ABORDAGENS CIRÚRGICAS DO CISTO
PERIODONTAL APICAL. CONSIDERAÇÕES
SOBRE QUAL TÉCNICA UTILIZAR
Paulo Domingos Ribeiro Jr.1
Eduardo Sanches Gonçalves1
Eduardo Simioli Neto2
Murilo Rizental Pacenko3
Mestre em
Cirurgia e
Traumatologia
Buco-maxilo-facial;
Departamento de
ciências biológicas e
profissões da saúde
da Universidade do
Sagrado Coração –
Bauru, SP. Curso de
Odontologia.
1
Aluno PósGraduando em
odontologia,
Mestrado em
Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilo-facial, pela
Universidade
do Sagrado Coração
– USC, Bauru, SP.
2
Cirurgião
Dentista, aluno do
programa de Aperfei çoamento em Cirur gia e Traumatologia
Buco-maxilo-facial,
da USC, Bauru, SP
3
Recebido em: 21/01/2004
Aceito em: 22/08/2004
RIBEIRO, Paulo Domingos Jr. et al. Abordagens cirúrgicas do cisto periodontal apical. Considerações sobre qual técnica utilizar. S a l u v i t a, Bauru,
v. 23, n. 2, p. 303-316, 2004.
RESUMO
As lesões císticas são encontradas com freqüência na cavidade bu cal. São definidas como uma cavidade patológica, preenchidas ou
não por material fluído ou semi-fluído. Dentre estas lesões prevale cem as de origem inflamatória, como o cisto periodontal apical. Es tas encontram-se associadas ao ápice dentário, tendo como etiopa togenia a necrose pulpar, podendo se apresentar localizada ou atin gindo grandes extensões. O tratamento dos cistos periodontais api cais envolve o tratamento conservador realizado pelo preparo bio mecânico do canal radicular e o tratamento cirúrgico com exérese
total ou parcial da lesão. Quando o tratamento cirúrgico é realiza do, este pode ser primeiramente através da descompressão e/ou
marsupialização da lesão e, posteriormente, sua enucleação, ou di retamente pela enucleação total da lesão. Esta forma de tratamento
geralmente é aquela preferida em situações cujas extensas lesões es tão presentes. O objetivo deste trabalho é exemplificar formas de
tratamento do cisto periodontal apical de grande extensão, discutin do, principalmente, as vantagens e desvantagens de cada uma.
PALAVRAS-CHAVE: cisto periodontal apical; cisto periapical;
enucleação; marsupialização; lesões ósseas
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INTRODUÇÃO
O cisto periodontal apical faz parte de um grupo de lesões inflamatórias, origina-se dos restos epiteliais do ligamento periodontal. É encontrado junto ao ápice dentário, sua etiopatogenia é a contaminação do canal radicular, levando a necrose pulpar e conseqüentemente da região do periapice, que recebe estímulos inflamatórios
que fazem as células epiteliais se proliferarem (S H E A R, 1999).
Os cistos periodontais apicais são os mais comuns dentre as lesões císticas nos maxilares abrangendo de 52% a 68% de todos os
cistos da cavidade bucal (K I L L E Y, 1977; SHEAR, 1999), têm uma
maior incidência em adultos de 20 a 40 anos, acometendo mais os
homens do que as mulheres (BHASKAR, 1966). Quanto à raça, foi
constatado uma maior prevalência nos brancos do que em negros
(SHEAR, 1999). A distribuição anatômica ocorre de acordo com alguns fatores como: cárie, traumatismos e restaurações, ou seja, mais
presente em regiões com maior incidência de necrose pulpar
(M A S S, 1995).
A grande maioria dos pacientes com lesões periapicais não
apresenta qualquer sintomatologia, a menos que esteja presente uma
exacerbada resposta inflamatória, muitas vezes provenientes da infecção. Nestas situações pode ocorrer tumefação, sensibilidade,
mobilidade e/ou deslocamento dental e a ausência de sensibilidade
pulpar (GIBSON, 2001). Radiograficamente aparecem como radiotransparências periapicais regulares, circunscritas por uma linha radiopaca bem definida, com perda da lâmina dura no mínimo na região periapical, podendo ocorrer reabsorção radicular. Para estabelecer o diagnóstico é necessário a biópsia incisional ou exicional,
que deve ser sempre precedida de punção e aspiração.
No exame microscópico, o epitélio cístico mostra-se ser pavimentoso e estratificado e sua cápsula consiste em tecido conjuntivo
fibroso denso, ocasionalmente seu lúmen poderá conter líquidos e
células descamadas (SHEAR, 1999; KUC, 2000).
As lesões císticas são tratadas de duas formas: tratamento endodôntico (conservador) e cirúrgico, sendo esse dividido em enucleação, marsupialização e a descompressão (CARVALHO, 1998).
O tratamento endodôntico limita-se na maioria das vezes em
resolução de pequenas lesões císticas ou como maneira de regressão parcial das lesões para o posterior tratamento cirúrgico. Já a
enucleação é forma de eliminarmos totalmente a lesão em um único tempo cirúrgico. A descompressão e a marsupialização se resumem em um passo para o tratamento definitivo, em que o objetivo
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maior destas técnicas é realizar a redução do cisto para posterior
enucleação (SHEAR, 1999; CARVALHO, 1998).
O tratamento a ser realizado pode ser determinado por alguns
fatores como: extensão da lesão, relação com estruturas nobres,
evolução, origem, característica clínica da lesão, cooperação e condição sistêmica do paciente.
O objetivo deste trabalho é relatar dois casos clínicos de cistos periodontais apicais de grande proporções, que foram tratados
de formas diferentes, discutindo-se posteriormente as vantagens e
desvantagens das técnicas utilizadas.
RELATO DE CASO
Caso Clínico 1
Paciente leucoderma, 27 anos, procurou o nosso serviço de Ciru rgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, queixando-se de aumento
volumétrico na região da maxila, lado direito (FIGURA 1) e mobilidade do elemento 13. Clinicamente notou-se abaulamento vestibular
estendendo desde o elemento 12 até o 16, sendo a mucosa vestibular
de aspecto saudável (FIGURA 2). Radiograficamente observou-se
área radiolúcida estendendo-se do elemento 11 até o elemento 16,
mantendo íntima relação com o seio maxilar (FIGURA 3).
FIGURA 1 – Aspecto inicial do paciente, notando assimetria facial.
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FIGURA 2 – Vista clínica inicial intra-oral, mostrando o rechaçamento na região do elemento 13 e aumento volumétrico.
FIGURA 3 – Radiografia ortopantomográfica pré-operatória, verificando a extensão da lesão óssea.
O exame de sensibilidade mostrou-se negativo nos elementos 12
e 13. Optou-se por realizar teste de cavidade, no qual foi constatada
necrose pulpar apenas do elemento 12. Realizou-se abertura coronária
e instrumentação do dente 12 e posteriormente colocou-se curativo de
hidróxido de cálcio, que fora trocado periodicamente e posteriormente de 2 em 2 meses. Neste período foi realizado o procedimento cirúrgico de marsupialização sob anestesia local, em que notou-se a íntima
relação da lesão com os dentes 12 e 13, e sua gr a nde extensão. Foi realizado sutura da mucosa cística na mucosa alveolar, e mantido curativo
de gaze embebida em iodofórmio (FIGURA 4). Este fragmento da lesão foi encaminhado para exame anatomopatológico que confi rmou o
diagnóstico de cisto periodontal apical. Nos controles pós-operatórios
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não foram observados anormalidades, o paciente foi orientado a manter higienização local com seringa descartável e sorofisiológico
(FIGURA 5). Um ano após o procedimento cirúrgico notou-se clínica
e radiogr a ficamente uma regressão acentuada da lesão, permitindo já
sua enucleação (FIGURA 6). Este tecido fora novamente enviado ao
exame anatomopatológico, que teve como resultado: cisto periodontal
apical. Nos controles pós-operatórios realizados, o paciente não relatava alterações. Radiogr a ficamente notou-se radiopacidade óssea na região, o que sugere ausência de processo patológico local (FIGURA 7).
O paciente encontra-se em controle pós-operatório de 24 meses, em
fase de finalização do tratamento endodôntico.
FIGURA 4 – Procedimento cirúrgico de marsupialização, com a sutura das bordas da lesão com mucosa bucal.
FIGURA 5 – Aspecto clínico intra-oral após um ano da marsupialização.Verificando regressão da lesão e aspecto saudável da mucosa.
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FIGURA 6 – Procedimento cirúrgico de enucleação da lesão, após
um ano.
FIGURA 7 – Radiografia pós-operatória com 18 meses da marsupialização. Verifica-se radiopacidade óssea satisfatória próximo aos
ápices radiculares.
Caso Clínico 2
Paciente melanoderma, 39 anos, compareceu ao ambulatório
de Ciru rgia Bucomaxilofacial, encaminhada pelo seu dentista. Queixava-se de dor e edema persistente no lado esquerdo da maxila
(FIGURA 8), apresentava história de tratamento endodôntico do ele-
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mento 23, com a saída de grande quantidade de secreção via conduto radicular, há aproximadamente 3 meses. Clinicamente foi observado abaulamento ve s t i bular da maxila, extendendo desde a distal do incisivo central até o 1º molar do mesmo lado, mucosa ve s t i bular com
aspecto saudável e apinhamento dentário (FIGURA 9). Radiogr a ficamente verificava-se presença de área radiolúcida, extendendo-se desde a distal do incisivo central (21) até 1º molar (26), sendo o seu limite superior não definido radiogr a ficamente (FIGURAS 10 e 11). Foi
procedido a biópsia através da punção e aspiração, o que resultou em
um conteúdo de consistência semi-fluida de coloração amarela, que
enviado para exame microscópico, originou a hipótese diagnóstica de
cisto odontogênico. Frente a estes, a hipótese diagnóstica foi de cisto
periodontal apical infectado. À paciente foi solicitado retratamento endodôntico do elemento 23 e proposto o tratamento cirúrgico radical
com a enucleação da lesão. Após avaliações pré-operatória de rotina,
a paciente foi submetida a anestesia geral para o procedimento cirúrgico. Para este, procedemos à incisão de Newmann com incisão vertical oblíqua junto a região distal do elemento 11. Após descolamento
do retalho foi possível identificar que a cápsula cística não respeitava,
lateralmente, os limites ósseos da maxila e que estendia-se superiormente até região do assoalho orbitário, medialmente mostrava-se rechaçando a parede lateral do nariz e posteriormente verificava-se a sua
extensão até o túber da maxila (FIGURA 12). O tecido removido foi
encaminhado para exame anatomopatológico, cujo resultado obtido
foi compatível com cisto periodontal apical (FIGURA 13). O pós-operatório ocorreu sem intercorrências. Com aproximadamente 1 mês,
ainda não havia verificado retorno da sensibilidade pulpar do elemento 24 e, neste momento, indicou-se seu tratamento endodôntico. Somente após seis meses do procedimento foi possível verificar diminuição total do aumento volumétrico da face. No pós-operatório de um
ano a paciente não relatava queixas, verificava-se mucosa da região de
aspecto saudável apesar do comprometimento periodontal destes elementos (FIGURAS 14 e 15), radiogr a ficamente observou-se radiopacidade da região, sem sinais que sugerissem processo patológico
(FIGURA 16 a e b).
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FIGURA 8 – Aspecto clínico da paciente, mostrando aumento de
volume do lado direito.
FIGURA 9 – Vista intrabucal com pronunciado abaulamento ve stibular.
FIGURA 10 – Radiografia ortopantomográfica demonstrando extensão da lesão e sua relação com as estruturas adjacentes.
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(a)
(b)
FIGURA 11 – (a) Radiografia oclusal lateral, onde podemos observar a relação da lesão com os ápices radiculares. (b) Radiografia
Postero-anterior de Waters, mostrando velamento no seio maxilar
do lado esquerdo acometido pela lesão.
FIGURA 12 – Aspecto trans-cirúrgico, notando-se acentuada expansão lateral da lesão ocasionando perda da parede lateral da
maxila.
FIGURA 13 – Aspecto da peça após enucleação.
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FIGURA 14 – Aspecto facial da paciente.
FIGURA 15 – Vista intra-bucal após um ano da enucleação.
(a)
(b)
FIGURA 16 – (a) Radiografia oclusal lateral. (b) Tomada radiográfica panorâmica sugerindo radiopacidade óssea satisfatória e neoformação óssea.
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DISCUSSÃO
O cisto periodontal apical é uma lesão de origem inflamatória, que causa a reabsorção óssea, podendo atingir grandes proporções, (SHAFER, 1983; NEVILLE, 1995) e assim, gerar transtornos
sintomatológicos, principalmente quando se tornam infectados ou
quando extensos, fazendo a compressão nervosa (GIBSON, 2001).
O tratamento do cisto periodontal apical permanece em discussão, a qual muitos profissionais optam sempre pelo tratamento
conservador através do tratamento endodôntico (H O E N, 1990;
R E E S, 1997). Porém, quando presentes lesões extensas, na maioria
das vezes apenas o tratamento endodôntico isolado não é eficaz,
sendo necessário associá-lo a descompressão ou a marsupialização,
ou até mesmo a enucleação (NE AVERTH; BU R G, 1982; HOEN et
al., 1990; R E E S, 1997; DANIN; 1999).
O tratamento desta patologia deve iniciar-se com a biópsia, a
qual primeiramente deve-se proceder a punção e aspiração, podendo realizar a citologia esfoliativa com este material, tendo algumas
vezes, um diagnóstico presuntivo. Porém, a biópsia através da remoção parcial (incisional) ou total (excisional) da lesão deve ser, ao
nosso ver, a manobra de eleição quando constatadas grandes lesões
osteolíticas nos maxilares (REGEZI, 1999).
Neste ponto, a manobra cirúrgica de marsupialização nos parece eficaz, visto que com esta é possível que uma quantidade adequada da lesão seja avaliada microscopicamente e ainda, a abertura
realizada permiti avaliar a característica do tecido que reveste a lesão internamente (BODNER, 1998), verificando possíveis alterações da mucosa, o que pode ser decisivo para a área a ser biopsiada
e para o tratamento da lesão, podendo não ser este resultado obtido
com a manobra de descompressão.
Na técnica de descompressão preconiza-se que seja confeccionado um pequeno orifício que deve ser mantido aberto pela
transfixação de um dreno (CARVALHO, 1998). Porém, este orifício
que apresenta um diâmetro pequeno, muitas vezes mostra-se insuficiente para a higienização no pós-operatório, que como é sabido,
pode ser por um grande tempo. A dificuldade de saída de restos de
alimentos da cavidade freqüentemente leva a infecção da lesão e,
conseqüentemente, dor. Outro fator que deve ser pensado é que, geralmente, os orifícios pequenos acabam fechando-se rapidamente,
tendo como conseqüência a não regressão da lesão ou a sua infecção secundária, visto o que aconteceu no primeiro caso aqui apresentado, o qual houve quase o fechamento da abertura realizada durante uma marsupialização.
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No primeiro caso relatado, optamos pelo tratamento endodôntico associado com a técnica de marsupialização, principalmente
devido o paciente possuir naquela região vários dentes com a vitalidade pulpar não afetada e, ainda, se mostrar disposto a retornos
periódicos. De igual importância para esta conduta é a conscientização do paciente, que durante um período incerto permanecerá
com uma cavidade acessória a boca, que deverá ser higienizada diariamente, sendo esta uma condição, que, muitos pacientes não se
mostrarão conformados em fazê-la.
Como verificado no caso 1, sugerimos que a abertura da cavidade cística deva ser sempre realizada de forma extensa para que
esta não se feche espontaneamente e para facilitar a higiene local
pelo paciente. Esta técnica oferece um menor risco as estruturas
anatômicas, promovendo uma redução da pressão intracística e,
conseqüentemente, da lesão. Um controle clínico a longo prazo, em
um tempo não definido, deve ser realizado até a regressão da lesão
e, posteriormente, sua enucleação.
A enucleação cirúrgica da lesão, em um único tempo, está indicada quando não existe regressão da lesão com o tratamento endodôntico, em lesões extensas ou restritas, em condições em que o
paciente não se mostra colaborativo, e em situações em que se verifica características de malignidade da lesão.
O caso clínico 2, aqui relatado, tratava-se de uma lesão de extensas proporções por isso foi proposto o tratamento através da enucleação da lesão pois implicava em mínimos transtornos para o paciente. A lesão apresentava-se com uma evolução, segundo a paciente, de três meses, tendo surgida após um trauma local. Verificava-se
clinicamente uma condição periodontal ruim, com alguns dentes
com mobilidade e associados a uma higienização deficiente. Radiograficamente, foi verificado que apenas o elemento 25 estava sem
tratamento endodôntico e que o mesmo se apresentava, ao teste de
sensibilidade, sem resposta ao frio. Pensando nisto e lembrando do
conforto proporcionado no pós-operatório, que não haveria a necessidade de irr i gações constantes, este tratamento proporcionou um
método adequado para este paciente. E, ainda, permitindo que realizássemos a avaliação de toda mucosa cística microscopicamente.
Desta forma, acreditamos que o tratamento dos cistos periodontais apicais deva ser definido após avaliação clínica e radiográfica individual de cada caso. Sabendo-se que todos os tipos de tratamento, na maioria das vezes, se mostrarão eficazes, e que com o
conhecimento destes poderemos aplicá-los, permitindo o menor números de seqüelas aos nossos pacientes.
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