Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/HRAS/SES/DF
Clube de Revista
Apresentação:Dominique Sasaki*
Leandro R. Soares
Tiago Paula Ferreira
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
20/02/2008
*Escola de Medicina da Universidade Católica/Brasília
Pepsina, um marcador do conteúdo
gástrico, está aumentada no aspirado
traqueal de recém-nascidos pré-termos
que desenvolvem displasia
broncopulmonar
Pediatrics 2008; 121;e253-e259
Introdução

Displasia broncopulmonar (DBP)



Doença crônica pulmonar mais comum da
infância
Associada com mortalidade e morbidade
significativas em recém-nascidos (RN) pré-termos
20 a 40% dos RN pré-termos (RNPT) que
necessitam de ventilação desenvolvem DBP
Displasia Broncopulmonar etiopatogenia







A causa exata é desconhecida
Exposição a altas frações de oxigênio
Lesão pulmonar induzida por ventilação
mecânica
Ductus arteriosus patente sintomático
Proteinases líticas
Infecções
Deficiências nutricionais
Considerações

A incidência de DBP não tem mudado
significativamente na última década apesar do uso
de esteróides e surfactante no pré-natal

Surgimento de uma “nova BDP” em crianças prétermo, não relacionada à oxigenoterapia ou à
ventilação mecânica

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é
muito comum em RNPT
Considerações

Aspiração de conteúdo gástrico está
relacionado à indução ou exacerbação da
asma e é reconhecidamente um fator de
risco para pneumonia associada a
ventilação em pacientes críticos.

Aspiração crônica de conteúdo gástrico pode
contribuir para piora de doença pulmonar em
RN pré-termo.

Em estudo recente (Farhath S et al): a
pepsina está presente em >92% de amostras
do aspirado traqueal de RN pré-termos
ventiladas.

O objetivo deste estudo é avaliar se há
associação entre a concentração de pepsina
das amostras de aspirado traqueal e o
desenvolvimento de DBP em RN pré-termos.
Métodos

Grupo de estudo



O estudo foi conduzido em UTI neonatal nível III
no Hospital Universitário de Cooper (Candem,
NJ), entre março de 2003 e outubro de 2006
Foram incluídas no estudo crianças nascidas
antes de 32 semanas gestacionais e que
necessitaram de suporte com ventilação
mecânica
DBP foi definida como a necessidade de oxigênio
suplementar com 36 semanas de idade
gestacional pós-concepção (IGpc)

Grupo de estudo

As crianças que desenvolveram DBP foram
separadas em categorias moderada e severa
com base no National Institute of Child Health
and Human Development/National Heart, Lung,
and Blood Institute Workshop’s


Moderado: necessidade de <30% de O2 com 36
semanas pós-concepção
Severa: necessidade 30% de O2 e/ou pressão
positiva com 36 semanas pós-concepção

Coleta de amostras


Amostras de aspirado traqueal (AT) foram
coletadas nos dias 1, 3, 5, 7, 14, 21 e 28,
enquanto a criança era submetida a ventilação
mecânica, 3 horas após alimentação
Foram obtidas instilando-se 0,5mL de solução
salina no tubo endotraqueal, e aspirando-se o
resíduo com um cateter 5-F após 2 ou 3
respirações




Um ensaio enzimático com um substrato
fluorescente foi usado para detectar a pepsina
A concentração total de proteína foi mensurada
em cada amostra de aspirado traqueal pelo
ensaio Bradford, sendo o nível de pepsina
expressa em nanogramas por miligrama de
proteína
Imunohistoquímica usando anticorpos contra
pepsina humana foi realizada em 10 amostras de
tecido pulmonar de crianças pré-termo
O nível de pepsina entre os grupos (não-DBP
versus DBP, não-DBP versus DBP ou morte, e
moderada versus severa DBP) foi comparada
usando o teste de Mann-Whitney*
*Teste não paramétrico
Resultados




Um total de 256 amostras de TA foram
coletados de 59 neonatos pré –termos
(PN:777+-183g; Idade gestacional: 25,6+-1,7
semanas);
A pepsina foi detectada em 234(91,4%) de
256 amostras de TA;
Nível médio de pepsina nas amostras de TA
foi de 283,21ng/mg proteína;
Não foi detectado manchas marrons,
indicando presença de pepsinogênio nos
tecidos pulmonares dos pré-termos;




Dos 59 neonatos pré-termos analisados:
12 não tiveram DBP;
31 desenvolveram DBP;
16 morreram antes de completarem 36
semanas de idade pós-concepção
A diferença foi considerada significante com p<0.05
Box plot
Os níveis de pepsina foram significativamente
menores nas crianças sem DBP comparados
com o outros grupos;
Box plot
Os níveis de pepsina foi significativamente maior
que tiveram DBP severa comparado com as que
tiveram DBP moderada
Discussão
RNPT são predispostos à DRGE e a um risco aumentado
de aspiração pulmonar
 DRGE – incidência desconhecida (devido a dificuldade
diagnóstica)
 RNPT ventilados desenvolvem mais facilmente aspiração
de conteúdo gástrico no pulmão
 Possíveis fontes de pepsina no AT:
-aspiração do conteúdo gástrico no pulmão (A MAIS
PROVÁVEL)
-disseminação hematogênica de pepsinogênio/pepsina no
pulmão
-síntese local de pepsina/pepsinogênio


Os RN pré-termos são mais pronos a desenvolver
aspiração pulmonar (posição prona, presença do tubo
nasogástrico, uso de tubo endotraqueal sem cuff), mas as
provas para o reconhecimento são limitadas

Estudos recentes mostraram que a detecção de pepsina no
aspirado traqueal é um marcador sensível e específico da
aspiração pulmonar nos RN pré-termos ventilados

Aspiração gástrica → obstrução mecânica e injúria química
das vias respiratórias e
resposta inflamatória nos
pulmões
Neste estudo, a pepsina foi usada como marcador da
presença de conteúdo gástrico nas vias aéreas)
O aumento de pepsina no AT foi associado com o
aumento da severidade da DBP
Há uma escassez de dados na literatura entre DRGE e
DBP:
-Fuloria et al: RN pré-termos com DBP foram mais
freqüentemente tratados para refluxo gastroesofágico
(RGE)
-Akinola et al não detectaram correlação entre refluxo
ácido e DBP (no entanto, 90% do RGE s]ao não ácidos)



-DBP atípica (DBP que ocorre sem
precedente sofrimento respiratório ou após a
recuperação do sofrimento respiratório):
Charafedine et al relataram incidência de
31% nos RN <1251g
-Os presentes autores especulam que a
aspiração crônica do conteúdo gástrico pode
contribuir para a piora do doença pulmonar
nestes RN pré-termos e podem
desempenhar papel no desenvolvimento da
DBP atípica

Limitações do estudo:
- Dosagem da pepsina em amostras de aspirado
traqueal (potencialmente diluída)
- A secreção de pepsina é inconsistente e
diminuída durante a infância, ou seja, com a
dosagem da mesma podemos subestimar a
verdadeira incidência da aspiração gástrica
- RNPT em longo período na ventilação (a pepsina
foi colhida de pré-termos que desenvolveram
DBP porque ficaram mais tempo em ventilação)

A despeito das limitações citadas, este é o
primeiro estudo que demonstra a relação entre
aspiração gástrica e o desenvolvimento de
DBP em RNPT
ABSTRACT
OBJECTIVE. The objective of this study was to study the association between
pepsin in tracheal aspirate samples and the development of bronchopulmonary
dysplasia in preterm infants.
METHODS. Serial tracheal aspirate samples were collected during the first 28
days from mechanically ventilated preterm neonates. Bronchopulmonary
dysplasia was defined as the need for supplemental oxygen at 36 weeks’
postmenstrual age. An enzymatic assay with a fluorescent substrate was used to
detect pepsin. Total protein was measured by the Bradford assay to correct for
the dilution during lavage. Immunohistochemistry using antibody against human
pepsinogen was performed in 10 lung tissue samples from preterm infants.
RESULTS. A total of 256 tracheal aspirate samples were collected from 59
preterm neonates. Pepsin was detected in 234 (91.4%) of 256 of the tracheal
aspirate samples. Twelve infants had no bronchopulmonary dysplasia, 31 infants
developed bronchopulmonary dysplasia, and 16 infants died before 36 weeks’
postmenstrual age. The mean pepsin concentration was significantly lower in
infants with no bronchopulmonary dysplasia compared with those who
developed bronchopulmonary dysplasia or developed bronchopulmonary
dysplasia/died before 36 weeks’ postmenstrual age. Moreover, the mean pepsin
level was significantly higher in infants with severe bronchopulmonary dysplasia
compared with moderate bronchopulmonary dysplasia. The mean pepsin level in
tracheal aspirate samples from the first 7 days was also lower in infants with no
bronchopulmonary dysplasia compared with those who developed
bronchopulmonary dysplasia or developed bronchopulmonary dysplasia/died
before 36 weeks’ postmenstrual age. Pepsinogen was not localized in the lung
tissues by immunohistochemistry.
CONCLUSION. The concentration of pepsin was increased in the tracheal
aspirate of preterm infants who developed bronchopulmonary dysplasia or died
before 36 weeks’ postmenstrual age. Recovery of pepsin in tracheal aspirate
samples is secondary to gastric aspiration, not by hematogenous spread or local
synthesis in the lungs. Chronic aspiration of gastric contents may contribute in
the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia.
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Ddos Leandro, Tiago Dominique e Dr. Paulo R. Margotto