Tópico Especial Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica O Terceiro Molar: Uma Perspectiva Ortodôntica O papel do terceiro molar inferior na ortodontia é revisado sob aspectos que incluem, o período de desenvolvimento, agenesia, sincronismo do desenvolvimento, posição no início do desenvolvimento, alterações na posição com o avanço da idade, diferenças contralaterais, erupção, impactação, relação com o apinhamento tardio da arcada inferior, prevenção da impactação e extração. UNITERMOS: Terceiro Molar Inferior; Estudo de Belfast; Agenesia do Terceiro Molar; Diastema entre o Segundo e Terceiro Molares; Desenvolvimento do Terceiro Molar; Impactação e Extração - Prevenção. The lower third molar : an orthodontic perspective The role of the third molar in orthodontics is reviewed under headings, including timing of development, agenesis, synchronism of development, early developmental position, changes in position wiyh age, contra-lateral differences, eruption, impaction, relationship to late lower arch crowding, prevention of impaction and extraction. UNITERMS: Third Mandibular Molar; Belfast Estudy; Third Molar Agenesis; Diastema between the Second and Third Molars; Third Molar Development; Impactation end Extraction - Prevention. Incertezas quanto a uma futura erupção ou impactação dos terceiros molares inferiores em desenvolvimento e os possíveis efeitos sobre o restante da dentadura podem dificultar o diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico além de comprometer a sua estabilidade. O Estudo de Belfast sobre o terceiro molar foi conduzido em 160 crianças, documentadas anualmente com idade entre 10 e 11 anos até que seus terceiros molares irrompessem ou fossem diagnosticados como impactados. Os resultados deste e de outros estudos são revisados neste artigo com o objetivo de ser apresentado um relato amplo sobre o problema do terceiro molar. MARGARET E. RICHARDSON M.A., M.DENT. SC., D. ORTH. ASSOCIATE SPECIALIST ORTHODONTIST DEPARTAMENT OF ORTHODONTICS, THE ROYAL HOSPITALS, SCHOOL GROSVENOR ROAD, BELFAST BT12 6 BA N IRELAND Margaret Richardson OF DENTISTRY CONSULTORIA: DR. LUIZ SÉRGIO CARREIRO (COLABORADOR CIENTÍFICO DA REVISTA DENTAL PRESS); TRADUÇÃO: MARIA ALEXANDRA PALMA CONTAR GROSSO; REVISÃO CIENTÍFICA: DRA. LUCIANE MAEDA, DRA. ROSELY SUGUINO. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 103 PERÍODO DE DESENVOLVIMENTO DO TERCEIRO MOLAR Têm sido relatado que as evidências radiológicas de formação da cripta do terceiro molar ocorrem até antes dos cinco anos de idade. 3,65 A média de idade é estabelecida em sete anos 3,16 e a idade limite superior em 13 anos. 16,17 O Estudo de Belfast incluiu um grupo de 35 crianças sem sinal de desenvolvimento do terceiro molar aos 10 anos. Subseqüentemente, 89% destes desenvolveram um ou mais terceiros molares. A maioria deles se desenvolveu entre os 11 ou 12 anos, mas cinco terceiros molares inferiores e quatro superiores se desenvolveram aos 14 anos, 3 superiores aos 15 anos e, 3 inferiores e 1 superior aos 16 anos. 40 Foram relatados poucos terceiros molares em desenvolvimento aos 14 ou 15 anos. 3,4,65 Aparentemente, a gênese do terceiro molar pode continuar depois dos 16 anos embora o número deles em desenvolvimento após os 13 anos seja pequeno. AGENESIA DO TERCEIRO MOLAR No grupo que apresentava os terceiros molares com desenvolvimento tardio no Estudo de Belfast40 somente 51% desenvolveu todos os quatro terceiros molares sugerindo que, quando a gênese do terceiro molar se atrasa até depois dos 10 anos, a probabilidade de que todos os terceiros molares se desenvolvam é reduzida para cerca de 50%. SINCRONISMO DO DESENVOLVIMENTO DO TERCEIRO MOLAR Foram observadas diferenças cronológicas no desenvolvimento dos terceiros molares superiores e inferiores e contralaterais. 3,13,17,65 No material de Belfast, 89% do grupo de terceiro molar com desenvolvimento tardio apresentou variação intraindividual no tempo de desenvolvimento do terceiro molar. Em alguns casos, a diferença foi maior que quatro estágios de desenvolvimento. Isto quer dizer que a formação da cripta de um ou mais terceiros molares ocorreu quando outros estavam no estágio de calcificação completa da coroa. 40 B A Figura 1. A - Terceiro molar inferior desenvolvendo-se 6,0mm distal ao segundo molar aos 10 anos de idade. B - Aos 18 anos, ele está impactado mesioangularmente. Em outro grupo de 35 crianças cujos terceiros molares haviam iniciado o desenvolvimento antes dos 10 anos, somente 39% mostrou diferenças nos estágios de desenvolvimento. As diferenças não excederam 2 estágios de desenvolvimento. 40 Aparentemente, quando a gênese do terceiro molar se atrasa para depois dos 10 anos, provavelmente haverá maior disparidade no tempo de desenvolvimento do terceiro molar num indivíduo. TAMANHO DO TERCEIRO MOLAR Os terceiros molares algumas vezes diminuíram de tamanho. Nanda 30 observou a redução de alguns terceiros molares associada com a agenesia de outros. Uma comparação entre o tamanho do terceiro molar nos grupos de desenvolvimento precoce e tardio no material de Belfast 40 não revelou diferenças significantes. Aparentemente, os terceiros molares com desenvolvimento tardio necessariamente não são menores que a média. CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS A grande variação na gênese do terceiro molar pode criar problemas no planejamento do tratamento ortodôntico. Se houver evidência radiológica do desenvolvimento de quatro terceiros REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 molares num paciente entre 11 e 12 anos de idade, eles podem ser considerados ao se planejar um tratamento ortodôntico. Se um ou mais estiverem ausentes, o resultado final é incerto. POSIÇÃO NO INÍCIO DO DESENVOLVIMENTO Os terceiros molares inferiores se desenvolvem no ramo mandibular com as superfícies oclusais inclinadas mesialmente em ângulos que variam de 11º a 83º em relação ao plano mandibular. Nenhuma relação foi encontrada entre a posição angular aos 10 e 11 anos e o tamanho e forma da mandíbula ou condição de espaço da arcada inferior.34 ESPAÇO ENTRE OS SEGUNDOS E TERCEIROS MOLARES Um aspecto comum dos estágios iniciais de desenvolvimento do terceiro molar inferior é a presença de um espaço entre os segundos e terceiros molares. Esta característica foi interpretada como um sinal de que o terceiro molar provavelmente irá irromper.22 Oitenta e dois por cento dos terceiros molares inferiores na amostra de Belfast estavam espaçados em relação aos segundos molares numa média de 1,2mm e em alguns casos mais de 7,0mm. Os espaços MAIO / JUNHO - 1998 104 A B E F C D G H A B E F C D REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL G H VOLUME 3, Nº 3 Figura 2. A-H - Padrão de desenvolvimento normal de um terceiro molar inferior que gradualmente se verticalizou de uma posição mesio-angular e irrompeu. Figura 3 - Desenvolvimento de uma impactação horizontal a partir de uma angulação originalmente favorável. A - Verticalização inicial, B, C e D, seguida por incli-nação mesial, F, G e H. MAIO / JUNHO - 1998 105 eram significantemente maiores num grupo cujos terceiros molares inferiores mais tarde tornaram-se impactados comparados a um grupo cujos terceiros molares irromperam.38 Estes espaços tendem a se fechar rapidamente. Algumas vezes eles reabrem e fecham novamente, como se o terceiro molar não estivesse acompanhando o movimento para frente do restante da arcada, embora não devessem ser considerados indicativos de que o terceiro molar eventualmente irá irromper. A Figura 1 mostra um terceiro molar inferior se desenvolvendo 6,0mm distal do segundo molar aos 10 anos. Oito anos depois se encontra impactado mesio-angularmente. ALTERAÇÕES NA POSIÇÃO DO TERCEIRO MOLAR Entre os 10 e 15 anos de idade, grande parte dos terceiros molares inferiores gradualmente fica mais verticalizada, diminuindo 11,2º em média sua angulação mesial em relação ao plano mandibular (Figura 2). Os terceiros molares com uma angulação inicial muito grande tendem a verticalizar mais que a média.35 Doze por cento dos terceiros molares inferiores aumentam sua inclinação mesial durante o desenvolvimento (Figura 3). Alguns terceiros molares alteram a posição na direção vestibulolingual (Figura 4). Alterações favoráveis e desfavoráveis na posição podem continuar depois dos 21 anos e até além (Figuras 5,6,7). 47 B A Figura 4. A - Terceiro molar inferior inclinado lingualmente como mostrado pela separação das cúspides vestibulares e linguais aos 18 anos. B - Aos 21 anos, a distância entre as cúspides vestibulares e linguais é reduzida indicando verticalização vestibulolingual. DIFERENÇAS CONTRALATERAIS NA POSIÇÃO E MOVIMENTO DOS TERCEIROS MOLARES INFERIORES Foram observadas diferenças de até 38º na angulação dos terceiros molares inferiores contralaterais em relação ao plano mandibular entre os 10 e 11 anos de idade (Figura 8). A quantidade e direção da alteração na angulação também diferiu até 58º entre os lados direito e esquerdo41 (Figura 9). ERUPÇÃO DO TERCEIRO MOLAR A A erupção dos terceiros molares é uma acontecimento variável. Nos africanos eles podem irromper antes dos 13 anos. 9 Figura 5 A - Terceiro molar inferior que, aos 18 anos, parece estar impactado mesioangularmente. B - Aos 21 anos ele estava verticalizado e inclinado distalmente. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL B VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 106 B A Figura 6. A - Terceiro molar inferior com impactação mesioangular discreta aos 18 anos. B - Aos 21 anos ele aumentou sua inclinação mesial para ficar mais horizontal. A B Figura 7. A - Terceiro molar inferior lingualizado aos 18 anos. B - Aos 21 anos ele se tornou mais inclinado para lingual. Observe o aumento na distância entre as cúspides vestibulares e linguais. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 Haralabakis 19 verificou uma média de idade de erupção de 24 anos em estudantes gregos e Fanning 14 calculou a erupção do terceiro molar inferior em cidadãos de Boston em 19,8 anos para os homens e 20,4 anos para as mulheres. Fanning 14 também observou que a média de idade da erupção foi reduzida pela extração de dentes permanentes. Isto se confirmou pelo Estudo de Belfast que verificou que entre os fatores que contribuem para a erupção precoce do terceiro molar estavam, uma angulação inicial pequena do terceiro molar inferior com o plano mandibular, uma diminuição grande neste ângulo, uma quantidade grande de crescimento mandibular e extração de um dente no segmento posterior correspondente, particularmente um molar.36 IMPACTAÇÃO DO TERCEIRO MOLAR Muitos terceiros molares não irrompem, mas permanecem impactados. Cálculos referentes à incidência de impactação do terceiro molar variam grandemente de 9,5% em homens americanos 21 a 39% em finlandeses 2. Isto pode ser devido às diferenças verdadeiras na população ou às diferenças na definição da impactação. Entre os pacientes ortodônticos, a incidência é mais alta. Ricketts52 defendeu que mais de 50% dos pacientes ortodônticos necessitam de extração dos terceiros molares inferiores. Richardson37 verificou que 35% dos pacientes ortodônticos sem extração apresentaram impactação mesioangular ou horizontal dos terceiros molares inferiores e os outros 20% apresentaram impactação vertical ou distoangular. Vários processos de desenvolvimento de impactação dos terceiros molares foram observados no Estudo de Belfast. 38,42 • O terceiro molar poderia verticalizar de maneira normal, mas insuficientemente para permitir a erupção. Este processo contribuiu para as pequenas impactações mesio-angulares (Figura 10). • O terceiro molar poderia impactar numa posição angular semelhante a sua MAIO / JUNHO - 1998 107 posição original, contribuindo para alguma das mais severas impactações mesioangulares (Figura 11). • O terceiro molar poderia aumentar sua angulação em relação ao plano mandibular fazendo-o se tornar mais inclinado mesialmente e impactado horizontalmente (Figura 3). Doze por cento de todos os terceiros molares no estudo se comportaram desta maneira. • Ocorreram impactações verticais quando os terceiros molares verticalizaram para a posição mas não foram capazes de irromper devido à ausência de espaço (Figura 12). • Alguns terceiros molares que alcançaram a posição vertical, mas cuja superfície distal impediu-os de irromper, poderiam inclinar distalmente e se tornarem impactados disto-angularmente (Figura 13). Na maioria dos casos, a impactação de terceiro molar ocorre pela ausência de espaço. Björk et al.6 observaram que entre os fatores que pré-dispõem à impactação, além da ausência de espaço, estava incluído o crescimento condilar direcionado verticalmente, o crescimento mandibular deficiente, a erupção da dentição direcionada para distal e maturação tardia do terceiro molar. A comparação dos indivíduos com terceiros molares inferiores impactados ou irrompidos38 mostrou que, aqueles com terceiros molares impactados tendiam a apresentar um ângulo ANB maior, comprimento mandibular menor do articular até o pogônio, menos aumento nesse comprimento entre os 10 e 18 anos, comprimento menor do corpo mandibular do gônio ao pogônio, ângulo goníaco inferior e angulação inicial maior do terceiro molar. Estes parâmetros foram significantemente diferentes aos 18 anos, mas não tiveram significância aos 10 anos. Eles são, portanto, de pequeno valor na predição da impactação do terceiro molar. Métodos de predição computadorizada do crescimento têm sido criados para prever o futuro espaço do terceiro molar através das radiografias tomadas aos 8 anos de idade. 53 Estas medidas são realizadas em cefalogramas B A Figura 8 - Diferença contralateral na posição do desenvolvimento dos terceiros molares inferiores aos 11 anos. A - Terceiro molar inferior direito, 68º. B - O esquerdo, a 30º com o plano mandibular. A B Figura 9 - Diferença contralateral no comportamento dos terceiros molares inferiores. Ortopantomogramas de uma moça aos 15 anos, A e aos 18 anos, B. Os primeiros pré-molares inferiores foram extraídos e aparentemente há espaço adequado para os terceiros molares. Aos 18 anos, o terceiro molar esquerdo irrompeu e o terceiro molar direito impactou. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 108 A C B Figura 10 A-D - Desenvolvimento de impactação mesioangular discreta de um terceiro molar inferior que não verticalizou o suficiente para permitir a erupção. D laterais a 90º e consideram que os terceiros molares contralaterais são idênticos, o que é raramente o caso. 41 Nem mesmo levam em consideração os 12% de terceiros molares inferiores que aumentam sua inclinação mesial. 38 Portanto, devem ter valor limitado na predição da impactação. A mais importante causa individual da impactação do terceiro molar é a ausência de espaço (Figura 14). No entanto, mesmo quando o espaço é adequado, a erupção não está garantida (Figura 9). PARTE 2 O PAPEL DO TERCEIRO MOLAR NO APINHAMENTO TARDIO DA ARCADA INFERIOR A etiologia do apinhamento que freqüentemente se desenvolve na arcada inferior após a erupção dos segundos molares permanentes é complexa e não é compreendida plenamente. Obviamente que ela é multifatorial tendo alguns fatores mais influentes que outros, variando de um indivíduo para outro e em estágios diferentes de desenvolvimento. Há evidências que colocam o desenvolvimento dos terceiros molares como um dos fatores colaboradores durante a adolescência. Em um grupo de 30 estudantes com agenesia unilateral de terceiros molares inferiores, Bergstrom e Jensen5 encontraram mais apinhamento no lado com um terceiro molar presente em comparação com o lado contralateral onde ele estava ausente. Vego67 observou um aumento maior no apinhamento da arcada inferior entre 12 e 17 anos em 40 indivíduos com terceiros molares comparados com 25 indivíduos sem terceiros molares. Schwarze 55 encontrou mais movimento para frente dos primeiros molares e maior apinhamento da arcada inferior em 49 indivíduos cujos terceiros molares desenvolveram-se em comparação a 56 indivíduos que apresentaram germectomia do terceiro molar. Lindqvist e Thilander 28 extraíram os terceiros molares inferiores unilateralmente em 52 indivíduos e encontraram menos aumento no apinhamento no local de extração em comparação com o lado controle em 70% dos casos. No Estudo de Belfast, o apinhamento do arco inferior aumentou em média mais de 2,0mm entre os 13 e 18 anos. Esta alteração no apinhamento REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 correlacionou-se com o movimento para frente dos primeiros molares.39 O apinhamento do molar aos 13 anos e a alteração no apinhamento do molar correlacionou-se com o aumento no apinhamento anterior44,45 sugerindo que, se aos 13 anos houver ausência de espaço na região de molar, há uma possibilidade de que o espaço para os molares será obtido pelo movimento para frente dos dentes posteriores que pode ocasionar o apinhamento anterior. A exodontia do segundo molar efetivamente isola o terceiro molar do restante do arco. Uma comparação dos indivíduos com extração de segundos molares com os indivíduos sem extração oferece mais evidências do efeito dos terceiros molares sobre a parte anterior do arco. Brenchley e Ardouin8 compararam um pequeno grupo de 8 indivíduos cujo tratamento incluiu extração de segundos molares com dois grupos (8 em cada) que não sofreram extrações na arcada inferior. O comprimento do arco diminuiu em média 1,0mm nos grupos sem extração e aumentou cerca de 0,7mm nos grupos com extração. Schwarze56 verificou redução no apinhamento e no movimento mesial dos primeiros molares em 37 pacientes que apresentavam extração dos segundos molares. Richardson,43 num estudo piloto com 10 indivíduos e Richardson e Mills49 num estudo mais amplo com 30 indivíduos que sofreram extração dos segundos molares permanentes verificaram uma ligeira diminuição do apinhamento na arcada inferior e um ligeiro movimento distal dos primeiros molares cinco anos após as extrações, significantemente diferente do aumento no apinhamento e movimento mesial dos primeiros molares em indivíduos sem extração de idade semelhante. Hart e Springate 20 compararam 23 casos Classe II tratados com extração de segundos molares com 25 casos Classe II tratados sem extração na arcada inferior e verificaram uma redução significante no apinhamento de 0,8mm nos casos com extração. MAIO / JUNHO - 1998 109 Figura 11 A. - Desenvolvimento de impactação mesioangular severa numa posição semelhante à angulação original. A princípio, ocorreu alguma verticalização B, C, e D, seguida por inclinação mesial, E, F, G e H. Figura 12 A-H Desenvolvimento de impactação vertical. A B E F C D G H A B E F C D G H REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 110 A C B D E F G H Figura 14 - Ortopantomograma de um menino de 13 anos de idade com ausência de espaço para os terceiros molares inferiores que sobrepuseram-se ligeiramente os segundos molares. Estes dentes certamente irão impactar a menos que seja criado espaço. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 Figura 13 A-H Desenvolvimento de impactação distoangular. O terceiro molar inclinou distalmente G e H, e após, alcançou a posição vertical, F. Orton et al.33 verificaram um aumento de 0,7mm no perímetro do arco inferior em 16 casos cujos segundos molares foram extraídos comparados a uma redução no comprimento e perímetro do arco de 1,2mm em 9 casos sem extração. Nos dois grupos, os segmentos posteriores foram distalizados com o aparelho “de corpo”. Todos estes estudos oferecem um conjunto de evidências que sustentam a visão de que a presença de um terceiro molar inferior em desenvolvimento pode ser um dos fatores que contribuem para o aumento no apinhamento durante a adolescência. Deve ser reforçado que são aqueles terceiros molares que irrompem ou tentam irromper num espaço reduzido que causam o problema. Terceiros molares impactados, particularmente aqueles que se inclinaram para mesial para ficarem impactados horizontalmente provavelmente não exercem muita força mesial como os terceiros molares ligeiramente mesioangulares, os verticais e os distoangulares uma vez que a impactação se MAIO / JUNHO - 1998 111 B A Figura 15 - Ortopantomogramas que mostram os terceiros molares que irromperam numa posição aceitável, mas aquém do ideal após a extração do segundo molar. A - Aos 13 anos, antes das extrações. B - Aos 18 anos. B A Figura 16 - Ortopantomogramas que mostram terceiros molares irrompidos na posição ideal após a extração do segundo molar. A - Aos 14 anos, antes das extrações. B - Aos 18 anos. Observe a alteração na dimensão vestibulolingual: Aos 14 anos de idade (A), as cúspides vestibulares e linguais dos terceiros molares inferiores estão separadas indicando inclinação lingual. B: Aos 18 anos, as cúspides vestibulares e linguais estão superpostas indicando verticalização dos terceiros molares. estabeleceu especialmente quando a formação radicular estava completa. Southard et al 63 verificaram que a exodontia de terceiros molares impactados não reduziu a tensão do contato proximal. Os estudos que não relatam diferença no apinhamento em indivíduos com terceiros molares impactados, irrompidos e ausentes 57 e nos casos tratados ortodonticamente com condições variadas do terceiro molar1,25 indicam que fatores outros além dos terceiros molares estão envolvidos na etiologia do apinhamento tardio. Na arcada não-tratada incluem: movimento mesial fisiológico, o componente anterior da força de oclusão sobre os dentes inclinados mesialmente, vetores mesiais de contração muscular, a quantidade e direção do crescimento mandibular tardio, estrutura esquelética, padrões de crescimento complexos, maturação do tecido mole, fatores oclusais, morfologia dentária, forças periodontais e alterações teciduais degenerativas. Qualquer um destes fatores agindo individualmnte ou em conjunto, ou em estágios diferentes de desenvolvimento podem contribuir para o apinhamento tardio num indivíduo.48 PREVENÇÃO DA IMPACTAÇÃO DO TERCEIRO MOLAR A impactação dos terceiros molares inferiores pode ser evitada e o ideal é que o ortodontista implemente medidas preventivas ao planejar o tratamento. Björk et al.6 observaram que a perda de dentes reduziu a freqüência de impactação do terceiro molar. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 No material de Belfast, 34% dos terceiros molares inferiores se tornaram impactados em casos sem extração comparados com apenas 15% nos casos com extração. As impactações ocorreram somente nos casos de extração de pré-molar.37 Faubion15 comparou 20 casos de extração de primeiro pré-molar com 20 casos sem extração e verificou que quase quatro vezes mais terceiros molares eram mantidos em boas posições nos casos com e sem extração. No material de Belfast, um aumento significantemente maior no espaço do molar foi encontrado em casos de extração de primeiro pré-molar em comparação com os casos sem extração.46 A alteração no espaço do molar em casos com extração estava significantemente correlacionada à condição do espaço préMAIO / JUNHO - 1998 112 Figura 17 - Ortopantomogramas que mostram terceiros molares inferiores muito angulados. A. Aos 17 anos, irrompidos em posição aceitável. B. Aos 20 anos após a extração de segundo molar. Figura 18 - Extrusão dos segundos molares superiores após a extração de segundos molares inferiores. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 tratamento sugerindo que, se o apinhamento anterior é severo, a maioria do espaço dos primeiros pré-molares será utilizada em seu tratamento. Se por um outro lado o apinhamento anterior é discreto, o excesso de espaço de extração permitirá a movimentação para frente dos dentes posteriores, criando mais espaço na região de molar e evitando a impactação do terceiro molar. A extração de segundo pré-molar pode ser mais eficaz na prevenção da impactação do terceiro molar que a extração de primeiro pré-molar. Uma incidência de 17% de terceiros molares impactados foi encontrada em casos de extração de segundo pré-molar comparado com 28% nos casos de extração de primeiro pré-molar.37 A extração de primeiros molares inferiores geralmente cria espaço suficiente para a erupção do terceiro molar. As impactações que ocorrem resultam do aumento da inclinação mesial ao invés da ausência de espaço. Nenhuma impactação de terceiro molar foi encontrada após a extração de primeiro molar no Estudo de Belfast sobre o terceiro molar.37 O método mais prático de se evitar a impactação do terceiro molar é a extração dos segundos molares permanentes. Os terceiros molares invariavelmente irrompem. A tendência de inclinação mesial é reduzida para 0,8% comparada com 12% quando os segundos molares são mantidos. Eles nem sempre alcançam posições tão adequadas como os segundos molares os quais substituem (Figura 15). A seleção cuidadosa assegura que eles irrompam em posições boas (Figura 16) ou aceitáveis (Figura 15) em mais de 90% dos casos. 51 Os critérios para extração do segundo molar incluem: • Ausência de espaço para desenvolvimento do terceiro molar entre os 12 a 14 anos considerado subjetivamente numa radiografia panorâmica (Figuras 14, 15, 16, 17). • O tamanho do terceiro molar não deve ser consideravelmente menor que o segundo a ser substituído. MAIO / JUNHO - 1998 113 Figura 19. A - Modelos de um menino com apinhamento de pré-molar inferior aos 13 anos de idade. B - Aos 17 anos, apresentando erupção de segundos pré-molares e terceiros molares após a extração dos segundos molares. Nenhum tratamento ortodôntico foi utilizado na arcada inferior. • Posição do terceiro molar. Foram sugeridas limitações no grau de angulação mesiodistal. 11,24 Outros 12,51 verificaram que os terceiros molares irão irromper de posições mais mesioangulares (Figura 17). A inclinação mesial maior que a apresentada na Figura 17 seria uma contra-indicação para a extração de segundo molar. Os terceiros molares também irão verticalizar na dimensão vestibulolingual (Figura 16). Inclinação lingual extrema do terceiro molar, indicada por uma área grande de superfície oclusal visível na radiografia, contra-indicaria a extração de segundo molar. • Época da extração. A formação completa da coroa dos terceiros molares foi sugerida como a ocasião adequada para a extração de segundo molar.11,27 Richardson e Richardson 51 verificaram que a ocasião foi menos crí- tica. Para o apinhamento tardio ser evitado, os segundos molares podem ser extraídos logo depois que irrompem, considerando-se que a coroa do terceiro molar está pelo menos um terço formada. A extração depois que a bifurcação radicular estiver formada, ou após os 17 anos quando a maturação do terceiro molar estiver atrasada, não é aconselhável. • Alguma sobreposição dos terceiros e segundos molares (Figura 14) é desejável, 27 mas não é essencial. 51 • É aconselhável a extração dos segundos molares superiores oponentes que tenderiam a extruir e evitar o bom alinhamento do terceiro molar inferior (Figura 18). • Considerações ortodônticas. A extração do segundo molar oferece muito pouco espaço para o tratamento do apinhamento anterior. Ela é eficaz na prevenção do apinhamento tardio (vide REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 supra). O apinhamento de pré-molar inferior responde bem à extração de segundo molar especialmente se realizada antes da erupção do segundo prémolar (Figura 19). A expansão ânteroposterior na presença de um terceiro molar, aumentará suas chances de impactação e deve ser evitada. Os terceiros molares geralmente irrompem dentro de 3 a 5 anos após a extração do segundo molar. Ocasionalmente eles levam consideravelmente mais tempo. Aqueles que não irrompem em posições aceitáveis devem ser observados por pelo menos um ano devido às alterações posicionais favoráveis que normalmente ocorrem após a erupção. Se necessário, podem ser verticalizados com um aparelho ortodôntico simples. 32 Num caso raro no qual o terceiro molar não irromper há a possibilidade de exposição e alinhamento. 60 MAIO / JUNHO - 1998 114 EXTRAÇÃO DE TERCEIRO MOLAR A exodontia profilática dos terceiros molares tem provocado nos últimos anos muita controvérsia entre os cirurgiões e ortodontistas. Revisões de literatura sobre o assunto 7,29,61,62,64,66 concluíram que os terceiros molares não influenciam significantemente o apinhamento da arcada inferior e que sua extração para evitar o apinhamento tardio não têm garantias. Nenhuma destas revisões considerou todas as evidências presentes neste artigo, em particular aquela oriunda dos estudos sobre extração do segundo molar. 8,20,33,43,49,56 Nos casos em que nenhuma extração na arcada inferior estiver planejada, a exodontia precoce dos terceiros molares que estão se desenvolvendo em espaço deficiente seria justificada se este fosse um procedimento simples. Infelizmente este não é o caso. A enucleação do germe do terceiro molar antes ou logo após a calcificação que inicia em torno dos oito anos de idade tem sido defendida por Henry 22 e por Ricketts et al.53 Eles alegam que isto pode ser facilmente alcançado pela aspiração ou curetagem. No entanto, geralmente este não é um procedimento aceito. 10 A predição computadorizada do espaço adequado 54 não garante que o terceiro molar irá irromper e, aos oito anos, futuras cáries, condição de espaço e os efeitos do tratamento ortodôntico são incertos. Aos doze anos de idade, quando metade ou mais das coroas do terceiro molar estiverem calcificadas, a necessidade de sua extração em termos de prevenção do apinhamento tardio será mais evidente. Neste estágio, a extração é difícil; geralmente requer hospitalização, anestesia geral, serviços de um cirurgião bucal experiente, assistentes e enfermeiras. É uma experiência traumática para um paciente jovem e economicamente dispendiosa. A extração de rotina dos terceiros molares ao final do tratamento ortodôntico com uma visão de prevenção da recidiva, raramente é necessária. Quando os pré-molares tiverem sido extraídos há muitos fatores que podem levar ao desenvolvimento do apinhamento póscontenção, incluindo aqueles que causam o apinhamento tardio na arcada não tratada (vide supra). A movimentação ortodôntica introduz outras variáveis tal como a tendência natural dos dentes de retornarem a suas posições originais, encurtamento das raízes devido à reabsorção ou possibilidade de que os níveis do osso alveolar possam não retornar a sua altura original deixando os dentes mais suscetíveis às forças que anteriormente resistiram. 18,23,26,58,59,68 Os terceiros molares podem se tornar impactados, mas não é provável que contribuam muito para o apinhamento pós-contenção exceto em uns poucos casos nos quais o apinhamento pré-tratamento era extremo. Eles devem ser extraídos somente se sua impactação causar problemas locais tal como pericoronarite, formação de cisto, cáries, doença periodontal, reabsorção do segundo molar adjacente. 10 Nos casos tratados sem extração de pré-molar, a extração de segundo molar pode ser considerada como uma alternativa aos terceiros molares. Terceiros molares pequenos, com forma alterada, hipoplásticos ou posicionados vestibulolingualmente que não fariam substituições satisfatórias para os segundos molares, dificilmente prejudicariam o alinhamento da arcada inferior e podem seguramente ser deixados no local. AGRADECIMENTOS Agradeço aos editores das revistas The Angle Orthodontist e American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics por permitirem a reprodução das Figuras 2, 3, 11 e 13 e 4, 5, 6 e 7, respectivamente, e à Munksgaard Ltd, editora da revista International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery pela Figura 12 e a George Warman (UK) Ltd, editor da Dental Update que já publicou grande parte do material contido neste artigo. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01 - ADES, A.G.; JOONDEPH, D.R.; LITTLE, R.M.; CHAPKO, M.K. A long-term study of the relationship of third molars to changes in the mandibular dental arch. 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