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Artigo Original
Tratamento cirúrgico das desordens psiquiátricas
Surgical Treatment of Psychiatric Disorders
Osvaldo Vilela Filho, PhD
Ponto de vista
A primeira psicocirurgia fisiologicamente fundamentada (lobotomia pré-frontal) foi realizada em seres humanos por Egas
Moniz (eminente neurologista português) e Almeida Lima (jovem neurocirurgião português) em 1936. Naquela época, não
havia, realmente, nenhuma droga eficaz para o tratamento de
uma diversidade de doenças psiquiátricas; de fato, a primeira droga antipsicótica, a clorpromazina, só foi disponibilizada
no mercado nos anos cinqüenta, precisamente 20 anos após
(1956). Muito provavelmente foi a associação deste último fato
aos excelentes resultados inicialmente reportados com o tratamento cirúrgico (melhora significativa em cerca de 70% dos
pacientes) a responsável pela larga aceitação e realização de
milhares de lobotomias em todo o mundo, sobretudo nos anos
40 e 50. Em 1949, Egas Moniz foi agraciado com o Prêmio
Nobel de Medicina, “pela descoberta do valor terapêutico da
leucotomia pré-frontal em certas psicoses”.
Não obstante a melhora significativa observada, complicações
também ocorreram, em especial um índice de mortalidade de
6% e a síndrome pós-lobotomia, caracterizada por apatia, euforia, emissão de palavras obscenas, comportamento inadequado
e incapacidade de julgamento, presente em cerca de 1,5% dos
casos. Tais complicações levaram à procura de procedimentos
igualmente efetivos, mas com uma menor ou mais aceitável
morbidade. Assim, surgiram cirurgias cada vez mais restritas,
o que foi grandemente facilitado pela introdução da técnica
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estereotáxica para a cirurgia em seres humanos em 1947 por
Spiegel & Wycis. A técnica estereotáxica, utilizando do princípio cartesiano, permite que estruturas milimétricas no interior
do cérebro sejam atingidas através de um pequeno orifício realizado na abóbada craniana. Desta feita, os anos 60 assistiram
ao nascimento de uma gama de novas cirurgias destinadas ao
tratamento das doenças psiquiátricas, todas elas utilizando a
técnica estereotáxica, quais sejam: capsulotomia anterior (Talairach, 1949; Leksell, 1952), hipotalamotomia posteromedial
(Sano, 1962), amigdalotomia (Narabayashi, 1963), tratotomia
subcaudata (Knight, 1965), cingulotomia anterior (Ballantine,
1965) e leucotomia límbica (tratotomia subcaudata + cingulotomia anterior, Kelly, 1972). O índice de sucesso com esses procedimentos é bastante satisfatório (70%, em média) e a
morbidade, bastante baixa: mortalidade inferior a 1% (na verdade, próxima de 0%), complicações sérias sensitivo-motoras
ou cognitivas de 0.45% e incidência de epilepsia também inferior a 1%. Para se ter uma idéia da adequácia desses resultados,
basta compará-los com os obtidos com as cirurgias neurológicas destinadas, por exemplo, ao tratamento dos tumores e
aneurismas intracranianos, as quais apresentam, em geral, uma
incidência de complicações maior, inclusive aquelas de natureza cognitiva.
Vieram então os anos 70, anos de indescritível tumulto para
a psicocirurgia. Países democratas, sobretudo os Estados Unidos e o Japão, vivenciaram uma grande agitação estimulada
por provocadores que acenavam com a bandeira de que a psicocirurgia poderia ser utilizada para “pacificar a minoria e as
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mulheres e levar a um controle social opressivo” e que, por
essas razões, deveria ser ela extinta. A existência de casos notórios, como o da Rosemary Kennedy, irmã do então presidente Kennedy, que apresentou pronunciadas seqüelas decorrentes
de uma lobotomia, e de filmes como “De repente no último
verão”, estrelado pela então ainda bastante jovem Elizabeth
Taylor, versando sobre os efeitos nefastos, embora infreqüentes, das lobotomias, indubitavelmente em muito contribuíram
para a causa dos adversários da psicocirurgia. Tão grande foi a
pressão política que muitos psiquiatras e neurocirurgiões relutaram em ser envolvidos.
Bastante curiosa e ilógica é a seqüência cronológica dos fatos:
o movimento anti-psicocirurgia, que se tivesse iniciado nos
anos 40, 50 e até 60, seria até certo ponto compreensível, só
surgiu nos anos 70, quando a incidência de complicações das
psicocirurgias realizadas pela técnica estereotáxica, como já
mencionado, era mínima! Ainda mais! Nos Estados Unidos,
em 1974, o congresso criou o Comitê Nacional para a Proteção de Seres Humanos de Pesquisa Biomédica e Comportamental, ao qual foi dada a incumbência de investigar a fundo
as psicocirurgias. Cumpre salientar que muitos membros do
comitê eram contrários a essa modalidade cirúrgica. Em 1976,
todavia, foi publicado o relatório final dessa comissão na revista Science (Culliton BJ. Psychosurgery: National Commission issues surprisingly favorable report. News and Comment.
Science 1976;194: 299-301), favorecendo a prática da psicocirurgia atual. Em uma entrevista, o chefe da comissão teria dito:
“Olhamos os dados e eles não corroboram nossos preconceitos. Eu, por exemplo, jamais esperei sair deste estudo a favor
da psicocirurgia. Mas nós verificamos que pessoas muito doentes foram beneficiadas... A psicocirurgia não deve ser banida”.
Tais anos vergonhosos, felizmente, passaram, mas mesmo em
seu auge, serviços de ilibada reputação nos EUA, como o de
Ballantine Jr, em Boston (Massachussets General Hospital,
Harvard University) e diversos outros na Europa, sobretudo na
Inglaterra, Suécia e Espanha, persistiram na realização da psicocirurgia nos casos clinicamente intratáveis.
Cumpre assinalar alguns conceitos plenamente aceitos por
toda a comunidade neurocirúrgica mundial:
1- Dizia-se que a neurocirurgia tratava de cérebros estruturalmente doentes, enquanto a psicocirurgia, não mais que uma
modalidade neurocirúrgica, tratava de cérebros estruturalmente sadios. Trata-se, esta, de uma grande inverdade. Vejamos
alguns exemplos. Nas distonias e tremor essencial, classificadas no grupo das desordens do movimento, indicações relativamente freqüentes de cirurgia, o cérebro é estruturalmente
normal. Este é também o caso de certas formas de dor crônica e
de algumas modalidades de epilepsia generalizada. Mesmo na
doença de Parkinson, na qual anormalidades estruturais cerebrais são há longo tempo reconhecidas (degeneração de células
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da substância negra compacta, locus ceruleus e núcleo dorsal
do vago, dentre outras estruturas), os alvos focos de cirurgia
(tálamo, globo pálido interno, núcleo subtalâmico e, mais recentemente, também o núcleo pedunculopontino) são também
estruturalmente normais. Anormalidades bioquímicas, contudo, estão freqüentemente presentes tanto nas doenças neurológicas como psiquiátricas.
2- As psicocirurgias não podem mais ser consideradas nem
empíricas nem experimentais. Elas estão hoje muito bem embasadas em um conhecimento profundo dos circuitos neurais
e nos achados dos exames de neuroimagem funcional (ressonância magnética funcional, tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada por emissão de fóton único). Sua eficácia, também, está plenamente documentada por
um enorme número de autores espalhados por todo o mundo.
Talvez uma das publicações de maior importância, quanto a
este pormenor, seja o livro Neurosurgery for mental disorder,
publicado por um grupo de trabalho composto por psiquiatras
ingleses do Royal College of Psychiatrists, em 2000. Dentre
as doenças psiquiátricas com clara indicação cirúrgica, quando
indubitavelmente refratárias ao tratamento conservador, podese citar: o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), a síndrome de Tourette, a depressão maior e a agressividade (hetero e
auto-agressividade) associada à esquizofrenia ou à oligofrenia
herética.
3- A denominação psicocirurgia, que pode sugerir uma cirurgia
da “mente”, o que é uma inverdade (opera-se o cérebro e não a
mente!) e já tão estigmatizada, deve ser abandonada em favor
de uma outra denominação, provavelmente cirurgia das doenças ou desordens psiquiátricas, como sugere a tendência atual.
4- Cerca de 20% da população mundial apresenta alguma desordem psiquiátrica. Dentre as mais freqüentes encontram-se a
depressão maior (monopolar) e o TOC. Dez a 20% dos pacientes com estas duas doenças são refratários ao tratamento conservador otimizado por psiquiatras experientes em tratá-las. O
que fazer com estes pacientes? Deixá-los sucumbir com estas
terríveis doenças, causas que são de enorme sofrimento para
seus portadores e familiares, quando a cirurgia pode melhorar
substancialmente sua qualidade de vida, às custas de um baixíssimo risco, de fato significativamente menor que de uma grande variedade de outras neurocirurgias? Devemos deixar que
pacientes deprimidos suicidem-se, que os portadores de TOC
passem toda uma vida, que poderia ser produtiva, realizando
seus intermináveis rituais, e que os pacientes agressivos continuem se auto-mutilando ou agredindo até mortalmente outrem,
tudo por causa dos estigmas e preconceitos inadequadamente
dispensados à psicocirurgia moderna, tão diferente das lobotomias que deflagraram estes mesmos estigmas e preconceitos?
Afinal, onde estão os direitos humanos? Onde estão os direitos
do paciente de querer ser tratado? E, finalmente, onde está o
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direito e dever conferido ao médico de oferecer ao paciente
o melhor tratamento disponível, desde que não experimental?
Nos anos 80, uma técnica cirúrgica denominada estimulação
cerebral profunda, que lança mão da técnica estereotáxica, já
utilizada para o tratamento de certas modalidades de dor crônica, passou a ser empregada para o tratamento da doença de Parkinson e outras desordens do movimento. Esta é hoje a técnica
de eleição para tratar essas doenças. Em 1999, ela passou a ser
utilizada para o tratamento do TOC e da síndrome de Tourette e,
em 2005, para o tratamento da depressão e da agressividade. A
grande vantagem dessa técnica é sua completa reversibilidade,
visto que nenhuma lesão é infligida ao cérebro. Muito atraente,
e mostrando resultados bastante promissores, esta técnica, sim,
pode ser ainda considerada experimental no que se refere ao
tratamento das doenças psiquiátricas. Com certeza, contudo,
à semelhança do que ocorreu com a cirurgia das desordens do
movimento, sobretudo nos países desenvolvidos, nos próximos
anos ela acabará por substituir as cirurgias psiquiátricas atuais, nas quais, utilizando-se a técnica estereotáxica, lesões em
alvos bem restritos são realizadas por termocoagulação com
radiofreqüência ou via radiocirurgia.
Tão importante quanto a análise técnica da psicocirurgia é sua
análise ética.
Por muitos anos, o tratamento cirúrgico das desordens psiquiátricas foi regulamentado pelo artigo 8o da resolução número
1408, de 1994, do Conselho Federal de Medicina (CFM), publicado no Diário Oficial da União (D.O.U) de 14 de junho de
1994 (Seção I – página 8548), que abaixo transcrevo:
“A psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversíveis
para transtornos mentais somente serão realizados em um paciente na medida em que este tenha dado seu consentimento
esclarecido, e um corpo de profissionais externos, solicitado
ao Conselho Regional de Medicina, estiver convencido de que
houve genuinamente um consentimento esclarecido e de que o
tratamento é o que melhor atende às necessidades de saúde do
usuário”.
Após seis anos, presumivelmente refletindo uma maior compreensão por parte dos nossos pares dos grandes avanços da cirurgia psiquiátrica moderna, a resolução supracitada foi substituída pela de número 1598, do CFM, publicada no D.O.U. de
18 de agosto de 2000, que normatiza o atendimento médico
a pacientes portadores de transtorno mental. De grande relevância são os artigos 1o, 6o e 21o dessa última resolução, que
abaixo são transcritos:
Art. 6º - Nenhum tratamento deve ser administrado a paciente psiquiátrico sem o seu consentimento esclarecido, salvo
quando as condições clínicas não permitirem a obtenção desse
consentimento, e em situações de emergência, caracterizadas
e justificadas em prontuário, para evitar danos imediatos ou
iminentes ao paciente ou a outras pessoas.
Parágrafo único – Na impossibilidade de obter-se o consentimento esclarecido do paciente, e ressalvadas as condições previstas no caput deste artigo, deve-se buscar o consentimento de
um responsável legal.
Art. 21 - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.
Pelo exposto, pode-se inferir que a resolução 1598 revoga
as resoluções anteriores [tal inferência pode ser confirmada
em ofício (ofício CFM número 3243/2003) encaminhado ao
CREMEGO pelo então presidente do CFM, Edson de Oliveira Andrade, mediante consulta prévia (ofício CREMEGO
442/2003)] e que, no caso de portadores de doenças psiquiátricas graves, refratárias ao tratamento conservador otimizado,
conforme atestado em documento escrito pelo psiquiatra assistente, sendo a doença a causa de significativo prejuízo para o
paciente, a cirurgia pode ser indicada e realizada, para tal fim
bastando obter-se o termo de consentimento informado do paciente, ou quando impossível (exemplo: paciente com retardo
mental pronunciado), do seu responsável legal.
Afinal, nada mais lógico!
Sobre o autor
Osvaldo Vilela Filho, PhD
Member, Board of Directors, World Society for
Stereotactic and Functional Neurosurgery (WSSFN)
Chairman, Psychiatric Surgery Committee, WSSFN
Ex-Presidente, Sociedade Brasileira de
Neurocirurgia Funcional e Estereotáxica
Vice-Presidente, Capítulo Brasileiro da
International Neuromodulation Society
Secretário, Sociedad Latino-Americana de
Neurocirugia Funcional y Estereotaxia
Art. 1º - É dever do médico assegurar a cada paciente psiquiátrico seu direito de usufruir dos melhores meios diagnósticos
cientificamente reconhecidos e dos recursos profiláticos, terapêuticos e de reabilitação mais adequados para sua situação
clínica.
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