Infecção e colonização por
Klebsiella pneumoniae resistente
aos carbapenêmicos
Renato S Grinbaum
Antonino Adriano Neto
Hospital do Servidor Público Estadual
Introdução
• Apresentar um surto de bactéria multirresistente
• Apresentar a investigação de rotina
– Raciocínio
– Questionamento básico das medidas mais freqüentes
• Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante
Início
• Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella
pneumoniae resistente aos carbapenêmicos.
• Não há relato prévio no hospital.
• Configura surto.
MLH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia
UTI 06/12
Entubada, CVC, Sonda
Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem,
Fluconazol
15/12: K.pneumoniae no sangue, S
22/12: K.pneumoniae na urina, S
25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?)
25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol
APT
•
•
•
•
•
•
•
•
66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM
ITU + septicemia
Direto para a UTI
Entubada, CVC, Sonda
Cefepime prévio
29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
Iniciou Vanco + imipenem (7/1)
15/1: Polimixina
CN
•
•
•
•
•
•
•
67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma
UTI somente na internação prévia, poucos dias
Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina
Infecção do cateter e ITU
1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R
Em uso de cipro
Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1
Questão 1
• Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes
identificados?
Isolamento
• Isolamento, interdição limpeza terminal são
freqüentemente empregados nesta fase.
• Devem ser pesados
– Riscos da infecção (transmissibilidade do agente,
procedimentos e pacientes envolvidos).
– Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos
essenciais).
Medidas de controle ERV
30
Quarto privativo Quarto privativo
Luvas
Luvas
Avental
25
Quarto privativo
Luvas
Avental
20
Prevalências - cultura
15
VAN B epidêmico
VAN A epidêmico
VAN B esporádico
VAN A esporádico
10
5
0
1
3 5
1991
7
9 11 1
3
5 7
1992
9 11 1
3
5
7 9 11 1
1993
3
5
Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.
Controle do ERV
Quarto privativo
Luvas
3
Doxiciclina
Rifampicina
2
1
0
1 2 3
Jan 92
4
1 2 4
Fev 92
3
4
1 2 3
Mar 92
4 1 2
Abr 92
3
4
Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.
ICHE 1996; 17(5): 286.
Descrição
1
2
3
4
5
1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
Descrição
1
2
Permanência prévia curta
3
4
5
1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
Descrição
1
2
UTI do 7. andar
UTI do 6. andar
3
4
5
1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
Dúvidas
1. Porque um paciente com período tão curto de
permanência, numa outra unidade, tem o mesmo
agente?
1. Foco primário? Não.
2. Fonte comum? Improvável.
3. Profissionais em comum? Provável.
2. Porque tão precocemente foram identificados casos em
duas unidades?
Isolamento e precauções
• É uma medida útil
• Não deve ser hipertrofiada
• Deve haver um raciocínio epidemiológico
Conduta inicial
•
•
•
•
Isolamento de contato
Área não foi interditada
Limpeza terminal não foi realizada
Bactérias enviadas para UNIFESP
Questão 2
• Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?
• Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os
pacientes?
Colonização
188 pacientes
Uma semana: 78 pacientes
30 dias: >80%
Cultura de vigilância semanal - swab retal
Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9
63 excluídos
416 pacientes em UTI
333 avaliáveis
Resistência à ceftazidima
em isolados clínicos:
E. Cloacae: 38%
P. Aeruginosa: 8%
K. pneumoniae:4%
60(8%)
Colonizados por Gresistentes à ceftazidima
3(5%)
Desenvolveram infecção
por G- resistentes à ceftazidima
D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090
Cultura de vigilância - ERV
•
•
•
•
•
Surto por ERV
Coleta de coprocultura semanal
1458 amostras de 724 pacientes
de risco
187 ERV de 61 pacientes
8% colonizados após 6 meses
Tipo isolamento
n
Óbitos
Fezes+clínico
30
7
Fezes
29
0
Clínico
2
1
Total
61
8
Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.
Culturas de vigilância
• Rotineiramente, não têm maior relevância
• Surtos: culturas para investigação
• Não devem ser feitas às cegas
Culturas de vigilância
• Hipóteses
– Intensa colonização precedeu casos clínicos
• Explicaria o caso 2
• Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou
isolamento dos não portadores e admitidos (!!!)
– Colonização de menor intensidade
• Introdução recente
• Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados
Questão 3
• Há sempre foco único?
• Devo coletar culturas ambientais?
Descrição
1
2
3
4
5
1- 6- 11- 16- 21- 26- 31- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 4- 9- 14out out out out out out out nov nov nov nov nov nov dez dez dez dez dez dez jan jan jan
Questão 4
• Como procurar fontes?
Fontes
• Consulta em literatura
Medidas iniciais
Infecção da corrente sangüínea
• Avalie se existem profissionais
em comum
– Quem manipula o acesso
• Avalie se existe um
procedimento predominante
– Um tipo de acesso
• Procure se há soluções em
comum
– NPP
– Heparina
– Hemoderivados
• Inspecione as soluções mais
utilizadas
• Reveja a técnica de cuidados
com os acessos
• Reveja o tipo de acesso
Fontes comuns de surtos
Bacilos aeróbios gram-negativo
Bactéria
Fonte
P. aeruginosa e
B.cepacea
Contaminação intrínseca do PVP-I
Problemas de esterilização (bombas, escópios)
Enterobacter spp
NPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral
Serratia marscecens
Balão intra-aórtico, transdutores
Acinetobacter spp
Fluidos, monitores de oxigênio, colchões,
luvas, cortinas equipamentos de terapia
respiratória
Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares
in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle
Reservatórios ambientais
Local estudado
Contaminação Reservatórios
UTI
12%
Pacientes s/diarréia
15%
Pacientes c/diarréia
Monitores, maçanetas
Aventais, roupa de cama,
cama
46%
Como acima mais
monitores, mesas, chão,
esfigmo, esteto, oxímetro.
porta do banheiro
Quartos
Após terminal
29%
8%
Diversos
7-37%
Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.
Aventais, camas, roupas,
maçanetas, fio de ECG,
banheiro, etc
Culturas ambientais
• Quase sempre um desperdício
• Devem ser priorizadas
– Material suspeito ou em comum
– Precedido de investigação
– Particularmente útil quando surto se prolonga
Klebsiella pneumoniae
•
•
•
•
•
Gel de ultrassom
Bacia para banho de RNs
Mãos
Líquidos
Portadores
• Principal reservatório: pacientes
Klebsiella pneumoniae
• Fatores de risco
– Permanência
– Unidade com consumo elevado de CEF III
– Sobrecarga de trabalho/superlotação
Fontes
• Persistência de casos novos, mesmo com medidas
iniciais
• Consulta em literatura
• Questionário inicial
– Suspeita de materiais em comum
• Caso controle
– Evidência de fonte
Investigação
• Questionário inicial
– Ausência de fluidos ou materiais em comum
– Profissionais em comum: diversos
• Vários cuidaram dos pacientes
• Não foi possível determinar uma ligação direta
• Total de 8 casos clínicos
– 6 hemoculturas
– 2 uroculturas
• 6 colonizados inicialmente
Foco único
• A partir de suspeita do questionário
• Profissionais ou materiais apontados como
predominantes
– Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos
pacientes
– Mesmo lote de medicamentos
• Biologia molecular
Questão 5
• A biologia molecular é obrigatória?
Biologia molecular
• Desejável
– Ajuda a elucidar foco único
– Foca casos
– Particularmente útil quando surto se prolonga
• Dificuldade
– Operacionalização
– Resultados muitas vezes tardio
Investigação
• Monoclonal
• Produtoras de IMP-1
Investigação
• Novembro e dezembro: fornecimento
• Janeiro: Regularização
• Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro:
redução gradual até o desaparecimento
• Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos
Conclusão
• Surto por cepa bacteriana nova
• Foco único: aparentemente não existiu, mas
investigação detalhada não foi demandada
• Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e
transmissão da cepa através das mãos de diversos
profissionais
• Resolução espontânea, com normalização do
fornecimento