INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA: membranas, enxertos e
biomateriais
MARCELA GABRIELA MORENO E SILVA
Ipatinga – 2014
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
REGNERAÇÃO ÓSSEA GUIADA: membranas, enxertos e
biomateriais
MARCELA GABRIELA MORENO E SILVA
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO IPATINGA, como
parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialista em Implantodontia.
Orientador: Prof. Dr. Michel Campos Ribeiro.
Ipatinga-2014
Ao meu esposo Iwao e meu filho Pedro, dedico
este estudo.
AGRADECIMENTOS
A Deus, causa primeira de todas as coisas.
A minha família, por ser o meu norte.
Aos coordenadores e professores da FUNORTE.
De modo especial, ao orientador Prof. Dr. Michel Campos Ribeiro, pela
dedicação na elaboração deste trabalho monográfico.
Aos colegas de curso, pelo companheirismo e amizade.
"Feliz aquele que transfere o que sabe e
aprende o que ensina".
Cora Coralina
RESUMO
Este estudo foi feito por meio de uma revisão da literatura e, teve como objetivo a
manutenção ,ou a recuperação do rebordo alveolar após uma perda do dente. O que
tornou-se um dos principais objetivos do cirurgião-dentista quando visa reabilitação do
seu paciente através de implantes osseointegráveis. Ao longo dos últimos anos, várias
técnicas e materiais foram descritos para a realização da regeneração óssea guiada
(ROG), e a maioria tem em comum o de fato de exigir o preenchimento do defeito
ósseo, com enxertos ou materiais aloplásticos e, também de ser recoberto por um retalho
para que haja cicatrização por primeira intenção. Por outro lado, existem poucos estudos
sobre barreiras expostas ao meio bucal ,e que sejam removidas em poucos dias e não
exijam enxertos para preenchimentos do alvéolo ou defeito ósseo. Este estudo faz uma
rápida revisão da literatura sobre o tema e apresenta o relato de um caso clínico em que
houve defeito ósseo pós-extração dentária. O defeito foi protegido por uma barreira
regenerativa de polipropileno, deixada intencionalmente exposta ao meio bucal, e que
foi removida uma semana após a cirurgia. Este relato mostra uma possibilidade de
mudança de paradigma quanto à ROG, particularmente no que se refere à exposição ao
meio bucal e à necessidade de enxertos.
Palavras-chave: Regeneração óssea guiada; membrana de polipropileno; álveolo
dental; extração dentária.
ABSTRACT
This work approaches the maintenance or recovery of the alveolar bone after tooth loss.
The recovery or maintenance of the alveolar bone has become the main objective of
dentists seeking to rehabilitate the patient through osseo integrated implants. Over the
years many techniques were described/published and materials were used to perform
the guided bone regeneration (GBR) and the majority has in common the fact to
demand the fill of the bone defect with grafts or alloplastic materials and, also to be
covered for retail so there is healing by first intention. On the other hand, there are few
studies about membranes exposed to the oral environment to be remove in few days
and not requiring grafts to fill the alveolus or bone defect. This study does a quick
literature review about the theme and show a report of a clinical case in which there was
osseous defect after tooth extraction. The defect was protected by a regenerative
polypropylene membrane, intentionally left exposed to the oral environment, and that
was removed one week after surgery.This report shows a possible paradigm shift about
GBR, particularly with regard to exposure to the oral environment and the need for
grafts.
Key words: guided bone regeneration, polypropylene membrane, tooth socket, dental
extraction
LISTA DE ABREVIATURAS
ROG –
Regeneração Óssea Guiada
RTG –
Regeneração Tecidual Guiada
TCP-
Partículas de 3-fosfato de tricálcio
DFDBA- Enxerto ósseo mineralizado liofilizado
DBBM-
Osso bovino desproteinizado
e-PFTE-
Membrana de polietra-fluoroetileno
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Perda óssea na porção vestibular..................................................12
Figura 2 - Perda óssea na porção vestibular com implante em posição........12
Figura 3 – Defeito ósseo.................................................................................13
Figura 4 - Membrana de polipropileno contendo coágulo sanguíneo no
alvéolo..............................................................................................................14
Figura 5 - Instalação do implante com altura óssea satisfatória......................14
Figura 6 -Enxerto osso homólogo...................................................................16
Figura 7: Enxerto de osso bovino....................................................................16
Figuras 8- Membrana de polipropileno...........................................................16
Figura 9 - Rebordo alveolar pós extração........................................................17
Figura 10-Barreira de polipropileno................................................................17
Figura 11 – Barreira de propileno no rebordo ................................................17
Figura 12 – Barreira de propileno exposta ao meio bucal...............................17
Figura 13- Data:24/08/2012 Presença lesão periapical...................................18
Figura. 14- Data: 20/09/2012 Exodontia #46..................................................18
Figura 15- Curetagem (presença tecido granuloso) ................................... ..19
Figura 16- Rebordo ósseo alveolar residual....................................................19
Figura 17-Data: 27/11/12 Recuperação do rebordo ósseo alveolar após uso
da barreira polipropileno.............................................................................. ...19
Figura 18-Data:13/02/2012 Recuperação rebordo alveolar............................19
Figura 19-Rebordo alveolar após 5 meses da exodontia................................19
Figura 20- Implante osseointegrado no rebordo alveolar......................... .....20
Figura 21- Data: 16/07/2013 Radiografia após 5 meses da instalação do
implante...........................................................................................................20
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................10
2 REVISÃO DA LITERATURA......................................................................12
2.1 Exodontia precoce........................................................................................12
2.1.1 Alterações do rebordo alveolar pós- exodontia......................................12
2.1.2 Coágulo sanguíneo....................................................................................13
2.1.3 Tratamento para preservação do rebordo alveolar pós extração........14
2.1.4 ROG: Enxertos versus Biomateriais...................................................... 15
2.1.5 Caso clínico 01......................................................................................... 17
2.1.6 Caso clínico 02 ........................................................................................ 18
3 CONCLUSÃO.............................................................................................. 21
REFERÊNCIAS.............................................................................................. 22
1 INTRODUÇÃO
A extração de múltiplos elementos dentais, ou até mesmo de um único dente, é
marcada por alterações inerentes ao processo cicatricial, como perda óssea acentuada na
porção vestibular
e em menor proporção na região lingual/palatal do rebordo
alveolar(COVANI,2004;ARAÚJO,2009).Este processo de reabsorção da superfície
óssea é mais acelerado nos primeiros 6 meses e seguido por uma remodelação gradual
que inclui mudanças em tamanho e forma do rebordo, com perda de 40% em sua altura
e 60% em sua espessura. A redução de altura e espessura do rebordo é progressiva e
irreversível e pode tornar difícil a futura reabilitação com implantes, especialmente na
região anterior da maxila, onde o volume ósseo é importante para estética e função
(ARAÚJO,2005).
Outros fatores como a doença periodontal, fraturas dentárias, infecções
periapicais crônicas, traumatismo alveolar ou complicação cirúrgica trans e pósoperatórias são exemplos de situações que também podem causar defeitos ósseos
alveolares em diferentes níveis de extensão e complexidade (COVANI,2004;
BARROS,2009).
Diversos materiais e técnicas de enxerto ósseo têm sido usadas e
experimentadas, mostrando resultados positivos em muitas situações clínicas (Amler
1969, Cranin et al. 1995, Ashman 1995, Bartee 1995). Procedimentos para manutenção
da crista óssea com uso de biomateriais e técnicas regenerativas, no momento da
extração do dente, tendem a preservar sua anatomia, aumentando a possibilidade de
instalação imediata ou tardia dos implantes (Araújo,2011; Vansteenberghe 2000).Os
materiais osteogênicos fornecem osteoblastos viáveis que formam osso novo, enquanto
os materiais osteoindutodores estimulam as células mesenquimais pluripotentes a se
diferenciarem em osteoblastos, que podem formar novo osso. Os enxertos
osteocondutivos, entretanto, agem meramente como uma matriz para o crescimento
celular, permitindo que os osteoblastos, das margens da ferida infiltrem o defeito e
migrem sobre o enxerto (Feinberg e Fonseca 1986).
10
Os enxertos autólogos são considerados materiais ideais para os enxertos ósseos
porque possuem propriedades osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras
(Schallhorn 1968).
Já os aloenxertos, xenoenxertos e aloplásticos existem em muitas formas, e os
dados sustentam sua segurança, aplicabilidade clínica e baixa antigenicidade (Buck e
Malinin 1994).Os xenoenxertos e aloplásticos têm sido usados para corrigir defeitos
ósseos adjacentes aos implantes dentários e preservar o rebordo alveolar antes da
colocação do implante, mostrando resultados promissores (Smiller 2001). Apesar da
falta de osteoindutividade, estes materiais têm mostrado resultados comparáveis com os
obtidos nos aloenxertos (Froum e Orlowski 2000).
Muitos tipos de barreiras têm sido descritos para uso na cavidade oral, como de
ouro, mamona e politetrafluoretileno (Aydos et al.,1999; Buser et al. 1996.). Vários
materiais aloplásticos são considerados biocompatíveis e utilizados em diferentes tipos
de cirurgias para contenção de tecidos, como telas de polipropileno ( Uvo et al. 1996;
Ramos, 2002; Grecca et al. 2004; Klinge et al. 2007).
Através da técnica da Regeneração óssea guiada ( ROG), é possível manter as
dimensões ósseas, ou reduzir as gravidades de defeitos após exodontias, graças ao uso
de membrana de polipropileno exposta ao meio bucal, que atuam como verdadeiras
barreiras, podem ser utilizada para ROG pós-exodontias quando ocorrem defeitos
ósseo(Salomão,2009).O objetivo neste caso é manter o coágulo dentro do alvéolo
durante a primeira semana da cicatrização, quando ele será substituído por tecido de
granulação e reduzir infiltração do tecido epitelial.
Portanto, este estudo faz uma revisão sobre RGO, também um caso clínico de
paciente que teve extenso defeito ósseo pós- extração devido a lesão periapical ( #23), o
qual, após extração , foi recoberto por uma barreira de polipropileno exposta ao meio
bucal com finalidade de conter o coágulo sanguíneo, e deixá-lo, pelo menos
parcialmente exposto meio bucal.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Exodontia precoce
As exodontias precoces contribuem com a reabsorção óssea dos rebordos
alveolares, principalmente quando há perda óssea prévia devido
as doenças
periodontais ou outras lesões ósseas ( Bartee BK,2001; Schmidlin PR et al,2004;
Irinakis T, 2007). Nos últimos anos aumentou a preocupação pela manutenção dos
rebordos alveolares, principalmente considerando a importância de preservação óssea
para a reabilitação de implantes osseointegrados (Buser et al, 1996; Sandor et al, 2003;
Irinakis, 2006; Irinakis e Tabesh,2007).
Figura-1: Perda óssea na porção vestibular
Figura-2: Perda óssea na porção vestibular
com implante em posição
Fonte: Marco Aurélio Bianchini, 2011
2.1.1 Alteração do rebordo alveolar pós-exodontia
No período de 48 a 72 horas após a remoção do elemento dental, um tecido de
granulação é formado e começa a infiltrar-se no coágulo gerado no momento da
extração, especialmente na base e na periferia da ferida (Atieh et al,2009 e Del Fabbro
M et al, 2009) .No quarto dia, ocorre a proliferação do epitélio, a partir da periferia do
alvéolo e simultaneamente há formação de tecido conjuntivo imaturo . A partir do
sétimo dia, o coágulo e substituído por um infiltrado de tecido de granulação. Nesse
estágio, osteóides são evidentes na base do alvéolo como espículas não calcificadas
(Huynh-Ba G et al,2010 e Atieh MA et al,2009).
12
Em duas ou três semanas inicia-se a mineralização do alvéolo a partir de sua
base em direção coronal e, concomitantemente, dá-se início a uma epitalização
continua, que acaba preenchendo por completo o alvéolo depois de transcorridas seis
semanas da extração . A mineralização completa do alvéolo, cuja radiopacidade pode
ser constatada radiograficamente, ocorre por volta do centésimo dia após a remoção do
elemento dental (Fickl S et al, 2008; Araújo MG, 2005).
O efeito desta reabsorção e o deslocamento desta crista para uma posição mais
palatal/lingual, pois a perda óssea vestibular e maior devido sua parede vestibular ser
mais fina e delicada e por possuir em sua porção marginal grande quantidade de osso
fasciculado . Esse osso fasciculado e dente/dependente, ou seja, após a extração do
dente, ele irá desaparecer, levando a esta grande perda óssea ( Huynh-BA G et al, 2010).
Figura 3 :Defeito ósseo
Fonte: Abd El Salam El Askary 2010, p.30
2.1.2 Coágulo sanguíneo
O coágulo sanguíneo é fundamental para a cicatrização do rebordo alveolar,
pois contém os elementos indispensáveis ao processo de regeneração óssea. Ainda
assim diversos estudos comprovam que em curto e longo prazo há reabsorção alveolar,
principalmente vestibular( Araújo MG,2005). Através da técnica de regeneração óssea
guiada com o uso de barreiras, é possível manter a espessura e altura do rebordo, pois
evitam o infiltrado de células epiteliais. Entretanto, sua exposição ao meio bucal
inviabiliza seu uso, sendo uma contraindicação da maioria das barreiras regenerativas.
13
Estudos com barreiras expostas ao meio bucal ainda são escassos (Salomão M,2009;
Barber HD 2007 e Ferreira VF et al, 2010),
.
A barreira de polipropileno é impermeável, e se mantém em posição sem
sofrer modificação na forma, permitindo a retenção do coágulo para a formação do
tecido ósseo, contribuindo para manter a forma e as dimensões do rebordo alveolar.
Esse material é considerado biocompatível (Aydos RD et al,1999). Seu uso na cavidade
oral contribui para reter o coágulo sanguíneo, isolá-lo do meio bucal e contribui para a
regeneração do rebordo alveolar (Salomão, 2009).
Figura 4: Membrana de polipropileno contendo coágulo sanguíneo no alvéolo
Fonte :Paciente FUNORTE IPATINGA
2.1.3 Tratamento para preservação do rebordo alveolar pós-extração
Através da técnica da Regeneração Óssea Guiada (ROG), é possível manter as
dimensões ósseas, ou reduzir a gravidade dos defeitos após exodontias. A barreira de
polipropileno ou politetrafluoretileno são utilizadas para ROG pós-exodontias quando
ocorrem defeitos ósseos extensos(Salomão,2009).
Há várias técnicas utilizadas para preservação do rebordo alveolar como uso de
enxertos autógenos, homólogos e xenógenos. E ainda, usando apenas a membrana de
polipropileno como barreira exposta ao meio bucal.
Figura 5: Instalação do implante com altura óssea satisfatória
Fonte: Bianchini,2011, p.46
14
2.1.4 ROG: Enxertos versus Biomateriais
Os materiais que tem sido sugeridos para a preservação da crista óssea são os
utilizados para regeneração óssea guiada (ROG) ou regeneração tecidual guiada (RTG),
havendo variedade de enxertos ósseos, como: osso autógeno, osso desmineralizado
congelado e seco, vidros bioativos, enxerto ósseo mineralizado liofilizado, osso
desproteinizado bovino, blocos ou partículas de 3-fosfato de tricálcio (TCP), sulfato de
cálcio, hidroxiapatita, polímeros aloplásticos, entre outros (Fernandes PG et al,2011 e
Araújo MG et al,2010).
Embora alguns desses substitutos ósseos sejam capazes de preservar as
dimensões do alvéolo após exodontias, a quantidade e a qualidade do tecido ósseo
formado tem sido variadas, o que pode interferir muitas vezes no processo de
cicatrização normal (Araújo MG,2009; Buser D et al,2004 e Botticelli D, 2004).
Enxertos
ósseos
mineralizado
liofilizado
(DFDBA)
e
osso
bovino
desproteinizado (DBBM) tem sido amplamente utilizados.
0 osso bovino mineral desproteinizado pode ser utilizado para preencher o
alvéolo mantendo o volume ósseo, bem como para preencher defeitos ósseos ao redor
dos implantes, o que favorece a migração de osteoblastos para a superfície dos
implantes. As partículas do biomaterial xenógeno podem ser distinguidas do osso
adjacente ainda com seis meses após sua enxertia (Hãmmerle CH et al, 1998) .
O uso de membranas em regeneração óssea guiada (ROG), utilizadas
isoladamente ou em combinação com um substituto ósseo, como os xenoenxertos
bovinos, foi avaliado para a preservação do rebordo alveolar com resultados positivos,
evitando a migração de células epiteliais para o interior do alvéolo e orientando a
proliferação de célula osteogênica (Barone A, 2008). Algumas membranas utilizadas
são as de politetra-fluoroetileno (e-PFTE) ou membranas de colágeno. Outras
membranas que vem sendo investigadas são as membranas polipropileno de material
aloplástico (Fernandes PG et al,2011).
ADM é um biomaterial obtido a partir de pele humana em bancos de tecidos. Ele
é processado para a remoção da epiderme e todas as células da derme, no entanto, há
preservação do complexo da membrana basal e a estrutura do colágeno e elastina. Neste
contexto, há uma biocompatibilidade estrutural para incorporação e migração de células
epiteliais, queratinócitos e fibroblastos, que serão incorporados a este material.
15
Além disso, esponjas feitas de ácido polilático/poliglicólico (PL/PG) ou
colágeno são colocadas em alvéolos frescos, também, com intuito de preservar a crista
óssea alveolar. A esponja de colágeno age como um carregador para qualquer proteína
óssea humana morfogênica recombinante (rhBMP-2) ou peptídeo de ligação sintética
celular P-15 (Darby I et al,2009).
Em um estudo onde analisou-se a utilização de biomateriais observar-se que o
volume total de tecido ósseo mineralizado recém-formado foi de 39,3% relativo aos
sítios não enxertados, 61,4% nos sítios que foram enxertados com uma esponja de
colágeno e 46,7% nos sítios que utilizaram o Bio-Oss colágeno enxertados (Fickl S et
al, 2008).
Figura 6:Enxerto osso homólogo
Fonte:Bianchini,2011 p.25
Figura 7: Enxerto de osso bovino
Fonte: Bianchini,2011, p.27
Figura 8: Membrana de polipropileno
Fonte: Paciente FUNORTE IPATINGA
16
2.1.5 Caso clínico 01- Paciente FUNORTE IPATINGA
Mulher branca, 35 anos, apresentou uma lesão periapical no dente #13,e a
exodontia foi indicada, onde apresentou uma perda óssea significativa na porção
vestibular do rebordo alveolar (Figura 9). A exodontia foi realizada e seguida de
Regeneração Óssea Guiada com barreira de polipropileno (Figura 10), a fim de manter a
arquitetura do rebordo alveolar. As margens dos retalhos foram deixadas
intencionalmente distantes entre si, de tal modo que a barreira permaneceu imediata e
propositadamente exposta ao meio bucal ( Figura 10,11 e 12 ), e foi removida 7 dias
depois. Noventa dias após a cirurgia o paciente recebeu o implante osteointegrável. Essa
técnica de ROG é simples e com baixo custo para o profissional e paciente.
Figura 9- Rebordo alveolar pós extração
Figura11- Barreira de polipropileno no rebordo
Figura 10-Barreira de polipropileno
Figura 12- Barreira exposta ao meio bucal
17
2.1.6 Caso Clínico 02 – Paciente FUNORTE IPATINGA
Homem caucasiano, 47 anos, realizou uma radiografia dentária do dente #46 para
avaliação periapical que apresentava mobilidade III. Apresentou área radiolúcida circunscrita ao
periápice das raízes e presença de reabsorção óssea horizontal com envolvimento de furca grau
IV. Em face desses achados clínicos e radiográficos, foi indicada a exodontia desse dente e
curetagem da lesão óssea. Fig.13,14 e 15.
É possível verificar na Fig. 16, ausência da tábua óssea vestibular em ambas as raízes,
ocasionada pela presença da doença periodontal grave. Se nenhum procedimento for realizado
objetivando a manutenção da altura e espessura do rebordo ósseo, um defeito ósseo do rebordo
de considerável amplitude irá se estabelecer após o período de cicatrização.
Uma barreira de polipropileno foi utilizada para regeneração óssea guiada. A barreira
foi inserida entre os retalhos vestibular e palatino, e sobre o rebordo ósseo alveolar residual,
sendo mantida em posição através de uma sutura apenas nos retalhos. A barreira permanece
exposta intencionalmente ao meio bucal. Após 07 dias, a sutura é removida e a barreira também,
sem necessidade de anestesia.
Pode-se observar radiográfico e clinicamente na Fig.17,18 e19 a manutenção,
recuperação e preservação da espessura e altura óssea através da regenereação óssea guiada pelo
uso da barreira de polipropileno. Nota-se clinicamente na Fig. 20, o rebordo alveolar satisfatório
após implante osseointegrado instalado
Após 5 meses da exodontia e uso da barreira de polipropileno ao meio bucal
intencionalmente exposta, obeserva-se um excelente resultado, com rebordo alveolar
apresentando radiográficamente com espessura e altura satisfatória e o implante ósseo
integrado. Fig. 21.
Fig. 13- Data:24/08/2012 Presença lesão periapical
Fig. 14- Data: 20/09/2012 Exodontia #46
18
Fig.15- Curetagem(presença tecido granuloso)
Fig 16- Rebordo ósseo alveolar residual
Fig. 17-Data: 27/11/12 Recuperação do rebordo ósseo
alveolar após
uso da barreira polipropileno
Fig 18-Data:13/02/2012 Recuperação rebordo alveolar
Fig 19-Rebordo alveolar após 5 meses da
exodontia
19
Fig.20- Implante osseointegrado no rebordo alveolar
Fig.21 Data: 16/07/2013 Radiografia após 5
meses da instalação do impante
20
3 Conclusão
Conclui-se que o coágulo sanguíneo é fundamental para a cicatrização do
rebordo alveolar residual e deve ser mantido na área da exodontia. O uso da barreira de
polipropileno exposta ao meio bucal é um tipo de membrana altamente promissora para
ROG e contribui para manutenção do rebordo alveolar acompanhado longitudinalmente.
Atualmente, as metodologias de aumento ósseo (enxertos ósseos) são as mais
diversas, desde o enxerto ósseo autógeno (retirados do próprio paciente); enxerto
homólogo (banco de osso), enxertos xenógenos de origem animal; biomaterias
(substitutos ósseos laboratoriais, vidros bioativos); e proteínas morfogenéticas, são
promissoras para ROG, porém requerem técnicas mais especializadas para serem
executadas e são de alto custo para o paciente.
Já o uso de barreiras de polipropileno pós exodontia é altamente promissor em
ROG, porque além de serem de baixo custo para o paciente, sua técnica é simples para o
profissional. A exposição da barreira ao meio bucal e a sua remoção após 7 dias, mostra
que é uma técnica viável e reduz a morbidade de cirurgias maiores e traumáticas, como
as que requerem remoção de enxertos autógenos da própria mandíbula ou de outras
áreas do corpo.
21
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