UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SÁUDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
CELINA DE AZEVEDO DIAS
ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E SUAS MÃES
MORADORAS DE ASSENTAMENTOS SUBNORMAIS DE
MACEIÓ – AL
RECIFE
2011
CELINA DE AZEVEDO DIAS
ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E SUAS MÃES
MORADORAS DE ASSENTAMENTOS SUBNORMAIS DE
MACEIÓ – AL
Dissertação de mestrado apresentada ao
programa de Pós-graduação em Nutrição da
Universidade Federal de Pernambuco, para
obtenção do grau de mestre. Área de
concentração: Nutrição em Saúde Pública.
Orientador: Profº Dr. Pedro Israel Cabral de Lira
Co-orientador: Profª Dra. Poliana Cabral Coelho
RECIFE
2011
Dias, Celina de Azevedo
Estado nutricional de crianças e suas mães moradoras
de assentamentos subnormais de Maceió- AL / Celina de
Azevedo Dias. – Recife: O Autor, 2011.
76 folhas: il., fig. e graf.; 30 cm.
Orientador: Pedro Israel Cabral de Lira
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Nutrição, 2011.
Inclui bibliografia, anexos e apêndices.
1. Nutrição. 2. Criança.
3. Mães. 4. Fatores
socioeconômicos. 5. População de baixa renda. I. Lira,
Pedro Israel Cabral de. II.Título.
612.3
CDD (20.ed.)
UFPE
CCS2011-095
Aos
que
acreditam,
motivam e se alegram com
as minhas realizações e
conquistas.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por iluminar e abençoar sempre a minha vida e ser minha razão de viver.
À minha família, principalmente minha mãe, pela confiança, pelo estímulo, apoio e pelo amor
eternos.
Ao meu marido José Neto, pelo amor e compreensão incondicionais nesta caminhada.
Ao Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira, pela disponibilidade e confiança ao orientar este
trabalho.
À Profa. Dra. Poliana Cabral Coelho, pela disposição e serenidade constante para instrução e
orientação deste trabalho.
À Profa. Dra. Telma Maria de Menezes Toledo Florêncio, por proporcionar a oportunidade de
participar desta grande e importante pesquisa, contribuindo para minha vida acadêmica, desde
a graduação até a obtenção do grau de mestre.
À Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, especialmente aos
professores do Laboratório de Saúde Pública, pelo apoio, oportunidade e qualidade do ensino
oferecido.
A cada indivíduo e morador dos assentamentos que participou desta pesquisa, fornecendo
informações inerentes à sua vida, de maneira inocente e voluntária, nem imaginando o quão
foram importantes para a realização deste estudo.
A toda equipe dos estudantes e estágios de nutrição e medicina, hoje, todos profissionais, que
participaram na coleta e tabulação dos dados deste estudo, pois sem eles este trabalho não
seria realizado.
À minhas verdadeiras amizades e a todos que contribuíram direta ou indiretamente para a
realização deste trabalho.
“O subdesenvolvimento não é, como muitos pensam equivocadamente,
insuficiência ou ausência de desenvolvimento. O subdesenvolvimento é um produto ou um
subproduto do desenvolvimento, uma derivação inevitável da exploração econômica colonial
ou neocolonial, que continua se exercendo sobre diversas regiões do planeta”.
Josué de Castro, extraído do livro Geopolítica da fome
RESUMO
Estudos têm apontado correlação intra-familiar positiva quanto ao estado nutricional de mães
e seus filhos, por compartilharem tanto informações genéticas, quanto condições
socioeconômicas e ambientais. Assim, objetivou-se avaliar a associação entre o estado
nutricional de crianças e suas mães moradoras de assentamentos subnormais de Maceió-AL,
caracterizando a população de estudo segundo variáveis demográficas e socioeconômicas.
Trata-se de um estudo transversal envolvendo amostra probabilística de 1137 mães e 1365
crianças (0 a 10 anos). Os dados socioeconômicos, demográficos e antropométricos foram
coletados através de inquérito domiciliar. Na avaliação nutricional das mães, foi utilizado o
índice de massa corporal (IMC) e das crianças os índices altura/idade (A/I) e IMC/Idade
(IMC/I) em Escores-z. A idade média das mães foi de 38,5 anos (DP=14,27) e das crianças de
4,85 anos (DP=2,86). Na análise das variáveis socioeconômicas e do domicílio, constatou que
a população era de muito baixa renda. Contudo, 46,8% das mães e 18,0% das crianças
apresentaram excesso de peso. Encontrou-se déficit estatural em mães e suas crianças de
20,8% e 7%, respectivamente. Não houve associação entre o excesso de peso materno e o
estado nutricional das crianças menores de 10 anos (p>0,05). Portanto, apesar de
compartilharem o mesmo contexto socioeconômico e ambiental, não houve relação entre o
estado nutricional de mães e suas crianças. O déficit estatural e o excesso de peso foram
significativos e prevalecem tanto nas mães como em suas crianças.
Descritores: Criança. Mães. Estado nutricional. Fatores socioeconômicos. População de
baixa renda.
ABSTRACT
Studies have shown positive correlation within families on the nutritional status of mothers
and their children, for sharing so much genetic information, and socioeconomic and
environmental conditions. The objective was to evaluate the association between nutritional
status of children and their mothers living in substandard settlements (slums) of Maceió-AL,
characterizing the study population according to demographic variables and socioeconomic
characteristics. This is a cross-sectional study involving a random sample of 1137 mothers
and 1365 children (0-10 years). The demographic, socioeconomic and anthropometric
measurements were collected through household survey. During the nutritional assessment of
mothers, we used the body mass index (BMI) and for children height-for-age and BMI-forage indices in z-scores. The average age of mothers was 38.5 years (SD = 14.27) and children
of 4.85 years (SD = 2.86). In the analysis of socioeconomic variables and household
characteristics, found that the population was very poor. However, 46.8% of mothers and
18,0% of children were overweight. It was found short stature in mothers and their children,
20.8% and 7% respectively. There was no association between maternal overweight and
nutritional status of children under 10 years (p> 0.05). Therefore, even though they share the
same socioeconomic background and environment, there was no relationship between the
nutritional status of mothers and their children. The stunting and overweight were prevalent
and significant in both mothers and their children.
Descriptors: Child. Mothers. Nutritional status. Socioeconomic factors. Low-income people.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráficos
Gráfico 1. Classificação nutricional segundo o índice de massa corporal (IMC)
Páginas
55
de mães e crianças moradoras de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004.
Gráfico 2. Classificação nutricional segundo déficit de estatura de mães e
crianças moradoras de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004.
56
LISTA DE TABELAS
Tabelas
Tabela 1. Caracterização socioeconômica de mães moradoras de assentamentos
Páginas
52
subnormais de Maceió/AL-2004.
Tabela 2. Condições de moradia das mães e de suas crianças menores de 10 anos
53
moradoras de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004.
Tabela 3. Razão de prevalência e intervalo de confiança de 95% do excesso de
peso das mães de acordo com o estado nutricional de suas crianças menores de 10
anos moradoras de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004
54
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AL – Alagoas
OPAS – Organização Pan-Americana de
Saúde
A/I – Altura/Idade
OR – odds ratio
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CNPq – Conselho
Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico
PESN – Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra
de Domicílios
CSE – Condições Socioeconômicas
PNDS – Pesquisa Nacional de Demografia
e Saúde
DHS – Demographic Health Surveys
ECMAL – Escola de Ciências Médicas de
Alagoas
PNSN – Pesquisa Nacional de Saúde e
Nutrição
ENDEF - Estudo Nacional de Despesas
Familiares
POF – Pesquisa de Orçamentos Familiares
ESF – Estratégia de Saúde da Família
PPV – Pesquisa sobre Padrão de Vida
FAPEAL – Fundação de Amparo a
pesquisa do Estado de Alagoas
RMR – Região Metropolitana do Recife
RP - Razão de Prevalência
IBAM –
Instituto
Brasileiro
Administração Municipal
de
SM – Salários Mínimos
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística
SPSS – Statistical Package for the Social
Sciences
IC – Intervalo de Confiança
UFAL – Universidade Federal de Alagoas
IMC – Índice de Massa Corporal
UFPE – Universidade
Pernambuco
Federal
de
IMC/I – Índice de Massa Corporal /Idade
g – gramas
UNICEF – United Nations Children's
Fund
Kg – Quilograma
WHO – World Health Organization
MONICA – Monitoring Trends and
determinants in Cardiovascular Disease
OMS - Organização Mundial de Saúde
SUMÁRIO
1 APRESENTAÇÃO .......................................................................................................
12
2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................... ........
14
2.1 Evolução do estado nutricional de crianças .................................................................
2.2 O processo de transição ...............................................................................................
2.3 Determinantes do declínio da desnutrição infantil no Brasil e no Nordeste ...............
2.4 Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao estado nutricional ...................
2.5 Estado nutricional materno e o estado de saúde e nutrição de seus filhos .................
14
17
19
22
25
3 MÉTODOS ....................................................................................................................
3.1 Local de estudo ...........................................................................................................
3.2 Desenho de estudo ......................................................................................................
3.3 População de estudo ....................................................................................................
3.3.1 Amostra ................................................................................................................
3.4. Coleta de dados ...........................................................................................................
3.4.1 Dados socioeconômicos .......................................................................................
3.4.2 Dados antropométricos ........................................................................................
3.5 Processamento e análise de dados ...............................................................................
3.6 Aspectos éticos ............................................................................................................
28
28
28
28
29
29
30
30
31
31
4 RESULTADOS .............................................................................................................
32
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................................
57
REFERÊNCIAS ............................................................................................................
59
APÊNDICES
A – Questionário utilizado para coleta de dados ............................................................
B – Termo de consentimento livre e esclarecido utilizado na pesquisa .........................
68
73
ANEXOS
A – Distribuição espacial das regiões administrativas de Maceió-AL ...........................
B – Aprovação do comitê de ética em pesquisa .............................................................
75
76
12
1 Apresentação
Diversas mudanças econômicas, políticas, sociais e demográficas nas últimas décadas
impulsionaram transformações expressivas no processo saúde-doença nas sociedades. O
intenso êxodo rural favorecido pela urbanização acelerada propiciou mais de 80% das pessoas
residindo nas cidades, favorecendo a inversão da distribuição da população de áreas urbanas e
rurais, contribuindo para “metropolização da pobreza” – concentração de pobres rurais nas
metrópoles urbanas. As taxas de mortalidade infantil e pré-escolar e de fecundidade
declinaram substancialmente, elevando a expectativa média de vida e aproximando o perfil da
pirâmide populacional ao de países desenvolvidos. As modificações no mercado de trabalho
foram fundamentais no que se refere à geração de renda, estilos de vida e demandas
nutricionais (BATISTA FILHO e RISSIN, 2003). Neste contexto, mudanças nos indicadores
nutricionais e no padrão de morbimortalidade também foram observadas, especialmente no
que se refere ao declínio da desnutrição, principalmente em crianças e o incremento da
obesidade, principalmente em adultos.
Essa nova conformação demográfica e social acabou por produzir intensas
desigualdades no acesso a bens e serviços em determinados grupos sociais, com notável
impacto na população de baixa renda. Apesar de a desnutrição energético-protéica estar
diminuindo no Brasil, principalmente no Nordeste, tal agravo ainda continua a ser um
relevante problema de saúde pública, especialmente em alguns bolsões de pobreza localizados
nas periferias das grandes cidades devido às diferenças sociais. Ao mesmo tempo, a
prevalência de obesidade cresce de forma global, porém com frequência de excesso de peso
expressiva particularmente na população feminina de menor renda. As consequências
advindas desse quadro tais como a ameaça ao crescimento e desenvolvimento infantil, as
complicações clínicas que limitam o acesso ao trabalho e a necessidade de tratamentos
onerosos, ajudam a disseminar o ciclo de pobreza (DANEL, KUROWSKI e SAXENIAN,
2008; IBGE, 2010).
No Brasil, a população de baixa renda representa cerca de 20% da população total
(IPEA, 2008). Segundo o Mapa de Pobreza e Desigualdade, publicado pelo IBGE em 2008 a
partir das informações da Pesquisa de Orçamentos Familiares – POF 2002-2003 e do Censo
Demográfico de 2000, a região Nordeste tinha 77,1% de seus municípios com mais da metade
da sua população vivendo na pobreza (IBGE, 2008).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
13
O estado de Alagoas possui dez dos municípios brasileiros mais pobres, sendo
considerado um dos estados do Nordeste com as piores condições sociais. Os seus indicadores
sociais tais como o índice de desenvolvimento humano e o índice de inclusão social
apresentam valores muito baixos em relação aos outros estados brasileiros, além de uma alta
prevalência de desnutrição infantil e saneamento básico precário, percentual de analfabetismo
mais alto do Brasil (30,4%) e a segunda maior taxa de analfabetos funcionais (45,3%). A
concentração espacial e de renda são maiores do que a média nacional e até mesmo do que a
média nordestina. Ocupando apenas 7% do território, a Região Metropolitana de Maceió
concentra 37% da população alagoana e 64% da riqueza do Estado. Dentro deste contexto, a
população é particularmente exposta aos riscos de insegurança alimentar e deficiências
nutricionais em virtude destes fatores socioeconômicos desfavoráveis (URANI, 2005).
O aumento populacional em Maceió ocorreu devido a crise do setor açucareiro,
principal atividade econômica do estado, no final da década de 1980, que obrigou os
trabalhadores do interior a deixarem suas moradias e a migrarem para Maceió (LIRA, 2004).
Esse processo trouxe um alto grau de exclusão social à população maceioense, com elevado
índice de subemprego e ocupação desordenada do espaço urbano, com formação dos
chamados assentamentos subnormais (favelas). Essas transformações também acarretaram
pauperização das condições de vida destes grupos, tornando-os vulneráveis aos distúrbios
nutricionais que recai sobre essa população.
Diante da carência de estudos, especialmente em populações de baixa renda, que
aprofundem o conhecimento sobre os fatores econômicos, sociais e biológicos que interferem
nas condições de saúde e nutrição de crianças e adultos, discute-se qual seria a real dimensão
deste efeito nas classes sociais menos favorecidas, principalmente na relação nutricional das
crianças e suas mães. Faz-se necessário, portanto, realizar estudos em segmentos de baixo
nível socioeconômico sobre o desenvolvimento infantil e o estado nutricional materno.
Dessa forma, este estudo objetivou avaliar a associação existente entre o estado
nutricional de crianças e de suas mães residentes em assentamentos subnormais de MaceióAL,
caracterizando
a
população
de
estudo
segundo
variáveis
demográficas
e
socioeconômicas. Para tais fins, foram utilizados os dados de um inquérito de prevalência de
base populacional conduzido entre os anos de 2004 e 2006 com amostra de 8.387 indivíduos
em todas as faixas etárias. Esses dados subsidiaram a elaboração de um artigo original
intitulado “Excesso de peso materno e sua relação com o estado nutricional de crianças de
baixa renda do Nordeste brasileiro”, que será enviado para publicação no periódico Archivos
Latinoamericanos de Nutrición.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
14
2 Revisão da Literatura
2.1 Evolução do estado nutricional de crianças
O conhecimento da situação socioeconômica e nutricional constitui instrumento
essencial para a aferição das condições de saúde da população infantil e proporcionam
medidas objetivas das condições de vida da população em geral. A importância da avaliação
nutricional decorre da influência decisiva que o estado nutricional exerce sobre a morbimortalidade, o crescimento e o desenvolvimento infantil (FISBERG; MARCHIONI;
CARDOSO, 2004).
A desnutrição permanece o problema nutricional de maior interesse em países em
desenvolvimento, pois, apesar de uma redução gradativa da prevalência ao longo dos anos em
algumas áreas, percentual significativo de crianças ainda é afetado, estando associada a maior
risco de doenças infecciosas e de mortalidade precoce, comprometimento do desenvolvimento
psicomotor, menor aproveitamento escolar e menor capacidade produtiva na idade adulta
(VICTORIA et al., 2008; LIMA et al., 2010) .
Na década de 90, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que 38,1% das
crianças menores de cinco anos que vivem em países em desenvolvimento apresentava
comprometimento severo do crescimento (“stunting”) e 9,0% emagrecimento extremo
(“wasting”) (WHO, 1997). Segundo dados do Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF), publicados no relatório Progress for Children: a Report Card on Nutrition, aponta
que 146 milhões de crianças de até 5 anos de idade no mundo estão abaixo do peso, e três
quartos delas (73%) vivem em 10 países em desenvolvimento. Uma em cada quatro crianças
(23%) nesses países está desnutrida, metade delas no sul da Ásia (UNICEF, 2006).
A análise dos últimos inquéritos nacionais realizados no Brasil em âmbito nacional e
regional (Estudo Nacional de Despesas Familiares – ENDEF, 1974/1975; Pesquisa Nacional
de Saúde e Nutrição – PNSN, 1989; Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde – PNDS,
1995/1996), possibilitam mostrar um declínio marcante na prevalência da desnutrição em
crianças menores de cinco anos, em todas as regiões do país e em diferentes estratos sociais,
embora de forma ainda heterogênea.
Com relação ao déficit estatural, observa-se que entre 1975 e 1989, a diminuição da
prevalência do retardo de estatura foi maior no meio urbano da região sudeste, Sul e CentroDIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
15
Oeste, com um declínio de 20,5% para 7,5%, enquanto no Norte a redução foi de 39,0% para
23,0 % e, no Nordeste, de 40,8% para 23,8%. Já no período de 1989 a 1996, o declínio da
desnutrição, entendida como retardo estatural moderado ou grave, foi mais acentuado nas
regiões Norte e Nordeste (MONTEIRO et al.,2000; BATISTA FILHO e RISSIN, 2003).
Todavia, nota-se que as crianças do Nordeste brasileiro detêm os mais elevados déficits
estatural (17,9%) quando comparado com as crianças da região Sul (5,1%), uma das regiões
mais ricas do país (PNDS, 1996).
Pesquisa recente do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2004)
identificou maior percentual de déficit de peso/idade para as crianças da área rural do
Nordeste Brasileiro (8,7%) quando comparadas com a prevalência deste déficit entre as
crianças do Sul total (5,2%) e do Sul rural (5,6%), confirmando uma tendência de distribuição
heterogênea segundo as áreas geográficas do país. As estimativas do déficit estatural não
estão disponíveis.
A análise inicial dos dados coletados pelo mais atual inquérito brasileiro do programa
de pesquisa Demographic Health Surveys (DHS), realizado em 2006/7 (Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde da Criança e da Mulher, doravante denominada PNDS 2007),
demonstrou a tendência de declínio da desnutrição infantil em todas as regiões do país,
mostrando redução importante dos déficits do indicador de altura para idade no Nordeste,
conseguindo eliminar toda a desvantagem dessa região com relação às demais (MONTEIRO
et al., 2009). Além disso, indica que a meta do milênio das Nações Unidas relativa a
desnutrição infantil (redução à metade no período 1990-2015) será largamente ultrapassada
pelo Brasil mediante a evolução recente do crescimento das crianças brasileiras (UNITED
NATIONS, 2007).
Posteriormente, Lima et al. (2010) estudou a variação temporal na prevalência da
desnutrição infantil no Nordeste em dois períodos (1986-1996 e 1996-2006) a partir dos
dados do programa DHS, realizadas no Brasil em 1986, 1996 (Pesquisa Nacional sobre
Demografia e Saúde, doravante denominada PNDS 1996) e 2006-2007 (PNDS, 2007). A
prevalência de déficits de altura para idade, bastante elevada em 1986 (33,9%), diminuiu em
1996 (22,2%) e ainda mais em 2006 (5,9%), evidenciando declínio relativo de 34,3% no
primeiro período e de 73,4% no segundo período. Portanto, a análise dos dados obtidos por
três inquéritos domiciliares realizados em um intervalo de 20 anos mostrou uma melhoria
acelerada da nutrição infantil na região Nordeste do Brasil, com déficits de altura para idade,
indicativos de comprometimento crônico da nutrição infantil, reduzidos em cerca de um terço
entre 1986 e 1996 e em quase três quartos entre 1996 e 2006.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
16
É importante também analisar que, se levado em conta que no âmbito regional existem
grandes diferenças quanto à distribuição de renda e qualidade de vida da população, tais
valores, quando apresentados para toda a Região ou mesmo para os Estados, podem mascarar
a gravidade com que o problema se manifesta em localidades mais restritas, onde a exclusão
social se apresenta de forma mais contundente. Assim, a prevalência de desnutrição detectada
pela PNSN para o estado de Alagoas foi bem inferior as encontradas em comunidades
periféricas desse Estado (FERREIRA et al., 2002). Ferreira et al. (1997) encontraram 22,4%
de prevalência de desnutrição segundo peso/idade em crianças de 0 a 24 meses de famílias em
área de invasão de Alagoas, também superior à média esperada para o estado. Mais tarde, ao
avaliar crianças menores de 5 anos moradoras de favelas no mesmo estado, encontraram
prevalências de déficits nutricionais para os indicadores altura/idade, peso/idade e peso/altura,
respectivamente, 22,6%, 16,1% e 1,5% (FERREIRA et al., 2002). Em outra investigação
recente, as prevalências de déficits (abaixo de -2 Escores-z; padrão da Organização Mundial
de Saúde, 2006) foram, respectivamente, 10,3%, 2,9% e 1,2%, nesta mesma faixa etária
(FERREIRA e LUCIANO, 2010).
A Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN) configura um perfil de saúde e
nutrição da população de crianças menores de cinco anos e de mulheres em idade reprodutiva
no estado de Pernambuco, realizada nos anos de 1991, 1997 e 2006. A evolução dos
resultados revela um decréscimo da prevalência de desnutrição nos indicadores altura/idade
(24,6%, 16,2% e 7,7%, respectivamente), com redução equivalente de aproximadamente 50%
para as áreas urbana, rural e Região Metropolitana do Recife (RMR). Essa redução foi
semelhante à encontrada para o Brasil (50%) e inferior a observada para a Região Nordeste
(67%) na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS, 2006). O indicador peso/idade
reduziu de 6,1%, 3,8% e 3% e peso/altura variou de 1,2 a 2% entre 1991 e 2006, encontrandose praticamente no limiar de controle esperado para população (2,3%). A taxa de déficit
estatural foi ligeiramente menor que o encontrado no mesmo ano em Alagoas (10,3%), por
Ferreira e Luciano (2010), e semelhantes quanto ao peso/idade e peso/altura.
Estudos epidemiológicos mostram que a obesidade infantil vem aumentando de forma
significativa. A comparação com resultados obtidos pelos inquéritos anteriores (1974-1975,
1989) com as Pesquisas de Orçamentos Familiares (POF) realizadas no Brasil nos anos de
2002-2003 e 2008-2009 confirma a tendência de aumento acelerado do excesso de peso nas
crianças maiores de 5 anos. Em crianças entre 5 e 9 anos de idade, a frequência de excesso de
peso, que vinha aumentando modestamente até o final da década de 80, praticamente triplica
nos últimos 20 anos em todos os estratos de renda e em todas as regiões brasileiras (IBGE,
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
17
2010). Na região Nordeste, 30,3% das crianças do sexo masculino e 26% do sexo feminino
apresentaram excesso de peso (Índice de Massa Corporal-para-idade igual ou superior a 1
escore z) em 2008-2009, evidenciando o incremento da obesidade e estabelecendo um
antagonismo de tendências temporais entre desnutrição e obesidade, definindo uma das
características marcantes do processo de transição nutricional do país (BATISTA FILHO e
RISSIN, 2003; IBGE, 2010).
Estudos epidemiológicos recentes na região Nordeste revelam a ascensão alarmante do
sobrepeso. Ferreira e Luciano (2010) encontraram uma prevalência de 9,7% de sobrepeso nas
crianças menores de 5 anos em Alagoas. No estado de Pernambuco, a ocorrência de excesso
de peso apresenta valores semelhantes, entre 8% e 10%, segundo dados da terceira PESN
(PESN, 2006). Resultados similares são observados em crianças residentes em comunidades
de baixa renda (MOTTA e SILVA, 2001; SILVEIRA et al., 2010), mostrando que este
problema nutricional vem atingindo todos os estratos de renda, inclusive, a população infantil.
2.2 O processo de transição
Diversos países da América Latina, especialmente o Brasil, estão experimentando nos
últimos vinte anos uma rápida transição demográfica, epidemiológica e nutricional. As
características e os estágios de desenvolvimento da transição diferem para os vários países da
América Latina (KAC e VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2003).
A transição demográfica é definida como processo de modernização global do padrão
demográfico tradicional, caracterizado por altos níveis de mortalidade e de fecundidade, para
o chamado padrão demográfico moderno que evidencia baixos níveis dos dois elementos da
dinâmica populacional citados (CHESNAIS, 1992). O novo padrão demográfico brasileiro é
marcado por progressivos declínios das taxas de fecundidade e mortalidade, alteração da
estrutura etária, aumento da proporção de idosos e inversão na distribuição da população de
áreas urbanas e rurais (FERREIRA et al., 2005; BRITO, 2008).
O Brasil, entre os anos de 1960 e 1980, viveu o maior êxodo rural de sua história.
Entre as décadas de 60 e 70 aproximadamente 13 milhões de pessoas abandonaram o campo
em busca das cidades, o que corresponderia a 33% da população rural desta época. Entre 1970
e 1980 o total de migrantes que deixaram a zona rural foi de aproximadamente 16 milhões, o
que correspondia a 38% da população rural daquele período (MARTINE, 1987). No
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
18
levantamento censitário de 2000 (IBGE, 2000), o Brasil concentrava 81,2% da sua população
vivendo no meio urbano. No nordeste, todos os estados já tinham maior parte da sua
população vivendo nas cidades, inclusive Alagoas com 68% de sua população no meio
urbano, subindo este valor para aproximadamente 74% de acordo com o último censo em
2010 (IBGE, 2010b).
Em Maceió, o aumento populacional ocorreu devido ao processo migratório que foi
incrementado pela crise do setor açucareiro. Com a crise do setor no final da década de 1980,
e com as alterações introduzidas na legislação trabalhista referente ao trabalho rural, os
trabalhadores do interior do estado foram obrigados a deixar suas moradias e a confluir para
Maceió (LIRA, 2004). Esse processo acabou trazendo um alto grau de exclusão social à
população maceioense, com elevado índice de subemprego e ocupação desordenada do
espaço urbano, com formação de favelas, loteamentos clandestinos e ocupações de áreas de
risco. Este fenômeno, chamado “metropolização da pobreza”, vem sendo observado em todo
o país nos últimos anos, promovendo concentração de pobres rurais no contexto das
metrópoles urbanas (IPEA, 2005).
Concomitantemente à transição demográfica, ocorrem ainda mudanças nos padrões de
morbimortalidade das populações, o que convencionou chamar de transição epidemiológica.
Para a maioria dos países da América Latina, inclusive o Brasil, observa-se um modelo tardio
e polarizado de transição (FRENK et al, 1989), no qual há uma dupla carga de doença, ou
seja, há uma superposição das doenças ditas do atraso sobre as doenças da modernidade
(BOBADILLA e POSSAS, 1993). Apesar do decréscimo global das taxas de mortalidade e da
diminuição proporcional por doenças infecciosas e parasitárias, a mortalidade decorrente
dessa causa ainda permanece elevada no Brasil, havendo ainda um crescente aumento na
morbidade e mortalidade por Doenças Crônicas não Transmissíveis (BRASIL, MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2005).
A transição nutricional integra os processos de transição demográfica e
epidemiológica. O conceito de transição nutricional diz respeito a mudanças seculares em
padrões nutricionais que resultam de modificações na estrutura da dieta dos indivíduos, e que
se correlacionam com mudanças econômicas, sociais, demográficas e do perfil de saúde das
populações (POPKIN et al., 1993). Segundo Monteiro et al. (2000), aspectos singulares da
transição nutricional são encontrados em cada país e região do mundo, mas elementos comuns
convergem para uma dieta rica em gorduras (particularmente de origem animal), açúcar e
alimentos refinados e reduzida em carboidratos complexos e fibras. A adoção deste padrão
alimentar, freqüentemente denominada “dieta ocidental”, aliado ao declínio progressivo da
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
19
atividade física dos indivíduos, está associado a alterações na composição corporal, em
particular ao aumento da obesidade.
O modelo de transição nutricional no Brasil assemelha-se ao modelo polarizado da
transição epidemiológica, onde coexistem na mesma comunidade e, muitas vezes no mesmo
domicílio tanto a obesidade como a subnutrição. Neste sentido, Sawaya (1997) em estudo
com população residente em favelas de São Paulo, chamou a atenção para o fato de ter
encontrado a presença simultânea de desnutrição e obesidade na mesma família (13% das
famílias tinham pelo menos um membro desnutrido e um membro obeso).
O processo de transição nutricional, embora atingindo a população como um todo
diferencia-se conforme o segmento socioeconômico. Vários estudos têm demonstrado
aumentos nas prevalências de excesso de peso entre populações de baixa renda seguida por
declínio nas classes de melhor rendimento, tendência vista com evidência no sexo feminino
(MONTEIRO; CONDE; POPKIN, 2004). Segundo Monteiro e Conde (2000) o aumento na
prevalência da obesidade apesar de distribuído em todas as regiões e estratos
socioeconômicos, é proporcionalmente maior entre indivíduos de baixa renda.
Dados mais recentes publicados pela Pesquisa de Orçamento Familiar (POF)
comprovam essa tendência (IBGE, 2010). A prevalência de déficit de peso em mulheres
brasileiras caiu de 11,8% em 1974-1975 para 3,6% em 2008-2009. Em contraste, a frequência
de excesso de peso aumentou de 28,7% para 48,0%, respectivamente, sobre o mesmo período,
aumentando continuadamente na região Nordeste e nos mais baixos estratos de renda.
De acordo com Pinheiro, Freitas e Corso (2004), pode-se dizer que no Brasil, onde as
desigualdades sociais e de acesso a serviços de saúde são relevantes, é possível identificar
diferenças na distribuição social destes processos de transição. As incidências e prevalências
da subnutrição versus obesidade, se apresentam desiguais entre as diferentes regiões e
camadas sociais, sendo população de menor renda a mais afetada por essa dupla carga de
doença.
2.3 Determinantes do declínio da desnutrição infantil no Brasil e no Nordeste
A tendência secular da desnutrição na população brasileira de crianças menores de
cinco anos tem sido objeto de estudos e análises graças à disponibilidade de inquéritos
antropométricos nacionais realizados no País desde meados da década de 1970. Com base
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
20
nesses inquéritos, o decréscimo da prevalência de desnutrição na infância identificado entre
1975 e 1989 e entre 1989 e 1996 foi atribuído mais ao aumento da escolaridade materna e à
expansão da cobertura de serviços de saúde e de saneamento do que a variações no poder
aquisitivo da população (MONTEIRO et al., 1992; MONTEIRO, BENÍCIO e FREITAS,
2000; MONTEIRO, CONDE e POPKIN, 2002).
O novo inquérito antropométrico nacional em 2006-2007 permitiu atualizar a
tendência temporal da desnutrição infantil no Brasil, evidenciando redução de cerca de 50%
na prevalência de desnutrição em um intervalo de 11 anos (1996 e 2007) e atribuindo cerca
de dois terços do declínio da desnutrição a melhorias, por ordem de importância: na
escolaridade das mães, no poder aquisitivo das famílias (sobretudo das mais pobres), no
acesso à assistência à saúde e nas condições do saneamento (MONTEIRO et al., 2009).
O aumento do poder aquisitivo familiar das crianças brasileiras, sobretudo nas classes
de menor poder aquisitivo, consiste com estimativas baseadas nas Pesquisas Nacionais sobre
Amostragem de Domicílios (PNAD) que indicam melhoria na distribuição da renda nacional
e redução da proporção de indivíduos vivendo com renda abaixo da linha da pobreza,
particularmente a partir de 2003 (NERI, 2007).
Segundo Neri (2007), a melhoria recente na distribuição da renda e redução da
pobreza no Brasil seria consequência da reativação do crescimento econômico e consequente
diminuição do desemprego, de reajustes e valorização do salário mínimo e da expressiva
expansão da cobertura dos programas de transferência de renda.
A evolução favorável da escolaridade materna constatada por Monteiro et al. (2009)
entre 1996 e 2007, o fator singular que mais contribuiu para o declínio da desnutrição no
período, corresponde à universalização do acesso ao ensino fundamental e na melhoria de
indicadores do seu desempenho, observadas no Brasil ao longo da década de 1990 (DRAIBE,
2003).
A expansão do acesso de mães e crianças à assistência à saúde, por sua vez, coincide
com a forte expansão no País da Estratégia de Saúde da Família (ESF), enfatizando a
prevenção e a educação em saúde e a promoção da equidade na oferta de serviços
(MONTEIRO et al., 2009; LIMA et al., 2010).
A melhoria discreta nas condições de saneamento dos domicílios onde vivem as
crianças brasileiras é consistente com a lenta expansão da cobertura das redes públicas de
coleta de esgoto e abastecimento de água no Brasil. Entre 2001 e 2009, a cobertura da rede de
esgoto passou de 45,4% para 59,1% e da rede de água de 81,1% para 84,4%. Estudiosos das
políticas sociais no Brasil têm chamado a atenção para a menor visibilidade e menor atrativo
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
21
político dos investimentos em saneamento básico e para a necessidade de priorizar este tema
na agenda brasileira das políticas públicas (NERI, 2007).
Em
Alagoas
foram
observadas
importantes
modificações
socioeconômicas,
demográficas e na estrutura de serviços públicos, as quais podem justificar o declínio da
desnutrição e o avanço do sobrepeso infantil. Segundo Carvalho (2007), em 2004, Alagoas
obteve o segundo pior índice de desenvolvimento humano do Brasil, conforme estudo do
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada e o Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento. Apesar disso, nos anos 1990, foi o estado brasileiro que obteve maiores
avanços no que se refere à educação (31%) e saúde (16%), com uma variação positiva da
ordem de 20% em comparação aos demais estados (CARVALHO, 2007). A melhoria na
gestão dos investimentos na área social, principalmente no ensino fundamental e nos
programas de saúde pública (FERREIRA e LUCIANO, 2010). Além disso, não se pode
deixar de mencionar o possível impacto causado na economia popular em virtude dos recursos
de origem federal na economia alagoana nos últimos anos por meio de programas de
transferência de renda (CARVALHO, 2007).
Vale ressaltar que se manter a taxa anual média de declínio de 6,3% na prevalência de
déficits de crescimento observada entre 1996 e 2007 no Brasil e de mais de 7% no Nordeste, a
proporção de crianças com déficits de altura-para-idade chegaria a menos de 3% em pouco
mais de dez anos, o que significaria igualar a proporção (geneticamente) esperada de crianças
de baixa estatura quando as condições de alimentação, saúde e nutrição de toda a população
são consideradas adequadas (WHO, 2006; MONTEIRO et al., 2009; LIMA et al., 2010).
Entretanto, para se chegar a este resultado em mais uma década ou em menos tempo,
será preciso manter ou intensificar as ações que têm favorecido o aumento do poder aquisitivo
dos menos favorecidos e assegurar investimentos públicos que permitam garantir a
universalização do acesso da população brasileira aos serviços essenciais de educação, saúde
e saneamento (LIMA et al., 2010).
Por outro lado, a prevalência de sobrepeso vem crescendo paulatinamente a ponto de,
na época atual, as duas condições prevalecerem com idêntica magnitude, enfatizando a
importância da manutenção das ações destinadas ao controle da desnutrição e a expansão das
medidas de prevenção do sobrepeso, haja vista que ambas representam agravos à saúde
associados com sérias repercussões a curto e longo prazos. Isso é mais um aspecto a ser
considerado pelos gestores das políticas públicas, pois indica que o acesso ao alimento deve
ser acompanhado de um processo educativo visando à adequação do consumo às necessidades
nutricionais e promoção da saúde (FERREIRA e LUCIANO, 2010).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
22
2.4 Fatores socioeconômicos e ambientais associados ao estado nutricional
O mais recente fenômeno observado em diversos países é a influência das diferenças
sociais no estado nutricional. Isto ocorre devido o fato do nível socioeconômico interferir na
disponibilidade de alimentos, no acesso à informação e a serviços de saúde, bem como pode
estar associado ao estilo de vida e a determinados padrões de atividade física. Entre os
indicadores de condições socioeconômicas mais frequentemente utilizados estão educação,
ocupação e renda (DUNCAN et al, 2002; WARDLE, WALLER E JARVIS, 2002).
Entretanto, seus componentes individuais podem ter efeitos independentes e até opostos sobre
a ingestão alimentar e os padrões de atividade física, de forma que é difícil estabelecer
generalizações sobre a relação entre condições socioeconômicas (CSE) e o estado nutricional
(OMS, 2004).
A escolaridade e a renda são as variáveis mais utilizadas em estudos populacionais e
parecem estar relacionadas a diferentes aspectos epidemiológicos. A escolaridade fornece
informações sobre etapas mais precoces da vida e tende a determinar outros marcadores,
como ocupação e renda. A renda por sua vez tem implicações importantes para várias
circunstâncias materiais que têm impactos diretos na saúde, como as condições de moradia,
alimentação e lazer (FONSECA, 2006). Em relação à ocupação, relata-se que indivíduos com
trabalhos de menor prestígio social possuem menos autonomia, dificultando assim a adoção
de um estilo de vida saudável. Por outro lado, ocupações de menor prestígio geralmente
demandam maior esforço físico, resultando em proteção contra o excesso de peso (WARDLE,
WALLER e JARVIS, 2002)
Por sua vez, a pobreza é a principal causa ligada à desnutrição e aos seus
determinantes e ameaça a infância, ao interferir diretamente nas condições de saúde desta
população. As condições de moradia são fatores importantes para a prevenção de doenças,
principalmente parasitária, onde os vetores de transmissão dessas doenças encontram no tipo
de revestimento um habitat essencial para o desenvolvimento e proliferação de sua espécie
(SANTOS, MARTINS e SAWAYA, 2008).
Sawaya et al. (2003) ao realizar análise de regressão logística múltipla com os dados
do censo antropométrico realizada entre 1990 e 1991 em favelas da região Sul de São Paulo,
com o objetivo de identificar quais seriam os fatores que mais se associavam à presença de
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
23
baixa estatura (desnutrição crônica), encontraram na falta de piso em pelo menos um cômodo
da casa um dos fatores mais importantes. Segundo esse estudo, a chance de uma criança
possuir baixa estatura foi duas vezes maior quando não havia piso em todos os cômodos e
aumentava em 60% quando a residência não possuía abastecimento de água encanada em
casa. Desta forma, o estado nutricional é um evento expressamente sensível às condições do
ambiente social e econômico em que vive a criança e sua família, indicando a importância
epidemiológica destes fatores na conformação do estado de saúde e nutrição das populações
(OLIVEIRA et al, 2006).
A influência das condições de saneamento básico é notória sobre a desnutrição
infantil. Grillo et al. (2000) revelaram que no grupo das crianças desnutridas de uma
população de baixa renda, apenas 47% dos domicílios estavam ligados à rede de esgotos,
estando diretamente associado à desnutrição. Vários estudos têm mostrado que famílias
numerosas são um fator de risco para a desnutrição em crianças jovens. Um estudo realizado
com famílias mexicanas verificou uma maior prevalência de crianças com atraso no
crescimento associado a um consumo de dietas de qualidade mais pobre em relação a famílias
menores (PELTO et al., 1991). Mais tarde, Martins et al. (2007) registraram que crianças
residentes em casas com menos de quatro cômodos apresentaram maior chance de déficit de
crescimento.
Trabalhos recentes têm elucidado que a escolaridade materna e a disponibilidade de
serviços de saneamento aparentam ser os fatores mais relevantes ao estado nutricional infantil
(MONTEIRO et al., 2009; LIMA et al., 2010). A importância da mulher como a principal
provedora de alimentação durante os períodos cruciais do desenvolvimento da criança
evidencia a importância da educação materna na nutrição/crescimento dos filhos. Assim, nos
primeiros anos de vida, a relação com o meio externo é mediada pela mãe, o que reforça a
influência da educação materna no estado nutricional dos filhos (MARTINS et al., 2007).
Silveira et al. (2010) ao estudar crianças residentes em favelas, encontraram que a maioria da
amostra apresentava renda familiar mensal inferior a um salário-mínimo, condição que, aliada
à baixa escolaridade materna, pode contribuir de forma decisiva para a carência de alimentos
ou para uma escolha inadequada dos mesmos, determinando os agravos nutricionais
observados nessas crianças, como prevalência significativa de desnutrição crônica.
Em adultos, a associação entre o estado nutricional e nível socioeconômico tem
mostrado diferenças entre as populações. Sobal e Stunkard (1989), em revisão sistemática
encontraram que, nos países desenvolvidos, a obesidade tende a ser mais freqüente nos
estratos da população com menor renda, menor escolaridade e com ocupações de menor
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
24
prestígio social, sendo essa tendência particularmente evidente entre mulheres adultas.
Estudos transversais sobre a distribuição social da obesidade são mais escassos em países em
desenvolvimento e, até recentemente, apontavam relações opostas às encontradas nos países
desenvolvidos, ou seja, maior freqüência de obesidade nos estratos de maior nível
socioeconômico (SOBAL e STUNKARD, 1989).
Uma avaliação mais recente de estudos realizados na América Latina mostrou
associação direta (positiva) entre obesidade e nível socioeconômico em alguns desses países,
mas em outros, essa relação se inverteu passando a negativa (PEÑA e BACALLAO, 2000).
Monteiro et al. em revisão publicada em 2004 com dados de estudos de populações de países
em desenvolvimento alertaram para a transição nutricional entre as classes sociais menos
favorecidas, evidenciando reversão da associação antes positiva entre CSE e obesidade para
um padrão negativo. Evidências adicionais sugerem que países em desenvolvimento que
tenham atingido melhor nível econômico, a relação positiva está lentamente sendo substituída
pela associação negativa (OMS, 2004).
Dados obtidos na Pesquisa sobre Padrão de Vida (PPV) realizada no Brasil entre os
anos de 1996 e 1997 conduzidas na região Nordeste e Sudeste do país, comprovam esta
tendência de atenuação da associação positiva (MONTEIRO et al., 2001). Neste estudo se
encontrou que tanto na região Sudeste como na região Nordeste a obesidade se associou
positivamente a renda, exceto entre as mulheres do sudeste que evidenciaram relação inversa,
e negativamente com a escolaridade. Aplicando técnicas de análise multivariada aos dados
colhidos neste inquérito, demonstrou-se que o nível de escolaridade é a variável chave que
responde pela associação inversa atualmente encontrada no Brasil entre nível socioeconômico
e obesidade em mulheres. Estes dados confirmam a hipótese de que em sociedades em
transição a renda tende a ser um fator de risco para obesidade enquanto os níveis de educação
tendem a ser fator protetor e que o nível de desenvolvimento econômico são importantes
modificadores da influência exercida por estas variáveis (MONTEIRO et al, 2001).
Análise realizada com estudos de base populacional com amostra de mulheres entre 15
e 45 anos de idade em países Latinoamericanos (incluindo Brasil) demonstrou tendência
similar. Neste estudo, o número de posses associado às características dos domicílios foram
consideradas variáveis proxy de renda e evidenciaram associação positiva com a obesidade.
Enquanto que após ajuste para renda, a educação formal mostrou associação negativa em
cinco dos nove países pesquisados (MARTORELL et al, 1998). Dados publicados do projeto
WHO (World Health Organization) MONICA (Monitoring Trends and determinants in
Cardiovascular Disease), realizado em centros colaboradores de 26 países, evidenciaram que
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
25
menor escolaridade estava associada a maiores valores de IMC em quase toda população
feminina avaliada (MOLARIUS et al, 2000).
As razões apontadas para associação positiva entre as CSE e obesidade nos países em
desenvolvimento se referem à proteção natural contra a enfermidade encontrada entre nos
estratos de menor prestígio social, possivelmente devido à escassez de alimentos e ao perfil de
intensa atividade física encontrada nesta população (SOBAL e STUNKARD, 1989). Já a
associação inversa (negativa) observada nos estratos sociais menos privilegiados das
sociedades desenvolvidas, estaria relacionada à menor disponibilidade de oferta de alimentos
de menor densidade energética, como frutas frescas, verduras e hortaliças, e acesso limitado a
espaços urbanos mais propícios para a prática de atividades físicas no lazer (JAMES et al.,
1997). Segundo estudo realizado por MORIMOTO et al (2008), a qualidade da dieta melhora
de acordo com o aumento do nível de escolaridade, tanto do indivíduo quanto do chefe da
família, e de condição socioeconômica, tais como o número de bens de consumo e renda per
capita. Desta forma, apenas indivíduos com melhor nível socioeconômico seriam capazes de
resistir ao ambiente “obesogênico” por possuírem maior flexibilidade em suas escolhas
alimentares e no tempo para prática de atividade física (MONTEIRO et al, 2004).
Sugere-se ainda como possível explicação para a relação inversa entre nível
socioeconômico e obesidade, a hipótese da mobilidade social, segundo a qual indivíduos
obesos, particularmente adolescentes do sexo feminino, teriam mais dificuldades em
prosseguir seus estudos e obter níveis superiores de escolaridade limitando assim sua renda
futura (LISNER, 1997).
Estudos sobre os mecanismos subjacentes à relação inversa entre nível
socioeconômico e obesidade em países em desenvolvimento não são disponíveis na literatura.
No entanto, mantida esta tendência de concentração da doença nos estratos sociais menos
favorecidos, serão enormes as repercussões futuras sobre a distribuição social da carga total
de doenças no Brasil. Monteiro, Conde e Castro (2003) sugerem então que a obesidade poderá
brevemente se constituir em um dos fatores singulares mais importantes para a geração de
desigualdades sociais em saúde no Brasil.
2.5 Estado nutricional materno e o estado de saúde e nutrição de seus filhos
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
26
Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS (PAHO, 1991), há
evidências de que o estado nutricional do recém-nascido, do qual depende sua saúde, seu
crescimento e seu desenvolvimento futuros, é intimamente dependente do estado nutricional
materno, já que boas condições do ambiente uterino favorecerão o desenvolvimento fetal
adequado.
Além do contexto socioambiental no qual a criança vive, a desnutrição infantil é
também determinada pelo fator biológico, sendo a figura materna um forte interlocutor da
criança-ambiente. Desta forma, a má nutrição materna, seja pregressa ou gestacional,
implicaria no baixo peso ao nascer das crianças, cujo retardo do crescimento intra-uterino
ainda é alteração mais freqüente do que a prematuridade (MONTEIRO et al., 1992;
SAENGER et al., 2007; VICTORIA et al., 2008).
Especificamente no sexo feminino, o baixo peso ao nascer causado por desnutrição
intra-uterina e o retardo do crescimento infantil são fatores de risco para determinar mulheres
adultas de baixa estatura com um risco maior de gerar crianças com baixo peso ao nascer,
além de desenvolvimento de doenças crônicas não-transmissíveis, o que caracteriza o efeito
entre gerações da desnutrição (SORENSEN et al., 1999; FERREIRA et al., 2005;
FLORÊNCIO et al., 2007).
Assim, estudos evidenciam que, embora a obesidade nas crianças esteja aumentando,
sendo considerada como um importante problema epidemiológico, a desnutrição infantil, que
está associada principalmente com a pobreza e a baixa estatura materna (SAENGER et al.,
2007), ainda é de preocupação em muitas partes do Brasil (MONTEIRO, 2000).
Na década de 90, duas pesquisas em países em desenvolvimento encontraram uma
correlação positiva entre o baixo peso materno e desnutrição nas crianças nos primeiros anos
de vida (MOCK et al., 1993; RAHMAN et al., 1993). Um estudo em gestantes residentes em
favelas demonstrou que a baixa estatura materna (estatura abaixo de 150 cm) foi o principal
determinante para o baixo peso ao nascer (FRANCESCHINI et al., 2003).
Recentemente, Martins et al. (2007) encontraram forte associação entre a estatura da
mãe, isolada ou acompanhada de obesidade, com o déficit estatural na criança em famílias de
baixa renda. Observou-se, também, que a baixa estatura em crianças e a obesidade em
mulheres adultas com desnutrição pregressa estão associadas e ambos os agravos (desnutrição
e obesidade) podem ser provenientes das mesmas condições adversas do meio e que a estatura
materna foi, em algum momento, determinada por fatores socioeconômicos e ambientais.
Pesquisa na região semi-árida de um estado do nordeste brasileiro mostrou que a baixa
estatura materna esteve associada com o baixo nível socioeconômico, doenças crônicoDIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
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degenerativas não transmissíveis, como hipertensão e obesidade e com baixo peso ao nascer e
com déficit de altura para idade das crianças, sugerindo nesta associação que o metabolismo e
adaptações fisiológicas decorrentes da privação nutricional na infância podem ser passados
para futuras gerações (FERREIRA et al., 2009). De acordo com Emanuel et al. (2004),
estatura e peso pré-gestacional são preditores fortes e independentes para o baixo peso ao
nascer em crianças. Ainda neste estudo, a desnutrição de crianças teve associação positiva
com o baixo nível de escolaridade de suas mães. Sabe-se que o nível de escolaridade materna
influencia diretamente a saúde de seus filhos, uma vez que as mães são responsáveis pela
prestação de cuidados para as crianças durante os anos de intenso crescimento e
desenvolvimento (MARTINS et al., 2007). Esta mesma associação foi vista em trabalhos
anteriores (ENGSTROM e ANJOS, 1999).
Diversas explicações têm sido apresentadas para justificar a razão da desnutrição no
início da vida predispor a obesidade na idade adulta. Ferreira et al. (2005) julgam a mais
plausível a que a ocorrência da obesidade seja uma sequela da desnutrição, que por sua vez,
induziria mecanismos adaptativos, ou seja, modificações no sistema nervoso central e
modificações metabólicas, tais como a redução do metabolismo basal e a diminuição das
necessidades energéticas, no sentido de facilitar prioritariamente o armazenamento de gordura
corporal. Tais eventos promoveriam uma tendência ao balanço energético positivo quando
existe uma melhoria na disponibilidade de alimentos.
Prevalecendo esta hipótese, observa-se como ainda mais dramática a situação de
populações que sobrevivem em condições de miséria. Porque, além de sofrerem os efeitos
deletérios ocasionados pela desnutrição em relação ao crescimento e ao desenvolvimento na
infância, essas pessoas, quando adultas, estariam predestinadas à obesidade e a todas as
conseqüências advindas de sua ocorrência, como o maior risco de doenças cardiovasculares
(FERREIRA et al., 2005). Portanto, deve-se reconhecer que tanto a desnutrição (em crianças)
como a obesidade (em mães) podem ter etiologia em comum, sendo ambas oriundas da
pobreza e dos males que acompanham.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
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3 Métodos
3.1 Local de estudo
A pesquisa foi realizada nos assentamentos subnormais da cidade de Maceió, estado
de Alagoas, entre os meses de setembro de 2004 e março de 2006. O município, no ano de
realização do último levantamento censitário, possuía 135 assentamentos subnormais
subdivididos em sete regiões administrativas de acordo com sua localização e distribuição
geográfica, 100.704 domicílios e uma população de 364.970 habitantes (IBAM, 2005) (Anexo
A).
O termo assentamento subnormal diz respeito ao conjunto de unidades habitacionais
(barracos, casas, etc.) que ocupam, ou ocuparam até recentemente, terrenos de propriedade
alheia e que estão, em geral, dispostos de forma desordenada e densa e são carentes de
serviços públicos essenciais.
3.2 Desenho de estudo
Este estudo é do tipo transversal de base populacional e foi parte de um projeto de
pesquisa intitulado Perfil Nutricional e de Saúde dos Moradores de Assentamentos
Subnormais de Maceió/AL, financiado pela Fundação de Amparo a pesquisa do Estado de
Alagoas (FAPEAL) (Processo N.º 21.154), que contemplou a avaliação do estado nutricional
e do perfil socioeconômico de crianças, adolescentes, adultos e idosos, envolvendo
profissionais das áreas de medicina e nutrição da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) e
da Escola de Ciências Médicas de Alagoas (ECMAL). Os dados do referido projeto foram
coletados entre os meses de setembro de 2004 e março de 2006.
3.3 População de estudo
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
29
3.3.1 Amostra
Para a pesquisa de base populacional o cálculo amostral levou em consideração a
prevalência (21,0%) de desnutrição moderada/grave (< -2 escore Z) a partir do indicador
altura/idade em menores de 10 anos, encontrada em uma população pobre moradora em um
acampamento de “sem teto” no município de Maceió em 1999 (FLORÊNCIO et al, 2001). Foi
considerado um erro amostral de 3,5% e um nível de significância de 5%, resultando em uma
amostra de crianças de 520, contudo para correção do efeito do desenho esse valor foi
multiplicado por 2, obtendo-se ao final 1.040 crianças.
O processo amostral adotado para cálculo do número de domicílios investigados foi o
de conglomerado em dois estágios, com probabilidade de seleção proporcional ao número de
assentamentos e ao número de domicílios de cada região administrativa. O estudo contemplou
aproximadamente 18% dos 136 assentamentos das 7 regiões administrativas de Maceió,
totalizando 25 unidades amostrais obtidas através de sorteio simples. Com base em dados
obtidos na Secretaria Municipal de Planejamento Urbano de Maceió-AL (IBAM, 2005) sobre
o número domicílios e o tamanho populacional das respectivas regiões administrativas
definiu-se o número de domicílios estudados por assentamento. Em seguida, procedeu-se à
elaboração de mapas e cada assentamento elegível foi percorrido em sentido horário a partir
de uma esquina sorteada previamente, até que se completasse a seleção do total de domicílios
estabelecidos para cada assentamento. O número total de domicílios pesquisados foi de 2.172,
variando entre 31 e 146 por assentamento. Para esse estudo em particular foram selecionadas
todas as crianças menores de 10 anos cujas mães também foram avaliadas.
3.4 Coleta de dados
A coleta de dados consistiu em entrevista domiciliar com o responsável pelo domicílio
maior de 18 anos, realizada por universitários treinados para aplicação, esclarecidos de
dúvidas e padronização das tomadas de medidas antropométricas.
Foram coletadas informações quanto às características sócio-econômicas das famílias
e obtidos dados referentes ao estado nutricional como peso e altura, que servirão de base para
o diagnóstico nutricional das mães das crianças avaliadas.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
30
3.4.1 Dados socioeconômicos
As informações sobre condições socioeconômicas das famílias foram conhecidas com
adoção de um questionário (Apêndice A) que possibilitou a obtenção de dados referentes:
• Às condições econômicas e sócio-culturais: idade em anos no momento
da entrevista, escolaridade em anos completos de estudo, agrupada em ≤ 8 e > 8
anos; renda familiar bruta, posteriormente convertida em salários mínimos (SM) e
subdividida em ≤ 1 e > 1 SM (valor do período ≅ R$ 283,16); procedência urbana
ou rural e estado marital (com ou sem cônjuge) informados pelo entrevistado; e
situação de emprego por meio de informações sobre atividade remunerada
(trabalhando ou não).
• Às condições de moradia e a caracterização do domicilio: número de
cômodos (categorizados em >4 e ≤ 4 cômodos), presença de banheiro (unifamiliar
e coletivo ou inexistente), tipo de construção (alvenaria e materiais precários) e
presença de bens de consumo no domicílio, tais como geladeira e TV.
• Ao saneamento básico: destino do lixo (coleta pública e céu aberto),
tipo de esgotamento sanitário (público e céu aberto ou fossa séptica), condições de
abastecimento de água (rede pública e outras);
3.4.2 Dados antropométricos
Para caracterizar a população integrante da amostra, com relação ao estado nutricional,
foram tomadas medidas de peso, altura e coletados dados referentes ao sexo e idade.
A classificação do estado nutricional das mães de acordo com o Índice de Massa
Corporal (IMC), obtido pela divisão do peso (em quilogramas) pela altura (em metros)
elevada ao quadrado, foi feita através dos pontos de corte da Organização Mundial da Saúde –
(OMS) (WHO, 1995).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
31
No que se refere às crianças, foi a partir dos índices altura/idade (A/I) e IMC/Idade
(IMC/I) em Escores-z, segundo os pontos de corte estabelecidos pela OMS (WHO, 2006). As
crianças situadas abaixo do Escore-z -2 no indicador A/I e IMC/I foram classificadas como
portadoras de baixa estatura e magreza, respectivamente. Por outro lado, aquelas acima do
Escore-z +1 no IMC/I receberam o diagnóstico de excesso de peso.
Para as mães e as crianças maiores de dois anos, o peso foi aferido em balança
antropométrica com capacidade de 150 kg com precisão de 100 g. Para medição da altura, foi
utilizado um estadiômetro dotado de fita métrica inextensível com 2 m de comprimento e
precisão de 0,1 cm. As crianças menores de dois anos foram pesadas junto com as mães e a
estatura aferida através de um antropômetro infantil.
Todas as medidas foram obtidas nos domicílios, com os indivíduos usando roupas
leves e descalços e as crianças sem fraldas e tomadas uma única vez.
3.5 Processamento e análise dos dados
Os dados foram digitados no programa Epi Info versão 3.3 para windows. As análises
foram realizadas no Programa SPSS versão 13.0.
A análise estatística foi feita em três etapas, primeiro, uma análise descritiva
(univariada), incluindo a freqüência de cada variável do estudo; segundo, análise bivariada
entre a variável dependente e as variáveis independentes, com aplicação do teste do quiquadrado resultando na determinação da razão de prevalência (RP) e respectivo intervalo de
confiança de 95% para cada característica estudada, a qual foi utilizada por se tratar de um
estudo transversal, sabendo que esta, nesse desenho, não superestima os riscos como ocorreria
com o odds ratio (OR).
3.6 Aspectos Éticos
Este estudo fez parte do projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da UFAL (Processo N.º 006.020), estando os procedimentos de acordo com
os padrões éticos do comitê responsável por experimentos com humanos. (Apêndice B e
Anexo B).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
32
4 Resultados
Os resultados deste estudo estão apresentados sob a forma de artigo científico original,
conforme regulamentação do Colegiado de Pós-graduação do Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Pernambuco.
• Artigo:
Excesso de peso materno e sua relação com o estado nutricional de crianças de baixa
renda do Nordeste brasileiro.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
33
Artigo
Excesso de peso materno e sua relação com o estado
nutricional de crianças de baixa renda do Nordeste
brasileiro.
Artigo que será enviado para publicação no periódico Archivos Latinoamericanos de
Nutrición.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
34
Excesso de peso materno e sua relação com o estado nutricional de crianças de baixa
renda do Nordeste brasileiro
Autores
Celina de Azevedo Dias1, Poliana Coelho Cabral2, Leopoldina Augusta de Souza Serqueira3,
Telma Maria de Menezes Toledo Florêncio4, Pedro Israel Cabral de Lira5
1
Aluna do Mestrado em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
2
Professor adjunto do Departamento de Nutrição da UFPE.
3
Nutricionista pesquisadora do Departamento de Nutrição da UFPE.
4
Professor adjunto da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas.
5
Professor titular do Departamento de Nutrição da UFPE.
1
Autor para correspondência:
Celina de Azevedo Dias.
Rua São Mateus, 1160. Conj. Jardim Florença, Bloco R, Apto. 04.
Iputinga, 50680-000, Recife, PE, Brasil.
Telefone: 81 8606 2303. Email: [email protected]
Instituição de financiamento:
Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL). Processo nº. 21.154
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
35
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar a associação entre excesso de peso materno e estado
nutricional de crianças residentes em áreas de exclusão social. A amostra foi composta por
2502 indivíduos, sendo 1137 mães e 1365 crianças menores de 10 anos moradores em
assentamentos subnormais de Maceió-AL, na região Nordeste do Brasil. Na avaliação do
excesso de peso e do déficit estatural das mães, foi utilizado o índice de massa corporal (IMC)
e ponto de corte de 150,0 cm, valor que corresponde ao Escore-z -2 na idade de 19 anos
segundo a referência da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2007). Para a avaliação
nutricional das crianças foram utilizados os índices altura/idade (A/I) e IMC/Idade (IMC/I)
em escores-z. Encontrou-se prevalência de excesso de peso em 46,8% das mães e 18% das
crianças e de déficit estatural de 20,8% e 7%, respectivamente. Não houve associação entre o
excesso de peso materno e o estado nutricional das crianças menores de 10 anos segundo os
indicadores A/I (Razão de Prevalência [RP]=1,16, IC95% 0,91-1,49) e IMC/I (RP= 0,89,
IC95% 0,76-1,05). Portanto, apesar de compartilharem o mesmo contexto socioeconômico e
ambiental, não houve relação entre o estado nutricional de mães e suas crianças.
Palavras-chave: Criança. Mãe. Sobrepeso. Obesidade. População de baixa renda.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
36
SUMMARY
Maternal overweight and its relationship to the nutritional status of low-income children
in Northeast Brazil.
The aim of this study was to analyze the association between maternal overweight and
nutritional status of children living in areas of social exclusion. The sample consisted of 2502
individuals, 1137 mothers and 1365 children under 10 years living in substandard settlements
in Maceió, Alagoas, northeastern Brazil. In the assessment of overweight and stunting of the
mothers, we used the body mass index (BMI) and a cutoff of 150.0 cm, which corresponds to
-2 Z-Scores at the age of 19 years according to the reference World Health Organization
(WHO, 2007). For the nutritional evaluation of children were used height-for- age and BMIfor-age indices in z-scores. Prevalence rates of overweight in 46.8% of mothers and 18% of
children stunted and 20.8% and 7% respectively. There was no association between maternal
overweight and nutritional status of children under 10 years according to height-for-age
(Prevalence Ratio [RP] = 1.16, 95% CI 0.91 to 1.49) and BMI / (RP = 0.89, 95% CI 0.76 to
1.05). Therefore, even though they share the same socioeconomic background and
environment, there was no relationship between the nutritional status of mothers and their
children.
Keywords: Child. Mothers. Overweight. Obesity. Low-income people.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
37
INTRODUÇÃO
A obesidade é considerada endêmica em países desenvolvidos e vem aumentando
rapidamente nos países em desenvolvimento, inclusive nas classes mais pobres da população
(1,2). No Brasil, pesquisa recente que englobou suas cinco macrorregiões revelou aumento do
sobrepeso e obesidade e que na população feminina, o problema do excesso de peso tendeu a
deslocar-se para região Nordeste e, de modo geral, para as classes de menor renda (3).
Por ser considerada como um dos principais determinantes da etiologia do excesso de peso, a
correlação intrafamiliar positiva quanto ao estado nutricional de pais e filhos, por
compartilharem tanto informações genéticas, quanto condições socioeconômicas e
ambientais, tem sido apontada por alguns pesquisadores (4-6).
Estudos recentes relacionando estado nutricional materno e de seu filho em famílias de baixa
renda mostraram forte associação entre a baixa estatura da mãe com a da criança,
relacionando assim o crescimento infantil à estatura dos pais e às condições ambientais
(4,5,7). Especificamente no sexo feminino, o baixo peso ao nascer causado por desnutrição
intra-uterina e o retardo do crescimento infantil são fatores de risco para determinar mulheres
adultas de baixa estatura com um risco maior de gerar crianças com baixo peso ao nascer,
além de desenvolvimento de doenças crônicas não-transmissíveis como a obesidade, o que
caracteriza o efeito entre gerações da desnutrição (8-10).
Diante deste contexto, o presente trabalho analisou a associação entre excesso de peso
materno e estado nutricional de crianças de baixa renda em assentamentos subnormais do
município de Maceió, capital de Alagoas, região Nordeste do Brasil.
MATERIAL E MÉTODO
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
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Trata-se de um estudo do tipo transversal de base populacional e foi parte do projeto de
pesquisa “Perfil Nutricional e de Saúde da População de moradores em Assentamentos
Subnormais de Maceió/AL”, financiado pela Fundação de Amparo a pesquisa do Estado de
Alagoas (FAPEAL) (Processo N.º 21.154). Os dados do referido projeto foram coletados
entre os meses de setembro de 2004 e março de 2006.
O tamanho da amostra foi estimado admitindo-se a prevalência (21,0%) de desnutrição
moderada/grave (< -2 escore Z) em menores de 10 anos, encontrada em uma população pobre
moradora em um acampamento de “sem teto” no município de Maceió em 1999 (11). Foi
considerado um erro amostral de 3,5% e um nível de confiança de 95%, resultando em uma
amostra de crianças de 520, contudo para correção do efeito do desenho esse valor foi
multiplicado por 2, obtendo-se ao final 1.040 crianças.
O processo amostral adotado para cálculo do número de domicílios investigados foi o de
conglomerado em dois estágios, com probabilidade de seleção proporcional ao número de
assentamentos e ao número de domicílios de cada região administrativa. O estudo contemplou
aproximadamente 18% dos 136 assentamentos das sete regiões administrativas de Maceió,
totalizando 25 unidades amostrais obtidas através de sorteio simples. Em seguida, procedeu-se
à elaboração de mapas e cada assentamento elegível foi percorrido em sentido horário a partir
de uma esquina sorteada previamente, até que se completasse a seleção do total de domicílios
estabelecidos para cada assentamento. O número total de domicílios pesquisados foi de 2.172,
variando entre 31 e 146 por assentamento.
A coleta de dados consistiu-se em entrevista domiciliar com o chefe da família ou o
responsável pelo domicílio maior de 18 anos, realizada por universitários treinados para
aplicação, esclarecidos de dúvidas e padronização das tomadas de medidas antropométricas.
Para esse estudo em particular utilizou-se o universo de todas as crianças menores de 10 anos
cujas mães também foram avaliadas.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
39
Foram coletadas informações quanto às características sócio-econômicas das famílias tais
como: idade em anos no momento da entrevista, escolaridade em anos completos de estudo,
agrupada em ≤ 8 e > 8 anos; renda familiar bruta, posteriormente convertida em salários
mínimos (SM) e subdividida em ≤ 1 e > 1 SM (valor do período ≅ R$ 283,16); procedência
urbana ou rural e estado marital (com ou sem cônjuge) informados pelo entrevistado; e
situação de emprego por meio de informações sobre atividade remunerada (trabalhando ou
não). Os aspectos referentes às condições de moradia foram: número de cômodos
(categorizados em >4 e ≤ 4 cômodos), presença de banheiro (unifamiliar e coletivo ou
inexistente), destino do lixo (coleta pública e céu aberto), tipo de esgotamento sanitário
(público e céu aberto ou fossa séptica), tipo de construção (alvenaria e materiais precários),
condições de abastecimento de água (rede pública e outras) e presença de bens de consumo no
domicílio, tais como geladeira e TV.
Para as mães e as crianças maiores de dois anos, o peso foi aferido em balança digital
Filizola® com capacidade de 150 kg com precisão de 100 g. Para medição da altura, foi
utilizado um estadiômetro portátil dotado de fita métrica inextensível com 2 m de
comprimento e precisão de 0,1 cm. As crianças menores de dois anos foram pesadas junto
com as mães e a estatura aferida através de um antropômetro infantil. Todas as medidas foram
obtidas nos domicílios, com os indivíduos usando roupas leves e descalços e as crianças sem
fraldas.
Para caracterizar o estado nutricional, foram avaliados peso e altura. A classificação do estado
nutricional das mães de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC) obtido pela divisão do
peso (em quilogramas) pela altura (em metros) elevada ao quadrado, foi feito através dos
pontos de corte da Organização Mundial da Saúde – (OMS) (12). Para a definição de baixa
estatura materna utilizou-se o ponto de corte de 150,0 cm, valor que corresponde ao Escore-z
-2 na idade de 19 anos segundo a referência da OMS (13).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
40
No que se refere às crianças, foi a partir dos índices altura/idade (A/I) e IMC/Idade (IMC/I)
em Escore-z, segundo os pontos de corte estabelecidos pela OMS (13). As crianças situadas
abaixo do Escore-z -2 no indicador A/I e IMC/I foram classificadas como portadoras de baixa
estatura e magreza, respectivamente. Por outro lado, aquelas acima do Escore-z +1 no IMC/I
receberam o diagnóstico de excesso de peso.
Os dados foram digitados no programa Epi Info versão 3.3 para windows. As análises foram
realizadas no Programa SPSS versão 13.0. A análise bivariada incluiu o teste do quiquadrado
e o cálculo das Razões de Prevalência (RP) com seus intervalos de confiança de 95%
(IC95%).
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFAL aprovou o presente estudo (Processo N.º
006.020), estando os procedimentos de acordo com os padrões éticos do comitê responsável
por experimentos com humanos.
RESULTADOS
Foram identificados 2502 indivíduos, dos quais 1137 são mães e 1365 são crianças menores
de 10 anos. Para a associação do estado nutricional materno e das crianças, as mães que
tinham mais de uma criança foram incluídas novamente para o cálculo. A idade média das
mães foi de 38,5 anos (DP=14,27) e das crianças de 4,85 anos (DP=2,86).
Em relação à situação socioeconômica das mães, a maioria (70,6%) não estava inserida no
mercado de trabalho. Apesar de 77% das mulheres terem algum grau de escolaridade, a
maioria delas tinha menos de oito anos de estudo (Tabela 1). A renda familiar média foi de
R$110,00. Como o número médio de habitantes por domicílio foi de 4,1 pessoas, a renda per
capita mensal foi de R$26,80.
As condições de moradia de mães e crianças apresentadas na Tabela 2 mostram que apesar de
cerca de 60% dos domicílios serem feitos de alvenaria, grande parte da água obtida não
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
41
advinha da rede pública (56,4%), não fazia tratamento da água utilizada (70,6%) e o
esgotamento sanitário era realizado a céu aberto.
Os Gráficos 1 e 2 mostram o estado nutricional segundo o IMC e o déficit estatural das mães
e crianças menores de 10 anos, onde se observa que 46,8% das mães e 18% das crianças
apresentaram excesso de peso e 20,8% e 7,0% respectivamente apresentavam estatura abaixo
de -2 Escore-z.
As análises da associação entre o estado nutricional de mães e crianças descritas na Tabela 3
revelaram que não houve associação entre o excesso de peso materno e o estado nutricional
das crianças menores de 10 anos segundo os três indicadores avaliados (p>0,05).
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo são oriundos de uma amostra representativa de indivíduos de
baixas condições socioeconômicas, sendo um importante inquérito de base populacional e
assim, podem demonstrar certa especificidade pelo seu caráter homogêneo. Constitui-se de
uma população urbana residente em áreas periféricas com elevado índice de exclusão social
do município de Maceió, capital de Alagoas, um dos estados com as piores condições sociais
da região Nordeste do Brasil. As dificuldades de acesso e localização dos domicílios dentro
dos próprios assentamentos devido às precárias condições ambientais, tais como presença de
valas, morros, superfícies íngremes, bem como a intensa migração espacial desta população
fizeram com que os pesquisadores visitassem os assentamentos por vários meses, o que
elucida o longo período de coleta de dados.
As prevalências encontradas de excesso de peso nas mães estudadas evidenciam os níveis
epidêmicos deste problema, principalmente no sexo feminino. Enquanto 5,4% apresentaram
baixo peso, indicando baixa exposição à desnutrição, 46,8% mostraram sobrepeso e
obesidade, onde o excesso de peso ultrapassou em quase 9 vezes o baixo peso. Comparando
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
42
às duas últimas pesquisas de base populacional realizadas no Brasil nos anos de 2002-2003
(14) e 2008-2009 (3), observa-se que a prevalência de déficit de peso das mulheres desta
amostra se revelou semelhante aos 5,6% de desnutrição no total de mulheres em 2002-2003 e
inferior aos 7% nas mulheres do Nordeste brasileiro; porém superior às encontradas em 20082009 de 3,6% de déficit de peso no total e 4,8% no Nordeste brasileiro.
Ao analisar resultados de 3 inquéritos de base populacional realizados no Brasil entre 1975 e
1997, Monteiro et al. (15) apontaram que nos adultos o sobrepeso parece estar substituindo a
desnutrição como problema de saúde pública, principalmente nas classes sociais menos
favorecidas.
O excesso de peso em populações urbanas de estratos de renda mais baixa tem sido
evidenciado em diversos estudos. Sawaya et al. (16) estudando adultos moradores de favelas
na cidade de São Paulo encontraram 8,5% de desnutrição e 36,5% de sobrepeso e obesidade.
Florêncio et al. (11) evidenciaram em adultos residentes em um acampamento “sem teto” na
cidade de Maceió, 19,5% de desnutrição, sendo 16,9% homens e 22,1% mulheres e 25,0% de
sobrepeso e obesidade, mais prevalente também mais nas mulheres do que nos homens (32%
versus 18,1%). O excesso de peso das mães no presente estudo se mostrou superior a estes
achados. Mais tarde, Ferreira et al. (17) constatou 45,2% de excesso de peso ao estudar
mulheres de uma comunidade de baixa renda situada no mesmo estado, mostrando o
incremento deste agravo nutricional nos segmentos de renda menos abastados, com valores
semelhantes ao deste atual trabalho.
Aumentos contínuos na prevalência do excesso de peso e da obesidade entre mulheres são
constatados a partir das pesquisas brasileiras em 2002-2003 (14) e 2008-2009 (3),
principalmente na região Nordeste, aumentando de 39% para 46%, respectivamente, sendo
este último resultado semelhante ao encontrado para as mulheres desta amostra. Segundo
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
43
dados recentes da POF (3), o sobrepeso e obesidade aumentam continuamente nas mulheres
pertencentes aos dois primeiros quintos da distribuição da renda.
Em relação ao déficit de estatura nas crianças menores de 10 anos obtiveram-se resultados
inferiores aos encontrados por Florêncio et al. (11), 8,7% das crianças de zero a 10 anos com
déficit estatural em Maceió, mas bastante similar aos 7% obtidos em Pernambuco na mais
recente Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição realizada em 2006 (18). Já a prevalência de
déficit de peso esteve quase duas vezes maior aos observados em Pernambuco, estando
superiores aos valores esperados para uma população normal, tendo como referência os
padrões antropométricos internacionais.
Inquéritos antropométricos realizados em amostras probabilísticas da população infantil
brasileira desde meados da década de 70, incluindo a Pesquisa de Orçamentos Familiares
(POF) 2008-2009 (3), apontam declínios intensos e contínuos da desnutrição infantil em todas
as regiões brasileiras, mostrando, além disso, redução particularmente expressiva dos déficits
de altura para idade no Nordeste, a ponto de eliminar toda a desvantagem em relação às
demais. Tomando-se como parâmetro os estudos mais recentes realizados em 2006 (19) e
2008-2009, pode-se constatar que a prevalência de déficit estatural no presente trabalho foi
maior quando comparado aos achados de 2006 e próxima aos observados em 2008-2009 na
região Nordeste.
Análises recentes sobre a tendência secular da desnutrição infantil no Brasil indicam que o
importante declínio do ocorreu associado às melhorias observadas no poder aquisitivo das
famílias de menor renda, na escolaridade materna e na assistência de serviços básicos de
saúde e saneamento. Aspectos esses que vêm sendo observados a partir da evolução anual dos
resultados da PNAD. Tais melhorias decorreram de várias políticas públicas, incluindo a
valorização do salário mínimo e os programas de transferência de renda, a universalização do
ensino fundamental e a expansão da estratégia de saúde da família (20,21). A manutenção
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
44
dessas políticas e o reforço de outras, como a expansão dos serviços de saneamento, serão
essenciais para que o problema da desnutrição infantil seja definitivamente resolvido no
Brasil.
Ao mesmo tempo, a ocorrência de excesso de peso nas crianças apresenta-se mais elevada
comparativamente duas vezes a Pernambuco, porém bem inferior ás prevalências da POF
2008-2009 na região Nordeste, demonstrando a sobreposição da desnutrição ao incremento
acelerado da obesidade em toda a população brasileira, seja crianças, adolescentes e adultos.
Em Alagoas foram observadas importantes modificações socioeconômicas, demográficas e na
estrutura de serviços públicos, as quais podem justificar os achados ora apresentados.
Segundo estudiosos no assunto, apesar de continuar apresentando os piores indicadores
sociais do País, os investimentos realizados na infra-estrutura de serviços públicos, sobretudo
no setor saúde e educação, além do grande aporte de recursos federais injetados no estado por
meio de programas de transferência de renda, parecem explicar, pelo menos em parte, a
redução na prevalência de desnutrição infantil e o aumento da obesidade (22).
A prevalência de baixa estatura encontrada nas mães integrantes desta amostra foi similar às
apresentadas por outros autores (9,17). Nesses estudos sugerem que o baixo índice
socioeconômico associado à baixa estatura, essa quando resultante da desnutrição no início da
vida, predispõe a obesidade e doenças crônico-degenerativas não transmissíveis,
principalmente entre as mulheres. A explicação mais plausível para justificar essa
susceptibilidade seria que a sequela da desnutrição induziria mecanismos adaptativos no
sistema nervoso central e modificações metabólicas, tais como a redução do metabolismo
basal e diminuição das necessidades energéticas, facilitando assim o armazenamento de
gordura corporal e promovendo uma tendência ao balanço energético positivo, quando da
vigência de uma melhoria na disponibilidade de alimentos (9).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
45
A inserção social das crianças e suas mães e a qualidade do ambiente vivenciado são
importantes condições que determinam o estado de saúde e nutrição. Com esse intuito, a
criança não pode ser vista isoladamente, onde a figura materna surge como importante elo de
ligação da criança com o ambiente e compartilha condições socioambientais semelhantes com
hábitos alimentares associados também aos aspectos culturais de cada grupo social,
favorecendo uma relação direta em seu estado nutricional. Entretanto, o excesso de peso
materno não teve associação significativa com o estado nutricional de suas crianças,
resultados semelhantes aos de Martins et al (5) e Silveira et al. (7). Entretanto, estes autores
encontraram uma correlação intrafamiliar positiva quando associou a obesidade e baixa
estatura materna das mães com o déficit estatural da criança. Estudos que justifiquem a nãoassociação direta entre o excesso de peso da mãe e o estado nutricional de seus filhos são
escassos, sugerindo que o comprometimento estatural da mãe pode ser fator determinante na
associação do excesso de peso materno e o estado nutricional infantil, fator mais sensível às
condições socioeconômicas e ambientais. Ferreira et al. (17) confirmaram que mulheres com
baixa estatura tendem a ser obesas e terem crianças desnutridas, sugerindo que adaptações
fisiológicas decorrentes da desnutrição pregressa podem ser transmitidas para gerações
futuras.
Na análise das variáveis socioeconômicas, constatou-se que mais de 80% da população
estudada subsistia com renda familiar bruta igual ou inferior a um salário mínimo,
caracterizando uma população de muito baixa renda. Além disso, o déficit da cobertura dos
domicílios quanto aos serviços públicos, como abastecimento de água e esgotamento
sanitário, denota as condições ambientais precárias em que os indivíduos vivem. Trabalhos
demonstram que o estado nutricional é um evento expressamente sensível às condições do
ambiente social e econômico em que vive a criança e sua família, indicando a importância
epidemiológica destes fatores na conformação do estado de saúde e nutrição das populações
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
46
(23,24). Este patamar de renda possivelmente restringe o poder de compra e a satisfação das
necessidades nutricionais, com a priorização do consumo elevado de alimentos de baixo
custo, que são fontes de gorduras, açúcares simples, cereais refinados em detrimento de frutas,
legumes, grãos, carnes, que são fontes de vitaminas e minerais, colocando os indivíduos que
vivem nesse nível de pobreza em condição de alta vulnerabilidade para os agravos
nutricionais.
O presente estudo evidencia então que mesmo compartilhando condições socioeconômicas e
ambientais semelhantes, não houve associação entre o excesso de peso materno e o estado
nutricional de suas crianças. Apesar da condição social precária, a prevalência de sobrepesoobesidade em mães e crianças foi significativa.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
47
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAL) e
ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) pelo apoio
financeiro.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
48
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52
Tabela 1. Caracterização socioeconômica de mães moradoras de assentamentos subnormais
de Maceió/AL-2004.
Variáveis
Procedência
Rural
Urbana
Total
Emprego
Não
Sim
Total
Escolaridade (anos)
Nenhuma
<8
>8
Total
Renda Familiar Bruta
> 1SM*
< 1SM
Total
N
%
IC95%‡
369
768
1137
32,5
67,5
100
(30,1-34,9)
(65,1- 69,9)
803
334
1137
70,6
29,4
100
(68,2-72,8)
(27,2-37,8)
259
759
107
1125
23,0
67,5
9,5
100
(20,9-25,2)
(65,1-69,9)
(8,1-11,1)
967
150
1117
86,6
13,4
100
(84,8-88,3)
(11,7-15,2)
*Salário mínimo de referência = R$ 283,16 - Média dos valores referentes aos meses de setembro de 2004 a abril
de 2005 (260,00) e Maio de 2005 a março de 2006 (300,00); ‡IC95% (Intervalo de Confiança de 95%).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
53
Tabela 2. Condições de moradia das mães e de suas crianças menores de 10 anos moradoras
de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004.
Variáveis
N.º cômodos
>4
<4
Total
Banheiro
Unifamiliar
Inexistente ou coletivo
Total
Destino do lixo
Coleta pública
Céu aberto
Total
Esgotamento sanitário
Esgoto público
Céu aberto ou Fossa
Total
Tipo de construção
Alvenaria
Materiais precários
Total
Abastecimento d´água
Rede pública
Poço
Outra
Total
Geladeira
Sim
Não
Total
Televisão
Sim
Não
Total
‡IC95% (Intervalo de Confiança de 95%).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
n
%
IC95%‡
397
740
1137
34,9
65,1
100
(32,7-37,4)
(62,6-67,4)
913
224
1137
80,3
19,7
100
(78,2-82,2)
(17,7-21,8)
843
294
1137
74,1
25,9
100
(71,8-76,3)
(23,7-28,2)
84
1053
1137
7,4
92,6
100
(6,2-8,9)
(91,1-93,8)
712
425
1137
62,6
37,4
100
(60,1-65,0)
(35,0-39,9)
496
305
336
1137
43,6
26,8
29,6
100
(41,1-46,2)
(24,5-29,0)
(27,3-32,0)
787
350
1137
69,2
30,8
100
(66,8-71,5)
(28,5-33,2)
929
208
1137
81,7
18,3
100
(79,6-83,5)
(16,5-20,4)
54
Tabela 3. Razão de prevalência e intervalo de confiança de 95% do excesso de peso das mães
de acordo com o estado nutricional de suas crianças menores de 10 anos moradoras de
assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004
Crianças
Baixa Estatura
Não
Sim
Total
Baixo peso
Não
Sim
Total
Excesso de peso
Sim
Não
Total
Total
Crianças
Mães com excesso de peso
Sim
Não
n
%
n
%
RP*
IC95%‡
1269
96
1365
600
39
639
93,9
6,1
100,0
669
57
726
92,1
7,9
100,0
1,16
0,91-1,49
1257
85
1342
594
41
635
93,5
6,5
100,0
663
44
707
93,8
6,2
100,0
0,98
0,78-1,23
232
929
1337
99
527
626
15,8
84,2
100,0
133
578
711
18,7
81,3
100,0
0,89
0,76-1,05
*RP (Razão de Prevalência); ‡IC95% (Intervalo de Confiança de 95%).
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
55
Gráfico 1. Classificação nutricional segundo o índice de massa corporal (IMC) de mães e
crianças moradoras de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
56
Gráfico 2. Classificação nutricional segundo déficit de estatura de mães e crianças moradoras
de assentamentos subnormais de Maceió/AL-2004.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
57
5. Considerações finais
Frente à natureza multicausal dos distúrbios nutricionais, como a desnutrição e
obesidade, muitos estudos têm buscado evidenciar os efeitos das condições socioeconômicas,
ambientais, demográficas, biológicas, entre outras, sobre o estado nutricional.
Apesar da melhoria das condições nutricionais das crianças no Brasil, a prevalência
significativa de desnutrição crônica encontradas nas crianças estudadas mostra que esta
condição tem ocorrido de forma muito desigual e o problema ainda é grave nos bolsões de
pobreza das grandes cidades, embora sejam resultados inferiores aos anteriormente
encontrados no Estado. Apesar de Alagoas continuar apresentando os piores indicadores
sociais do País, os investimentos realizados no setor saúde e educação, além de recursos
federais injetados no estado por meio de programas de transferência de renda, parecem
explicar, pelo menos em parte, a redução na prevalência de desnutrição infantil.
Em contrapartida, o excesso de peso foi também expressivo e evidencia que o déficit
estatural e o sobrepeso prevalecem com idêntica magnitude, enfatizando a importância da
manutenção das ações destinadas ao controle da desnutrição e o desenvolvimento de medidas
preventivas do sobrepeso, visto que ambas representam agravos à saúde associados com sérias
repercussões a curto e longo prazos. Isso é mais um aspecto a ser considerado pelos gestores
das políticas públicas, pois indica que o acesso ao alimento deve ser acompanhado de um
processo educativo visando à adequação do consumo às necessidades nutricionais e promoção
da saúde.
A elevada prevalência de excesso de peso encontrada nas mães foi também elevada,
denotando a tendência ao excesso de peso em populações urbanas de baixa renda em
mulheres. Esses achados sugerem que mudanças no padrão alimentar ocasionadas pelo
processo de transição demográfica e econômica ao qual estão submetidos os países em
desenvolvimento, como o Brasil. Além disso, a baixa estatura materna observada pode ser
resultante de uma desnutrição pregressa, que por sua vez, predispõe a obesidade,
principalmente no sexo feminino, por mecanismos fisiológicos adaptativos que reduzem o
metabolismo basal e facilitam o armazenamento da gordura corporal e balanço energético
positivo.
Apesar de compartilharem o mesmo contexto socioeconômico e ambiental, não houve
relação entre o estado nutricional de mães e suas crianças, estando em discordância com
estudos no mesmo Estado. Entretanto, deve-se reconhecer que tanto a desnutrição (em
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
58
crianças) como a obesidade (em adultos) podem ter etiologia comum, sendo ambas oriundas
da pobreza, das condições adversas do meio e dos males que a acompanham. A solução deste
problema, sem dúvida, passa pelo conhecimento do contexto socioeconômico, para que se
possam estabelecer estratégias de intervenção oportunas.
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
59
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68
APÊNDICES
APÊNDICE A – Questionário utilizado para coleta de dados.
PERFIL NUTRICIONAL E DE SAÚDE DOS MORADORES DE ASSENTAMENTOS
SUBNORMAIS DE MACEIÓ/AL
Data: ____/____/____
Assentamento_______
Nº da casa: _________
Nome do chefe da família: __________________________________________
1. Caracterização do domicílio
Tipo de construção:
(1) Madeira (2) Mista (3) Alvenaria (4) Taipa (5) Lajota (6) Plástico (7) Outro
N.º Cômodos: _______
2. O piso de todos os cômodos tem revestimento?
( ) Sim ( ) Não
3. Destinação de dejetos:
Esgoto ( ) Fossa ( )
Céu aberto ( )
Uso de W.C.: ( ) Unifamiliar
( ) Coletivo ( ) Inexistente
4. Destinação do lixo:
Coleta pública ( ) Enterra/queima ( )
Céu aberto ( )
5. Abastecimento de água:
Rede pública ( )
Domiciliar ( )
Poço ( )
6. Equipamentos eletrônicos:
Rádio ___________________(
Geladeira ________________(
Liquidificador ____________(
TV _____________________(
Aparelho de som __________(
Videocassete _____________(
Máquina de lavar__________(
Carro ___________________(
Outros:__________________(
Total (____)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
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Coletiva ( )
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APÊNDICE B – Termo de consentimento livre e esclarecido utilizado na pesquisa
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.)
(Em 2 vias, firmado por cada participante-voluntário (a) da pesquisa e pelo responsável)
“O respeito devido à dignidade da pessoa humana exige que toda
pesquisa se processe após consentimento livre e esclarecido dos sujeitos,
indivíduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais
manifestem a sua anuência à participação na pesquisa.”
(Resolução nº. 196/96-IV, do Conselho Nacional de Saúde)
Eu,
____________________________________________________________________________, tendo
sido convidado(a) a participar como voluntário(a) do “Perfil Nutricional e de Saúde da População de
moradores em Assentamentos Subnormais de Maceió/AL”, recebi da Profª Drª Telma Maria de
Menezes Toledo Florêncio, da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas,
responsável por sua execução, as seguintes informações que me fizeram entender sem dificuldades e
sem dúvidas os seguintes aspectos:
• Que o estudo se destina a conhecer as causas das doenças crônico degenerativas, como obesidade,
hipertensão e diabetes, nas populações de baixa renda e as conseqüências dessas doenças para a saúde
humana;
• Que este estudo será importante para o desenvolvimento de políticas públicas direcionadas para a
melhoria da qualidade de vida e de saúde dos moradores desses assentamentos;
• Que os resultados que se desejam alcançar são: 1) Identificar a prevalência obesidade nessas
populações, associadas ao consumo alimentar e modo de vida; 2) Identificar a causa dessa doença nas
populações de baixa renda; 3) Coletar informações suficientes para o desenvolvimento de Políticas
Públicas;
• Que esse estudo começará em outubro de 2005 e terminará em setembro de 2006;
• Que o estudo será feito da seguinte maneira: 1) Será aplicado um questionário onde constará dados
de identificação e socioeconômicos; 2) Serão realizadas Avaliações do estado nutricional e de saúde
através de medidas antropométricas e aferição da Pressão Arterial 3) Será aplicado um questionário
para a coleta de dados de alimentação (Inquérito Dietético) e de prática de atividade física; 4) Os
dados serão compilados e analisados em programas de computador (EpiInfo 2000); 5) Artigos
científicos serão escritos e publicados com os dados coletados;
• Que eu participarei das seguintes etapas: 1) Coleta de dados socioeconômicos; 2) Avaliação do
estado nutricional e de saúde através da medição do meu peso, da minha altura e da circunferência da
cintura e aferição da Pressão Arterial; 3) Coleta de dados de alimentação (Inquérito Dietético) e de
atividade física;
• Que não existem outros meios conhecidos para se obter os mesmos resultados, visto que a coleta de
dados e a freqüência do aparecimento dessas doenças são fundamentais para o reconhecimento das
causas destas em população de baixa renda;
• Que não sentirei incômodos relacionados a minha participação na pesquisa, pois os dados que serão
coletados não influenciarão no meu sistema biológico, visto que não será necessária a administração
de nenhuma substância e/ou fármaco;
• Que o presente estudo não traz riscos à minha saúde física e mental;
• Que caso seja detectado em mim alguma doença, serei encaminhado(a) ao Hospital Universitário –
UFAL ou ao Hospital José Carneiro, onde serei tratado, tendo como responsável Telma Maria de
Menezes Toledo Florêncio (endereço: Centro de Ciências da Saúde, Faculdade de Nutrição, Campus
A.C. Simões, Cidade Universitária, Maceió-AL);
• Que os benefícios que deverei esperar com a minha participação, mesmo que não diretamente são: 1)
auxiliar na descoberta das possíveis causas da elevada prevalência de Doenças Crônicas não
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transmissíveis na população de baixa renda; 2) O desenvolvimento de ações que sejam capazes de
diminuir a incidência dessas e outras doenças; 3) Fornecer informações para o desenvolvimento de
Políticas Públicas responsáveis que visem à melhoria da saúde e a qualidade de vida dos moradores
desses assentamentos;
• Que, sempre que eu desejar será fornecido esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo;
• Que, a qualquer momento, eu poderei me recusar a continuar participando do estudo e, também, que
eu poderei retirar este meu consentimento, sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuízo;
• Que as informações conseguidas através da minha participação não permitirão a identificação da
minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das mencionadas informações
só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto;
• Que eu não terei qualquer despesa com a minha participação nesse estudo e, também, não sofrerei
nenhum dano físico ou mental;
Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha
participação no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele
participar e para isso DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO OU OBRIGADO.
Endereço do(a) participante - voluntário(a):
Domicílio:
Bloco:
Nº:
Bairro:
CEP:
Cidade:
Telefone:
Contato de urgência- Sr(a):
Domicílio:
Bloco:
Nº:
Bairro:
CEP:
Cidade:
Telefone:
Complemento:
Ponto de Referência:
Complemento:
Ponto de Referência:
Endereço da responsável pela pesquisa - Instituição: Universidade Federal de Alagoas
Endereço: Centro de Ciências da Saúde, Faculdade de Nutrição, Campus A.C. Simões,
Cidade Universitária, Maceió-AL. Bloco: CESAU. Telefones p/ contato: (82) 3241- 1160
ATENÇÃO:
Para informar ocorrências irregulares ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas: Prédio da Reitoria, sala do
C.O.C., Campus A.C. Simões, Cidade Universitária, Maceió-AL. Telefone: (82) 3241-1053
Maceió, ______de ________________de ______________
_______________________________
(Assinatura ou impressão datiloscópica
d(o,a) voluntári(o,a) ou responsável legal
- Rubricar as demais folhas)
DIAS, C.A. Dissertação de mestrado. UFPE. 2011.
____________________________________
Nome e Assinatura do(s) responsável(eis) pelo estudo
(Rubricar as demais páginas)
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ANEXOS
ANEXO A – Distribuição espacial das regiões administrativas de Maceió-AL.
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ANEXO B – Aprovação do comitê de ética em pesquisa.
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