Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):351-365.
A estética facial como determinante absoluta na eleição do tratamento
ortodôntico-cirúrgico
Facial aesthetics as the main determinant in the election of orthodontic treatment
Camila Carvalhal Tabet Coque1
Guilherme Milanese Capelozza2
Reinaldo Mazzottini3
Mauricio de Almeida Cardoso4
Leopoldino Capelozza Filho4
Resumo
O tratamento ortodôntico-cirúrgico das más oclusões do Padrão III visa corrigir não somente a oclusão, mas, especialmente, a desarmonia facial. Com essa perspectiva, o diagnóstico deverá priorizar a face, identificando a localização e gravidade do problema, de acordo
com o gênero, idade, cor e, o mais importante, dando ênfase à queixa principal do paciente.
O tratamento ortodôntico descompensatório deve criar relações oclusais condizentes com a
desarmonia facial e oferecer ao cirurgião a chance de mudar, tanto quanto o necessário, as
relações faciais. O presente trabalho tem por objetivo ilustrar, por meio de um caso clínico, a
sequência de tratamento de uma paciente adulta, assimétrica, Padrão III por deficiência maxilar, com queixa principal relacionada à moderada desarmonia facial. O tratamento envolveu
ortodontia descompensatória e cirurgia ortognática de avanço maxilar, resgatando a condição
de normalidade oclusal e facial, atendendo plenamente a queixa da paciente.
Descritores: Má oclusão de Angle Classe III, diagnóstico, cirurgia ortognática. Abstract
Orthodontic-surgical treatment of Pattern III malocclusions aims to correct not only the
occlusion, but specially to achieve the facial harmony. Thus, the diagnosis should prioritize
facial aesthetics, identifying the localization and the severity of the problem, according to the
gender, age, race and the patient main complaint. The decompensation orthodontic treatment aims to create an occlusal condition compatible to the facial disharmony offering the
surgeon the possibility to perform changes during the correction of facial relation. The present article aimed to illustrate by a case report, the treatment sequence of an adult Pattern III
patient with maxillary deficiency who presented as the main complaint was facial disharmony
despite a mild facial discrepancy. The treatment involved decompensation orthodontics and
orthognathic surgery for maxillary advancement, recovering the normal occlusion and facial
condition.
Descriptors: Angle Class III Malocclusion, diagnosis, orthognathic surgery.
Especialista em Ortodontia – PROFIS – Bauru/SP.
Especialista e aluno do Curso de Mestrado em Ortodontia – USC – Bauru/SP, Professor do Curso de Especialização – PROFIS – Bauru/SP.
Professor Doutor – FOB/USP, Membro do Setor de Cirurgia Ortognática – HRAC – USP, Professor do Curso de Especialização - PROFIS – Bauru/SP.
4
Professor Doutor do Programa de Graduação e Pós-Graduação em nível de Mestrado em Ortodontia – USC – Bauru/SP e do Curso de
especialização – PROFIS – Bauru/SP.
1
2
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E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 01/08/2014
Aprovado para publicação: 13/08/2014
Como citar este artigo:
Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L. A estética facial como determinante absoluta na eleição do tratamento
ortodôntico-cirúrgico. Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):351-365.
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):351-365.
Relato de caso / case report
Introdução e revisão de literatura
Os indivíduos do padrão III são portadores de más
oclusões resultantes da diminuição do degrau sagital
maxilomandibular, provocadas por retrusão maxilar,
protrusão mandibular ou associação entre estes dois
componentes1,2,6,9,10,14,15. No Brasil, a prevalência das
más oclusões de Classe III é de aproximadamente 3%,
variando de acordo com a região do país1,2,6,16,17.
O diagnóstico correto para identificação dos componentes da má oclusão é de grande importância. O
uso da análise facial subjetiva14, em conjunto com o
que se rotula diagnóstico apoiado em morfologia1,2,
possibilita determinar a meta terapêutica adequada e
permite ao profissional atuar na essência do problema,
especialmente quando a estética facial está envolvida.
Essas são exatamente as circunstâncias que envolvem o
diagnóstico e a eleição de metas terapêuticas nos indivíduos portadores das más oclusões do padrão III. Com
a convexidade facial reduzida, é preciso diagnóstico
diferencial para identificar como ela foi construída. A
deficiência maxilar pode ser detectada por uma ausência de projeção na região zigomática, com ausência do
sulco nasogeniano e sensação de exoftalmia, prejudicando a expressão facial de modo proporcional à sua
gravidade. Por outro lado, a protrusão mandibular ou
prognatismo cria uma linha queixo-pescoço aumentada, excesso na altura facial anteroinferior e redução ou
ausência do sulco mentolabial pela verticalização do lábio inferior que, frequentemente, está à frente do lábio
superior1,2.
Quando o prognatismo é o agente causal principal, é possível que o sulco nasogeniano esteja aplainado, mesmo com um terço médio normal, pelo deslocamento para anterior do tecido mole que recobre
a área, mascarando a leitura da projeção zigomática.
Nessa situação, o diagnóstico diferencial é feito pela
evidencia ou não de depressão infraorbitária. Na avaliação frontal, especialmente em mulheres, importância
primária deve ser dada à altura facial anterior inferior,
aumentada quando o prognatismo é o agente causal,
pelo impacto estético significante.
O tratamento das más oclusões do padrão III depende de alguns fatores como localização, etiologia,
idade e gravidade. Um diagnóstico adequado, considerando esses fatores, permitirá um melhor prognóstico e
a adoção de metas terapêuticas consistentes1,2. Existem
três possibilidades de tratamento para esse tipo de doença: manipulação do crescimento que, por definição,
é uma conduta reservada a períodos de manifestação
desse processo; camuflagem da oclusão que consiste
no tratamento ortodôntico compensatório; ou tratamento corretivo ortodôntico cirúrgico, também conhecido como tratamento ortodôntico descompensatório
para cirurgia13.
O tratamento ortodôntico cirúrgico, hipótese tera-
pêutica para o pós-crescimento, ganha ênfase quando a
deformidade torna a face desagradável1,14 e/ou quando
expressa ao nível dentoalveolar uma discrepância que
limita e contraindica a execução de um tratamento ortodôntico compensatório8. As más oclusões do padrão
III frequentemente apresentam participação mandibular, componente esquelético de manifestação tardia de
crescimento. Dessa forma, a época mais oportuna para
o tratamento ortodôntico cirúrgico é, no mínimo, após
o final do crescimento puberal, com objetivo de potencializar a estabilidade no pós-tratamento1,2,17.
Quando o tratamento cirúrgico é eleito, sua primeira fase tem por objetivo eliminar as compensações
dentárias. Sobejamente conhecidas e descritas, elas
são o recurso utilizado pela natureza através do tempo
de crescimento para ajustar a relação entre os dentes e
suas respectivas bases ósseas, melhorando as relações
funcionais e camuflando o erro esquelético. A execução da descompensação requer um planejamento cuidadoso para movimentação dentária, especialmente
dos incisivos superiores e inferiores4,7,11,18, inclinando-os
em sentido contrário, expondo o erro esquelético. O
advento da tomografia computadorizada tem exposto as frágeis relações entre dentes e osso de suporte
nessas condições, reforçando a ideia de planejamento
cuidadoso e movimento mínimo. Essa fase ortodôntica inicial pré-cirúrgica tem o objetivo de criar relações
oclusais compatíveis com o erro esquelético e suas repercussões faciais, possibilitando assim uma ação mais
adequada para o cirurgião e melhores resultados estéticos e funcionais4,8.
A grande responsabilidade da descompensação
ortodôntica encontra-se justamente nas más oclusões
explícitas por erros em discrepâncias sagitais, padrão II
e III. Nelas, a ação do ortodontista guarda correlações
condicionantes com a ação do cirurgião (local e magnitude da cirurgia), exigindo planejamento acordado
entre as partes. Parece lícito admitir que o protocolo para o tratamento cirúrgico encontra-se muito bem
definido, e permite sua adoção como alternativa viável
e consistente, mesmo na presença de discrepâncias
oclusais tratáveis compensatoriamente, quando a queixa do paciente é estética e pode ser profissionalmente
confirmada.
Relato de caso
A paciente A.A.B., 20 anos de idade, sexo feminino, cor branca, procurou tratamento ortodôntico na
Clínica de Especialização da PROFIS/Bauru-SP (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-palatal),
tendo como queixa principal a desarmonia facial e
oclusal. Na avaliação frontal da face constatou-se leve
assimetria facial (desvio para direita) sem impacto estético significativo, equilíbrio entre os terços faciais
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):351-365.
com a linha média facial (Figura 1 A-C).
Na avaliação oclusal observou-se linha média inferior desviada para direita em acordo com a assimetria facial, dente 42 cruzado com o 12, relação sagital
entre os arcos de ½ Classe III do lado direito e Classe
I do lado esquerdo, ausência dos dentes 16 e 36, apinhamento superior leve e inferior acentuado, reflexo
da compensação por inclinação lingual aumentada dos
dentes inferiores, com consequente perda do perímetro do arco inferior (Figura 1 D-H).
Ao final do exame clínico, uma documentação ortodôntica foi solicitada a paciente para permitir a elaboração concreta do diagnóstico, prognóstico e plano
de tratamento. Apesar de não haver uma discrepância
grave, com erro facial pouco significativo, foi levada
em consideração a queixa da paciente e aventada a
possibilidade de cirurgia ortognática.
A
B
C
D
E
F
G
H
Figura 1 (A-H) – Diagnóstico baseado na análise morfológica da face: padrão III por deficiência maxilar, assimetria moderada. Face aceitável, mas considerada desagradável pela paciente (queixa primária). Oclusão com relação assimétrica (Classe I lado esquerdo e 1/2 Classe
III lado direito), com leve apinhamento no arco superior e severo no arco inferior (evidência de compensação).
Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L.
(com selamento labial passivo), pouca expressão do
zigomático e sulco nasogeniano, selamento labial
passivo. Na avaliação do perfil, constatou-se um perfil
reto, ângulo nasolabial fechado (columela nasal baixa)
e expressão facial prejudicada pela projeção zigomática pouco expressiva, caracterizando uma deficiência
maxilar moderada. O terço inferior da face encontrava-se comprometido apenas para altura e posição do
lábio superior, atrás do lábio inferior. As demais relações, como lábio inferior, mento, sulco mentolabial,
linha queixo-pescoço, tamanho e posição espacial da
mandíbula encontravam-se adequadas. Esses fatores
excluíram o diagnóstico de prognatismo mandibular.
Na avaliação do sorriso, a qualidade estava prejudicada pela posição dos caninos e a assimetria facial ficava mais evidente, enquanto as demais relações eram
aceitáveis, como a linha média superior coincidente
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):351-365.
Relato de caso / case report
O exame da documentação agregou valor à análise
do caso. Na avaliação morfológica da radiografia lateral
de face, foi observado degrau maxilomandibular diminuído, tamanho do ramo e corpo mandibulares aparentemente proporcionais e equilibrados, ângulo goníaco
normal e planos faciais pouco divergentes. Os incisivos
superiores encontravam-se bem posicionados e inferiores lingualizados em relação às suas respectivas bases ósseas. Compensação restrita ao arco inferior e de
pouca monta, confirmando a discrepância esquelética
moderada que, no conjunto de observações, pode ser
melhor definida como deficiência maxilar (Figura 2 A).
Na avaliação da radiografia panorâmica, nenhuma
patologia foi encontrada. Confirmou-se a ausência dos
dentes 16 e 36 e presença dos terceiros molares 28 e
48 impactados com indicação de extração previamente ao procedimento cirúrgico (Figura 2 B). Nas radiografias periapicais dos incisivos superiores e inferiores,
observou-se integridade dos tecidos ósseos, condição
periodontal satisfatória e morfologia das raízes, algo
preocupante para incisivos superiores (ápices arredon-
A
B
C
D
dados, raiz sem ponta para dente 21), o que pode ser
uma predisposição para reabsorção (Figura 2 C-E). Os
modelos dos arcos dentários confirmaram as relações
oclusais observadas clinicamente e a compensação restrita ao arco inferior (Figura 3 A-E).
Após todos os exames realizados, incluindo a avaliação do cirurgião, foi elaborado o diagnóstico: paciente adulta jovem, padrão III por deficiência maxilar,
face aceitável, embora considerada desagradável pela
paciente (queixa primária). Relação oclusal de molares
Classe I lado esquerdo e 1/2 Classe III lado direito, com
leve apinhamento no arco superior e severo no arco inferior, concentrado no dente 43. Ausência dos dentes
16 e 36 e presença dos dentes 28 e 48 impactados.
O prognóstico para o tratamento era favorável, contando com cirurgia ortognática de avanço maxilar para
melhoria das relações faciais e oclusais, além de reabilitação com implante e prótese do dente 36 ausente. A meta
terapêutica era dar à paciente uma face mais equilibrada
e uma condição oclusal estética e funcional melhor, definida em consonância com a queixa da paciente.
E
Figura 2 (A-E) – Radiografias iniciais: a radiografia lateral de face exibia uma mandíbula adequada em tamanho e proporcional para seus
componentes, evidenciando deficiência maxilar. Na radiografia panorâmica, foi confirmada ausência do dente 36 e presença de terceiros
molares 28 e 48 com indicação de exodontia.
A
D
B
C
E
Figura 3 (A-E) – Modelos de gesso dos
arcos dentários confirmaram as relações
evidenciadas ao exame clínico.
Com intenção descompensatória, buscando a posição ideal dos dentes nas respectivas bases ósseas, o
diagrama C3A9 foi escolhido como modelo de forma
desejada, buscando normalização anatômica e objetiva3 (Figura 4). Esta atitude, especialmente na região
anterior inferior, favoreceu a protrusão dos incisivos
inferiores, meta terapêutica pré-estabelecida no plano
de tratamento.
Após todas as considerações e definidos diagnóstico, prognóstico e meta terapêutica, o conjunto de
atitudes capaz de obtê-las, denominado plano de tratamento, pôde ser elaborado.
Figura 4 – Forma do arco escolhida (C3-A9) com intenção descompensatória, buscando a posição ideal dos dentes nas respectivas bases ósseas. Esta atitude, especialmente na região anterior
inferior, favoreceu a protrusão dos incisivos inferiores, meta terapêutica pré-estabelecida no plano de tratamento.
Plano de tratamento
Bandagem e cimentação dos dentes 37 e 46
Levantamento de mordida com ionômero de vidro
nos molares inferiores
Colagem direta inferior (exceto 42 e 43) com bráquetes prescrição Capelozza I
Nivelamento inferior pleno com mola seção aberta
entre 41-44
Solicitação de extração dos dentes 28 e 48
Bandagem e cimentação dos dentes 17 e 26
Colagem direta superior parcial: 18, 15, 14, 23,
24, 25 e 27 (bráquetes prescrição Capelozza I)
Nivelamento superior com amarrilho distal ativo:
14-15-17 (migração mesial do 17 e liberação de espaço
para o 13), 23-26 (passivo para evitar angulação do 23).
Após abrir espaço para o dente 13, colagem direta
dos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e inclusão no nivelamento superior com sobrefio
No fio .018” aço inferior: colagem direta dos dentes 38 e 47 e inclusão no nivelamento com sobrefio.
Após abrir espaço para os dentes 43 e 42: colagem
direta e inclusão no nivelamento
Manter espaço para o dente 36 e reavaliação para
implante
Arcos ideais superior e inferior
Moldagens para estudo e avaliação pré-cirurgia ortognática
Cirurgia ortognática
Fisioterapia
Avaliação para finalização
Finalização
Contenção: placa de Hawley e barra lingual fixa
inferior 3x3.
Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L.
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Evolução do tratamento
Em consonância com as metas terapêuticas prédefi­nidas, a primeira fase do tratamento, denominada
descompensatória, ignora as relações oclusais (interdentárias) e visa dar aos dentes posições ideais, resgatando a forma dos arcos superior e inferior e suas
relações com as respectivas bases ósseas, maxila e
mandíbula. Nesse contexto de busca de normalização
da posição dentária, bráquetes prescrição Capelozza I5
foram indicados e utilizados.
Com uma constância que poderia significar uma
regra, o tratamento ortodôntico cirúrgico dos pacientes padrão III que apresentam compensação inicia-se
pelo arco inferior. Os trespasses horizontal e vertical
anterior justos, principalmente pela inclinação lingual
e consequente extrusão relativa dos incisivos inferiores, exige um movimento vestibular que quase sempre cruza a mordida14,16. Produtivo que tal cruzamento
ocorra de modo primário para esse intento e demais
movimentações dentárias, que vão significar desajuste
progressivo entre as relações oclusais.
Com essa perspectiva e conforme definido no plano de tratamento, a mecânica iniciou-se pelo arco inferior, com alinhamento e nivelamento com arco .014”
A
B
Niti, que deixou de lado os dentes 43 e 42, que repercutiam o apinhamento gerado pela compensação
e iriam disputar um espaço não disponível. Nada mais
lógico do que aguardar o evoluir da descompensação e
a correção da linha média para devolver o espaço ocupado e necessário para resolução desse apinhamento.
Conceitualmente, desconstrução da má oclusão2. Levantamento de mordida com ionômero de vidro nos
molares inferiores foi realizado, evitando a interferência dos dentes superiores frente à protrusão dentária
inferior inevitável e desejada durante a criação do trespasse horizontal negativo (Figura 5 A-C).
Após nivelamento inicial, foi utilizado um arco de
protrusão inferior construído conforme protocolo5 (fio
.016” aço, com alças de protrusão ativas na mesial dos
tubos molares) associado a uma mola de secção aberta
Niti entre os dentes 41 e 44 para concentrar o espaço
obtido com a protrusão nessa região (Figura 6 A-D).
Nessa fase, 6 meses após o início da mecânica no arco
inferior, radiografia periapical dos incisivos inferiores
foi solicitada, conforme rotina. A preocupação com
uma provável predisposição radicular não foi confirmada, com uma imagem apical normal para esses dentes
(Figura 7).
C
Figura 5 (A-C) – Nivelamento inicial com fio .014’’ Niti associado ao levante de mordida nos molares inferiores.
Relato de caso / case report
A
D
B
C
Figura 6 (A-D) – Arco inferior de protrusão com alça ativa na
mesial dos molares inferiores. A mola de seção aberta concentra o
espaço obtido com a protrusão na região do apinhamento.
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Quando o espaço suficiente para o dente 42 encontrava-se disponível, foi realizada a colagem direta
de bráquetes nos dentes 42 e 43, com inclusão no nivelamento apenas do dente 42, considerando que o
espaço para o dente 43 ainda não era suficiente. A
mola de secção aberta foi mantida (Figura 8 A-D).
Nessa fase, com o trespasse horizontal já negativo,
foi instalado o aparelho superior, também de forma
A
D
B
C
Figura 8 (A-D) – Fase de nivelamento com a mordida anterior
parcialmente cruzada e concentração dos espaços obtidos para dissolver o apinhamento na região do dente 43. A mola de seção aberta
executa esse movimento e contribui para a correção da linha média
inferior. O levante de mordida alivia a relação anterior dos incisivos.
Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L.
Figura 7 – Radiografia periapical dos incisivos inferiores obtida
seis meses após o início da mecânica no arco inferior, mostrou ápices radiculares normais, não identificando predisposição à reabsorção radicular.
segmentada. Estrategicamente isso é relevante porque
diminui o tempo de tratamento no arco superior. Após
a bandagem dos molares 17 e 26 e colagem direta de
bráquetes nos dentes posteriores - exceto o dente 13 o nivelamento e alinhamento foi iniciado com fio .014”
Niti associado ao amarrilho distal ativo 14-17, visando
ocupar o espaço remanescente do dente 16 ausente
e, ao mesmo tempo, liberar espaço para o dente 13.
Além disso, amarilho distal ativo entre os dentes 2326 para ocupar espaço disponível a distal do dente 23
(Figura 9 A-D).
A opção por esse tipo de mecânica segmentada
com arco contínuo teve como intenção primária a obtenção de espaço primariamente à inclusão dos dentes
anteriores no nivelamento. Dessa forma, o alinhamento do dente 13 e dos dentes anteriores poderia ser realizado com o mínimo de protrusão, conforme estabelecido na meta terapêutica.
No arco inferior, quando espaço suficiente para o
dente 43 foi obtido, iniciou-se mecânica com sobrefio
para incluí-lo no nivelamento, com fio .018” aço, by
pass entre os dentes 44 e 42 e sobrefio com segmento
de Niti .014” do dente 34 ao 44. Uma mola de secção fechada foi adaptada entre os dentes 35 e 37 para
manter o espaço obtido para reposição posterior do
dente 36, espaço galgado com a desconstrução da má
oclusão no arco inferior, eliminando a compensação
em um processo que se denomina “resgate de forma”2
(Figura 10 A-C).
358
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A
B
Figura 9 (A-D) – Instalação parcial do aparelho superior com manipulação dos espaços disponíveis na mesial do dente 17 e na distal
do dente 13. A intenção era liberar espaço para nivelar e alinhar o
dente 13 e os dentes anteriores superiores evitando-se protrusão,
movimento contrário à meta descompensatória.
D
A
C
B
C
Relato de caso / case report
Figura 10 (A-C) – Fio de nivelamento inferior .018” aço, by pass entre os dentes 44 e 42, sobrefio .014” Niti fazendo a tração do dente
43 para o espaço obtido com o resgate de forma da arcada inferior.
Após término dos movimentos iniciais no arco superior - com liberação do espaço para o dente 13 e
fechamento do diastema a distal do 23 - procedeu-se
a colagem direta dos dentes 13 e anteriores superiores.
Como nessa fase ainda era evidente uma falta de espaço moderada para esses dentes, foi necessário um desgaste com broca na mesial de primeiros pré-molares
e distal de caninos para execução do alinhamento e
nivelamento evitando protrusão (Figura 11 A-C).
Para atender o protocolo de instalação do aparelho
em pacientes que serão submetidos à cirurgia ortognática, os dentes 38 e 47 foram incorporados na mecânica quando o nivelamento inferior encontrava-se no fio
.018” aço. Ainda nesse contexto, foram solicitadas as
extrações dos dentes 28 e 48, que devem ser realizadas, no mínimo, seis meses antes da cirurgia ortognática, para que a neoformação óssea seja suficiente para
evitar intercorrências durante a cirurgia na mandíbula.
O alinhamento e nivelamento de ambos os arcos
prosseguiu com o aumento gradual do calibre dos fios
até .019” x .025” aço. Nessa fase, as relações entre
os arcos dentários estavam desajustadas, conforme
esperado. A descompensação permitiu a recuperação
de forma dos arcos dentários e, não obstante, relações
adequadas de cada um deles com a respectiva base
óssea (Figura 12 A-E).
Neste momento, torna-se imprescindível realizar
moldagens dos arcos dentários para estudo. A manipulação dinâmica dos modelos de gesso permite avaliar
as relações oclusais em posição corrigida, detectando
erros de posicionamento dentário e/ou discrepâncias
de tamanho dentário, definida a necessidade de correções adicionais. Dobras e degraus foram necessários e
realizados nos arcos para eliminar discrepâncias detectadas e permitir a melhor relação oclusal possível em
posição corrigida que, nada mais é, do que a oclusão a
ser buscada com a cirurgia (Figura 13 A-C).
Quando essa condição foi obtida, após a análise
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Orthod. Sci. Pract. 2014; 7(27):351-365.
e concordância do cirurgião, procederam-se as moldagens para obtenção de modelos de trabalho que foram
encaminhados para planejamento da cirurgia. Foram
A
instalados ganchos, sempre adaptados nas linhas médias dos arcos de nivelamento, além das regiões mesial
e distal dos caninos.
B
C
Figura 11 (A-C) – Inclusão dos dentes anteriores e do dente 13 no aparelho após desgaste com broca na mesial de pré-molares e distal
de caninos para suprir espaço e alinhar e nivelar evitando-se protrusão.
B
D
C
E
Figura 12 (A-E) – Relações oclusais imediatamente após a instalação dos fios .019”x.025” aço, afetadas pela eliminação da compensação, expondo a discrepância esquelética.
A
B
C
Figura 13 (A-C) – Relações oclusais avaliadas com os modelos em posição corrigida. A adoção de arcos diagramados e coordenados
facilita muito a obtenção de arcadas dentárias harmônicas, que se relacionam de modo adequado com a simulação de correção da discrepância esquelética.
Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L.
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O procedimento cirúrgico foi planejado de acordo com a discrepância facial, adequadamente exposta, segundo a avaliação do cirurgião, pelo tratamento
ortodôntico descompensatório. A cirurgia realizada foi
apenas de avanço maxilar, atendendo a concentração
da deformidade no terço médio. Vantagem adicional
desse procedimento é manter as relações sagitais originais da mandíbula com as estruturas circundantes, com
manutenção do espaço aéreo. A opção pela intervenção apenas na maxila foi adotada considerando que
não havia discrepância mandibular o suficiente que justificasse intervenção cirúrgica na mandíbula (Figuras 14
A-B). Esta decisão refletiu em menor tempo cirúrgico
e, consequentemente, menor edema, melhor pós-ope­
ratório e morbidade reduzida (risco de parestesia nas
osteotomias sagitais mandibulares).
No controle pós-operatório imediato, a oclusão
estava corrigida (Figura 15 A-C). Ganhos faciais significantes foram identificados, comprovando o sucesso
do tratamento ortodôntico cirúrgico executado sob o
adequado diagnóstico de deficiência maxilar (Figura 16
A-H).
O tratamento no pós-operatório segue um protocolo, onde é obrigatória uma fase primária denominada de fisioterapia. Elásticos para intercuspidação com
vetor de Classe III foram utilizados durante 90 dias,
com diminuição gradativa do tempo de uso, passando
de uso direto até para dormir antes da retirada, quan-
A
do as relações oclusais encontravam-se estáveis. Radiografias finais foram solicitadas e ajustes necessários
para melhorar a oclusão foram introduzidos nos fios
ortodônticos por meio de dobras e degraus. A avaliação radiográfica (panorâmica e periapicais) indicou
resposta à reabsorção radicular mais significativa que o
normal (Figura 17 A-E). Arredondamento apical generalizado e reabsorção >2 mm <1/3 radicular nos incisivos e em alguns pré-molares. No contexto de identificação de predisposição à reabsorção radicular, falhou a
avaliação dos ápices radiculares dos incisivos inferiores
após 6 meses de tratamento. Isso é raro, contrariando a excelente capacidade de diagnóstico de predição
desse método segundo seus autores e comprovado em
nossa prática clínica.
Após sete meses da execução da cirurgia e 1 ano
e 10 meses do início do tratamento, os aparelhos foram removidos, e contenções convencionais - placa de
Hawley e barra lingual 3x3 - foram instaladas, além de
banda alça no dente 37 para manutenção do espaço
para o dente 36, que será reposto com implante (Figura 18 A-H).
A avaliação após decorrido um ano da remoção
do aparelho mostrava estabilidade para os resultados
obtidos na face e oclusão (Figura 19 A-I). A satisfação
da paciente com os resultados obtidos confirmou a firmeza de sua queixa estética e o acerto na eleição do
tratamento cirúrgico.
B
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Figura 14 (A-B) – Radiografias panorâmica e lateral da face após procedimento cirúrgico de avanço maxilar.
A
B
C
Figura 15 (A-C) – Relações oclusais após a cirurgia de maxila evidenciam o acerto do preparo ortodôntico ou descompensação, permitindo uma adequada relação oclusal após eliminada a discrepância esquelética.
A
B
C
D
E
F
G
H
Figura 16 (A-H) – Relações faciais obtidas imediatamente após a cirurgia de maxila evidenciam o acerto diagnóstico de deficiência maxilar, sem participação da mandíbula na construção da má oclusão do padrão III original.
A
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Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L.
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C
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Figura 17 (A-E) – Radiografias finais mostraram adequado posicionamento dentário e uma reabsorção radicular maior do que a rotineira,
demonstrando uma suscetibilidade à reabsorção radicular não identificada pelo método da predição radiográfica (periapical dos incisivos seis
meses após o início da mecânica).
A
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C
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F
G
H
Figura 18 (A-H) – Relações faciais e oclusais obtidas ao final do tratamento. Ausência do dente 16 suprida pela mesialização do dente 17,
com aproveitamento do dente 18. Espaço mantido no arco inferior para reposição do dente 36. Face padrão I, corrigida por um procedimento
cirúrgico indicado com base na queixa principal da paciente.
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A
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I
Figura 19 (A-I) – Transcorrido um ano do final do tratamento, as relações faciais expressam além da normalidade, a satisfação da paciente com os resultados obtidos. Oclusão adequada, aguardando a reposição do 36 com prótese sobre implante.
Nos primórdios da cirurgia ortognática como recurso terapêutico no tratamento das más oclusões, seu
uso era restrito a casos com grande discrepância esquelética e comprometimento facial significante. Essa
conduta era justificada pela complexidade de sua execução, pós-operatório longo e difícil para os pacientes,
com fixação dos segmentos ósseos submetidos por
meio de fios, que exigiam a presença de placas oclusais de acrílico por 30 a 45 dias, com limitações para
mastigação, fala e higienização. Adicionalmente, poucos profissionais tinham formação para executar esse
procedimento e o custo era muito alto. Uma realidade
muito diferente da atual, com a cirurgia ortognática
apresentando um status técnico e científico muito superior, potencializado pela evolução da sedação (anestesia geral), dos medicamentos e das condições hospitalares. Além disso, um número maior de profissionais
habilitados e custos mais acessíveis.
Nesse particular, o crescimento da especialidade
parece haver um componente social importante. Em
um círculo virtuoso, a valorização da beleza no mundo
contemporâneo, incluindo de modo destacado a face
e o sorriso, provavelmente interagiu e interage com a
evolução e acessibilidade à cirurgia ortognática. O reconhecimento de bons resultados com o procedimento estimulam pessoas que se motivam a adotá-lo para
resolver seus problemas, mesmo que representado por
discrepâncias mais sutis que às originalmente reconhecidas como “casos cirúrgicos”. Isso tem se tornado
comum à medida que os padrões de estética se tornam cada vez mais exigentes, constituindo um fator
determinante no relacionamento entre as pessoas e
estando intimamente relacionada com a autoimagem
e autoestima.
Parece óbvio que é responsabilidade do profissional reconhecer tecnicamente a presença de uma
discrepância esquelética que justifique o emprego da
cirurgia ortognática como recurso terapêutico. Como
já foi considerado nesse texto, a evolução dos procedimentos cirúrgicos suportam sua indicação em casos
Coque CCT, Capelozza GM, Mazzottini R, Cardoso MA, Capelozza Filho L.
Discussão
Relato de caso / case report
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que poderiam ser considerados limítrofes. É nesse contexto que se insere o caso clínico apresentado, a indicação de cirurgia para correção de uma discrepância
esquelética com impacto moderado na estética facial
e uma má oclusão com possibilidade de tratamento
compensatório1,2,4,17,18. Indicação com base na queixa
primária da paciente que reconhecia comprometimento facial e tinha a autoimagem prejudicada.
Um caso limítrofe para cirurgia? A perspectiva atual da prática ortodôntica exige que o profissional se
aproxime das expectativas do seu paciente ao definir
os objetivos do tratamento. Na Ortodontia, as metas
terapêuticas devem ir além da relação dos molares e
buscar o melhor sorriso e sua adequada inserção na
face. A cefalometria não tem essa competência, e suas
grandezas nem sempre coincidem com o que vemos
pela análise facial, e por isso não deveriam ser consideradas de maneira isolada para definir a motivação ou
necessidade de cirurgia14,19.
Contrariar esse conceito significa eleger, com frequência, definições técnicas que conflitam com a discrepância facial que o paciente reconhece19. Assim,
parece lógica a tendência de buscar o diagnóstico
por meio da avaliação subjetiva da face1,14 e agregar a
esse método avaliações morfológicas de outros recursos, como imagens radiográficas e exame da oclusão
na avaliação clínica e de modelos dos arcos dentários.
Afinal, herdamos da cirurgia ortognática esse método,
a avaliação morfológica da face. Diagnóstico apoiado em morfologia, com avaliação tridimensional dos
pacientes, definindo padrão facial1 e construindo protocolos de tratamento2. Esse método aplicado ao caso
clínico permitiu a identificação de uma moderada deficiência maxilar e consequente comprometimento da
estética facial, fornecendo subsídios para a queixa da
paciente. Sim, um caso limítrofe para cirurgia!
Com a aceitação da queixa da paciente e indicação cirúrgica para o tratamento da má oclusão do padrão III, deficiência maxilar, uma mecânica ortodôntica
descompensatória foi indicada. Contrariando a norma,
que descreve a compensação como uma característica
intensa e muito frequente nessas más oclusões1,2,4,17,18,
a paciente apresentava a compensação restrita ao
arco inferior e localizada nos incisivos e caninos. Desse
modo, o tratamento foi mais laborioso e demorado na
arcada inferior, com objetivo de estabelecer adequadas
relações desses e dos demais dentes com a mandíbula. Assim, o apinhamento criado pela compensação foi
eliminado com o espaço gerado pela descompensação,
resgate de forma e desconstrução da má oclusão2.
Condições favoráveis para cirurgia foram obtidas com
um adequado posicionamento dos arcos dentários
com as respectivas bases ósseas18, conforme definido
pelo exame dinâmico dos modelos, quando foi simulado o movimento cirúrgico que iria eliminar a discrepância esquelética.
Alguns fatores podem influenciar a proporção
dentária, especialmente na região anterior. As variáveis
mais importantes que influenciam esta proporção são:
a espessura do incisivo superior, a angulação e inclinação dos dentes anteriores e a curvatura do arco. Com
o intuito de estabelecer, quando necessário, um adequado trespasse horizontal e vertical, sem prejuízo da
oclusão e da estética na finalização do tratamento, manobras para correção da proporção dentária anterior
podem ser adotadas, tais como: desgaste interproximal
e reanatomização estética12. No caso clínico apresentado, foi necessário um desgaste para conseguir incluir
os incisivos superiores no nivelamento evitando-se protrusão. Isso deve ser registrado e considerado nessa
fase do exame dinâmico dos modelos. Não foi, mas poderia ter sido necessário adequar o perímetro anterior
do arco inferior ao superior que havia sido reduzido.
Considerando especificamente a execução da cirurgia, tratamentos ortodônticos que agregam esse
recurso geralmente o fazem com base na obtenção de
oclusão estável, com arcos dentários bem posicionados em suas bases ósseas, normalização das funções
orais e bucais, manutenção ou ampliação do espaço
aéreo e normalização das relações faciais. Embora isso
seja mais evidente na indicação rotineira da cirurgia no
tratamento das más oclusões do padrão III - quando a
deformidade é grave, com comprometimento significativo da estética do paciente e prejuízo da autoimagem,
especialmente no sexo feminino1,2 - parece importante
considerar que nenhum desses tópicos foi ignorado no
caso clínico apresentado. O avanço da maxila, depois
dos dentes bem posicionados nas respectivas bases ósseas, criou potencialmente uma oclusão estável, normalização das funções orais e bucais, ampliação do espaço aéreo e normalização das relações faciais. Assim,
embora a queixa primária tenha sido estética e a correção de magnitude moderada, o método disponibilizou
todas as suas vantagens.
Parece razoável admitir que, entre as múltiplas
implicações envolvidas neste tratamento cirúrgico, as
mais enfáticas são as alterações faciais, que repercutem na vida pessoal e social do indivíduo. Provavelmente elas não são completamente definidas por critérios
técnicos, porque impressionam as relações sociais e os
sentimentos. O resgate da normalidade em uma face
comprometida, mesmo que de modo moderado, não
pode ser descartada, sem que haja absoluta contraindicação para o procedimento cirúrgico.
Considerações finais
A valorização da estética, incluindo face e sorriso,
tem despertado queixas para discrepâncias sutis, antes ignoradas. Isso envolve discrepâncias esqueléticas
como as más oclusões do padrão III, especialmente
quando acomete mulheres. A evolução da cirurgia or-
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tognática, incluindo aspectos técnicos e maior acessibilidade, tem permitido sua indicação para casos limítrofes. Isso significa que as más oclusões com impacto
moderado na face e passíveis de serem tratadas com
Ortodontia compensatória, tem indicação para tratamento cirúrgico quando a queixa do paciente é pertinente e possível de ser reconhecida tecnicamente, por
meio de um método sensível, a análise morfológica do
tegumento e das demais estruturas faciais. Bons resultados podem ser obtidos, com uma qualificação que é
hipervalorizada pelo paciente que foi atendida em sua
aspiração.
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