Ficha de Adesão Cadastral
Planos Coletivos/Planos PME
Nome da Empresa:
Proposta Nº:
Nome do Plano:
ITEM A - TITULAR (Titular é o beneficiário que possui vínculo com a empresa)
Nome (sem abreviação):
Data de nascimento:
/
/
Sexo: (
)M (
) F Estado Civil: (
) Solteiro (
) Casado Data do casamento:
/
/
/
/
Nome da mãe (sem abreviação):
Número do RG:
Órgão Emissor:
Tipo de vínculo com a empresa: (
Cartão do SUS nº:
) CLT
(
) Sócio
(
) Estagiário
CPF:
(
) Jovem Aprendiz
Data de admissão:
Município de nascimento:
Estado:
Nome do pai (sem abreviação):
CEP:
Nº:
Endereço:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Telefone: (
Estado:
)
-
Celular: (
)
-
Recado: (
)
-
Nome da cidade principal que o beneficiário terá atendimento:
ITEM B - DEPENDENTE 1 (Dependente é o beneficiário que possui vínculo familiar com o Titular)
Tipo de vínculo com o Titular: (
) Filho(a) (
) Esposo(a) (
) Companheiro(a) (
) Outros
Nome (sem abreviação):
Data de nascimento:
/
/
Sexo: (
)M (
)F
Estado Civil: (
) Solteiro (
) Casado Data do casamento:
/
/
Nome da mãe (sem abreviação):
Número do RG:
Órgão Emissor:
Cartão do SUS nº:
CPF:
Declaração de Nascido Vivo Nº:
Município de nascimento:
Estado:
Nome do pai (sem abreviação):
Telefone: (
)
-
Celular: (
)
-
Recado: (
)
-
Nome da cidade principal que o beneficiário terá atendimento:
ITEM B - DEPENDENTE 2
Tipo de vínculo com o Titular: (
) Filho(a) (
) Esposo(a) (
) Companheiro(a) (
) Outros
Nome (sem abreviação):
Data de nascimento:
/
/
Sexo: (
)M (
)F
Estado Civil: (
) Solteiro (
) Casado Data do casamento:
/
/
Nome da mãe (sem abreviação):
Número do RG:
Órgão Emissor:
Cartão do SUS nº:
CPF:
Declaração de Nascido Vivo Nº:
Estado:
Nome do pai (sem abreviação):
Telefone: (
)
-
Celular: (
)
Nome da cidade principal que o beneficiário terá atendimento:
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-
Recado: (
)
-
OP3631 - set/13
Município de nascimento:
ITEM B - DEPENDENTE 3
Tipo de vínculo com o Titular: (
) Filho(a) (
) Esposo(a) (
) Companheiro(a) (
) Outros
Nome (sem abreviação):
Data de nascimento:
/
/
Sexo: (
)M (
) F Estado Civil: (
) Solteiro (
) Casado Data do casamento:
/
/
Nome da mãe (sem abreviação):
Número do RG:
Órgão Emissor:
Cartão do SUS nº:
CPF:
Declaração de Nascido Vivo Nº:
Município de nascimento:
Estado:
Nome do pai (sem abreviação):
Telefone: (
)
-
Celular: (
)
-
Recado: (
)
-
Nome da cidade principal que o beneficiário terá atendimento:
ITEM B - DEPENDENTE 4
Tipo de vínculo com o Titular: (
) Filho(a) (
) Esposo(a) (
) Companheiro(a) (
) Outros
Nome (sem abreviação):
Data de nascimento:
/
/
Sexo: (
)M (
) F Estado Civil: (
) Solteiro (
) Casado Data do casamento:
/
Nome da mãe (sem abreviação):
Número do RG:
Órgão Emissor:
Cartão do SUS nº:
CPF:
Declaração de Nascido Vivo Nº:
Município de nascimento:
Estado:
Nome do pai (sem abreviação):
Telefone: (
)
-
Celular: (
)
-
Recado: (
)
Nome da cidade principal que o beneficiário terá atendimento:
ITEM C - ASSINATURAS
Valor da mensalidade
R$
Desconto (-)
R$
Assistência Internacional (+)
(cobertura opcional)
R$
EMD - Emergência Médica Domiciliar (+)
(cobertura opcional)
R$
Taxa de Inscrição (+)
R$
Valor total pago
R$
Valor total pago
(por extenso)
,
/
/
Local e data
Assinatura do responsável pela empresa e carimbo
Assinatura do titular ou responsável pelo menor
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