ca
– 92% das pacientes com doença endometrial
Especificidade:
– Doença endometrial: 81%
– Câncer: 61%
Espessura endometrial < 5mm:  90% risco ca
Espessura endometrial > 5mm:  57% risco ca
Smith-Bindman et al., 1998
EXAME ALTERADO
Propedêutica
complementar
Pacientes em uso de
Tamoxifen
Pacientes em uso de Tamoxifen
• Risco ca de endométrio: 2 em 1.000 / ano
Fisher et al., 1994
• Não há dados disponíveis que suportam o uso
rotineiro da ultra-sonografia ou biópsia endometrial
como métodos de rastreamento.
Wilking et al., 1997; Barakat 1996
• Redução em 0,03% da mortalidade
Barakat et al., 2000
Rastreamento câncer
de endométrio
População
geral
SEM EVIDÊNCIAS REDUÇÃO
MORTALIDADE
Pritchard 1989; Eddy 1980
Grupos de risco
SUPOSTO BENEFÍCIO
Estrogênio sem Progesterona
Uso Tamoxifen
Sind. Câncer colorretal
nâo polipóide hereditária
(sem ECR evidenciando  mortalidade)
Burke ET AL., 1997
Câncer de ovário
• Últimos 60 anos: sem redução na
mortalidade com alta letalidade
• Sexta causa de morte por câncer
ginecológico no Brasil
• EUA (2005): 22.220 novos casos
com 16.210 mortes
Risco de câncer de ovário
durante a vida
EUA, 1997-1999
1 : 158
National Cancer Institute, 2005
National Cancer Institute, 2002
60% das pacientes diagnosticadas nos estádios III e IV com
uma expectativa de vida em 5 anos de 10-20%
Pecorelli et al., 1998
Fatores de risco
Te Linde, 1999
Causa
Risco aumentado
Talco
Dieta rica em gorduras
Infertilidade
Drogas para tratamento de infertilidade
Hereditariedade
HF de CA mamário
Um parente de 1ºgrau com CA mamário
<55
55
Local específico
CA ovariano familiar
HF de CA mamário
Risco Relativo
1,9
2,6
1,6
2,8
1,7
4,5
7,4
3,7
39,1
Fatores de risco
Te Linde, 1999
Causa
Risco diminuído
Gravidez
Contraceptivos orais
Laqueadura tubária
Amamentação
Risco Relativo
0,6
0,6
0,3
Câncer de ovário
- Herança Familiar –
5%
C
A
D
E
O
V
Á
R
I
O
1. Câncer ovariano familiar local-específico
2 ou mais parentes de 1º e/ou 2º grau
portadoras de CA de ovário
2. Síndrome do câncer familiar ou Síndrome
de Lynch II
CA de cólon e outros adenocarcinomas
primários (mama, ovário e endométrio).
Inclui mutações no gene BRCA-1
3. Síndrome do câncer de mama-ovário
Famílias com 2 ou mais casos de CA de
mama de instalação precoce e 2 ou mais
casos de CA de ovário
Te Linde, 1999; Novak, 2002
Câncer de ovário
- Ooforectomia Profilática - Métodos de rastreio com preços proibitivos e sem
precisão reprodutível
- Marcador genético: possibilidade remota
- Sintomas usualmente aparecem depois da
ocorrência de metástases
Ooforectomia em pacientes submetidas a histerectomia
por doença benigna
Ooforectomia em mulheres com história familiar de CA
de ovário
Te Linde, 1999; Novak, 2002; Cannistra, 2004
Diagnóstico
•
•
•
•
História clínica
Exame físico
Radiografia de tórax
Marcadores tumorais:
– CA-125
– Alfa-fetoproteína (tu embrionário ,tu seio
endodérmico)
– Beta-hCG (tu embrionário)
– LDH (disgerminomas)
– CEA, CA 19.9, SCCCA
• Ultra-sonografia abdominal e pélvica
Características clínicas sugestivas de malignidade
- Massa fixa na pelve
- Ascite
- Obstrução intestinal
- “Omental cake”
- Linfadenomegalia
USTV
Características
ultra-sonográficas
Risco de malignidade
Baixo
Alto
Tamanho tumoral
< 10 cm
 10 cm
Septação
Ausente ou fina
(1-2 mm)
Espessa
Loculação
Unilocular
Multilocular
Ecodensidade*
Hipoecogênico
Homogêneo
Aumentada e/ou mista
e/ou componente
sólido
Excrescências
papilares
Ausentes
Presentes
* Exceto cisto dermóide e endometrioma
USTV
• 1601 mulheres com HF ca ovário (US e Doppler)
– 909: alterações ovarianas
– 61: cirurgia
– 6: câncer
Br.Med.J.306:1025-29.1993
• 5479 pacientes: 18 a 78 anos
– 326: alterações morfológicas ovarianas
– 5: câncer
Br.Med.J.299: 1363-67.1989
• 3220 mulheres na pós-menopausa assintomáticas
– 44: alterações ovarianas
– 41: doença benigna
– 3: câncer
Gynecol.Oncol.51205-9.1993
Câncer de ovário
Idade



< 9 anos: 80% malignas
Adolescência: 50%
teratoma
Idade reprodutiva:
 33% teratomas
 25% endometriomas


(AFP, hCG, LDH)
10% maligna
Pós-menopausa:
 3,3-14,8% cistos
simples

Tu de células
germinativas
10-20% malignas
Tu epiteliais
(CA125)
Câncer de ovário
Rastreamento CA-125
• CA-125 > 35U/ml:
– Sensibilidade: 20-57%
– Especificidade: 95%
Helzlsouer et al., 1993; Jacobs et al., 1993
• Associado ao toque
bimanual e US
Jacobs et al., 1988
PODE SER POSITIVO EM:
•
•
•
•
•
•
0.2% dos doadores de sangue sadios
1% das mulheres sadias
5% das doenças ginecológicas benignas
(DIP, endometriose)
16% das gestantes no 1o. Trimentres
25% das condições não ginecológicas
como: tumores gastrointestinais e câncer
de mama
Níveis séricos elevados em:
adenocarcinoma de colo uterino,
endométrio e tuba
A utilização isolada do CA 125 não tem sensibilidade alta o suficiente
para o seu emprego rotineiro como método de rastreamento do câncer
de ovário
CA-125
Diagnóstico e seguimento
• Sensibilidade:
– Estadio I: 50%
– Estadio II: 60%
– Aumenta com
associação da ultrasonografia e exames
seriados
• “Second-look”:
– VPP (>35u/ml): 100%
– VPN (<35u/ml): 56%
• Níveis persitentemente
altos após QT:

clones de células
tumorais resistentes à
QT
Rastreamento câncer
de ovário
US
Exame pélvico
CA-125
SEM EVIDÊNCIAS REDUÇÃO
MORTALIDADE POR
CÂNCER DE OVÁRIO
FALSO POSITIVO
Riscos
Ansiedade
Laparoscopias / Laparotomias
Ooforectomias
Câncer de mama
Principal causa de morte por câncer nas mulheres brasileiras desde
1980, apresentando curva ascendente com tendência à estabilização
nos últimos anos.
1979: 5,77/100.000
2000: 9,74/100.000
+80,31%
Estimativas para o ano 2003 das taxas brutas de incidência por 100.000 e de
número de casos novos e de óbitos por câncer, em mulheres, segundo
localização primária.
216.035 / 58.610
CASOS NOVOS ÓBITOS
Pele não melanoma
43.155
365
Mama
41.610
9.335
Traquéia, brônquios
e pulmão
Estômago
Colo do útero
Cólon e reto
Esôfago
Leucemias
Cavidade oral
Melanoma
Outras
6.920
7.010
16.480
10.545
2.120
3.315
2.885
2.185
79.810
4.915
3.815
4.110
4.270
1.275
2.095
705
480
27.245
Ministério da Saúde. Estimativa de incidência e mortalidade por câncer no Brasil 2003.
http://www.inca.gov.br
Fatores de risco câncer de mama
Risco relativo de desenvolver carcinoma invasivo de mama
associado a lesões benignas
detectadas em biópsias
Auto-exame
Auto-engano
Sem evidências entre o auto-exame da
mama e a redução da mortalidade
Baines 1990; Morrison 1991; Newcomb et al., 1991;
O'Malley & Fletcher, 1987
RR 1.15; 95% CI= 0.73-1.81
Newcomb PA, Weiss NS, Storer BE, et al.: Breast self-examination in
relation to the occurrence of advanced breast cancer. J Natl Cancer Inst 83
(4): 260-5, 1991
RR 1.07; 95% CI 0.93-1.22
Ellman R, Moss SM, Coleman D, et al.: Breast cancer mortality after 10
years in the UK trial of early detection of breast cancer. UK Trial of Early
Detection of Breast Cancer Group. The Breast 2 (1): 13-20, 1993
ERC com 266.064 mulheres
• Instruções auto-exame
• Instruções prevenção dor lombar
– Sem outros métodos de
rastreamento
• Após 10-11 de seguimento:
– 135 mortes ca de mama (auto-exame)
– 131 mortes ca de mama (grupo controle)
(RR 1.04; 95% CI 0.82-1.33)
Grupo auto-exame
Mais biópsias de mama
Mais diagnósticos de lesões benignas
Study of the role of breast self-examination in the reduction of mortality
from breast cancer
The Russian Federation/World Health Organization Study
Vladimir Fedorovich Semiglazov , Vsevolod Nicolaevich Sagaidak , Vladimir Michaelovich Moiseyenko and
Eduard Alexaevich Mikhailov
Iniciado 1993
193.000 mulheres
Idade: 40 a 64 anos
Caso-contole
3 – 15 anos de seguimento
Exame clínico
Ausência de estudos avaliando o exame clínico
isolado como rastreamento
•
•
•
•
•
752.081 exames
6,9% anormais
3,8 ca invasor / 1,2%
CDIS
Sensiblidade: 58,8%
Especificidade: 93,4%
VPP: 4,3%
Bobo et al., 2000
Mamografia
Sensibilidade
63 a 88%
Kerlikowske et al., 1993
• Tamanho da lesão
• Densidade do tecido mamário
• Idade
– 54-58% mulheres < 40 anos
– 81-94% mulheres > 65 anos
Rosenberg et al., 1998; Kerlikowske et al., 1996
• Status hormonal do tumor
• Qualidade da imagem
• Capacidade de interpretação do
radiologista
Implicações
legais
50% dos pagamentos de indenizações

MMG consideradas negativas
Breast Cancer Study. Washington, DC: Physician Insurers Association of
America, 1995
Mamografia
Intervalo
?
Intervalo ótimo entre as mamografias
• Anual x 3/3 anos
• Mulheres com 50-62 anos
– Anual: mais ca de < tamanho
– Sem diferenças quanto ao grau
de diferenciação e status
linfonodal
The Breast Screening Frequency Trial
Group, 2002
• Ca detectado no intervalo:
– Rápido crescimento
Hakama et al., 1995; Porter et al., 1999
– Estádios avançados
Tabár et al., 1998
• Primeiro teste de
rastreamento: 9-26:1000
• Testes seguintes: 1-3:1000
Kerlikowske et al., 1993
Mamografia
< 40 anos
Risco de desenvolver câncer de mama nos seguintes
intervalos de tempo (anos)
Adaptado: Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) registry for
1997-1999
+10
+20
+30
Toda a vida
30
0.40%
1.85%
4.56%
13.48% (1 em 7)
40
1.47%
4.21%
7.53%
13.24% (1 em 8)
50
2.84%
6.25%
9.68%
12.16% (1 em 8)
60
3.67%
7.35%
9.54%
10.00% (1 em 10)
Mamografia
40-49 anos
• Sensibilidade 10%
menor
Kerlikowske et al., 1996
• Redução da
mortalidade em 17%
(rastreamento bianual)
– Estatisticamente significativa
15 anos após o início do
rastreamento
•
•
•
•
•
Landis et al., 1999
• MMG anual é
controversa
Seidman et al., 1987
•
PACIENTES DE RISCO QUE
SE BENEFICIARIAM DO
RASTREAMENTO ANUAL
Ca de mama prévio
Mutações BRCA1 e BRCA2
Mãe, irmã ou filha com
história de câncer de mama.
Hiperplasia atípica em uma
biópsia de mama prévia.
> 75% de tecido denso à
MMG entre 45 a 49 anos.
2 ou mais biópsias de mama
Gail et al., 1998
Mamografia
50 a 69 anos
• MMG com um intervalo
nunca superior a dois anos
• Redução da mortalidade
em 25 a 30% nos 10 a 12
anos subseqüentes
• Inicia-se 5 anos após a
instituição do rastreamento
Seidman et al., 1997; Gail & Rimer, 1998;
Fletcher et al., 1993
70 ou + anos
• Rastreamento naquelas
com expectativa de vida
favorável e condições
clínicas que permitam a
adequada realização do
exame
• Evidências insuficientes de
benefício
Câncer de mama
Risco de morte por idade:
Câncer de mama x Todas as causas
Adaptado: Woloshin & Schwartz, 1999
Idade
Risco de morte por ca de mama
nos próximos 10 anos
Risco de morte por qualquer causa
nos próximos 10 anos
40-44
0.3% (1 in 333)
2.1% (1 in 48)
45-49
0.4% (1 in 250)
3.3% (1 in 30)
50-54
0.6% (1 in 167)
5.1% (1 in 20)
55-59
0.7% (1 in 143)
8.1% (1 in 12)
60-64
0.8% (1 in 125)
12.0% (1 in 8)
65-69
1.0% (1 in 100)
18.0% (1 in 6)
70-74
1.1% (1 in 91)
27.0% (1 in 4)
75-79
1.2% (1 in 83)
41.0% (1 in 2)
80-84
1.2% (1 in 83)
67.0% (2 in 3)
85+
1.1% (1 in 91)
79.0% (4 in 5)
Suscetibilidade genética pela
mutação dos gens BRCA1 E BRCA2
• Nenhum dos testes hoje disponíveis para se avaliar a
susceptibilidade genética a neoplasias é apropriado para
aplicação na população geral.
Rastreamento câncer
de mama
US
RNM
Sem evidências de benefício no rastreamento
em qualquer idade
Teh & Wilson, 1998
Diagnóstico diferencial cicatrizes, prótese mamárias,
massas palpáveis pós-cirurgia ou RT
Sem evidências de benefício no rastreamento
Kuh et al., 1997; Lawrence et al., 1998; Weinreb & Newstead, 1995
Rastreamento câncer
de mama
Auto-exame:
• Realização por todas as mulheres a partir dos 20 anos
de idade. A periodicidade deve ser mensal, 4 a 6 dias
após o término do fluxo menstrual.
Exame clínico:
• Deve ser realizado a cada três anos entre os 20 e 40
anos, e depois anualmente.
Mamografia:
• A recomendação é de se fazer triagem mamográfica a
cada dois anos entre os 40 e os 49 anos, anualmente a
partir de 50 anos e, de acordo com a expectativa de
vida, após os 70 anos