Consentimento para Vacinação contra o Sarampo,
a Papeira/Caxumba, e a Rubéola (MMR)
Portuguese
Consent for Measles, Mumps and Rubella (MMR) Vaccination
O
L
P a
A preencher por um dos Pais/Tutor Legal
Por favor preencha em letras Maiúsculas usando uma caneta preta ou azul.
1. Dados do/a Aluno/a
Apelido
M
E
X
E
Nome/s Próprio/s
h
c
n
e
e
r
p
e
r
d
o
.
o
v
i
s
r
a
ê
f
l
á
l
g
r
u
n
o
i
P
m
r
o
t
o
f
n
e
o
m
i
t
n
e
s
n
o
c
Sexo
Data de Nascimento
/
/
M
Número de Medicare
Nome da Escola
Classe/Ano
F
Número adjacente ao
nome da sua criança no
cartão de Medicare
País de Nascimento
Em casa, a sua criança fala uma outra língua que não o inglês?
Não. Apenas inglês
Sim
Se sim, que outras línguas que não o inglês são faladas em casa (especifique a língua)?
2. Estatuto Indígena
Não
Sim, Aborígene
Sim, Ilhéu do Estreito de Torres
Sim, Aborígene e Ilhéu do Estreito de Torres
3. História da vacinação MMR
De acordo com os registos de imunização da sua criança, quantas doses da vacina MMR recebeu a sua
criança previamente (por favor assinale uma quadrícula)?
0
1
2
Desconhecido
Por favor volte è
June 2014
Impresso de Consentimento e de Registo da Vacina MMR
Pai/Mãe/Tutor Legal Registo de Vacinação contra o Sarampo,
a Papeira/Caxumba, e a Rubéola (MMR)
4. Consentimento
Registo de Vacinação MMR
Li e entendi a informação fornecida
relativa aos benefícios e possíveis efeitos
secundários da vacina contra o Sarampo,
a Papeira/Caxumba,
e a Rubéola (MMR).
Consinto que a minha criança, cujo nome
está acima indicado, receba 1 dose da
vacina MMR.
Declaro que, tanto quanto sei, a minha criança:
1. Não teve uma reação anafilática após qualquer vacina.
2. Não tem uma sensibilidade anafilática a qualquer das
componentes da vacina listadas na brochura Informação para si
e para a sua criança no Kit de Informação para os Pais.
3. Não sofre de nenhuma das condições listadas na folha
informativa para pais, que preveniria a vacina ser administrada.
4. Não está grávida.
Nome do Aluno/a (por exemplo, JANE SMITH)
M
E
X
E
SOMENTE PARA USO OFICIAL
h
c
n
e
e
r
p
e
r
d
o
.
o
v
i
s
r
a
ê
f
l
á
l
g
r
u
n
o
i
P
m
r
o
t
o
f
n
e
o
m
i
t
n
e
s
n
o
c
Nome do Pai/Mãe/Tutor Legal (por exemplo, JOHN SMITH)
Endereço Residencial
O
L
P a
A preencher por um dos Pais/Tutor Legal
Braço
Hora da Vacinação
Esquerdo (24 horas)
Direito
Número de Lote da Vacina
:
Assinatura do/a enfermeiro/a
Data
/
Código Postal
Melhor número de telefone para contacto
(inclua o código da área, por exemplo, 02)
Assinatura do Pai/Mãe/Tutor Legal
Melhor número de telefone alternativo
(inclua o código da área, por exemplo, 02)
Data
/
SOMENTE PARA USO OFICIAL
Braço
Hora da Vacinação
Esquerdo (24 horas)
Direito
:
Assinatura do/a enfermeiro/a
Que fazer após a vacinação
/
• Guarde este fomulário, pois lhe poderá ser
pedido apresentar esta informação no futuro.
• Informe o seu médico de clínica geral sobre a
data desta vacinação para que os registos da sua
criança se mantenham atualizados.
Número de Lote da Vacina
Reason not vaccinated
Absent
Unwell
Refused
No signature
Data
Consent withdrawn
• Coloque um pano húmido frio no local da
injeção para aliviar o desconforto.
• Dê paracetamol para aliviar a dor.
• Dê de beber líquidos extra.
Se a sua criança tiver uma reação que o/a preocupe, por favor contate
o seu médico de clínica geral.
Se esta é a primeira dose da vacina MMR da sua criança, deve contatar
o/a seu/sua médico/a para organizar uma segunda dose grátis da vacina MMR
dentro de 4 semanas
/
Nurse’s notes
Que fazer se a criança tiver
uma reação
Other
AEFI
June 2014