Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul
Residência Médica em Infectologia Pediátrica
II Curso de Antimicrobianos do
Hospital Regional da Asa Sul
JEFFERSON A. P. PINHEIRO
Supervisor da Residência Médica em Infectologia Pediátrica
Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
8/5/2009
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul
Residência Médica em Infectologia Pediátrica
Penicilinas
JEFFERSON A. P. PINHEIRO
Supervisor da Residência Médica em Infectologia Pediátrica
Médico Assistente da Enfermaria de DIP do HRAS
Considerações Gerais

Fatores de influência
antimicrobianos





sobre
a
prescrição
de
O conhecimento e as percepções do prescritor
Interação do prescritor com o paciente
Expectativas do paciente
Características sócio-econômicas e do sistema de saúde
Programa de uso racional dos antimicrobianos em
instituições de saúde
 Otimização das prescrições
 Minimização dos efeitos colaterais
Organização Pan-Americana da Saúde. Curso Uso racional de antimicrobianos para
prescritores. 2008.
Caso Clínico
Criança com 5 anos de idade, iniciou quadro de febre (39 ºC)
persistente, vômitos (02 episódios/dia), cefaléia frontal e mialgia.
Procurou após 3 dias de evolução dos sintomas atendimento em PSI,
sendo observado placas esbranquiçadas em amígdalas e hiperemia de
orofaringe, sem outros achados. Foi então instituído tratamento
com Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI
intramuscular e orientado sintomáticos. Após 40 minutos de sua
liberação, retorna ao PSI com placas eritemato-pruriginosas e
desconforto respiratório; sendo internado, administrado adrenalina
intramuscular e mantido sob monitorização. Após melhora do quadro
foi liberado em uso de Hixizine (4,5 ml VO 12/12h) por 5 dias.
Evoluiu com persistência da febre e piora do estado geral,
retornando para reavaliação. Após ser examinado foi instituído
tratamento com amoxicilina/clavulanato por 7 dias, apresentando
melhora após 72h de tratamento.
Discussão Clínica

Diagnóstico

Tratamento inicial

Efeitos adversos

Tratamento final
 Febre persistente (39 ºC) / vômitos / cefaléia / mialgia
 Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe
 Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI
 Anafilaxia
 Amoxicilina / clavulanato por 7 dias
Discussão Clínica

Diagnóstico

Amigdalite
 Febre persistente (39 ºC) / vômitos/ cefaléia / mialgia
 Placas esbranquiçadas / hiperemia orofaringe
 Período incubação: 2 a 4 dias
 Febre alta / vômitos / odinofagia /
cefaléia / calafrios
 Orofaringe
 Enantema
 Hipertrofia amígdalas, hiperemia e
exsudato
 Pequenas lesões puntiformes
eritematosas em palato
MARCONDES, E.; et al. Pediatria Básica: pediatria clínica geral. 9ª ed. ; 2003.
Discussão Clínica

Tratamento inicial
 Penicilina Benzatina 600.000 UI + Despacilina 400.000 UI

Considerações
 Indicação da associação
 Diminuição da dor
 Ação mais rápida
 Menos efeitos adversos
 Resposta clínica
CONCENTRAÇÃO SÉRICA U/ml
SENSIBILIDADE – U/ml
8
Gonococo – 0,5
Penicilina G cristalina
Pneumococo – 0,1
Meningococo – 0,1
Estreptococo – 0,01
Treponema – 0,005
1
0,3
Penicilina G procaína
Penicilina G benzatina
0,1
0,02
4h
8h
24h
7 dias
Níveis séricos de penicilina circulante após administração IM de
mesma dose das diferentes apresentações da penicilina G
Adaptado de: TAVARES, W. Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. 2007.
Discussão Clínica

Efeitos adversos
 Anafilaxia

Mecanismos de reação à droga





Reativas com proteínas autólogas
Variações individuais nas vias de metabolização
Componente familiar  padrão individual não é herdado
Hipersensibilidade imediata por IgE (tipo I)
Tratamento final
 Amoxicilina / clavulanato por 7 dias
Penicilinas

Alexander Fleming (1928): Penicillium notatum inibia o
crescimento bacteriano

Chain, Florey et al. (1940): identificação da penicilina

Antibiótico B-lactâmico
Penicilinas naturais e semisintéticas

◦ Naturais
 Penicilinas (F,G,K,O,X,V)
Penicilinas

Mecanismo de ação: inibição da síntese da parede celular
 Inibição de enzimas transpeptidase, carboxipeptidase e
endopeptidase
 Ativação do sistema autolítico endógeno da bactéria.
Penicilinas

Mecanismos de resistência:
 Produção de B-lactamases: Penicilinases
 Modificação sítio de ligação da PBP
 Alteração da permeabilidade
Penicilinas

De acordo com espectro de atividade antimicrobiana:
 Penicilinas naturais
 Penicilinas penicilinase-resistentes
 Aminopenicilinas
 Penicilinas de espectro ampliado
 Penicilinas associadas aos inibidores de B-lactamase
Penicilinas Naturais
Penicilinas Naturais

Espectro de ação:











Streptococcus do grupo A,B,C,D,G, viridans
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus *
Neisseria meningitidis e N. gonorhoeae
Treponema pallidum
Leptospira spp
Bacillus anthracis
Corynebacterium diphteriae
Streptobacillus moniliformis
Actinomyces israelii
Clostridium spp, peptostreptococos
Penicilinas Naturais

Indicações clínicas:
Infecções por treponemas, clostridios e neisserias
Faringoamigdalite estreptocócica
Infecção de pele e partes moles (fasciite necrozante)
Pneumonias por gram-positivos
Sífilis
Febre reumática
Profilaxia
de infecção pneumocócica em asplenia
anatômica ou funcional
 Difteria







Penicilinas Naturais

Formulações
 Penicilina G Cristalina
 Penicilina G Benzatina
 Penicilina G Procaína
 Penicilina V
Penicilinas Naturais

Penicilina G Cristalina (Pencil P®)
 Administração EV ou IM* e alta concentração sérica da droga
 Concentração plasmática máxima : 30 a 60 minutos
 Excreção renal rápida, indetectável num período de 3 a 6 h.
 Pouco metabolizada no fígado; inativada em exsudatos
purulentos (amidase)
 A droga deve ser dada em intervalos de quatro a seis horas.
Dose: 100 000 a 400 000 UI/kg/dia.
Penicilinas Naturais

Penicilina G Benzatina (Benzetacil®)
 Administração IM com liberação lenta e baixa concentração
sérica da droga
 Concentração plasmática máxima : 8 horas
 Nível sérico prolongado até 30 dias
 No RN devido imaturidade renal: tempo de circulação da droga
mais prolongado
 Dose: 50.000 UI/kg até 25kg - 1.200.000 UI acima de 25 Kg
Penicilinas Naturais

Penicilina G Procaína (Despacilina®)
 Administração IM com liberação lenta e baixa concentração
sérica da droga
 Concentração plasmática máxima de duas a quatro horas e
níveis séricos da droga são detectados por até 24 horas.
 Formulação mais alergênica das penicilinas naturais
 Dose: 600.000 UI/dia em intervalos de 12 a 24 horas
Penicilinas Naturais

Penicilina V (Pen-Ve-Oral®)
 Administração VO, maior resistência à inativação ácida
 Absorção diminuída pelos alimentos e de forma irregular
 Intolerância gástrica em adultos. Bem tolerada pelas crianças
 Dose: 40.000 a 50.000 UI/Kg/dia (20 a 40mg/kg/dia) em
intervalos de 6 horas
Penicilinas Naturais

Efeitos adversos
 Efeitos irritativos locais: dor, induração, abscessos estéreis e
flebites
 Manifestações de hipersensbilidade: 0,7 a 10% dos pacientes
 Urticária, febre, eosinofilia, eritema nodoso, asma, rinite
 Choque anafilático (0,004 a 0,04% dos casos com 1 óbito /
100.000 pacientes)
 Vasculite generalizada, edema de glote, Steven-Johnson
 Mecanismos de reação à droga
 Reativas com proteínas autólogas
 Componente familiar  padrão individual não é herdado
 Hipersensibilidade imediata por IgE (tipo I)
Penicilinas Resistentes
à Penicilinases
Penicilinas Resistentes
à Penicilinases

Oxacilina (Staficilin N®)
 Isoxazolpenicilinas  cloxacilina, dicloxacilina e flucloxacilina
 Administração endovenosa, com ação contra gram-positivos
especialmente contra estafilococos aureus
 Eliminação renal e bile. Não sofrendo acúmulo em renais
crônicos. Poucos efeitos adversos.
 Indicação: infecções estafilocócicas
 Dose: 100 a 200 mg/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas
Aminopenicilinas
Aminopenicilinas
(Penicilinas de 2ª geração)

Ampicilina (Binotal®): 1960
 Uso oral (absorção irregular – 20 a 30%) e endovenoso. Com
ação contra gram-positivos e negativos.
 Inativada pela ação de B-lactamase estafilocócica e de bacilos
gram-negativos.
 Eliminação renal e bile. Pequena metabolização hepática.
 Indicação: infecções por enterococo, meningoencefalite por
listeria e estreptococos do grupo B
 Dose: 100 a 400 mg/Kg/dia em intervalos de 6 horas
Aminopenicilinas
(Penicilinas de 2ª geração)

Amoxicilina (Amoxil®): 1970
 Uso oral e endovenoso. Com ação contra gram-positivos e
negativos.
 Inativada pela ação de B-lactamase estafilocócica e de bacilos
gram-negativos.
 Produz níveis séricos elevados por 8h podendo chegar a 12h.
Eliminação renal e bile. Não sofre interferência dos alimentos
 Dose: 50 a 100 mg/Kg/dia em intervalos de 8 a 12 horas
Penicilinas de amplo
espectro
Penicilinas de amplo espectro
(Penicilinas de 4ª geração: Ureidopenicilinas)

Piperacilina: 1976
 Uso endovenoso. Com ação contra gram-negativos (Serratia,
Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
e anaeróbios.
 Inativada pela ação de B-lactamase de origem plasmidial de
bacilos gram-negativos.
 Produz níveis séricos elevados por 8h a 12h. Eliminação
principalmente biliar. Não sofre interferência dos alimentos
 Utilizada em associação com tazobactam (Tazocin®)
 Dose: 200 a 300 mg/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas
Caso Clínico
Criança com 7 anos de idade, iniciou quadro de tosse
produtiva, febre (38 ºC) persistente, coriza mucopurulenta e
mialgia. Após 48h do início dos sintomas procurou atendimento em
um pronto-socorro infantil (PSI), sendo diagnosticado através do
exame físico Pneumonia e prescrito Penicilina Benzatina 1.200.000
UI intramuscular e orientado sintomáticos para casa. Evoluiu com
persistência do quadro febril, piora do estado geral e dispnéia.
Procurou novamente atendimento no PSI no 5º dia do início do
quadro, com piora clínica, sendo realizado Rx de tórax que
evidenciou condensação em lobo inferior direito; hemograma (Hem:
4,5 / Hb: 10,2 / Ht: 29,5 / leucócitos: 20.000 / seg: 79% / bast:
7% / linf: 12% / mon: 2% ) e VHS: 40 mm/h.
Diante dos resultados dos exames, foi internado e iniciado
Penicilina Cristalina 200.000 UI /Kg/dia de 4/4h. Fez uso deste
antibiótico por 2 dias, evoluindo com piora do desconforto
respiratório, persistência da febre e toxemia.
Caso Clínico
Foi então colhido hemocultura, repetido os exames iniciais e
trocado o esquema para oxacilina associado à gentamicina.
O Rx de tórax evidenciou pequeno derrame pleural e presença
de pneumatoceles em hemitórax direito. No hemograma: Hem: 4 /
Hb: 8,6 / Ht: 25 / leucócitos: 32.000 / seg: 74% / bast: 9% /
Linf: 10 / mon: 2% / metamielócitos: 3% / mielócitos: 2%) e VHS:
52mm/h.
Evoluiu após 48h da troca do esquema antimicrobiano com
piora clínica apresentando hipotensão, insuficiência respiratória,
perfusão lenta, oligúria; sendo então transferido à UTI pediátrica
onde foi intubado e colocado sob ventilação mecânica com altos
parâmetros. Após melhora parcial dos parâmetros hemodinâmicos foi
optado por trocar novamente o esquema para Meropenem e
Vancomicina. Sendo que no mesmo dia a criança foi a óbito.
Após revisão dos exames foi observado hemocultura positiva
para S. aureus sensível à oxacilina e vancomicina.
Discussão Clínica

Tratamentos




Penicilina benzatina 1.200.000 UI IM dose única
Penicilina cristalina 200.000 UI /Kg/dia de 4/4h
Oxacilina + gentamicina
Meropenem + vancomicina

Diagnósticos

Resposta terapêutica
Penicilina G
Aminopenicilinas
Carboxipenicilinas
Ureidopenicilinas
Gram –negativos:
Proteus,
Gram –negativos:
Klebsiella
Serratia
Pseudomonas
Gram -positivos
enterococo
listeria
Gram-positivos
Anaeróbios
Poucos gram negativos
Gram –positivos
e negativos:
H. influenzae
M. catarrhalis
N. gonorrhoeae
e menigitidis,
Escherichia coli
Proteus
mirabilis
Enterobacter
Morganella
Pseudomonas
B.fragilis
“É possível que nos próximos anos uma combinação de antibióticos
com diferentes espectros proverão um crivo terapêutico, do qual
cada vez menos bactérias escaparão”.
Alexander Fleming (1946)