MARIA ALICE ALVES
“TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DE OBSTRUÇÃO URETRAL EM
DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS”
REVISÃO DE LITERATURA
Rio de Janeiro
Out. 2006
MARIA ALICE ALVES
Aluna do Curso de Especialização “Lato Sensu”
emClínica Médica Cirúrgica em Pequenos Animais
“TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DE OBSTRUÇÃO URETRAL EM
DOENÇA DO TRATO URINÁRIO INFERIOR DOS FELINOS”
REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho monográfico do curso
de pós-graduação “Latu Sensu” em
Clínica
Médica
Cirúrgica
de
Pequenos Animais apresentado à
UCB como requisito parcial para a
obtenção de título de Especialista
em Clínica Médica Cirúrgica de
Pequenos Animais, sob a orientação
do Prof. Jorge Luiz Costa Castro.
Rio de Janeiro
Out. 2006
Dedico este trabalho aos animais que nos alegram, nos inspiram, que ajudam a olhar
pelos meus, que seguem minhas lutas e conquistas, e que nas derrotas, nos ajudam a seguir em
frente
SUMÁRIO
Resumo -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------v
Lista de figuras --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------vi
1. Introdução ---------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------1
2. Revisão bibliográfica ------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------3
2.1 Anátomo-fisiologia do trato urinário inferior ---------------------------------------------------- -------------------------3
2.2 A origem do problema ------------------------------------------------------------------------------- -------------------------4
2.3 Tipos de DTUIF ---------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------6
2.4 Sinais Clínicos ----------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------8
2.5 Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------9
2.6 Tratamento clínico -- -------------------------------------------------------------------------------- ------------------------11
2.6.1 Cuidados após a desobstrução ------------------------------------------------------------------ ----------------------17
2.7 Tratamento cirúrgico ---------------------------------------------------------------------------------------------------------19
2.7.1 Uretrostomia perineal - técnica cirúrgica --------------------------------------------------- ------------------------20
2.7.2 Uretrostomia perineal – cuidados pós-operatórios ----------------------------------------------------------------21
2.7.3 Uretrostomia perineal – complicações pós-operatórias --------------------------------- ------------------------21
2.7.4 Uretrostomia Pré-Púbica – técnica cirúrgica ------------------------------------------------------------------------23
2.7.5 Uretrostomia Pré-Púbica – complicações ----------------------------------------------------------------------------23
2.7.6 Uretrostomia Subpúbica – técnica cirúrgica -------------------------------------------------------------------------24
2.8 Considerações finais --------------------------------------------------------------------------------------------------------25
3. Conclusões -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27
Referências Bibliográficas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------28
Anexos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------32
RESUMO
Este estudo objetiva revisar uma das enfermidades mais comuns na clínica de felinos, a doença do trato urinário inferior com ênfase na
obstrução urinária.
Aborda-se a etiologia, predisposição, sinais clínicos, bem como aspectos de diagnóstico. Com relação ao tratamento, são consideradas
tanto a abordagem clínica quanto a cirúrgica, bem como as vantagens e desvantagens de cada opção.
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1 – Anatomia do Trato Urogenital de felino macho – vista ventral ...........................................................33
Fig. 2 - Anatomia do Trato Urogenital de felino macho – vista lateral .............................................................33
Fig. 3 - Cristais de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) ........................................................................34
Fig. 4 - Cristais de oxalato de cálcio ...............................................................................................................34
Figs. 5 (A & B) – Durante a cateterização da uretra do gato macho, o pênis deve ser deslocado
dorsalmente de forma que a uretra fique paralela a coluna vertebral..............................................................35
Fig. 6 – Incisão elíptica ao redor da pele e prepúcio e escroto........................................................................36
Fig. 7 – Dissecção de subcutâneo....................................................................................................................36
Fig. 8 – Pinça, tipo Allis, no prepúcio para facilitar a divulsão do pênis ..........................................................36
Fig. 9 – Notar o pênis fletido dorsolateralmente para permitir a dissecção do tecido celular
subcutâneo.......................................................................................................................................................37
Fig. 10 – A dissecção se estende lateralmente e ventralmente permitindo a mobilização do pênis
no arco isquiático. Observar na ponta da pinça os músculos isquiocavernosos e
isquiouretralis....................................................................................................................................................37
Fig. 11 – Verificar a secção com eletrocautério dos isquiocavernosos e isquiouretralis próxima
as suas inserções na tuberosidade isquiática.................................................................................................37
Fig. 12 – Pênis fletido ventralmente para expor à superfície dorsal. Observar o músculo
retrator do pênis sendo elevado e seccionado................................................................................................38
Fig. 13 – Incisão na uretra peniana, no sentido dorsal e longitudinal, com uma tesoura de íris
em direção às glândulas bulbouretrais, sendo guiada pelo cateter urinário....................................................38
Fig. 14 –Notar a mucosa da uretra pós-prostática...........................................................................................38
Fig. 15 - Sutura proximal mucocutânea compreendendo a mucosa da uretra pélvica e a pele
do períneo usando pontos simples separados, com fio polipropilene de nº 4-0. Verificar a sutura
no ápice da abertura da uretra num ângulo de 45° com a pele.......................................................................39
Fig. 16 – Término da sutura do novo estroma uretral.notar a fina camada de pomada impermeável
ao redor da ferida cirúrgica...............................................................................................................................39
Fig. 17 – Emprego do colar elisabetano no pós-operatório imediato e a vasilha sanitária com papel
picado...............................................................................................................................................................39
1 - INTRODUÇÃO
Segundo Moraes (2004), obstruções uretrais em gatos são uma causa freqüente de visitas a sala de
emergência. A obstrução é usualmente causada por mucoconcentrações, mas também pode ser devida a
cálculos, transtornos funcionais da musculatura uretral e tumores. Obstrução uretral é caracterizada por
tentativas infrutíferas de micção em que a bexiga permanece cheia. Em alguns casos a pressão
intravesical pode exceder a pressão uretral e ocorrer gotejamento de urina (incontinência obstrutiva ou
paradoxal). Ausência de repleção vesical descarta obstrução uretral a não ser que a bexiga tenha
rompido. O perfil retratado de um gato típico com DTUIF é de um animal macho ou fêmea, sedentário,
castrado, na faixa etária de 2 a 7 anos de idade, obeso, vivendo dentro de casa e que consome ração
seca e pouca água (KRUGER et al.,1991; MOORE, 2000).Os machos mostram tendência ao
desenvolvimento da obstrução parcial ou completa, devido ao fato de possuírem uretra longa, pouco
elástica e estreita (CARBONE,1965; RICH E KIRK, 1969; OBALDISTON e TAUSSING, 1970; NELSON E
COUTO, 1994; CASE et al.,1998; OSBORNE et al.,1999).
Animais com mais de 24 horas de obstrução começam a apresentar sintomas clínicos de
uremia (CHEW, 1998). O animal pode entrar em coma e morrer em 24 a 48 horas (CORNELL, 2003). Gatos
que não têm obstrução completa apresentam-se com hematúria, polaciúria e estrangúria. Independente das
causas de obstrução uretral, subseqüentemente irão desenvolver-se anormalidades clínicas e bioquímicas.
Tais anormalidades variam com o grau e a duração da obstrução (NELSON E COUTO, 1994; MEYER et al.,
1995; WINGFIELD et al.,1998; OSBORNE et al., 1999).
Em virtude do efeito prejudicial sobre a função renal, a obstrução e a estase do fluxo urinário
estão entre os mais importantes distúrbios urológicos, cujas providências necessárias terapêuticas são de
caráter de emergência (SOUZA, 1998). As metas do tratamento de gatos com obstrução urinária são a
restauração de uma uretra patente, viabilizando a excreção urinária e a correção das alterações sistêmicas
com reposição de fluidos e eletrólitos. Deve-se ressaltar que há aspectos do pronto atendimento destes
pacientes, principalmente no que diz respeito às alterações causadas pela hipercaliemia na função elétrica
do coração, que podem ser os maiores responsáveis pela morte de pacientes se não controladas a tempo
(RABELO e CROWE JR, 2005).
Adjuvante à terapia médica, a uretrostomia perineal é um procedimento cirúrgico utilizado
em gatos machos, que têm como objetivo criar um novo lúmen uretral na uretra pélvica três a quatro vezes
maior do que a abertura uretral peniana fisiológica (SMITH, 2002). Ela é indicada para obstruções uretrais
incorrigíveis clinicamente na porção peniana em gatos machos, no entanto, deve-se continuar com o
procedimento clínico após a cirurgia (HOSGOOD e HEDLUND,1992; SMITH, 2002).
O presente trabalho têm como objetivo mostrar as alterações clínicas em pacientes com DTUIF,
estabelecendo os principais aspectos do pronto atendimento clínico e cirúrgico, uma vez que a
interrupção do fluxo urinário, faz com que as condutas terapêuticas sejam de caráter emergencial.
2 - REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 – Anátomo-fisiologia do trato urinário inferior
O trato urinário inferior dos felinos é composto da vesícula urinária e da uretra (BARSANTI
et al.,1994). A vesícula urinária é dividida em três porções: o ápice, que constitui a parte cranial, o corpo
localizado entre o ápice e o colo; e o colo localizado entre as junções ureterovesical e vesicouretral
(FLETCHER, 1996; SCRIVANI et al., 1997).
A uretra dos gatos machos é dividida anatomicamente em quatro segmentos: uretra préprostática, uretra prostática, uretra pós-prostática e uretra peniana (HOSGOOD e HEDLUND, 1992) ( FIGS.
1 e 2 ). O diâmetro uretral interno é de 2,4 milímetros na junção vesicouretral, 2,0 milímetros na porção préprostática, 2,3 milímetros na porção pós-prostática, 1,3 milímetros na altura das glândulas bulbouretrais e
0,7 milímetro na porção peniana, o que justifica maior incidência de obstrução nesta última região
(HOSGOOD e HEDLUND, 1992; OSBORNE et al.,1984).
O ápice e o corpo vesicais são constituídos de musculatura lisa, formando o músculo
detrusor que é responsável pelo esvaziamento vesical (FLETCHER, 1996). A musculatura lisa localizada no
colo vesical e na uretra pré-prostática forma o esfíncter uretral interno (ibid.). O músculo uretralis envolve a
uretra pós-prostática constituindo o esfíncer uretral externo (ibid.). A uretra prostática é a região de transição
entre os dois esfíncteres (ibid.).
A resistência ao fluxo urinário é efetuada pela musculatura lisa da uretra pré-prostática,
pelas musculaturas lisa e estriada da uretra prostática e pela musculatura estriada da uretra pós-prostática e
peniana (HOSGOOD e HEDLUND, 1992).
A eliminação normal da urina requer o relaxamento do esfíncter uretral externo e interno e a
contração do músculo detrusor (FISCHER e LANE,2001; FLETCHER, 1996).
A inervação simpática da vesícula urinária e da uretra é efetuada pelo nervo hipogástrico
originado dos segmentos da medula espinhal entre as vértebras L1 e L4 (KNOWLEN e MARKS,1997;
OLIVER, LORENZ e KORNEGAY,1997). A inervação parassimpática colinérgica é realizada pelo nervo
pélvico que emerge das raízes nervosas entre os segmentos das vértebras S1 e S3. O nervo pélvico atua
sobre o músculo
detrusor estimulando a contração vesical (CHRISTMAN, 1985; KNOWLEN e
MARKS,1997). O nervo pudendo é originado das raízes nervosas entre S1 e S3, e é responsável pela
inervação somática da uretra e pela inervação do esfíncter uretral externo (ibid.).
A continência urinária é denominada fase simpática (KNOWLEN e MARKS,1997). O
armazenamento da urina ocorre pelo relaxamento do músculo detrusor devido ao aumento da atividade βadrenérgica (KNOWLEN e MARKS,1997; OLIVER, LORENZ e KORNEGAY,1997). O esfíncter uretral
interno simultaneamente mantém a continência pela influência
α-adrenérgica (ibid.). O esfíncer uretral
externo faz resistência ao fluxo urinário pela ação do nervo pudendo (CHRISTMAN, 1985; KNOWLEN e
MARKS,1997).
A micção é controlada pela inervação parassimpática (KNOWLEN e MARKS,1997).Quando
a vesícula alcança um grau de distensão, impulsos parassimpáticos são iniciados e inibem as atividades
simpáticas (ibid.). Conseqüentemente o músculo detrusor contrai e a vesícula esvazia pelo relaxamento
uretral e do colo vesical (CHRISTMAN, 1985; KNOWLEN e MARKS,1997).
A neurofisiologia é importante na diferenciação entre causas obstrutivas e patologicas que
atingem o sistema nervoso, como trauma nas vértebras lombossacrais e dissinergismo reflexo, que é a
contração do músculo detrusor e o não relaxamento da uretra impedindo o esvaziamento vesical
(BARSANTI et al., 1996).
2.2 - A origem do problema
A obstrução do lúmen uretral pode ocorrer por oclusão mecânica através de debris no sítio
de obstrução, denominada obstrução intramural; por olclusão anatômica por lesão por sítio de obstrução,
podendo ser mural ou extrtamural; e obstrução por oclusão funcional (MARKWELL, 1998; MOORE, 2000).
As causas de obstrução uretral são comumente classificadas de primária, perpetuante e iatrogênica
(OSBORNE et al., 1992). Uma ou mais afecções intraluminal, mural ou extramural, localizada em um único
ou diferentes locais podem levar ao desenvolvimento da uropatia obstrutiva (BYRNE et al.,2000; HOLT,
1998).
As principais causas de afecções intramurais compreendem os tampões uretrais
(mucoproteínas e/ou cristais, coágulos, restos teciduais, corpo estranho), os urólitos e as neoplasias
(KRUGER et al., 1991). Barsanti et al.,1996; Byrne et al., 2000; Johnston e Feeney, 1984, incluem as
estenoses uretrais por edema e/ou fibrose e em menor freqüência neoplasias e lesões na glândula prostática
como causas de afecções murais ou extramurais.
Os traumas uretrais iatrogênicos podem levar a danos irreversíveis à mucosa peniana,
principalmente após sucessivas cateterizações uretrais para deslocamento de tampões e urólitos através da
irrigação da uretra (OSBORNE et al., 1992). Segundo Souza (2003), iatrogenia são alterações patológicas
provocadas no paciente por tratamento de qualquer tipo. As lesões iatrogênicas comumente vistas na uretra
são: traumatismo causado pelo cateter, que pode levar à perfuração da mesma, emprego inadequado de
soluções de irrigação cáusticas, reação de corpo estranho induzida pelo cateter, como também, infecções
bacterianas quando não são respeitados os procedimentos de anti-sepsia e assepsia durante a
cateterização (ibid.). As estenoses de uretra pela utilização de técnicas operatórias impróprias ocorrem em
razão da falta do conhecimento anatômico da uretra felina ou devido ao manejo inadequado do felino no
pós-operatório imediato (ibid.).
A obstrução urinária funcional é definida como a inabilidade de micção em virtude da
excessiva resistência da musculatura do colo vesical ou da uretra na ausência de obstrução anatômica
intraluminal ou extraluminal (FISCHER e LANE, 2001). A eliminação normal da urina requer uma
coordenação no relaxamento do colo vesical e uretra durante a contração do músculo detrusor
(HURLEY,1998). Na obstrução funcional, o músculo detrusor pode contrair, mas a contração inapropriada da
uretra ou colo vesical evita a micção completa (ibid.). As causas comumente relatadas são o espasmo
uretral, o dissinergismo reflexo e o dissinergismo do esfíncter do músculo detrusor (FISCHER e LANE,
2001). A obstrução funcional em razão de espasmos uretrais ocorre freqüentemente após o felino ter sido
submetido a manobra clínica para remoção de debris intraluminal (ibid.). A irritação causada pela obstrução
mecânica associada aos procedimentos de cateterização pode resultar numa uretra bastante contrátil
(FISCHER e LANE,2001). Os traumatismos na coluna vertebral nas regiões lombar ou sacrococcígea,
envolvendo a medula espinhal podem, também, resultar em lesões que comprometam o reflexo do esfíncter
uretral (ibid.).
Deve-se enfatizar que as soluções de irrigação podem ser efetivas quando a obstrução
mecânica é intraluminal para deslocar ou dissolver um tampão,mas não terão nenhum efeito nas lesões
obstrutivas por lesão localizada na parede da uretra ou funcional (SOUZA, 2003). Assim sendo, o insucesso
na tentativa de restituir o lúmen uretral patente pelas soluções de irrigação deverá levantar forte suspeita de
que a uropatia obstrutiva dá-se por lesão mural , extraluminal ou funcional (ibid.).
2.3 – Tipos de DTUIF
De acordo com Campos (2006), é de fundamental importância que tentemos sempre
identificar a causa ou as possíveis causas da DTUIF, para que possamos direcionar a terapia mais
apropriada para o caso. Mais de 60% dos casos enquadram no que chamamos de origem desconhecida ou
idiopática. Isto, sem dúvida, aumenta as possibilidades de um tratamento incorreto, pois temos dificuldades
para chegarmos aos possíveis agentes causadores.
Segundo Osborne et al.,(1996), outros casos podem ser atribuídos aos tampões uretrais
(plugs) e a urolitíase. Estes termos não devem ser usados como sinônimos devido ao tipo de material
envolvido e prováveis etiopatogenias diferentes. Os tampões uretrais são precipitados desorganizados
comumentes compostos de grandes quantidades de matriz coloidal (de natureza desconhecida) associados
a quantidades variadas de material cristalóide. São eles os responsáveis por cerca de 22% dos casos. A
urolitíase, comumente conhecida por cálculo, responsável por cerca de 23% dos casos, é representada pela
formação de urólitos, concreções organizadas, macroscópicas, policristalinas e compostas primariamente de
minerais (cristalóides orgânicos e inorgânicos) e pouca matriz orgânica (ibid.). Essas substâncias
aglomeram-se e formam os já conhecidos cálculos, na maioria das vezes de estruvita ( FIG. 3 ) ou de
oxalato de cálcio ( FIG. 4 ) (CAMPOS, 2006).
A formação dos tampões uretrais (plugs) em gatos machos muitas vezes lembram o
conteúdo de uma pasta de dentes comprimida, sem interrupção. Como a pasta, geralmente os tampões têm
a forma cilíndrica quando são forçados para fora do orifício uretral externo de gatos machos; podendo
também se apresentar na forma de uma massa gelatinosa. A forma cilíndrica em geral está influenciada pela
distensão do lúmen uretral e a forma do orifício uretral externo. Embora os tampões uretrais possam ser
prontamente deturpados e comprimidos por pressão externa, os urólitos clássicos apresentam forma e
consistência de uma rocha (OSBORNE et al., 1996).
O pH urinário é um dos fatores de suma importância para a detecção do tipo de urólito.
Ambos, tampões e urólitos, apresentam sintomatologia bastante semelhante, porém tratamentos totalmente
diferentes. Daí a importância de um diagnóstico correto (CAMPOS, 2006).
Outros tipos de DTUIF são associados à infecções por vírus e estresse, mas originam
muitas controvérsias entre a classe científica, levando a uma maior dificuldade para o fechamento do
diagnóstico (ibid.). Osborne et al. (1996) explica que infecções de trato urinário por vírus, e ocasionalmente,
bactérias ou fungos patogênicos, induz a formação de mucoproteína e reação inflamatória, resultando em
hematúria e disúria; porém a obstrução uretral é incomum, uma vez que o gel consituído de mucoproteína e
inflamação pode ser passado diretamente pela uretra de machos e fêmeas.
Osborne et al.,(1996), descreve que embora a prevalência de urólitos de oxalato de cálcio
em felinos têm aumentado; a prevalência de tampões de oxalato de cálcio em felinos é infreqüente. A
estruvita permanece como o mineral mais comum encontrado nos plugs uretrais de felinos (ibid.).
A explicação do porquê da prevalência de urólitos de oxalato de cálcio em felinos está
aumentando, já que a prevalência de tampões uretrais de oxalato de cálcio em felinos é extremamente
baixa, não é obvia, especialmente na observação clara que o gênero macho parece ser o fator de risco de
urólitos de oxalato de cálcio e tampões uretrais de estruvita. A alta prevalência de tampões uretrais de
estruvita, todavia, é clinicamente significante em termos de
estratégias dietéticas para prevenir sua
formação. A freqüência de obstrução uretral em gatos machos com tampões de estruvita parece ter
diminuído durante duas décadas passadas, em grande parte, devido a dietas acidificantes restritas em
magnésio. Isto têm estado associado com a diminuição da freqüência com qual as uretrostomias perineal
têm sido executadas, e associadas à diminuição da seqüela indesejável da uretrostomia perineal (ibid.).
2.4 – Sinais Clínicos
De um modo geral, os proprietários de felinos que apresentam obstrução parcial relatam que
o gato inicialmente demonstra várias tentativas para urinar com emissão de pouca urina (em gotas) e com
coloração avermelhadan (MARKWELL,1998; ROSS, 1990). O felino permanece por um longo período de
tempo na posição de micção, dentro da vasilha sanitária ou lugares inapropriados das casa, o que leva o
proprietário a relatar que o animal está constipado (ibid.). Entre as repetidas tentativas de urinar, o gato
lambe incessantemente o pênis ou o abdome e mia alto. (HURLEY,1998).
Hurley (1998) descreve que nos casos mais graves, os proprietários notam a
impossibilidade total do felino em expelir a urina, o que demonstra obstrução total. Os gatos ficam débeis,
não comem e se escondem (ibid.).
No exame clínico evidencia o pênis hiperêmico e edemaciado e à palpação, observa-se uma
vesícula urinária distendida, o que gera desconforto ao animal (BARSANTI, FINCO e SCOTT, 1994). Na
obstrução parcial nota-se o fluxo urinário com pequeno diâmetro após a compressão da bexiga (ibid.).
Quando a uropatia obstrutiva é total, o gato não permite o exame clínico demonstrando dor grave e ausência
de fluxo urinário. Deve-se tomar cuidado com, a pressão exercida sobre a bexiga em virtude da fragilidade
da musculatura, podendo ocorrer sua ruptura (ibid.).
A avaliação da resposta ao estímulo do pinçamento da cauda e a inspeção da tonicidade do
esfíncter anal são importantes para a detecção de déficits neurológicos concomitantes (HOLT, 1998).
A urina retida na bexiga ocasiona uma pressão retrógrada aos ureteres e aos rins. Assim
sendo, ocorre alteração na filtração e no fluxo sangüíneo renal e alteração na função tubular renal. Caso os
animais permaneçam obstruídos por 24 a 36 horas, aparecerão sinais clínicos de azotemia pós renal como
vômito, anorexia, depressão, desidratação, hipotermia e até colapso (BARTGES et al.,1996). Fraqueza
generalizada, arritimia cardíaca e/ou bradicardia indicam uma obstrução de longa duração em função da
hipercaliemia (BARSANTI, FINCO e SCOTT, 1994). A morte pode ocorrer 3 a 6 dias após o início da
obstrução (BARTGES et al.,1996).
2.5 – Diagnóstico
O diagnóstico é realizado através do histórico e da anamnese, concomitantemente à avaliação clínica e
aos exames complementares (CHEW, BUFINGTON e BARTHEZ, 1998). A palpação e compressão
manual da bexiga para indução da micção deverão preceder a avaliação radiográfica do trato urinário
inferior para confirmação da obstrução uretral. Nos felinos obstruídos deve-se adiar qualquer tentativa
imediata de investigação diagnóstica nos animais que apresentam sinais clínicos de desidratação, uremia
e hipercaliemia, priorizando a estabilização das funções vitais, além do restabelecimento do fluxo urinário
normal (SOUZA, 2003).
Os exames radiológicos são recomendados em pacientes com obstrução uretral para
identificar com acurácia o(s) sítio(s) da obstrução, e também, anormalidades do trato urinário pertinente. A
falta de êxito no reconhecimento da (s) localização (ões) da obstrução pode resultar na seleção inapropriada
de conduta terapêutica, que leva ao insucesso na correção da causa obstrutiva (ibid.). As radiografias
simples podem comprovar a existência de cálculos radiopacos na uretra, como também, na vesícula urinária
ou nos rins (BUFINGTON;CHEW,1999). As radiografias dos felinos na posição lateral e ventrodorsal
auxiliam no diagnóstico diferencial, pois podem demonstrar a presença de
alterações nas vértebras
lombossacrais e/ou coccígenas, que culminam em distúrbios da micção (ibid.)
O estudo radiológico contrastado é efetivo na identificação de cálculos radiolucentes, ruptura
uretral ou vesical, estenose uretral, divertículo uracal, neoplasias e processos inflamatórios (HOLT,1998).
A avaliação ultra-sonográfica dos gatos obstruídos tem a vantagem de verificar a integridade
do trato urinário superior e inferior, além de averiguar a presença de tampões (mucoproteínas e/ou cristais,
coágulos, debris) e urólitos na vesícula urinária que possam migrar para uretra, e dessa forma perpetuar a
obstrução intramural, como também, observar a presença de
neoplasias e anomalias anatômicas
(HURLEY,1998). Contudo, o trajeto da uretra não é totalmente visualizado pela presença do púbis (ibid.)
Os exames laboratoriais são fundamentais para a escolha da conduta terapêutica adequada dos gatos
obstruídos (SOUZA, 2003). De um modo geral, a urinálise realizada de gatos obstruídos demonstra uma
intensa hematúria, principalmente pela distensão da vesícula urinária e pelo processo inflamatório
(BARSANTI, FINCO e SCOTT, 1994). Posteriormente o exame de urina irá proporcionar informações
importantes tais como pH urinário, o grau de hematúria, a presença de células inflamatórias, bactérias e
se há ou não a presença de cristais (ibid.). Preferencialmente, o pH urinário deve ser avaliado 4 a 6
horas após a refeição, pois se a urina estiver ácida, provavelmente será ácida ao longo do dia
(OSBORNE et al.,1989).
Segundo Souza (2003), a cultura de urina deve ser realizada quando a urinálise for indicativa de piúria
e/ou bacteriúria, além da hematúria.. Preferencialmente a urina deve ser colhida por cistocentese (ibid.).
A análise de urina é feita de forma quantitativa e qualitativa (ibid.). A infecção bacteriana está presente
quando o número de bactérias exceder 1000 unidades formadoras de colônias por mililitro na amostra
colhida pela cateterização ou qualquer crescimento na amostra adquirida pela cistocentese (TUZIO,
2001). A infecção por bactérias produtoras de urease, especialmente Staphylococcus sp. e Proteus sp.
Pode favorecer a formação de urólitos de fosfato amoníaco magnesiano (OSBORNE et al.,1989).
A avaliação da filtração renal, através da mensuração dos níveis séricos de uréia e
creatinina é indicada nos gatos obstruídos, assim como o perfil eletrolítico principalmente de potássio,
fósforo e cálcio ionizado (BARSANTI, FINCO e SCOTT, 1994). A retenção de fósforo secundária a obstrução
uretral induz a hipocalcemia devido à ligação do fósforo ao cálcio ionizado (DROBATZ;HUGHES,1997). A
hipocalcemia acentua as alterações cardíacas causadas pela hipercaliemia (ibid.).
A análise do urólito colhido é importante para detectar sua composição com o intuito de selecionar
protocolos terapêuticos que promovam a dissolução e prevenção dos mesmos
(BUFINGTON;CHEW,1999). Aproximadamente 10% dos gatos apresentando urolitíase têm diferentes
cristais compondo este urólito (ibid.). Os cálculos de estruvita necessitam de pH alcalino, acima de 6,4
para se formar, ao passo que, cálculos de oxalato de cálcio, urato de amônia e ácido úrico crescem
exclusivamente em meio ácido (pH inferior a 6,4) (OSBORNE et al.,1989).
2.6 – Tratamento clínico
De acordo com Souza (1998), as metas do tratamento de gatos com obstrução urinária são a restauração
de uma uretra patente, viabilizando a excreção urinária, e a correção das alterações sistêmicas com
reposição de fluidos e eletrólitos.
Segundo Morais (2004), as principais complicações durante a obstrução uretral são desidratação que
pode levar a hipovolemia e choque; azotemia com acidose metabólica; hiperfosfatemia e hipercaliemia; e
hipocalcemia. Como em qualquer paciente na emergência, deve-se primeiro corrigir o que levaria o
paciente ao óbito primeiro, nesses casos hipovolemia e hipercaliemia. Deve-se colocar um cateter na
veia, coletar sangue para análise laboratorial e iniciar fluidoterapia. A fluidoterapia é fundamental para
corrigir a perfusão tissular e auxilia a reduzir o potássio em gatos hipercaliêmicos. Todo gato bradicárdico
deve ser considerado hipercaliêmico (hipotermia é outra causa potencial de bradicardia em gatos
obstruídos),mas nem todos os gatos hipercaliêmicos terão bradicardia. A eletrocardiografia é portanto,
necessária para avaliar os efeitos funcionais da hipercaliemia em felinos.
Fluidoterapia deve ser iniciada em todos os pacientes complicados antes da anestesia ou da tentativa de
desobstruí-los. Não existe risco de ruptura com a fluidoterapia. A pressão intraglomerular está elevada
por causa do aumento da pressão intrasvesical e não há filtração glomerular. Deve-se administrar
rapidamente solução fisiológica de Cloreto de Sódio a 0,9% (20 – 30ml/kg) e depois reavaliar o paciente.
Se o paciente melhorar, começa-se a desobstrução. Se não houver melhora, ou o paciente piorar,
continua com a fluidoterapia e o tratamento das complicações a fim de estabilizá-lo (ibid.).
Correção das alterações sistêmicas segundo Souza (2003):
►Hipotermia: Gatos urêmicos são em geral hipotérmicos e devem ser aquecidos com colchão térmico,
bolsas de água quente ou fluidos intravenosos mornos.
►Correção da Azotemia Pós-Renal: Felinos azotêmicos sem sinais clínicos podem ser tratados através
da fluidoterapia por via subcutânea na dosagem de 80 a 110mL/kg/dia. O volume inicial de fluido é
calculado usando o peso do gato e o grau de desidratação, sendo administrado aproximadamente em 4 a
6 horas. Perdas hídricas como vômito ou diarréia devem ser corrigidas. O requerimento hídrico para a
manutenção durante as primeiras 24 horas é calculado em 66 mL/kg.
A fluidoterapia por via intravenosa tem também, como objetivo, compensar à diurese pós-obstrutiva que
ocorre dentro de 12 a 24 horas após a desobstrução.
►Hipercaliemia: É um achado comum em animais obstruídos devido a incapacidade de eliminação dos
íons potássio pela urina, sendo uma ameaça para a vida do paciente. O eletrocardiograma poderá
fornecer uma evidência presuntiva de hipercaliemia, na impossibilidade de mensurar a concentração
sérica de potássio nas primeiras 2 horas de tratamento. A hipercaliemia induz a arritimias cardíacas por
distúrbios da condução supraventricular.
O restabelecimento do fluxo urinário e a administração de fluidos por via intravenosa são os primeiros e
mais importantes passos no tratamento da hipercaliemia. Bicarbonato de sódio administrado na dosagem
de 1 a 2 mEq/kg, via intravenosa, durante 5 a 15 minuto, faz com que o potássio do espaço extracelular
entre no meio intracelular. A terapia com insulina regular é indicada quando há risco de vida pela
hipercaliemia, e pode ser feita na unidade de 1 UI/kg, associada a 2 gramas de glicose para cada
unidade de insulina por via intravenosa em “bolus”. A solução de gluconato de cálcio a 10% antagoniza
os efeitos do potássio no coração e pode ser injetada pelas via intravenosa lentamente, não excedendo a
dosagem de 1mL/kg.
►Hipocaliemia: Gatos inicialmente hipercaliêmicos pela obstrução podem se tornar hipocaliêmicos
durante a fluidoterapia. Além do mais, um período de intensa diurese ocorre após a desobstrução uretral,
podendo levar a perda excessiva de potássio. No felino hipocaliêmico observa-se fraqueza muscular e
letargia. A terapia é indicada quando o potássio sérico está abaixo de 3,5 a 3,8mEq/L, embora os sinais
clínicos sejam visíveis quando esse se encontra abaixo de 2,5 mEq/L. A hipocaliemia pode ser corrigida
acrescentando cloreto de potássio nos fluidos intravenosos. A quantidade depende da gravidade da
hipocaliemia, não podendo ultrapassar 0,5 mEq/kg/hora. O potássio pode ser empregado por via oral na
ausência de vômitos, na dosagem de 1 a 2 mEq/kq dividido em três administrações ao dia.
►Acidose Metabólica: É causada pela retenção de ácidos, pelo consumo de bicarbonato para estabilizar
o pH do plasma, pela produção de lactato, associada à hipovolemia e hipóxia, e pela mínima
conservação de bicarbonato no período obstrutivo e pós-obstrutivo. O pH do sangue, o dióxido de
carbono e os níveis de bicarbonato são avaliados para realizar a terapia alcalinizante. A terapia é
indicada quando o pH sangüíneo está abaixo de 7,2 utilizando a seguinte fórmula: mEq bicarbonato de
sódio necessária = kg x 0,3 x déficit de bicarbonato (mEq/L), sendo 50% administrado durante as
primeiras 12 horas por via intravenosa e 25% nas próximas 12 horas. Caso não haja disponibilidade de
dados laboratoriais, cerca de 1,5 a 2 mEq/kg de bicarbonato podem ser restituídos.
►Catabolismo: O gato obstruído encontra-se em estado catabólico, o que predispõe à lipidose hepática
principalmente nos animais obesos. Uma dieta altamente palatável e calórica deve ser oferecida após o
término dos episódios de vômito. Mudanças para rações terapêuticas só devem ser efetuadas após o
retorno da apetência e estabilidade metabólica e hidroeletrolítica.
Antes de iniciar a restauração da permeabilidade do lúmen uretral do paciente é necessário que faça sua
contenção. Felinos altamente debilitados ou muito dóceis podem ser contidos fisicamente em
combinação com anestesia tópica. A contenção farmacológica é recomendada quando as tentativas de
desalojamento do material obstrutor estão provavelmente associadas às lesões adicionais à uretra, e
quando há risco elevado de infecção iatrogênica do trato urinário. As cateterizações da uretra realizadas
sem a devida sedação podem acarretar em ruptura uretral com conseqüente extravazamento de urina
para o tecido periuretral (SOUZA, 1998).
Os anestésicos são administrados cautelosamente, visto que as dosagens inferiores às recomendadas
para pacientes com função renal normal são exigidas naqueles com azotemia pós-renal, principalmente
os fármacos excretados pelo rim (ibid.).
Souza (2003) relata que o cloridrato de quetamina é o anestésico dissociativo comumente utilizado em
gatos, porém produz rigidez muscular o que dificulta a cateterização uretral. Dessa forma têm sido
empregada a associação do cloridrato de quetamina na dosagem de 1 a 2mg/kg, com o diazepan na
dosagem de 0,2 mg/kg, por via intravenosa, o que melhora o relaxamento muscular. A quetamina é
eliminada na forma ativa pelos rins, e deve ser administrada em baixas doses. Anestésicos voláteis
halogenados e barbitúricos de curta ação, podem também ser empregados (ibid.).
Após o procedimento do controle da dor e sedação necessários; a primeira manobra para
diminuir a pressão intra-uretral e facilitar a passagem do cateter uretral é a cistocentese de emergência
(RABELO; CROWE JR,2005). Souza (2003) prioriza uma massagem suave da uretra peniana seguida de
compressão manual da bexiga. A massagem da uretra implica na retração do prepúcio e exposição do pênis
para detectar a presença de material obstrutor. A massagem suave do pênis entre o polegar e o dedo
indicador ajuda a desalojar e fragmentar os tampões localizados na uretra peniana, a tal ponto que a
subseqüente palpação da vesícula urinária induz a remoção dos mesmos.
A compressão manual da bexiga é empregada em seguida à massagem uretral, pois uma
pressão intraluminal gerada pode ser suficiente para deslocar precipitados uretrais. A compressão é
efetuada com cautela para prevenir trauma iatrogênico na vesícula urinária. Quando há suspeita de infecção
do trato urinário, a palpação da bexiga pode induzir ao refluxo vesicouretral de urina, podendo impelir
microorganismos para o trato urinário superior (OSBORNE et al., 1996).
Quando não se obtém sucesso nas etapas citadas anteriormente,é recomendada a
descompressão da bexiga por meio de cistocentese, quando essa se encontra superdistendida (BARSANTI,
FINCO e SCOTT, 1994). A ruptura da bexiga pode ocorrer em função da fragilidade da parede vesical em
animais obstruídos por muito tempo (ibid.). De acordo com Souza (2003), a cistocentese pode ser realizada
utilizando-se uma agulha de calibre 22G, uma torneira de três vias e uma seringa de 20 a 60 mL. A bexiga é
segurada firmemente entre os dedos, fazendo uma tração para posicioná-la de contra a parede abdominal, e
a seguir, introduz-se a agulha obliquamente à parede abdominal de encontro à parede da bexiga no sentido
caudoventral proximal a junção vesicouretral, retirando o máximo de urina possível.
As vantagens da cistocentese inclui obtenção
de urina para análise e cultura;
descompressão das bexiga devido a retirada da maior parte da urina propiciando um alívio temporário dos
possíveis efeitos adversos da uretropatia obstrutiva, e a descompressão da bexiga superestendida, bem
como da uretra proximal, o que facilita o desalojamento do material obstrutor para o lúmen vesical (ibid.).
A principal complicação da cistocentese é o extravasamento de urina no interior da cavidade
peritoneal, porém isto pode ser minimizado perfurando a bexiga somente uma vez e retirando o máximo de
urina possível. A perda de pequena quantidade de urina para a cavidade peritoneal em geral traz poucas
conseqüências, especialmente se o líquido não contém patógenos. Outra desvantagem é a lesão na parede
vesical ou estruturas circundantes (ibid.).
A próxima manobra a ser realizada é a desobstrução via sonda uretral com auxílio de flush
de salina morna e gel hidrofílico (RABELO; CROWE JR,2005). Esta por sua vez deverá ser delicada para
evitar traumatismo adicional à uretra já lesionada pelo material obstrutor. O cateter Tom Cat® é o ideal e o
mais usado (ibid.). A solução de irrigação (solução salina a 0,9% ou de Ringer com Lactato) é injetada
através do cateter no intuito de dissolver o material obstrutor ou/e empurrá-lo para o interior da vesícula
urinária (SOUZA ,2003). Todo o procedimento deverá ser feito de maneira asséptica e a anti-sepsia é
realizada no pênis e prepúcio antes da cateterização (ibid.).
O cateter estéril lubrificado é delicadamente introduzido na uretra peniana até o ponto da
obstrução, após a exposição do pênis e a solução de irrigação é impelida em grande quantidade (50 a
200mL), pelo lúmen uretral, permitindo que reflua pelo orifício uretral externo (SOUZA, 2003). A aplicação de
pressão digital contínua e suave à bexiga resulta na expulsão de tampão ou urólito do lúmen uretral, após a
uretra ter sido irrigada (ibid.). Ross (1990) alerta que o cateter não deve ser forçado para o interior do lúmen
uretral até a remoção do material obstrutor, devido à possibilidade de ruptura da parede uretral.
As irrigações do lúmen da bexiga com soluções isotônicas são válidas para minimizar uma
nova obstrução uretral na presença de grandes quantidades de debris, coágulos ou cristais. Para isso,
emprega-se um cateter flexível de borracha de 3,5 french de diâmetro . O pênis é exposto e direcionado em
sentido caudal e dorsal para que a uretra fique paralela à coluna vertebral, permitindo a entrada do cateter
através da curvatura natural da uretra peniana ( FIGS. 5 A & B ) (SOUZA, 2003).
O cateter urinário flexível é introduzido até o ponto onde é observada a saída de urina, e
esta é obtida por aspiração (SOUZA, 2003). Cerca de 50mL de solução isotônica estéril são injetadas e
removidas, até que se obtenha uma urina clara e livre de cristais ou sangue. O cateter é removido (ibid.).
Deve se fazer uma avaliação periódica da bexiga em seguida à restauração do fluxo urinário, no intuito de
verificar a presença de obstrução uretral recorrente ou atonia do músculo detrusor (OSBORNE et al., 1992).
Caso o material obstrutor permaneça no interior do lúmen uretral, deve se fazer uma suave
compressão digital da uretra peniana sobre o cateter e enviar o tampão e/ou urólito para o interior da
vesícula urinária através da solução de irrigação (SOUZA, 2003). Na incapacidade de restaurar a
permeabilidade do lúmen deve se supor que a lesão é mural ou periuretral, ou então, intraluminal, devido a
presença de urólito (s) ou tampão (ões) firmemente alojados na uretra (OSBORNE et al., 1996).
Após a desobstrução, Cowan (1998) utiliza um cateter uretral macio e flexível e um sistema
de coleta fechado (para diminuir a ocorrência de infecção pós sondagem ) se persistir uma corrente de urina
estreita após o alívio da obstrução, hemorragia vesical acentuada ou se o gato se encontrar severamente
deprimido (indicando obstrução de longa duração e desarranjo metabólico severo).O uso de cateter de
espera é controverso segundo Souza (2003); ele previne nova obstrução uretral imediata e facilita a
monitorização do fluxo urinário, todavia, induz à infecção bacteriana do trato urinário e à irrigação da uretra e
vesícula urinária.
Cateteres estéreis, flexíveis e macios, como o de borracha, são menos traumáticos à uretra
e mais confortáveis para o gato. É recomendada a permanência do cateter urinário por um período de 24 a
48 horas e, após a retirada do mesmo, observar o gato para avaliação da função da vesícula urinária
(ROSS, 1990). O uso do colar elisabetano é necessário para impedir que o felino remova ou desconecte o
cateter uretral (ibid.). Em alguns casos, o emprego de antibióticos de amplo espectro, como a ampicilina e
trimetropim-sulfadiazina reduz a incidência de infecção urinária, mas pode levar ao desenvolvimento de
resistência bacteriana (ibid.). Pode se monitorar a infecção bacteriana colhendo amostras de urina para
análise e cultura após a remoção do cateter e na presença da mesma, antibioticoterapia é instituída durante
10 dias (ibid.).
2.6.1 - Cuidados após a desobstrução
Os felinos pós-obstrução podem apresentar atonia do músculo detrusor da bexiga devido a
hiperdistensão (RABELO; CROWE JR,2005). O tratamento de gatos com atonia vesical consiste em
colocar o cateter de espera por 2 ou 3 dias; outra tentativa é a compressão manualmente da bexiga a
cada 4 a 6 horas durante 2 a 3 dias. Uma outra alternativa é o uso do betanecol (®Liberan dosagem de
1,25 a 7,5mg / gato / VO / 8 ou 24horas / 7 a 10 dias). Ele estimula a contração do músculo detrusor,
porém é contra indicado em felinos obstruídos, pois pode ocorrer ruptura da bexiga (SOUZA, 2003).
A resistência ao fluxo urinário pode ocorrer também devido ao espasmo uretral,o qual não há o
relaxamento do esfíncter uretral durante a micção. O espasmo uretral ocorre principalmente , devido à
inflamação ou irritação pelo cateter ou urólito na uretra (BARSANTI; FINCO ;SCOTT, 1994). O tratamento
sugerido de acordo com Souza (2003), é o uso da fenoxibenzamina (não disponível comercialmente) na
dosagem de 1,25 a 7,7mg / gato / VO / 12 ou 24 horas. Este fármaco não deve ser usado em gatos com
doença cardiovascular devido à hipotensão O cloridrato de acepromazina (®Acepromazina gotas
palatáveis) na dosagem de 1,1 a 2,2mg/kg / VO / 12 ou 24horas também pode ser administrado. Este
fármaco é contra indicado em gatos hipovolêmicos, com doença cardíaca e desordens convulsivas.
Não ocorrendo a micção pelo relaxamento induzido na musculatura lisa uretral pela fenoxibenzamina,
esta pode ser associada ao diazepan (®Valium) na dosagem de 1,0 a 2,5mg /gato/ VO/ 8horas ou o
dantrolene (®Dantrolen) na dosagem de 0,5 a 2mg/kg / VO / 8 ou 12 horas para aliviar o espasmo da
musculatura esquelética. O diazepan pode causar sedação e alteração de comportamento, e o
dantrolene provoca fraqueza muscular esquelética e hepatotoxicidade (SOUZA, 2003).
O uso de analgésicos é fundamental na terapia de gatos com polaquiúria, estrangúria e disúria. O
tartarato de butorfanol (®Torbugesic) na dosagem de 0,3mg/kg /VO,IM ou EV /8 ou 12 horas / 2 a 4 dias
alivia a dor. Agentes antiinflamatórios não esteróides são utilizados para aliviar os sinais de disúria em
pacientes não urêmicos, tais como o cetoprofeno (®Ketofen 5mg ) na dosagem de 1mg/kg / VO/ 24horas/
3 a 4 dias , e o meloxican (®Movatec 7,5mg ) na dosagem de 0,3mg/kg / VO,SC / 24 horas / 3 a 4 dias
(SOUZA, 2003).
Holt (1998), relata a estenose uretral como outra possível complicação e pode ser resultante de um
episódio traumático acometendo a uretra. Em alguns casos, a inflamação da mucosa uretral e a formação
posterior de estenose ocorrem, em virtude de várias e freqüentes cateterizações, sem devida contenção
farmacológica do felino e é comum a ruptura da parede uretral. A cateterização crônica e permanente
causa também danos a mucosa uretral. A correção cirúrgica da estenose na uretra peniana é feita
através da técnica de uretrostomia perineal, e as lesões nos segmentos mais craniais da uretra são
corrigidas pela técnica de uretrostomia pré ou subpúbica.
2.7 – Tratamento cirúrgico
Em 1963, Carbone desenvolveu a primeira técnica de uretrostomia perineal em gatos , em decorrência
do grande número de insucessos com as cirurgias uretrocolostomia e uretrostomia pré-púbica. Após esta
data, várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas, mas a técnica de Wilson e Harrison realizada em 1971
tem sido a técnica base para gatos com obstrução uretral incorrigível clinicamente. Várias modificações
dessa técnica foram realizadas na tentativa de reduzir as complicações pós-operatórias. Essas
modificações incluem mínima dissecção da uretra intrapélvica e transecção dos músculos isquiouretralis
e isquiocavernosos próximos ao ísquio com preservação dos nervos pudendos durante a dissecção
ventral (SACKMAN et al.,1991).
Na incapacidade da restauração da permeabilidade do lúmen uretral através das manobras clínicas
pode-se suspeitar da presença de uma lesão mural ou periuretral em um ou mais locais da uretra
(SOUZA, 2003).
As complicações mais freqüentes inerentes às técnicas de uretrostomias são as estenoses uretrais e as
infecções urinárias bacterianas recorrentes (HOSGOOD; HEDLUND,1992).
Souza (2003) não recomenda o tratamento cirúrgico para a correção da uropatia obstrutiva em gatos
urêmicos, a menos que não exista alternativa razoável. A correção das alterações metabólicas e do
desequilíbrio hidroeletrolítico é fundamental na preparação do felino para a intervenção cirúrgica.
Vários protocolos de anestesia têm sido utilizados com sucesso em gatos não urêmicos candidatos à
uretrostomia. A medicação pré-anestésica pode ser realizada com o cloridrato de quetamina e o tartarato
de butorfanol nas dosagens de 2 mg/kg e 0,4 mg/kg, respectivamente pela via intramuscular e o
cetoprofeno administrado em uma única aplicação na dosagem de 1 mg/kg pela via subcutânea. A
indução e manutenção anestésicas devem ser efetuadas com anestésicos voláteis, principalmente com o
isoflurano (Forane®), cujos efeitos casrdiovasculares são menores (SOUZA, 2003).
2.7.1 –Uretrostomia Perineal - técnica cirúrgica
De acordo com Smith (2002 apud CORGOZINHO et al. 2006), o paciente é anestesiado e a região
perineal é tricotomizada e preparada para o procedimento cirúrgico.O paciente é colocado em decúbito
esternal com os membros posteriores pêndulos na mesa e com a cauda fletida em direção a cabeça.
Uma sutura de bolsa de tabaco é realizada ao redor do ânus, tomando cuidado com as glândulas adanais.
A uretra é cateterizada, se possível, para sua identificação posterior. Em machos intactos, a orquiectomia
deve ser realizada. Uma incisão elíptica é feita ao redor do prepúcio e bolsa escrotal, deixando 1
centímetro de distância entre o ânus e a incisão
( FIGS. 6 e 7 ). Uma pinça de Allis pode ser
utilizada para clampear a porção final do prepúcio para melhorar a mobilização do pênis ( FIG. 8 ). O
pênis é fletido dorsolateralmente, primeiro para um lado e depois para o outro, realizando a divulsão
tecidual ao redor do pênis ( FIG. 9 ). A divulsão continua lateralmente e ventralmente para liberar o pênis
do arco isquiático ( FIGS. 10 e 11 ). O ligamento ventral do pênis é seccionado. Os músculos
isquiocavernosos e isquiouretralis são transeccionados em sua inserção no ísquio para evitar danos aos
ramos do nervo pudendo (ibid.).
O pênis é fletido ventralmente para expor a superfície dorsal ( FIG. 12 ). O músculo retrator do pênis é
dissecado da uretra e transeccionado próximo ao músculo do esfíncter anal externo e excisado, evitando
lesar o reto e nervos pélvicos. As glândulas bulbouretrais estão localizadas cranialmente aos músculos
isquiuocavernosos e isquiouretralis e podem estar atrofiadas em gatos machos castrados. A uretra
peniana é incisada longitudinalmente no aspecto dorsal com bisturi, continuando a incisão com uma
tesoura de íris ou de tenotomia ( FIGS. 13 e 14 ). O limite cranial desta incisão é de 1 centímetro cranial
às glândulas bulbouretrais. O diametro da uretra nesta região é de 4 milímetros. Para avaliar se o
diâmetro da uretra está adequado, uma pinça mosquito Hasted é colocada no orifício e deve entrar sem
resistência até as arranhaduras (ibid.).
A mucosa uretral é suturada na pele com fio nº 4-0 absorvível (poligliconato ou polidioxanona) ou
inabsorvível (náilon ou polipropileno) ( FIG. 15 ). A sutura é iniciada no ápice da abertura uretral num
ângulo de 45° com a pele de cada lado. As demais suturas são feitas nos dois primeiros terços da uretra
peniana (ibid.).
O pênis remanescente é amputado, sendo realizada uma sutura em forma de U horizontal no corpo do
pênis para controlar a hemorragia. Quando a obstrução impede a passagem do cateter, o pênis é
amputado na abertura da obstrução. A bexiga é comprimida para avaliação do fluxo urinário. Não se
pode esquecer de retirar a bolsa de tabaco (ibid.).
2.7.2 – Uretrostomia Perineal -cuidados pós-operatórios
Segundo Hosgood e Hedlund (1992), quando o gato não é completamente estabilizado antes do
procedimento cirúrgico, fluidoterapia intravenosa deve ser mantida por 24 a 48 horas no pós-operatório
para manter a diurese e restabilizar as desordens hidroeletrolíticas e metabólicas. Antibioticoterapia de
amplo espectro deve ser realizada por 5 dias.
O gato deve sair da cirurgia portando colar elisabetano para evitar o trauma na ferida cirúrgica e uma
pomada impermeável pode ser pode ser passada ao redor da ferida para evitar dermatite amoniacal (
FIGS. 16 e 17 ). Jornal picado é utilizado ao invés de areia para não aderir à ferida cirúrgica durante a
cicatrização. Os pontos são retirados com 10 a 15 dias. Não se deve usar cateteres de espera, pois
predispõem à infecção bacteriana e à descência da ferida (ibid.).
O monitoramento do paciente com urinálise, cultura e antibiograma não pode deixar de ser realizado,
pois a uretrostomia perineal predispões a infecção bacteriana urinária e muitos dos pacientes podem ser
assintomáticos (ibid.).
2.7.3 – Uretrostomia Perineal – complicações pós-operatórias
Quando a técnica cirúrgica é seguida corretamente, poucas complicações são observadas. As
complicações descritas segundo Souza (2003) incluem:
►Hemorragia da ferida – a hemorragia do músculo cavernoso pode acontecer, porém não se torna
problema por ser autolimitante,cedendo à pressão exercida no local acometido ou à compressa de gelo
local. Deve se tomar cuidado para o coágulo não obstruir o novo estroma uretral;
►Deiscência de sutura – quando há tensão na ferida cirúrgica, extravasamento de urina pela junção
mucocutânea ou automutilação. O extravasamento de urina para o tecido perineal pode levar à celulite e
à deiscência de sutura. A área deve ser drenada e deixando o cateter de espera de borracha por 5 a 7
dias para permitir a cicatrização uretral e para evitar a queimadura amoniacal;
►Cistite bacteriana – é a complicação mais comum. O largo estroma uretral e sua proximidade com o
ânus podem predispor à contaminação do trato urinário inferior. Com a remoção de uma parte da uretra,
parte da barreira protetora uretral é retirada. É importante monitorar o paciente com urinálise, cultura e
antibiograma periodicamente;
►Estenose – rara complicação e se deve à tensão na ferida cirúrgica, inflamação, incorreta aposição
mucocutânea, imobilização inadequada do pênis e uretra pélvica, automutilação e uso do cateter de
espera no período pós cirúrgico. Quando o orifício uretral apresenta um diâmetro suficiente para permitir
adequado fluxo urinário, a estenose é incomum. A estenose pode ocorrer 2 semanas até 12 meses do
pós-cirúrgico;
►Incontinência urinária ou fecal – pode ocorrer como resultado de danos nos nervos pudendo e pélvico
durante a dissecção cirúrgica do pênis;
►Hérnia perineal – pode acontecer quando o diafragma pélvico é lesado durante o isolamento e
mobilização da uretra pélvica, podendo ocorrer até 8 anos após a cirurgia;
►Fístula uretroretal – é produzida durante a divulsão da porção dorsal do pênis. Quando a divulsão
atinge o reto, observa-se bolhas de ar e presença de fezes na ferida. Deve-se fechar a fístula por meios
de suturas.
2.7.4 – Uretrostomia Pré-Púbica – técnica cirúrgica
De acordo com Souza(2002), a uretrostomia pré-púbica é indicada em processos de estenoses e/ou
obstrução grave na uretra pélvica. O gato é posicionado em decúbito dorsal. A tricotomia e anti-sepsia
são realizadas no abdome ventral. A via de acesso à uretra pélvica dá-se através de uma laparotomia
retroumbilical. A vesícula urinária é exteriorizada e mantida tracionada pelo ápice no sentido cranial. Na
presença de urina, a remoção é feita por cistocentese. No interior do canal pélvico, a uretra pré-prostática
é liberada através de uma dissecção romba cautelosa do tecido periuretral até expor a uretra prostática.
A uretra pré-prostática é isolada, devendo ter cuidado para não infligir os vasos uretrais e nervos
pélvicos. A uretra pré-prostática é pinçada cranial à próstata com uma pinça tipo Halsted, e transfizada
caudalmente com uma ligadura com um fio de nº 3-0 de poliglactina 910. A secção da uretra é realizada
cranial à ligadura. Suturas de reparo são colocadas no final da uretra pré-prostática.
Uma incisão paramediana de aproximadamente 6 milímetros de comprimento é realizada na musculatura
do reto abdominal, tecido subcutâneo e pele. Esta incisão deve estar localizada a 1 centímetro cranial ao
ramo do púbis e a 0,5 centímetros adjacente à linha média. A uretra é tracionada suavemente através da
incisão paramediana pela sutura de reparo, deve-se ter cuidado para não fazer movimento de rotação. A
laparorrafia precede à sutura da mucosa uretral para evitar tensão excessiva na junção mucocutânea. A
uretra é incisada cerca de 6 milímetros na parede dorsal no sentido longitudinal com uma tesoura de íris,
lembrando uma calha. A sutura da parede uretral à pele é feita com pontos simples separados e fios de
nº 4-0 inabsorvível (ibid.).
A emissão de urina volta a normalidade dentro de 24 horas no pós-operatório. O uso do colar elisabetano
é indicado por 10 a 14 dias, até a remoção da sutura (ibid.).
2.7.5 – Uretrostomia Pré-Púbica – complicações
As complicações observadas com maior freqüência segundo Souza (2003) são:
►Constrição do estroma;
►Dermatite periestomal pela ação cáustica da urina;
►Incontinência urinária – pode ocorrer no período pós-operatório ou até 6 meses após a cirurgia. Alguns
gatos têm mostrado resposta a administração de fenilpropanolamina na dosagem 1,5 a 2,2mg/kg / VO /
8 ou 12 horas. A incontinência urinária apresenta como possíveis causas o encurtamento da uretra,
danos nos nervos que suprem a uretra e vesícula urinária, e infecção bacteriana;
►Infecção bacteriana do trato urinário inferior.
2.7.6 – Uretrostomia Subpúbica - técnica cirúrgica
A uretrostomia subpúbica é indicada quando há estenose recidivante após a uretrostomia perineal, ou
quando o processo obstrutivo se localiza na uretra pélvica caudal (SOUZA, 2003). A técnica de
uretrostomia subpúbica comparada com a uretrostomia pré-púbica apresenta um menor índice de
estenose, de infecção bacteriana do trato urinário inferior recorrente e de dermatite amoniacal
(FOSSUM,1997).
Conforme descrito por Souza (2003), o paciente é posicionado em decúbito dorsal. A tricotomia e antisepsia são realizadas no abdome ventral. O acesso cirúrgico à uretra pélvica dá-se através de uma
laparotomia retroumbilical com o prolongamento da incisão até a altura do púbis. A vesícula urinária é
exteriorizada.
Os músculos adutor e grácil são liberados de suas inserções periosteais e elevados, havendo a
exposição da sínfise púbica e do forame obturador. A secção parcial do tendão pré-púbico é realizada.
Logo após, esse tendão é fletido no sentido lateral, exibindo o ramo púbico. Os ramos púbicos são
seccionados lateralmente numa distância de 15 milímetros da sínfise púbica com um osteótomo de 8
milímetros e martelo. O nervo obturador localizado no aspecto lateral do forame obturador deve ser
evitado. Uma secção transversa com o osteótomo é realizada no corpo do osso púbico através da sínfise
púbica numa distância de aproximadamente 15 milímetros caudal à borda pélvica. Um retalho ósseo em
forma de T é formado pelas incisões no corpo e nos ramos púbicos. O retalho púbico é fletido
ventralmente para permitir a visualização da uretra pélvica (ibid.).
A uretra é seccionada na porção íntegra mais caudal possível, pelo menos numa distância de 15
milímetros caudal à glândula prostática. Duas suturas de reparo são colocadas na parte distal da uretra
pélvica para mobilizá-la do canal pélvico. O retalho púbico é recolocado na posição de origem. Não é
necessário fixá-lo com fio de aço. Os músculos grácil e adutor são posicionados sobre o púbis utilizando
fio absorvível de nº 3-0 com pontos simples separados (ibid.).
Uma incisão circular de 1 centímetro é realizada na pele cerca de 3 centímetros da borda caudal da
incisão abdominal. Uma pinça hemostática curva do tipo Kelly é utilizada para formar um túnel
subcutâneo no sentido cranial. A uretra é tracionada através do túnel para ser suturada a pele sem
tensão em forma de calha, utilizando fio inabsorvível de nº 4-0 e pontos simples separados. A sutura
abrange toda a parte da uretra (ibid.).
A laparorrafia é realizada como de rotina, porém 1 centímetro caudal à linha alba é deixado aberto para
permitir a passagem da uretra do abdome para o tecido celular subcutâneo com a finalidade de evitar a
compressão da uretra pelo retalho púbico (ibid.).
O colar elisabetano é utilizado até a remoção dos pontos (ibid.).
2.8 - Considerações finais
A obstrução uretral é um sinal clínico indicativo que o felino apresenta alguma afecção do trato urinário
inferior, necessitando de uma investigação clínica detalhada, para determinar a etiologia do processo,
pois diferentes causas podem estar envolvidas. Em virtude do efeito prejudicial sobre a função renal, os
gatos com obstrução e estase de fluxo urinário devem receber uma terapia de emergência (SOUZA,
2003).
A escolha do procedimento terapêutico clínico ou cirúrgico baseia-se na etiologia da obstrução e
identificação dos locais comprometidos (ibid.).
Osborne et al.,(1989) explicam que a acidose metabólica e a azotemia pós-renal são seqüelas comuns
da uropatia obstrutiva. Dietas e fármacos que acidificam a urina são inapropriados nos gatos azotêmicos.
Em adição a isso, o emprego de glicocorticóides e dos antiinflamatórios não esteróides pode intensificar
a gravidade da uremia que potencialmente representa risco à vida do paciente. De um modo geral, a
função renal dos gatos que recebem uma terapia de suporte volta a normalidade após uma semana da
desobstrução uretral.
O gato deve ser estimulado a ingerir água, ofertando água fresca, ração úmida, água do cozimento de
carnes com o propósito de aumentar o volume urinário e dissolver os possíveis solutos (SOUZA, 2003). O
consumo de comida em excesso deve ser evitado para diminuir a excreção de minerais pela urina
(OSBORNE et al., 1989).
O paciente submetido a uretrostomia perineal deve ser avaliado a cada 6 meses para o controle de
infecção bacteriana do trato urinário (SOUZA, 2003). O estudo radiológico faz-se necessário para
evidenciar a presença de urólitos, prrincipalmente, quando na cultura qualitativa da urina for identificada a
presença de bactérias produtoras de urease em gatos assintomáticos (BUFFINGTON; CHEW, 1999).
3 – CONCLUSÕES
A doença do trato urinário inferior dos felinos pode acometer tanto machos como fêmeas, sendo o
processo obstrutivo mais freqüente entre animais do sexo masculino; o quadro obstrutivo constitui-se em
uma manifestação dramática, podendo conduzir esses pacientes à insuficiência renal. O pH urinário dos
animais acometidos é freqüentemente alcalino.
O estado reprodutivo dos animais não interfere no desenvolvimento da doença urinária.
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, sendo o clínico sempre o de primeira escolha.
4 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
Fig. 1 – Anatomia do Trato Urogenital de felino macho – vista ventral (De Done et al. Atlas Colorido
de Anatomia Veterinária, fig. 10.66, 2002).
Fig. 2 - Anatomia do Trato Urogenital de felino macho – vista lateral (De Sherding. The Diseases
and Clinical Management, p.1771, 1994).
Fig. 3 - Cristais de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano) (De Souza. Coletâneas em Medicina e
Cirurgia Felina, p.72, 2003).
Fig. 4 - Cristais de oxalato de cálcio (De Sink e Feldman.Urinálise e Hematologia, p. 35, 2006).
Figs. 5 (A & B) – Durante a cateterização da uretra do gato macho, o pênis deve ser deslocado
dorsalmente de forma que a uretra fique paralela a coluna vertebral (De Sherding. The Diseases
and Clinical Management, p.1785, 1994).
Fig. 6 – Incisão elíptica ao redor da pele e prepúcio e escroto (De Souza. Coletâneas em Medicina
e Cirurgia Felina, p.82, 2003).
Fig. 7 – Dissecção de subcutâneo (De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, p.82,
2003).
Fig. 8 – Pinça, tipo Allis, no prepúcio para facilitar a divulsão do pênis (De Souza. Coletâneas em
Medicina e Cirurgia Felina, p.82, 2003).
Fig. 9 – Notar o pênis fletido dorsolateralmente para permitir a dissecção do tecido celular
subcutâneo (De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, p.82, 2003).
Fig. 10 – A dissecção se estende lateralmente e ventralmente permitindo a mobilização do pênis
no arco isquiático. Observar na ponta da pinça os músculos isquiocavernosos e isquiouretralis (De
Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, p.82, 2003).
Fig. 11 – Verificar a secção com eletrocautério dos isquiocavernosos e isquiouretralis próxima as
suas inserções na tuberosidade isquiática (De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina,
p.82, 2003).
Fig. 12 – Pênis fletido ventralmente para expor à superfície dorsal. Observar o músculo retrator do
pênis sendo elevado e seccionado (De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, p.83,
2003).
Fig. 13 – Incisão na uretra peniana, no sentido dorsal e longitudinal, com uma tesoura de íris em
direção às glândulas bulbouretrais, sendo guiada pelo cateter urinário (De Souza. Coletâneas em
Medicina e Cirurgia Felina, p.83, 2003).
Fig. 14 –Notar a mucosa da uretra pós-prostática (De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia
Felina, p.83, 2003).
Fig. 15 - Sutura proximal mucocutânea compreendendo a mucosa da uretra pélvica e a pele do
períneo usando pontos simples separados, com fio polipropilene de nº 4-0. Verificar a sutura no
ápice da abertura da uretra num ângulo de 45° com a pele (De Souza. Coletâneas em Medicina e
Cirurgia Felina, p.83, 2003).
Fig. 16 – Término da sutura do novo estroma uretral.notar a fina camada de pomada impermeável
ao redor da ferida cirúrgica(De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, p.83, 2003).
Fig. 17 – Emprego do colar elisabetano no pós-operatório imediato e a vasilha sanitária com papel
picado (De Souza. Coletâneas em Medicina e Cirurgia Felina, p.83, 2003).