Revista Dentística on line - ano 9, número 19, 2010.
ISSN 1518-4889 www.ufsm.br/dentisticaonline
Oliveira, NA
Adesivos Dentinários
SISTEMAS ADESIVOS: CONCEITOS ATUAIS E APLICAÇÕES CLÍNICAS
Dental Adhesives: new concepts and clinical applications
Naiara Araújo de Oliveira1
Lilian Shitomi Matsunaga Diniz2
Nádia da Rocha Svizero3
Paulo Henrique Perlatti D’Alpino4
Cássia Aparecida Covre Coimbra Pegoraro5
Resumo
O objetivo desta revisão de literatura foi realizar um levantamento bibliográfico a respeito dos sistemas adesivos
existentes atualmente no mercado, buscando compreender seu mecanismo de ação nos diferentes substratos dentários e
a correta forma de aplicação clínica. O surgimento de novos sistemas adesivos que buscam a simplificação de passos,
nem sempre vem acompanhado de qualidade adesiva e longevidade clínica, constituindo-se ainda um grande desafio a
ser superado. Contudo, novas técnicas de adesão têm sido estudadas e sugeridas para melhorar a durabilidade da
interface adesiva. Esta revisão teve o intuito de ajudar o cirurgião-dentista a atuar em clínica com maior conhecimento
quanto à forma de utilização correta dos agentes de união, utilizando subsídios para que o procedimento adesivo
apresente durabilidade e sucesso clínico em longo prazo.
Palavras chave: agentes de união à dentina, união dental, sistemas adesivos.
Abstract
The aim of this paper is to review the literature regarding the current dental adhesives present on the market, their
mechanism of adhesion on dental tissues and their clinical application. The development of new adhesive systems with
simplified clinical steps represents a great challenge for researchers since these materials have not prove dental
adhesion and longevity over time. However, new bonding techniques have been proposed to improve the durability of
adhesive interface. This review had also the purpose of improve the clinician’s knowledge about the correct use of
dental adhesives to make the adhesion durable and successful.
Keywords: dentin-bonding agents, dental bonding, adhesive systems.
Introdução
A evolução da Odontologia tem proporcionado
o surgimento de novas técnicas restauradoras e materiais
inovadores. Com o desenvolvimento e aprimoramento dos
materiais restauradores estéticos, os sistemas adesivos
tornaram-se elementos fundamentais em diversas
aplicações clínicas, sendo responsáveis pela união do
material
restaurador
às
estruturas
dentárias
(CARVALHO, et al.2004).
Enquanto a adesão ao esmalte é duradoura e
efetiva (FRANKENBERGER, KRAMER, PETSCHELT,
2000), a união resina-dentina constitui-se um desafio para
os pesquisadores, uma vez que este substrato é
intrinsecamente úmido, tornando o procedimento adesivo
altamente sensível (HALLER, 2000, CECCHIN, et
al.2008). Desta forma, a união adesiva só será confiável
quando executada sob rigoroso controle e um protocolo
bem definido e executado (HILGERT, et al.,2008).
Diversos tipos de sistemas adesivos encontramse disponíveis no mercado, o que torna difícil selecionar o
material “ideal” frente aos diferentes passos clínicos e
cuidados a serem observados durante a sua utilização.
Com o objetivo de simplificar as técnicas de aplicação, as
formulações dos sistemas adesivos foram sendo
modificadas de modo que se tornassem altamente
1
hidrofílicas e compatíveis com o substrato dentinário
úmido. A crescente tendência de simplificação reflete o
desejo do profissional por eficiência e redução de tempo
clínico, porém não tem vindo acompanhada de uma
genuína evolução tecnológica (CARVALHO, et al. 2004),
uma vez que tem induzido a piores resultados em termos
de durabilidade das ligações adesivas (PEUMANS, et al.
2005).
Os procedimentos adesivos implicam na
aplicação de substâncias (ácidos, solventes, monômeros)
que modificam a morfologia e fisiologia do esmalte e da
dentina (CARVALHO et al., 2004). A composição dos
diferentes sistemas adesivos, seu mecanismo de ação nos
substratos dentários, a forma de aplicação clínica e suas
implicações frente à incorreta utilização e aos desafios
existentes no ambiente bucal, constituem-se tópicos
essenciais para o sucesso e durabilidade das ligações
adesivas. Recentemente, novas técnicas de adesão têm
sido sugeridas com o intuito de prolongar a longevidade
das restaurações adesivas.
O objetivo desta revisão de literatura é oferecer
ao clínico subsídios para o melhor conhecimento sobre os
sistemas adesivos e seus mecanismos de união com os
substratos dentários, visando a obtenção de melhores
resultados e a escolha de materiais mais adequados que
supram as suas necessidades clínicas.
Especialista em Dentística Restauradora pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP – Bauru/SP
Cirurgiã Dentista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP- Bauru/SP
3
Profª. Drª em Dentística Restauradora do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP – Bauru/SP
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Prof. Dr. em Dentística Restauradora da Universidade Bandeirante de São Paulo UNIBAN – São Paulo/SP
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Adesão aos substratos dentários
Adesão é a propriedade pela qual átomos ou
moléculas de duas superfícies semelhantes ou diferentes
se unem, mantendo-se em íntimo contato devido às forças
intermoleculares existentes (FONSECA, 2008 ). O
mecanismo básico de união dos materiais restauradores
estéticos ao esmalte e à dentina ocorre essencialmente por
um processo de troca, o qual envolve a substituição dos
minerais removidos dos tecidos dentais duros por
monômeros resinosos, que se infiltram e são
polimerizados nas porosidades criadas, promovendo uma
adesão micromecânica (NAGEM FILHO, et al., 2000;
NAKABAYASHI, et al., 1982). No entanto, o sucesso
clínico das restaurações depende da efetividade e
durabilidade dessa interface de união, o que torna
necessário o conhecimento sobre os substratos dentários
nos quais os sistemas adesivos serão aplicados
(MARTINS et al., 2008) e o mecanismo pelo qual ocorre
esta união.
Adesão ao esmalte
O esmalte é um substrato altamente
mineralizado, constituído por 96% de mineral e 4% de
substância orgânica e água. O conteúdo inorgânico do
esmalte é composto principalmente de cristais de
hidroxiapatita e a matéria orgânica forma uma fina rede
que aparece entre os cristais (TEN CATE, R. 2001b).
A adesão ao esmalte é conseguida através do
condicionamento deste substrato com ácido fosfórico em
concentrações que variam entre 30 a 37%, durante um
tempo de aplicação de 15 a 30 segundos. Este
procedimento aumenta as porosidades da superfície
exposta mediante a desmineralização seletiva dos prismas
de esmalte, criando microporosidades onde o sistema
adesivo se infiltrará e será fotopolimerizado (TEN CATE,
2001b; NAGEM FILHO, et al., 2000; CARVALHO,
1998). O aumento da concentração e do tempo de
aplicação do agente condicionador promove a formação
de microporosidades mais evidentes, no entanto isso não
influencia de forma significante com a adesão dos
compósitos à superfície do esmalte (NEVES, et al, 1999).
Uma vez que o esmalte é um substrato
homogêneo, a adesão fundamenta-se no preparo mecânico
e químico da superfície, o que a torna duradoura e
confiável
(FRANKENBERGER,
KRAMER,
PETSCHELT, 2000).
Adesão à dentina:
A dentina é um tecido duro, elástico e
avascular que envolve a câmara pulpar. É composta por
aproximadamente 70% de material inorgânico, 20% de
material orgânico e 10% de água, o que a caracteriza
como um substrato heterogêneo (CECCHIN, et al.2008;
HALLER, 2000; CARVALHO, 1998; PASHLEY, 1997),
com alterações fisiológicas e patológicas que tornam o
mecanismo de adesão mais complexo. Seu componente
inorgânico consiste, principalmente, de cristais de
hidroxiapatita e a fase orgânica é constituída pelas fibrilas
de colágeno (TEN CATE, 2001a). Além disso, a dentina
caracteriza-se pela presença de múltiplos túbulos
Oliveira, NA
Adesivos Dentinários
dentinários, preenchidos pelo fluido dentinário, dispostos
muito próximos e que se estendem desde a junção
amelodentinária até a polpa, tornando-a um substrato
naturalmente úmido (HALLER, 2000). Diante disso, a
dentina requer uma técnica úmida de adesão, o que
favoreceu o desenvolvimento de sistemas adesivos com
formulações cada vez mais hidrofílicas possibilitando a
retenção dos compósitos de resina à dentina e garantindo
o sucesso imediato do procedimento adesivo neste
substrato, o que até então não havia sido alcançado
(CARVALHO, 2004; KANCA, 1992). Porém, em médio
e longo prazo muitas das restaurações perdem a
capacidade de selar e proteger os tecidos dentários
íntegros, levando à microinfiltração marginal e à
recorrência de cárie, o que caracteriza o insucesso das
restaurações adesivas (CHERSONI, et al., 2004).
Apesar da constante evolução dos sistemas
adesivos, a heterogeneidade da estrutura dentinária e a
presença natural de umidade neste substrato dificultam o
procedimento adesivo, constituindo-se ainda um desafio
clínico a ser superado.
Adesão à dentina afetada por cárie
A dentina acometida por cárie apresenta
alterações em sua estrutura morfológica e histológica
decorrentes do processo de desmineralização (FONSECA,
2008). Os componentes minerais de fosfato e carbonato
de cálcio diminuem na região da dentina afetada por cárie
quando comparada à dentina normal devido ao ciclo de
des-remineralização. Estas diferenças de estrutura e
composição encontradas não interferem apenas no
procedimento de condicionamento ácido, mas também na
penetração dos monômeros resinosos na dentina
desmineralizada, o que induz a grandes diferenças na
interface adesiva quando comparada à encontrada em
dentina sadia (WANG et al.; 2007).
Alguns estudos mostraram que a força de união
dos sistemas adesivos à dentina cariada é menor quando
comparada à dentina normal (SAY, 2005; PASHLEY,
1997). A dentina afetada por cárie apresenta maior
permeabilidade na dentina intertubular e baixa
permeabilidade na dentina intratubular. A melhor
permeabilidade da dentina intertubular está associada ao
fato de que o condicionamento ácido ataca mais
profundamente este substrato, o qual já está parcialmente
desmineralizado (devido à ação do processo carioso de
des - remineralização) e é mais poroso que a dentina
normal (PASHLEY, 1997), levando a uma maior
infiltração do sistema de união. Já a infiltração do adesivo
na dentina intratubular é dificultada pela presença de
depósitos de minerais nos túbulos dentinários, que são
resistentes ao ataque ácido (WANG, et al; 2007; SAY,
2005), atuando como uma barreira que diminui a
infiltração do ácido e do sistema adesivo (OMAR,et al.
2007).
O uso do ácido fosfórico é muito agressivo
para a dentina afetada por cárie, a qual já se encontra
parcialmente desmineralizada. Entretanto, ácidos fortes
ou longos períodos de condicionamento foram sugeridos
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para solubilizar os depósitos de minerais presentes na luz
dos túbulos dentinários, permitindo assim a formação dos
tags de resina, o que aumentaria a força de união dentinaresina. Mas, mesmo após longos períodos de exposição,
observou-se que os cristais ainda são resistentes à
dissolução. O longo período de condicionamento apenas
produz uma camada desmineralizada mais profunda na
dentina intertubular. Assim, alguns autores relataram que
a união à dentina afetada por cárie requer tratamentos
específicos de condicionamento ácido que não foram
ainda bem definidos (WANG, et al.; 2007).
Adesão à dentina esclerótica
A dentina esclerótica é um substrato alterado
fisiologicamente e patologicamente por estímulos do
próprio organismo, por mecanismos naturais de defesa e,
em parte, como conseqüência da colonização da
microflora bucal, tornando-se cristalina e translúcida
(TAY e PASHLEY, 2004), geralmente encontrada nas
lesões cervicais não cariosas. É caracterizada pela
obliteração parcial ou completa dos túbulos dentinários
(TAY e PASHLEY, 2004), a qual ocorre pela produção
de dentina peritubular ou pela presença de uma camada
hipermineralizada
(dentina
esclerótica),
o
que
compromete a formação dos tags de resina.
Conseqüentemente, estes obstáculos de superfície
impedem a infiltração do sistema adesivo na dentina
subjacente (KWONG, et al., 2002), tornando a força de
união dos adesivos a este substrato cerca de 30% inferior
à dentina normal (PASHLEY, 1997).
KWONG, et al (2002) sugeriram que a união à
dentina esclerótica pode ser melhorada removendo-se a
camada de superfície hipermineralizada com pequenas
brocas esféricas que irão promover uma retenção
mecânica, ou pelo uso de ácidos fortes. A remoção desta
camada de superfície hipermineralizada pode ser benéfica
para a obtenção de um condicionamento mais uniforme e
para a infiltração da resina na dentina intratubular. Outra
Oliveira, NA
Adesivos Dentinários
opção seria a utilização do cimento de ionômero de vidro
sobre esta camada hipermineralizada, o qual propicia
maiores forças de união à dentina esclerótica por
apresentar adesão química e mecânica à estrutura dentária
(DE MUNCK, et al, 2005).
Sistemas adesivos
Os sistemas adesivos são os materiais
responsáveis por produzir a adesão do material
restaurador às estruturas dentais. São a combinação de
monômeros resinosos de diferentes pesos moleculares e
viscosidades, diluentes resinosos e solventes orgânicos
(acetona, etanol ou água) (CARVALHO, 2004). Os
monômeros resinosos podem ser hidrofílicos, os quais
permitem que o adesivo seja compatível com a umidade
natural do substrato dentinário, ou hidrofóbicos, que
apresentam maior peso molecular, são mais viscosos e
conferem maior resistência mecânica e estabilidade ao
material (CARVALHO, 2004).
O surgimento dos sistemas de união na
Odontologia possibilitou o desenvolvimento de inúmeras
técnicas clínicas objetivando a maior conservação da
estrutura dental hígida, sem necessidades de se
confeccionar preparos cavitários com grande desgaste dos
tecidos mineralizados (LAXE et al., 2007). Atualmente,
os sistemas adesivos são indicados para restaurações
estéticas de lesões cariosas, alteração de forma, cor e
tamanho dos dentes, colagem de fragmentos, adesão de
restaurações indiretas, selantes de fóssulas e fissuras,
fixação de braquetes ortodônticos, reparo de restaurações,
reconstrução de núcleo para coroas, cimentação de pinos
intra-radiculares e para dessensibilização de raízes
expostas (REIS et al., 2006).
De acordo com a classificação, os sistemas
adesivos podem ser divididos em convencionais e
autocondicionantes.
Tabela 1- Sistemas adesivos existentes no mercado (amostragem)
Adesivos convencionais de três passos
Nomes comerciais/ fabricante
Scothbond Multi uso (3M ESPE)
All Bond 3 (Bisco)
All Bond 2 (Bisco)
Adesivos convencionais de dois passos
Single Bond 2 (3M ESPE)
Prime &Bond 2.1 (Dentsply)
XP Bond (3M ESPE)
Clearfil New Bond (Kuraray)
Magic Bond DE (Vigodent)
One Coat Bond SL (Coltene)
Tetric N Bond (Ivoclar/ Vivadent)
One Step (Bisco)
One Step Plus (Bisco)
Multi Bond Uno (DFL)
Adesivos autocondicionantes de dois passos
Adpter SE Plus (3M ESPE)
Clearfil Liner Bond 2V (Kuraray)
Clearfil SE Bond (Kuraray)
AdheSE DC (Ivoclar/Vivadent)
Adesivos autocondicionantes de passo único
Clearfil S3 Bond (Kuraray)
Clearfil DC Bond (Kuraray)
Adesivo GO! (SDI)
Ace All Bond SE (Bisco)
All Bond SE (Bisco)
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Sistemas adesivos convencionais
Adesivos convencionais são os sistemas que
empregam o passo operatório de condicionamento ácido
da superfície do esmalte ou dentina separadamente dos
outros passos clínicos. Podem ser de dois passos
(condicionamento ácido e combinação de primer e agente
adesivo em um único frasco) ou três passos
(condicionamento ácido, primer e agente adesivo em
frascos separados). Estes adesivos consistem na remoção
completa da smear layer e desmineralização da
subsuperfície dentinária intacta através da utilização do
condicionamento ácido (TAY e PASHLEY, 2001).
PRIMER: solução de monômeros resinosos diluídos
em solventes orgânicos. Corresponde à função
hidrofílica do material.
ADESIVO: função hidrofóbica, não contém
solventes orgânicos nem água em sua formulação.
É composto por monômeros mais viscosos do que
aqueles presentes nos primers, porém com baixa
viscosidade, garantindo fluidez suficiente para que o
adesivo possa penetrar na superfície preparada
pelo primer.
Procedimento Adesivo
1° passo- condicionamento ácido do esmalte e dentina
Concomitante ao condicionamento ácido do
esmalte (30 segundos), para uma adequada adesão à
dentina, a mesma deve ser condicionada com ácido
fosfórico em concentrações entre 30% e 37% durante 15
segundos, o qual irá solubilizar a smear layer e
desmineralizar a matriz de dentina subjacente, expondo as
fibrilas de colágeno.
2º passo- Lavagem e secagem
O ácido deve ser lavado pelo menos pelo dobro
do tempo de condicionamento para assegurar a completa
remoção dos subprodutos de reação e do mineral
solubilizado na superfície (CARVALHO, 2004). Para que
ocorra uma eficiente hibridização do tecido dentinário é
fundamental que, após a desmineralização com ácidos, as
fibrilas de colágeno expostas se mantenham expandidas
pela presença de água, preservando os espaços
interfibrilares para a posterior infiltração do agente
adesivo (CARVALHO, 2004; PASHLEY 1994). Para
isso, a remoção do excesso de água não deve ser realizada
com jatos de ar da seringa tríplice, o que pode ocasionar o
ressecamento demasiado da estrutura dentinária levando a
um colapso da rede colágena. Com o intuito de deixar a
superfície levemente úmida e prevenir o colapso das
fibrilas de colágeno (PASHLEY, 1997), devem ser
utilizadas bolinhas de algodão hidrófilas ou pedaços de
papel absorvente colocados nas margens do preparo.
O passo de secagem do substrato dentinário
requer ainda alguns cuidados clínicos, levando em
consideração o sistema de união a ser utilizado. Para
Oliveira, NA
Adesivos Dentinários
adesivos que contêm água na sua composição, a
superfície da dentina deve ser mantida ligeiramente mais
seca, sem que se perceba a presença de uma lâmina de
água sobre ela (sem brilho). Mas caso a secagem seja
excessiva e haja colapso das fibrilas de colágeno, a água
presente no adesivo se encarregará de re-expandir as
fibrilas aumentando o tamanho dos espaços entre as
mesmas e devolvendo a condição ideal para a infiltração
dos monômeros resinosos (CARVALHO, 2004;
PASHLEY, 1997). Para adesivos que não contêm água na
sua composição, a superfície dentinária deve ser mantida
visivelmente úmida, com a presença de uma lâmina de
água sobre a mesma (com brilho). Caso a secagem seja
excessiva e haja o colapso das fibrilas de colágeno, não
haverá fonte de água para re-expansão, pois o solvente
anidro presente não é capaz de re-expandir a dentina
colapsada (CARVALHO, 2004).
3°passo- aplicação do primer (convencional 3 passos) ou
primer/adesivo (convencional 2 passos)
A água presente nos espaços interfibrilares
deverá ser removida para que ocorra a infiltração dos
monômeros resinosos. A remoção da água presente no
substrato dentinário ocorre por um processo de
desidratação química, liderada pelos solventes anidros
contidos nos sistemas adesivos. Quando aplicados sobre a
superfície úmida da dentina, os solventes (etanol, acetona)
rapidamente se misturam com a água e carregam para a
intimidade da matriz os monômeros hidrofílicos. Após a
saturação da superfície, a mistura de solventes com água
será eliminada por evaporação (CARVALHO, 2004). A
eliminação da água e dos solventes residuais é
fundamental para garantir adequada polimerização e
conseqüente desempenho do material e isso é válido para
todos os sistemas adesivos. Desta forma, quanto maior o
tempo de espera para a fotoativação, maior quantidade de
solvente e água irá evaporar e melhor será a qualidade de
união (HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004).
Após a aplicação do primer (convencional 3
passos) ou primer/adesivo (convencional 2 passos),
recomenda-se esperar 30 segundos antes da fotoativação,
para permitir a evaporação da água e do solvente, e
durante este tempo, pode-se aplicar um leve jato de ar,
com aproximadamente 10-20 cm de distância do preparo,
o que favorece a circulação de ar na área e a evaporação.
Após 30 segundos, verificar a presença de brilho no
preparo, o que indica a camada de adesivo existente,
porém, caso esteja opaca, deve-se aplicar uma nova
camada e aguardar mais 30 segundos previamente à
fotoativação (HILGERT, et al., 2008; CARVALHO,
2004). Para os sistemas convencionais de 3 passos, devese ainda realizar a aplicação do adesivo (hidrofóbico), o
qual não contém solventes orgânicos nem água em sua
formulação. É composto por monômeros mais viscosos
do que aqueles presentes nos primers, mas ainda assim
sua baixa viscosidade garante fluidez suficiente para que
o adesivo possa penetrar na superfície preparada pelo
primer. Deve ser fotoativado por 20 segundos.
Deve-se considerar que os adesivos que contém
água na sua formulação e que, conseqüentemente, se
evaporam mais lentamente, devem ser aplicados de forma
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ativa, de modo a favorecer a evaporação da água já no
momento da aplicação, realizando movimentos suaves de
espalhamento do adesivo sobre as paredes cavitárias.
Estes apresentam menor sensibilidade em relação à
umidade de superfície e modo de aplicação
(CARVALHO, 2004). Já os adesivos que não contém
água e que, normalmente, contém solventes altamente
voláteis como a acetona ou o etanol, não devem ser
aplicados de forma ativa. Se esses adesivos forem
aplicados de forma ativa, corre-se o risco de que os
solventes se evaporem precocemente e não exerçam sua
função de deslocar a água residual presente entre as
fibrilas, comprometendo a infiltração dos monômeros
resinosos. Esses adesivos devem ser simplesmente
dispensados sobre a superfície, sem espalhamento
(HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004).
Com aplicação do adesivo, tem-se o
procedimento conhecido como hibridização, ou seja,
formação de uma “camada híbrida” (DE MUNCK, 2005),
a qual pode ser definida como a impregnação de um
monômero à superfície dentinária desmineralizada,
formando uma camada ácido-resistente de dentina
reforçada por resina (NAKABAYASHI, et al. 1982).
Atualmente, os sistemas de união de 3 passos à
base de água e etanol são considerados os melhores
padrões em termos de durabilidade de união,
especialmente em preparos cavitários que apresentam
margens em dentina (DE MUNCK, et al., 2005.)
Considerações clínicas
Quando o adesivo é aplicado no preparo
cavitário em excesso e tenta-se espalhá-lo com a
aplicação de jatos de ar para diminuir a espessura da sua
camada, tal procedimento resulta na incorporação de
oxigênio, o que pode comprometer a sua polimerização e,
conseqüentemente, a adesão. Adicionalmente, a espessura
de adesivo não será uniforme, havendo acúmulo de
material nos ângulos internos do preparo e
extravasamento de adesivo para além dos limites
cavitários (CARVALHO, 2004).
Se o sistema adesivo for aplicado e
prontamente fotoativado, sem aguardar um tempo
suficiente para sua correta evaporação, o mesmo não irá
polimerizar
adequadamente,
podendo
trazer
conseqüências negativas que comprometam a união, com
efeitos na resistência adesiva e selamento, sensibilidade
pós-operatória e degradação precoce da interface adesiva
(HILGERT, et al., 2008; CARVALHO, 2004;
PASHLEY, 1997).
Problemas associados aos sistemas adesivos
convencionais
A finalidade do procedimento adesivo é a
completa infiltração e recobrimento das fibrilas de
colágeno pela resina de união, protegendo-as da
degradação (BRESCHI, et al., 2008). Idealmente, o
adesivo deveria penetrar toda a extensão da dentina
desmineralizada pelo condicionamento ácido, formando
uma zona de interdifusão entre dentina e resina,
conhecida como camada híbrida (HILGERT, 2008;
Oliveira, NA
Adesivos Dentinários
PASHLEY, 1997). No entanto, quando a profundidade de
desmineralização da dentina é maior que a infiltração dos
monômeros resinosos, as fibrilas de colágeno
desmineralizadas e não envoltas por resina, ou seja,
expostas, tenderão a sofrer uma lenta hidrólise pela
penetração de fluidos externos ou dentinários,
comprometendo a durabilidade da união (PASHLEY,
1994). Alguns autores têm mostrado que a extensão do
tempo de aplicação do ácido fosfórico na dentina (acima
de 15 s) também pode resultar em fibrilas de colágeno
mais expostas e desmineralizadas, o que leva a uma
reduzida impregnação da resina adesiva, aumentando as
chances de degradação da interface adesiva (BRESCHI et
al.,2008). Clinicamente, a degradação desta interface pode
enfraquecer a adesão e conduzir à formação de fendas
entre o dente e o material restaurador (AMARAL et al.,
2007).
Outro fato a ser considerado é que os solventes
orgânicos (etanol ou acetona) têm a função de promover a
desidratação química (evaporação da água) da dentina
desmineralizada para que os monômeros resinosos
possam ocupar os espaços entre as fibrilas de colágeno,
previamente preenchidos pela água (CARVALHO, 1998).
Portanto, outra preocupação relacionada aos atuais
adesivos hidrófilos é que, à medida que a mistura de
solvente e água evapora, ocorre um aumento proporcional
da concentração de monômeros resinosos na mistura,
reduzindo a capacidade de evaporação tanto dos solventes
como da água, em função da gradativa redução na pressão
de vapor desses fluidos (PASHLEY, et al., 1998 e 2007).
Conseqüentemente, resíduos de água e do solvente podem
permanecer no interior da dentina desmineralizada,
comprometendo a conversão dos monômeros e
contribuindo com a formação de polímeros frágeis e
permeáveis (YIU et al. 2005; ITO et al., 2005; TAY et al.,
2002,), com restrita capacidade de selar e proteger a
dentina sadia remanescente (CARRILHO et al., 2007;
CHERESONI et al., 2004; BOUILLAGUET et al., 2000).
A retenção de água na matriz da dentina desmineralizada
pode, ainda, impedir a completa infiltração dos
monômeros resinosos nos espaços interfibrilares
localizados nas regiões mais profundas da matriz
desmineralizada (SPENCER e SWAFFORD, 1999).
Como visto, a água desempenha papel fundamental na
obtenção da adesão, mas também estabelece as situações
que determinam os mecanismos de degradação da
interface adesiva (CARVALHO, 2004).
Sistemas Adesivos Autocondicionantes
Uma das principais causas de falhas no
processo de adesão ao substrato dentinário é a
discrepância entre a área desmineralizada e a área
infiltrada pelo agente de união (PASHLEY, 1994). Na
tentativa de se eliminar este inconveniente foi proposta
uma técnica adesiva com sistemas de união denominados
de autocondicionantes, os quais não requerem a aplicação
isolada de um ácido para produzir porosidades no
substrato. Embora os sistemas autocondicionantes
apresentem como vantagem a ausência do passo
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operatório de condicionamento ácido, tal fato não é
totalmente verdadeiro quando se trata de adesão ao
esmalte (especialmente do esmalte não instrumentado).
Diversos trabalhos (HILGERT, et al, 2008;
WATANABE, et al, 2008) mostraram que o
condicionamento ácido somente do esmalte, previamente
à aplicação destes tipos de adesivos, está indicado para
melhorar seu desempenho clínico neste substrato. Desta
forma, recomenda-se o condicionamento do esmalte com
ácido fosfórico por 15 segundos, lavagem, secagem com
jatos de ar e aplicação do sistema autocondicionante.
A incorporação de monômeros resinosos
ácidos na sua formulação permite a dissolução da camada
de detritos, a desmineralização da porção mais superficial
da dentina subjacente (SWIFT, 2002) e, simultaneamente,
a infiltração da resina adesiva nos tecidos dentais, ou seja,
a smear layer é incorporada na interface de união
(CARVALHO, 1998). TAY et al. (2000) verificaram que
os primers autocondicionantes utilizados (Clearfil SE
Bond e Clearfil Liner Bond 2V) penetravam de 3 a 4 µm
pela smear layer e foram capazes de desmineralizar a
dentina intertubular a uma profundidade de 0,4 a 0,5 µm.
Nesses sistemas ocorreu a difusão do agente resinoso por
entre as fibrilas de colágeno na porção mais superficial da
dentina (0,1 a 0,2 µm), formando uma camada híbrida
pouco espessa. No entanto, apesar da pequena espessura
desta camada, geralmente abaixo de 2 µm, alta resistência
adesiva inicial foi obtida.
Os sistemas adesivos autocondicionantes
podem ser de dois passos, onde o agente condicionador e
o primer estão combinados em um mesmo frasco e o
adesivo é aplicado separadamente; ou de passo único, que
combina ácido, primer e adesivo em uma mesma
aplicação. Alguns autores relataram que esses materiais
são menos sensíveis às questões de umidade superficial da
dentina, evitando a sensibilidade pós-operatória quando
comparados aos sistemas convencionais (LAXE et al.,
2007). Isto ocorre porque o primer é acidificado, ou seja,
ao mesmo tempo em que condiciona a estrutura dentária,
promove junto com o adesivo, um embricamento
micromecânico, o que elimina uma etapa, o
condicionamento com ácido fosfórico e sua posterior
lavagem e secagem, resultando em uma área de menor
desmineralização da estrutura dentária (AHID, et al.;
2009) e significativa redução da sensibilidade pósoperatória (CUNHA, et al., 2007). Estes primers ácidos
apresentam capacidade tampão, com um pH entre 1.5 e
4.5 na superfície dentinária um minuto após a aplicação, o
que preserva o ataque da dentina mineralizada sadia
subjacente (PASHLEY, 1997).
Procedimento adesivo:
Adesivos autocondicionantes de dois passos (primer
autocondicionante)
1°passo- aplicação do primer ácido (caráter
ácido e fluido, responsável pela formação da camada
híbrida com os tecidos dentais). O primer
autocondicionante é aplicado em todo o preparo (esmalte
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e dentina) de forma ativa por 20 a 30 segundos, seguida
de leves jatos de ar.
2°passo- aplicação do adesivo (resina de baixa
viscosidade, com características hidrofóbicas e que não
contém solventes ou água, garantindo resistência e
estabilidade). Aplica-se uma camada uniforme do
adesivo, seguida de leves jatos de ar e fotoativação por 20
segundos.
Adesivos autocondicionantes de passo único (adesivo
autocondicionante)
Uma única solução contém monômeros ácidos,
solventes, diluentes e água, que são aplicados diretamente
sobre o substrato dental não condicionado e desempenha a
função de desmineralização, infiltração e posterior ligação
com o material restaurador. A simplificação dos passos
operatórios determinou maior complexidade da
formulação e o comprometimento da eficiência desses
adesivos.
Este sistema adesivo é aplicado de forma ativa
por, no mínimo, 15 segundos em todo o preparo cavitário,
seguido de leves jatos de ar. Uma nova camada é
aplicada, seguida de novos jatos de ar, e a
fotopolimerização realizada por 40 segundos (o tempo
precisa ser longo devido ao caráter hidrofílico do sistema
adesivo). Para seu melhor desempenho, alguns trabalhos
(HILGERT et al., 2008; BRESCHI et al., 2008)
recomendam a aplicação de uma camada de resina
adesiva hidrofóbica sobre os sistemas autocondicionantes
de passo único, o que os transformaria em
autocondicionantes de dois passos.
Implicações clínicas dos Sistemas Adesivos
Adesivos simplificados funcionam como membranas
permeáveis
Estudos realizados in vitro e in vivo mostraram
que os adesivos convencionais de dois passos e os
autocondicionantes de passo único, tornam-se membranas
semi-permeáveis após a polimerização, pois são
susceptíveis à sorção de água e se degradam mais
rapidamente que os adesivos que apresentam o passo de
aplicação da resina hidrofóbica (convencional 3 passos e
autocondicionantes de 2 passos). Com a aplicação de uma
camada de resina hidrofóbica, esta membrana semipermeável é neutralizada (BRESCHI, et al., 2008; DE
MUNCK 2005).
A capacidade da água em permear tais sistemas
adesivos após a polimerização está diretamente
relacionada à sua característica hidrofílica, permitindo o
rápido fluxo de água da dentina hidratada através da
camada de adesivo polimerizada. Na presença de
monômeros hidrofílicos, solvente e água residual
presentes após a polimerização, a água do meio externo é
absorvida com facilidade e migra para áreas de
porosidade interna e sítios do polímero onde se localizam
as moléculas hidrofílicas. Imediatamente após a
polimerização, a exposição dos adesivos ao meio aquoso
inicia o processo de absorção de água. A água exerce de
imediato um efeito plastificador das moléculas,
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Adesivos Dentinários
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determinando alterações imediatas em algumas das
propriedades mecânicas do material (HILGERT et al.,
2008; BRESCHI et al., 2008; CARVALHO, 2004).
Assim,
estudos
laboratoriais
permitem
especular que o comprometimento da interface de união
dentina/resina composta é, em parte, o resultado da
degradação de seus componentes resinosos que
gradualmente absorvem água (ITO et al., 2006;
MALACARNE, et al., 2006), tornando-se cada vez mais
permeáveis e susceptíveis à hidrólise (FERRACANE, et
al., 2006; CARRILHO et al., 2005 e 2004; YIU et al.,
2004; SIDERIDOU, et al., 2003; SANTERRE, et al.,
2001; TANAKA, et al., 1999).
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Adesivos Dentinários
Os adesivos convencionais apresentam etapas
críticas durante a realização da técnica, como o
sobrecondicionamento ácido e a secagem excessiva após
a lavagem, acarretando o colapso da rede colágena,
impedindo a completa difusão dos monômeros por entre
as fibrilas e, conseqüentemente, levando a falhas na
hibridização. Essa sensibilidade de técnica inerente desses
sistemas adesivos está intimamente relacionada à
sensibilidade pós-operatória devido ao comprometimento
da qualidade da camada híbrida formada (CUNHA et al.,
2007), o que proporciona um aumento da microinfiltração
e irritação pulpar.
Tendências atuais
Sensibilidade pós-operatória
A sensibilidade pós-operatória pode ser
considerada um sintoma complexo, a qual pode ocorrer
por diversos fatores (CUNHA et al., 2007).
Fisiologicamente, a dentina normal não desencadeia
sensibilidade, porém os estímulos táteis, térmicos e
químicos que chegam à polpa são percebidos como dor.
Desta forma, todas as agressões geradas pelos
procedimentos operatórios devem ser evitadas ou
minimizadas, como o desenvolvimento de calor gerado
pelos instrumentos rotatórios, falhas na hibridização,
contração de polimerização das resinas compostas e
citotoxicidade dos agentes adesivos.
Um dos maiores desafios tem sido minimizar a
sensibilidade pós-operatória pela correta utilização do
sistema adesivo, o que implica na necessidade de
conhecimento, por parte dos profissionais, a respeito dos
princípios biológicos e da execução criteriosa das técnicas
restauradoras. Assim, as restaurações adesivas requerem
cuidados fundamentais, pois sabe-se que muitos
problemas, como a sensibilidade pós-operatória, advém
da técnica incorreta de aplicação dos sistemas adesivos,
podendo resultar em colapso das fibrilas colágenas e em
conseqüente impedimento da difusão do primer por entre
as mesmas (HILGERT et al., 2008; CUNHA et al., 2007).
Durante o preparo cavitário há uma exposição
de grande número de túbulos dentinários, aumentando sua
permeabilidade, principalmente nas áreas mais próximas à
polpa, onde o diâmetro e a densidade tubular são maiores.
Isso pode favorecer a ocorrência de danos à polpa pelos
produtos tóxicos produzidos pelas bactérias e pelos
materiais restauradores que podem causar irritação
(CUNHA et al., 2007; PASHLEY, 1997). Assim, quanto
mais próximo à polpa, maiores as chances do paciente
apresentar sensibilidade pós-operatória. Sendo assim,
recomenda-se a utilização de agentes forradores para
proteger o complexo-dentino pulpar e favorecer a adesão
em cavidades profundas, previamente à aplicação do
adesivo.
Além disso, a ocorrência de sensibilidade pósoperatória pode-se dar pela força da contração de
polimerização da resina composta que excede a
resistência de união do sistema adesivo à estrutura
dentária, fato que pode ser minimizado pela utilização da
técnica incremental de inserção do compósito (CUNHA et
al., 2007).
Uso da Clorexidina
A clorexidina é preconizada como agente de
limpeza cavitária, sendo efetiva em penetrar no interior
dos túbulos dentinários para remover os resíduos
existentes (BRESCHI et al., 2008; FRANCO et al.,
2007). Atualmente, vem sendo indicada pelo efeito
benéfico na preservação da força de união dentina-resina,
pela inibição das MMPs (metaloproteinases). Suspeita-se
que a ativação das MMPs, presentes na dentina ou na
saliva, esteja envolvida na degradação das fibrilas de
colágeno expostas devido à incompleta infiltração da
resina adesiva previamente condicionada com ácido, o
que explica a progressiva diminuição da camada híbrida
observada tanto in vitro como in vivo ao longo do tempo
(KOMORI et al., 2009; BRESSCHI et al., 2008;
HASHIMOTO et al., 2002 ).
Após o condicionamento ácido e lavagem da
cavidade tem sido indicado à aplicação do digluconato de
clorexidina a 2%, por 60 segundos, não seguido de
lavagem, pois este tem o potencial de inibir as MMPs e,
conseqüentemente, inibe a degradação da camada híbrida
e das fibrilas de colágeno expostas existentes (KOMORI,
et al, 2009; BRESCHI, et al, 2008; AMARAL, et al,
2007; CARRILHO, et al., 2007). Este procedimento tem
mostrado melhorar a força de união dentina-resina
(KOMORI, et al, 2009; CARRILHO, et al., 2007). Para
STANISLAWCZUK et al. (2009) a adição de digluconato
de clorexidina a 2% ao ácido é outra excelente ferramenta
para aumentar a estabilidade das fibrilas de colágeno
contra hospedeiros derivados das MMPs, sem a
necessidade de um passo adicional ao protocolo de união.
Técnica de adesão com etanol (etanol bond)
Acredita-se que as restaurações adesivas
podem se tornar relativamente estáveis se forem
constituídas por sistemas de união mais hidrófobos e,
portanto, menos susceptíveis à sorção de fluidos intra e
extra-orais. Com isso, alguns estudos clínicos e
laboratoriais têm avaliado a viabilidade do uso da técnica
de adesão à dentina úmida com etanol, como forma de
viabilizar a infiltração de monômeros hidrófobos na
dentina desmineralizada.
Estudos recentes têm demonstrado que uma
forma conveniente de desidratar a dentina sem provocar o
colapso excessivo das fibrilas de colágeno expostas pelo
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condicionamento ácido é tratando a matriz de dentina com
solventes anidros que sejam capazes de manter tal
substrato expandido e ao mesmo tempo livre de água
(AGEE, et al., 2006; CARVALHO, et al., 2003;
EDDLESTON, et al.,2003), apto portanto a ser infiltrado
pelos monômeros resinosos do sistema de união. Dos
solventes avaliados (acetona, metanol, etanol, butanol,
etileno glicol), o metanol e o etanol foram os solventes
que melhor se comportaram, mantendo a matriz de
dentina desmineralizada tão expandida ou apenas
ligeiramente menos expandida do que quando comparada
com a expansão produzida pela presença de água. Estudos
mostraram que os espaços interfibrilares da camada
híbrida apresentaram-se melhor preenchidos pela resina
do adesivo nos casos em que a matriz de dentina
desmineralizada foi saturada com etanol (TAY, et al.
2007; NISHITANI, et al., 2006; CARVALHO, et al.,
2003).
Torna-se, portanto, necessário investigar se a
infiltração de monômeros hidrófobos em tempo clínico
viável na dentina desmineralizada e saturada com etanol é
capaz de proporcionar o adequado selamento das fibrilas
de colágeno, formando camadas híbridas coesas, sem
remanescimento de colágeno exposto à degradação.
Conclusão
Devido à importância dos procedimentos
adesivos no dia-a-dia da prática odontológica parece ser
mais sensato e prudente a utilização de sistemas adesivos
não simplificados, capazes de promover uma interface
adesiva mais confiável e duradoura. No entanto, os
protocolos de aplicação clínica devem ser rigorosamente
seguidos para o sucesso e durabilidade das ligações
adesivas.
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Contato com o autor: [email protected]
1
Especialista em Dentística Restauradora pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP – Bauru/SP
Cirurgiã Dentista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP- Bauru/SP
3
Profª. Drª em Dentística Restauradora do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais HRAC/USP – Bauru/SP
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Prof. Dr. em Dentística Restauradora da Universidade Bandeirante de São Paulo UNIBAN – São Paulo/SP
5
Especialista em Dentística Restauradora pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - HRAC/USP – Bauru/SP
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