Universidade Federal de Juiz de Fora
Programa de Pós-Graduação em Saúde – Área de Concentração Saúde Brasileira
Núcleo de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – Niepen
Programa de Educação Continuada – PEC
Tough Choices: Dialysis, Palliative Care, or a Third
Option for Elderly ESRD
Autor: Mark E. Williams
Apresentadora: Marcia Regina Gianotti Franco
Data de apresentação: 12/04/2013
Jornal onde foi publicado e fator de impacto:
Seminars in Dialysis Vol 25, No 6 (November–December)2012 pp. 633–39;
2.268
INTRODUÇÃO
expectativa de vida
> n° de idosos atingindo estágio 5 da DRC
n° de idosos iniciando TRS
diálise é a melhor opção??
diálise ou tratamento conservador
Terceira opção de tratamento
Diálise
Tratamento paliativo
Tratamento não dialítico
- 7 a 25% de pacientes com DRC 5: recusados
para diálise (Carlson et al, CJASN, 2009)
- Austrália
15% das unidades de DRC têm programas de
tratamento conservador: 1 em 7 escolhem trat.
conservador (Morton et al, AJKD, 2012)
- Canadá
taxas de DRC não tratada aumentaram muito
em pacientes idosos X mais jovens (Hemmelgarn et al
JAMA, 2012 )
DRC 5 e início de diálise
• Acompanhamento pré-dialítico no idoso:
aumento de 30 para 48% entre 1996 e 2006
(Johansen, Arch Intern Med, 2011)
• Vantagens:
- melhor preparo para a TRS
- menor dependência de cateter temporário ao
iniciar o tratamento
- possível melhora do risco de mortalidade
(McClean et al, JASN, 2009)
• A precocidade para iniciar a diálise não está
associada a melhores resultados clínicos
(Cooper et al. N Engl J Med, 2010)
• A precocidade da diálise pode ser deletéria
para idosos (Rosansky et al. Arch Intern Med, 2011)
• Muitos pacientes idosos, mesmo com DRC
avançada, podem ter função renal estável por
anos (Rosansky et al. Clin J Am Soc Nephrol, 2011)
• Idosos estão sob maior risco de receber cuidados
nefrológicos tardiamente (Winkelmayer et al. Am J Kidney Dis,
2001)
• Para pacientes geriátricos, as taxas de alta
mortalidade já são notadas com a DRC avançada
• Risco de morte é maior que o risco de desenvolver
DRC estágio 5 nos idosos (O’Hare et al. J Am Soc Nephrol , 2007)
DECISÃO FUNDAMENTADA PARA
DECIDIR PELA DIÁLISE
Resultados baseados
em evidências
Subpopulação
idosa que não será beneficiada ?
Preferência do paciente
- A mortalidade é alta entre idosos em diálise
c/ 90 dias: 30% mortalidade para o muito idoso
c/ 1 ano: 58% de mortalidade (Lamping et al. Lancet, 2000)
- Mais importante que idade: comorbidades e
estado funcional (Rakowsky et al, CJASN,2011)
- Na DRC estágio 5, estado funcional declina
marcadamente, pp no idoso (Tamura et al, NEJM, 2009)
Diálise a longo prazo no idoso
- não restaura qualidade de vida normal
- ganho em expectativa vida é modesto
- sujeito a doenças crônicas e agudas
- hospitalizações ; admissões em UTI
- complicações próprias da diálise
- restrições dietéticas; polifarmácia
- saúde “ flutuante”
MODELOS PROGNÓTICOS
- Idade avançada, demência, albumina baixa, DVP e PS
“Ficaria surpreso se esse paciente morresse nos próximos 12
meses?” (Cohen et al,CJASN, 2010)
- Escore clínico: acessa mortalidade em 6 meses
(Couchoud et al,
NDT, 2009)
- Poucos dados observacionais sobre o curso da
doença em idosos tratados de forma conservadora
- Coorte pts ingleses: TFGe 12 ml/min/1,73m²,
equipe multicêntrica, tratamento conservador
65% de sobrevida em 1 ano (Wong et al, Ren Fail, 2007)
- Estudos observacionais com pts com DRC 5
os que escolhem não dialisar: mais velhos, mais
comprometimento funcional, mais diabetes
- Preferência do paciente: importante na decisão
- Diálogo médico X paciente X familiares
- Se oferecida, a diálise é escolhida
alívio de
sintomas (Ahmed et al, Gerontology, 1999; Morton et al, AJKD, 2012)
- Tratamento médico ativo: programa intenso de
cuidados e de apoio multidisciplinar para
pacientes com alta comorbidade (Rosansky, JAMA, 2012)
TRATAMENTO MÉDICO ATIVO
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Acompanhar de forma regular
Implementar objetivos do paciente
Oferecer suporte psicológico
Controlar a anemia
Controlar a hipertensão
Evitar hipervolemia
Controlar eletrólitos e acidobásico
Controlar metabolismo mineral e ósseo
Restringir proteína na dieta
Dados de ensaios clínicos
• Benefícios da diálise para idosos com DRC 5 ??
não há ensaios randomizados
• Vantagem 3X maior nos dialisados Joly et al, JASN, 2003
• Múltiplas comorbidades s/ ≠ entre diálise e trat.
conservador Murtagh et al, NDT, 2007
• Benefício confirmado com TRS, porém dias livres de
hospital = pacientes em trat. conservador Carlson et al,
CJASN, 2009
• Muitas comorbidades, melhor trat. conservador
Chandna et al, NDT, 2011
CONCLUSÕES
• Está aumentando o uso da “não diálise” como
terceira opção para DRC 5
• A subpopulação de idosos, que menos se
beneficiará da diálise, ainda não está definida
• O encaminhamento precoce é fundamental para
que o paciente idoso com DRC5 tenha tempo
para avaliar seus objetivos e se preparar para a
escolha da terapia adequada