Aids em UTI
Daniel Lorenzon Bartmann
Médico Assistente UTI MI HC FMUSP
Coordenador SCIH HMPB
Nenhum conflito de interesse
Objetivos da aula
• Epidemiologia e fatores prognósticos da
infecção pelo HIV/Aids em UTI
• Uso de terapia antirretroviral na UTI
Epidemiologia

1981-1985 Surgimento dos primeiros casos de Aids
•
82 pacientes internados na UTI – UCSF (1981 a 1983)
•

Insuficiência respiratória como causa principal

VM – 87% (PCP)

Mortalidade 69%
31 pacientes internados na UTI – Miami (1981 a 1983)

Insuficiência respiratória como causa principal

VM – 74% (PCP)

Surgimento de casos de neurotoxoplasmose e neurocriptococose

Mortalidade de 71% (90% entre VM)
Epidemiologia
1984 – pico de admissões hospitalares
Mortalidade UTI - 70%
Mortalidade hospitalar - 70 a 85%
Descrença intensivistas > Redução das internações nas
UTIs
Epidemiologia
1986 a 1995 – Era pré-HAART
Uso de corticoide na PCP
Sobrevida 13% >
40%
Mudança do perfil dos pacientes
HSH
>
Receptores de hemoderivados, UDIV
Melhora de sobrevida nos pacientes com VM
Readmissão gradual dos pacientes nas UTIs
Epidemiologia

1996 a atual – Era HAART

Em países desenvolvidos

Melhora de sobrevida dos pacientes infectados pelo HIV


Redução das internações por PCP

Pacientes com maiores níveis de CD4

Redução do uso de VM
Não houve redução de internações nas UTIs

Mudança de etiologia

Mudança dos perfis dos pacientes
Epidemiologia
Principais causas de internação
(UTI - San Francisco General Hospital)
Huang et al. NEJM 2006
Epidemiologia
Característica dos pacientes
• Envelhecimento
• Em uso de ARV
Akgün et al. J Intens Care Med 2011
Preditores de mortalidade
Estudos da era HAART tardia (países desenvolvidos)
Autores
Local do estudo
Período
Análise univariada
Meybeck et
al, 2012
Tourcoing Hospital
(França)
Jan2000 – Dez2009
•
•
•
•
 Glasgow
Diagn. Recente de HIV
VM
 dias de DVA
•
 SAPS II
Morquin et
al, 2012
University
Hospital in France
Jan1997 – dez 2008
•
•
•
•
VM 1as 24hs e T de VM
DVA e T de DVA
 SAPS II
 Lactato
•
•
•
VM
DVA
 SAPS II
San Francisco General
Hospital
2000 - 2004
•
•
•
•
•
IRpA e VM
 Albumina
PCP
UDIV
 APACHE II
•
•
VM
 Albumina
Powell et al,
2009
Análise multivariada
Preditores de mortalidade
Estudos da era HAART tardia (Brasil)
Autores
Croda et al
Japiassú et al
Amâncio et
al
Local do estudo
Período
Análise univariada
HCFMUSP/ 1996-2006
•
•
•
•
•
•
 CD4
Sepse
APACHE II > 19
Albumina < 2g/dL
DHL > 1000mg/dL
VM 1as 24hs
•
•
•
•
 CD4
Sepse
APACHE II > 19
VM 1as 24hs
IPEC/ jun2006mai2008
•
•
•
•
SAPS II/ SOFA
VM
Choque séptico/ DVA
TSR
•
Choque séptico
Hosp Eduardo
Menezes/
Jan2006-dez2006
•
•
•
•
•
APACHE II
Choque séptico
VM
Albumina
Doença oportunista
•
•
•
•
APACHE II
Choque séptico
VM
Tuberculose
Análise multivariada
Epidemiologia
Mortalidade – causas não relacionadas à
infecção pelo HIV
Semelhante a não HIV
Morrison et al. Surg Infect 2010
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Klein et al, 2013
Pupaibool et al, 2013
Benito et al., 2001
Afecções pulmonares
 Diagnóstico
• Investigação “agressiva”
• Avaliar todos specimens respiratórios possíveis
•
•
Múltiplos organismos 14-23%
Etiologia não definida -  letalidade (OR 1,6-2,83)
Lee et al, 2013
Benito et al., 2001
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Pneumocistose
•
23-50% das internações hospitalares por insuficiência respiratória
•
CD4 < 200 cel/mm3 (10% dos casos CD4 >200 cels/mm3)
•
Infecção primária na infância
•
•
Transmissão inter-humana
Apresentação radiológica variável
•
CT-tórax: padrão vidro fosco
•
S-100%; E 83-89%;
•
VPN 99-100%
Gruden et al, 1997
Hidalgo et al, 2002
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Falha de resposta terapêutica
•
Resistência
•
Outra etiologia
•
CMV pulmonar
•
Infecção por micobactérias
•
Infecção fúngica (histoplasmose, criptococose)
Afecções pulmonares
Citomegalovírus
•
Disseminada – 54%
Silva et al. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 2010
•
Manifestação clínica
•
•
•
•
Retinina – 31%
TGI
Pulmonar
SNC
•
Encefalite difusa – 62%
•
Polirradiculopatia – 54%
•
Romboencefalite – 8%
Afecções pulmonares
Afecções pulmonares
Fonte: Anatpat-UNICAMP
Afecções pulmonares
Histoplasmose
• Manifestação de doença oportunista em 22 a 85% nas
áreas endêmicas
Gutierrez et al. Clin Infect Dis 2005
• Imagem pulmonar similar a tuberculose miliar
• Envolvimento extrapulmonar
•
•
•
Medula óssea
Pele
Sistema retículo-endotelial
Afecções pulmonares

Histoplasmose
Afecções pulmonares
Histoplasmose
•
Fatores associados a óbito
•
•
•
•
•
•
Insuficiência respiratória
Hemoglobina < 8,0 g/dL
Ureia > 2x LSN
Creatinina > 1,5 mg/dL
TGO > 2,5x LSN
DLH > 2x LSN
Daher et al. Am J Trop Med Hyg 2006
Pontes et al. Rev Soc Bras Med Trop 2010
Iniciar o tratamento o mais precoce
Afecções pulmonares
Tuberculose
•
Causa associada ao óbito em 20% pacientes com aids no
Estado de São Paulo
•
UTI-DMIP HC-FMUSP: 34% das admissões associadas à
tuberculose
•
Radiografia simples tórax
•
•
CD4>200: padrão habitual (cavitação/infiltrado ápices)
•
CD4< 200: normal (6-14%), consolidação + adenomegalia
Manifestações extrapulmonares
Afecções pulmonares
Sarcoma de Kaposi
• Em qualquer nível de CD4
• Principalmente < 200
•
Hemorragia alveolar maciça
•
Manifestações extrapulmonares
•
•
•
Pele
TGI
Linfonodos
Afecções neurológicas
Afecções Neurológicas
•
Segunda causa de internação dos pacientes HIV/Aids
•
11,1% das internações em UTI
• 80% requerem uso de ventilação mecânica
• 34% de óbitos na UTI
• 68% de óbitos em 3 meses
Nickas et al. Arch Intern Med 2000
Akgun et al. J Intens Care Med 2011
•
Complicação em 40% dos pacientes HIV
Afecções neurológicas
Manifestação predominante
Meningite ou meningoencefalite
Criptococose
Tuberculose
Sífilis
Piogênico
Encefalites
Focal
Com efeito de
massa
Toxoplasmose
Tuberculose
Linfoma primário SNC
Reativação Chagas
Difusa
Sem efeito de
massa
LEMP
CMV
HSV
Demência HIV
LEMP
CMV
Afecções neurológicas
Encefalites
•
Quadros convulsivos
•
Cefaleia, paresias e hemiplegia, alterações de
pares cranianos
•
Confusão mental e rebaixamento do nível de
consciência
Afecções neurológicas
Encefalites
Afecções neurológicas
•
Conduta
•
Tratamento empírico
•
Justificativa: soroprevalência T. gondii no Brasil: 50 a 80%
Camara et al. J Bras Doenças Sex Transm 2003
•
Prova terapêutica:
•
•
7 dias – melhora clínica
14 dias – melhora radiológica
Afecções neurológicas
Neurotoxoplasmose
• Diagnóstico etiológico
• Imunológico
•
ELISA/ IFI - IgG
•
•
•
•
Sensibilidade – 90,6%
Especificidade – 43,75%
VPP – 44,6%
VPN – 90,3%
Indivíduos com CD4 muito baixo podem ter sorologia
negativa
Afecções neurológicas
Neurotoxoplasmose
Diagnóstico
•
Biologia molecular
•
PCR no LCR (Prime B22 e B23 do gene B1)
•
•
•
•
Sensibilidade - 83,3%
Especificidade – 95,7%
VPP – 86,9%
VPN-94,4%
Alfonso et al. Cerebros Fluid Res 2009
Afecções neurológicas
Neurotoxoplasmose
Diagnóstico
•
Biologia molecular
•
PCR no LCR
• Momento da coleta – antes ou após início do tratamento
Cingolani et al. J Med Microb 1996
Afecções neurológicas
Neurotoxoplasmose
Diagnóstico
•
RT-PCR no sangue periférico
Material
Sensib.
Especif.
VPP
VPN
Sangue
97,2%
98,4%
97,3%
98,4%
Liquor
100%
97,2%
100%
97,3%
Total
98%
97%
98%
97%
Mesquita et al. J Med Microb, 2010
Afecções Neurológicas
Afecções neurológicas
Diagnóstico diferencial
•
Linfoma primário do SNC
•
Reativação de Chagas
Afecções Neurológicas

Neurocriptococose
•
Segunda causa de manifestação neurológica no nosso
meio
•
Letalidade – 20%
•
Presença de alteração radiológica → maiores títulos antigênicos
séricos (p 0,008) e liquóricos (p 0,024)
•
Sem associação entre alteração radiológica e resposta ao
tratamento
Charlier et al. Plos One 2008
Afecções neurológicas
Manejo da hipertensão intracraniana na
neurocriptococose
•
Doença “não tratada”
Graybill et al. Clin Infect Dis 2000; Perfect et al. Clin Infect Dis 2010
Afecções neurológicas
Manejo da HIC na neurocriptococose
–
Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIRI)
• Critérios:
•
•
•
Uso de ARV, queda de CV-HIV e aumento de CD4
Sintomas compatíveis com processo inflamatório
Critérios específicos para neurocriptococose




Queda de concentração de antígeno no LCR
Cultura fungo negativo
Aumento de celularidade no LCR
Melhora prévia
Shelburne et al. Clin Infect Dis, 2005
Lortholary et al. AIDS, 2005
Bicanic et al. J Acquir Immune Defi c Syndr, 2009
Afecções neurológicas
Manejo da HIC na neurocriptococose
 SIRI
•
Papel de corticosteroide???
•
Aumento de mortalidade
Graybill et al. Clin Infect Dis 2000
•
Controle de sintomas de radiculite
Brunel et al. Neurol 2009
•
Uso apenas quando cultura negativa
York et al. J Infect 2005
Antirretroviral na UTI
Evolução da terapia antirretroviral
Ann Ist Super Sanità 2011
Recomendação de ARV na UTI
Contra ARV
X
• Eventos adversos de
ARV
• Interação
medicamentosa
• Toxicidade
mitocondrial: acidose
lática e pancreatite
• Absorção??? Risco
de induzir resistência
Efeitos colaterais dos ARV
•
SNC
• Agitação psicomotora e alucinações: EFV
• Cardiovasculares
• IAM, prolongamento intervalo PR/ QT: IPs
• Hematológico
• Citopenias: AZT
• Renal
• Acidose metabólica: TDF
• Hepatotoxicidade
• Todos
Interação medicamentosa
•
Sedativos/analgésicos
•
•
•
Midazolan – todos IPs, EFV
Metadona – todos Ips, todos ITRNN, AZT, d4T, ABC, MVC
Anticonvulsivantes
•
•
•
•
Fenitoína/fenobarbital – todos IPs, EFV, todos ITRNN, MVC
Lamotrigina – LPV/r
Ácido valproico – LPV/r
Carbamazepina – todos Ips, todos ITRNN, MVC
Recomendação de ARV na UTI
•
30% de pacientes descobrem status de HIV+ na UTI
•
Entre os sabidamente HIV+, > 60% não estavam em
uso de HAART
•
O que fazer com pacientes que estavam usando HAART?
•
O que fazer com pacientes em uso de HAART internados por
doença oportunista?
•
Introduz ARV em pacientes recém-diagnosticados na UTI?
Recomendação de ARV na UTI - 2001

Recomendação de ARV na UTI - 2001
Recomendação
• Manter ARV se sem contraindicação
• Iniciar ARV na UTI?
Recomendação de ARV na UTI – 2006
Em uso de ART  manter ARV se CV indetectável; se
CV detectável, avaliar caso a caso
• Sem ARV  condição não associada a Aids: adiar ARV
se CD4 > 200; avaliar ARV se CD4<200
• Sem ARV  condição associada a Aids: iniciar ARV
•
(toxicidade, interação medicamentosa, SIRI)
Evidências de ARV na UTI – 2006 a 2012
Antirretroviral na UTI
Recomendação
•
•
•
•
•
•
Não recusar paciente HIV na UTI
Manter HAART se não tiver contraindicações
Solicitar ajuda de especialista (infecto) na introdução/alteração
de ARV
Atentar às interações medicamentosas
Atentar às toxicidades
Atentar aos sintomas de SIRI (introdução de ARV quando
paciente apresentar recuperação do quadro de DO)
•
•
•
PCP: iniciar ARV após fase de risco
Tuberculose: iniciar ARV a partir de 2ª a 3ª semana de RIPE
Neurocriptococose: cuidado com HIC