CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar.
Qual teste pode ser utilizado?
Clinical problem of determination of pulp vitality.
Which test can be used?
Vanessa Carla de Queiroz Neves1, Renata Moya Martelli1, Elizangela Partata Zuza2, Juliana Rico Pires2,
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo2
Mestrandas do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Centro Universitário da
Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB) – Barretos (SP), Brasil.
2
Professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, UNIFEB – Barretos (SP), Brasil.
1
Resumo
A maior e essencial parte do processo de diagnóstico das doenças pulpares é o uso de testes para a avaliação da sensibilidade e vitalidade da polpa, a fim de se obter uma informação adicional para o diagnóstico clínico. Diferentes testes foram desenvolvidos ao longo do tempo, como os testes térmicos a frio ou
calor e os elétricos. Esses testes continuam sendo utilizados até hoje, entretanto apresentam limitações
e falhas. Os testes Laser Doppler Flowmetry e oxímetro de pulso foram desenvolvidos para obter maior
acurácia no diagnóstico do estado pulpar. O objetivo do presente estudo foi analisar o uso clínico desses testes por meio de consulta da literatura científica disponível dos últimos anos, com a finalidade de
propiciar aos clínicos uma orientação sobre suas características e indicação dos testes. Foi observado que
nenhum teste mostrou superioridade aos outros, indicando que os resultados devem ser cuidadosamente
analisados. Por razões práticas, foi concluído que os testes térmicos a frio, como o spray de substância
refrigerante, foram os testes de escolha em razão de sua alta sensibilidade e reprodutibilidade.
Palavras-chave: diagnóstico pulpar; testes de sensibilidade; vitalidade pulpar.
Abstract
The major and essential part of the diagnosis process of the pulp conditions is to use tests for pulp sensitivity and vitality evaluation in order to obtain additional information for clinical diagnosis. Different tests
have been developed over time, such as the heat or cold thermal tests and the electrical one. These pulp
tests are still be used nowadays, therefore they have been showed limitations and failures. Laser Doppler
Flowmetry and pulse oximeters were developed to get a more accuracy on the diagnosis of the pulp status.
The proposal of the present study was to analyze the clinical use of these tests by consulting the available
scientific literature in recent years, with the aim of providing guidance on the clinical characteristics and
test indication. It was observed that there was no superiority among tests, indicating that results should
be carefully analyzed. For practical reasons, it was concluded that the cold thermal tests, such as cooling
substance spray, was the test of choice due its high sensitivity and reproducibility.
Keywords: pulp diagnosis; sensitivity pulp test; pulp vitality tests.
Autor para correspondência: Vanessa Carla de Queiroz Neves – Avenida Professor Roberto Frade Monte,
389 – Aeroporto – CEP 14783-226 – Barretos (SP), Brasil – E-mail: [email protected]
Recebido em: 12/09/2014
Aceito para publicação em: 17/07/2015
Ciência e Cultura
19
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
Introdução
Ao longo da vida do dente, a polpa
apresenta inúmeras alterações fisiológicas
ou reparativas que resultam em redução progressiva no tamanho da cavidade
pulpar. Diferentes autores, estudando a
histologia pulpar, têm descrito sinais que
caracterizam um envelhecimento do tecido (BADILLO e BROUILLET, 1991;
TEN CATE, 1994).
Ingle e Bakland (1994) afirmam
que nossos dentes envelhecem não
somente com o passar do tempo mas também sob a ação de estímulos da função e
de irritantes. Dessa forma, embora ocorra
influência do avanço cronológico, algumas alterações da polpa, pelo seu íntimo
contato com a dentina, podem representar
uma resposta prematura a agressões como
a cárie, restaurações extensas, trauma ou
doença periodontal.
Assim, como muito bem salienta
Aguiar (1999), “parece difícil, frente à análise dos estudos disponíveis, observar uma
imagem de polpa isenta de agressões”.
Isso ocorre porque, desde que o dente
surge na arcada, uma série de irritações
passam a influenciar, em maior ou menor
grau, as suas estruturas. Inicialmente, são
as agressões fisiológicas ligadas à função
e, ao longo do tempo, a essas se somam
problemas patológicos ligados à cárie e
agressões das intervenções clínicas como
os procedimentos operatórios restaurativos, traumas ou tratamento periodontal.
As alterações na fisiologia pulpar, provocadas por estímulos contínuos
e duradouros, resultarão em dor como
resposta, podendo a intensidade variar
de suave a moderada ou severa, conotando com o comprometimento pulpar.
Essas alterações poderão ser resultantes
de injúrias aos tecidos pulpares por substâncias químicas atuando diretamente
20
NEVES et al.
sobre a dentina ou por estímulos irritantes. Na fase inflamatória reversível, uma
vez removido o estímulo ou devidamente
tratado, a normalidade do tecido pulpar
pode ser restabelecida. Porém, na fase
degenerativa é improvável que o estado
pulpar melhore, sinalizando uma anormalidade irreversível, na qual os sintomas
tendem a mudar o tempo todo.
Segundo Gopikrishna et al. (2009),
um dos grandes desafios na prática clínica
odontológica é a avaliação acurada do estado pulpar. Embora a questão da vitalidade
da polpa tenha interessado especialmente
os profissionais ligados à prática endodôntica, nos mais diferentes ramos da
Odontologia, a determinação da resposta
pulpar, como um indicativo da sua saúde,
morbidade ou mortalidade, é uma questão
fundamental no planejamento dos tratamentos clínicos.
De acordo com Chen e Abbott
(2009), a forma mais exata de avaliação do
estado pulpar é pelo exame de secções histológicas de amostras teciduais envolvidas
para avaliar a extensão da inflamação ou a
presença de necrose como meio de aferir
a saúde pulpar. Infelizmente, no cenário
clínico isso não é possível nem prático,
e, assim, indica-se a utilização de testes
pulpares para a avaliação da vitalidade da
polpa, a fim de se obter uma informação
adicional para o diagnóstico clínico.
A maior e essencial parte do processo de diagnóstico das doenças pulpares
é o uso de testes de sensibilidade pulpar.
Diagnosticando a origem da dor pulpar, ou
seja, o dente causador da sintomatologia,
esses mesmos testes podem ser usados na
reprodução dos sintomas relatados pelo
paciente, no diagnóstico do dente doente, bem como no estado da doença pulpar
(JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a).
Entretanto, esses autores chamam a atenCiência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
ção para a maior limitação desses testes,
que é mostrarem indiretamente a indicação do estado pulpar ao medir a resposta
neural e não o suplemento vascular, podendo ocorrer respostas falso-negativas
e falso-positivas; assim, surgiram os testes de vitalidade, procurando verificar as
condições circulatórias e de oxigenação
dos tecidos pulpares (CHEN e ABBOTT,
2009; JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a).
Assim, a finalidade deste estudo foi
realizar uma revisão para esclarecer os
clínicos sobre importantes características
dos testes de sensibilidade e vitalidade da
polpa dental, relatadas na literatura, bem
como as suas indicações clínicas.
Metodologia
Para a realização do estudo,
inicialmente, foi realizada uma busca bibliográfica nos sítios da PubMed e EBSCO,
na qual a palavra-chave “pulp tests” foi
cruzada com “clinical study”. A busca
foi ampliada manualmente. Foram selecionados estudos que analisassem as
características dos diferentes testes de
avaliação da sensibilidade e vitalidade
pulpar e as revisões de excelência sem
atribuição de limites.
Revisão da literatura
Para Kolbinson e Teplitsky (1988),
o teste pulpar elétrico (EPT) é um valioso auxiliar no diagnóstico da vitalidade
pulpar, no entanto a sua utilização com o
operador usando luvas de procedimentos
é controversa. Esses autores realizaram
um estudo com 30 indivíduos, 15 do
sexo feminino e 15 do sexo masculino.
Todos os indivíduos tiveram dois dentes diferentes testados com o Analytic
Technology Digital Electric Pulp Tester
(EPT), um teste elétrico pulpar digital
com o operador utilizando luvas de látex
Ciência e Cultura
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
para procedimentos e um teste sem a utilização delas. Os resultados obtidos foram
registrados, não demonstrando diferenças
estatisticamente significativas quanto aos
resultados do EPT para os mesmos dentes, estando o operador com ou sem luvas
de procedimentos. No entanto, as diferenças entre as médias dos resultados do EPT
foram pequenas, e os autores concluíram
ser insignificantes quanto à determinação do diagnóstico nas diversas situações
clínicas. Portanto, concluiu-se que o paciente “completa o circuito” por também
segurar a alça metálica do eletrodo do
EPT, podendo os dentistas, de maneira fácil, confiável e com precisão, utilizarem
o testador elétrico usando luvas de látex
para procedimentos.
Bender et al. (1989) realizaram
um estudo com 12 dentes anteriores, em
53 pacientes, para determinarem o local de menor sensibilidade, ideal para o
posicionamento do eletrodo durante a
realização do teste elétrico pulpar. Os resultados mostram variações individuais
significativas no terço cervical, terço médio, terço incisal e borda incisal, com um
nível de confiabilidade de 99%, de acordo com a análise de variância. Os dentes
superiores apresentaram um limiar de resposta maior do que os dentes inferiores, e
diferentes tipos de dentes (caninos e incisivos) apresentaram limiares de resposta
diferentes estatisticamente significativas.
Concluíram que a aplicação do eletrodo
do teste elétrico na borda incisal produz
menor resposta sensitiva, ou seja, é um
local ideal para o teste elétrico determinar
a vitalidade pulpar com um limiar de resposta menor significativamente.
Peters et al. (1994) investigaram as
respostas negativas e positivas de 1.488
dentes, em 60 pacientes, utilizando testes pulpares elétricos e térmico a frio.
21
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
Os dentes foram divididos em três subgrupos — os doentes (despolpados ou
que receberam tratamento endodôntico
parcial), os que receberam tratamento endodôntico (canais obturados), e os que
apresentavam radiolucência apical, os
quais foram identificados — e suas respostas, avaliadas separadamente. Os testes
foram aplicados em duas superfícies do
dente (oclusal e cervical) e no tecido gengival de cada paciente, com os dois testes
elétricos. As principais conclusões foram
que os dentes que não respondiam ao teste
frio nem ao elétrico, ou respondiam a altos
níveis de leitura do teste elétrico, tinham
uma grande probabilidade de pertencerem
ao grupo dos despolpados ou com polpa
alterada; as únicas respostas falso-positivas ao frio, nos três subgrupos, foram em
dentes multirradiculares, provavelmente
pela permanência de vitalidade em pelo
menos um canal. Nos três subgrupos, se as
respostas falso-positivas ao teste elétrico
foram em níveis mais elevados do que a
resposta tecidual do paciente, estas foram
consideradas como negativas. A diferença
de falso-positivos entre os testes frio e elétrico não foi estatisticamente significante.
Medeiros e Pesche (1997) analisaram a eficácia do bastão de gelo e do
tetrafluoroetano na determinação da vitalidade pulpar. Testaram em 594 dentes
humanos cariados, restaurados e íntegros, de 72 pacientes, de 47 a 60 anos.
Verificaram que a aplicação do gás de tetrafluoroetano estatisticamente propiciou
maior número de acertos quando comparado ao bastão de gelo.
Myers (1998), ao estudar as características do teste elétrico na determinação
da sensibilidade das condições pulpares,
utilizando um medidor elétrico multifuncional e não um pulp test convencional,
verificou que a corrente elétrica pode via-
22
NEVES et al.
jar entre os dentes adjacentes através de
contato com restaurações de amalgama
interproximais, sugerindo respostas falso-positivas, alertando para um cuidado
na interpretação dos seus resultados em
dentes que apresentem essas restaurações.
Hall e Freer (1998) estudaram o
efeito da movimentação ortodôntica sobre
a resposta pulpar em indivíduos de 14 a
18 anos de idade, nos 6 dentes anteriores,
superiores, íntegros, sem lesões de cárie,
restaurações ou trauma. Os dentes foram
secos e isolados, pois o campo seco é essencial durante o teste elétrico para evitar
a propagação da corrente elétrica sobre
o dente, atingindo fibras periodontais.
Como controle, os testes foram aplicados
em dentes posteriores, para avaliar o tipo
de sensação esperada. Foram aplicados
os testes pulpares elétrico e térmico (frio
e calor) antes da movimentação dos dentes e após um e dois meses. Para o teste
elétrico, foi utilizado um aparelho Analytical Technology, e o sítio de aplicação foi
o terço incisal, para evitar a interferência
das bandas. Para o teste a frio, utilizouse o dióxido de carbono em cristais de
neve, e para o teste quente, utilizou-se a
guta-percha aquecida, com vaselina previamente aplicada sobre o dente. Após os
períodos de um e dois meses, houve falta
de resposta ao estímulo elétrico, mas continuaram as respostas aos testes térmicos.
Os resultados sugeriram que os testes
elétricos, realizados durante o tratamento ortodôntico, deverão ser interpretados
com cautela, e que os testes térmicos ofereceram dados mais confiáveis.
Petersson et al. (1999) procuraram
avaliar a habilidade dos testes térmicos
e elétricos em registrar a vitalidade pulpar. Os testes térmicos estudados foram a
frio (cloreto de etila), a calor (guta-percha
quente) e o elétrico (Analityc Technology
Ciência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
Pulp Tester). A sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos negativo e
positivo foram calculados com um “padrão-ouro”, estabelecido pela inspeção
direta da polpa de 46 dentes vitais e 29
com polpas necróticas. Os resultados indicaram que a probabilidade de uma reação
negativa representar uma polpa necrótica
foi de 89% com o teste a frio, 48% com o
teste quente e 88% com o teste elétrico.
Isso também indicou que a probabilidade
de uma reação sensitiva representar uma
polpa vital foi de 90% com o teste frio,
83% com o quente e 84% com o elétrico.
Segundo Cardon et al. (2007), o
primeiro problema nos diagnósticos pulpares parece ser o de identificar o dente
sintomático quando a polpa está em estado irreversível, com a doença restrita ao
sistema de canais radiculares. Diferentes
métodos de testar a vitalidade pulpar têm
sido utilizados na tentativa de determinar
as condições da polpa; no entanto, até o
momento, não têm conseguido cumprir
tal função na medida em que têm somente
capacidade de determinar se existe sensibilidade por parte do paciente ao estímulo
dado pelo determinado teste. Na opinião
dos autores, o teste elétrico de sensibilidade pulpar pode ser usado como um meio
auxiliar no diagnóstico das condições pulpares, sendo até o momento a única forma
de quantificar objetivamente a resposta
do paciente aos estímulos, porém pode
apresentar resultados falso-positivos e
falso-negativos.
Lin et al. (2008), considerando que
o teste elétrico pulpar tem sido utilizado
e disseminado por mais de um século na
prática odontológica, realizaram uma revisão de literatura para obterem uma ampla
visão sobre esse teste auxiliar de diagnóstico. As considerações clínicas incluíram
o isolamento do dente, a utilização de luCiência e Cultura
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
vas e a colocação do eletrodo. Concluíram
que, embora o teste elétrico seja valioso,
nenhum teste pulpar sozinho poderá ser
confiável na determinação do diagnóstico
das alterações pulpares. Advertiram quanto
ao levantamento da história do paciente e ao
comportamento dele, à utilização apropriada das radiografias, às respostas alcançadas
pelos dentes controles e às limitações dos
testes elétricos, especialmente, nos casos
de dentes imaturos e traumatizados, que
deverão ser considerados e cuidadosamente analisados.
Bruno et al. (2009) fizeram uma
análise microscópica de polpas de dentes
humanos permanentes, traumatizados, em
20 pacientes que haviam sofrido subluxação, luxação extrusiva, luxação lateral
ou avulsão ao trauma, com coroa intacta
e diagnóstico clínico de necrose pulpar.
Avaliaram-se a resposta aos testes pulpares
térmicos e elétricos, a percussão e a mobilidade. Dos 20 dentes que tiveram a polpa
removida, 15% não apresentavam tecido
pulpar, 15% mostravam necrose parcial
e 70% tiveram necrose total. Os resultados dos testes de vitalidade pulpar foram
negativos em 90% quando submetidos a
estímulo ao calor e 85% ao frio. Por outro lado, 75% foram positivos à percussão
e 50% foram positivos ao teste elétrico.
Os autores concluíram que os testes de
sensibilidade térmica, ao calor e ao frio,
foram mais precisos do que o teste elétrico
para a determinação da vitalidade pulpar.
Weisleder et al. (2009), em estudo em vivo, avaliaram a validade de dois
testes térmicos, o frio e o elétrico, na
determinação da vitalidade pulpar, comparando com a inspeção direta da polpa,
em 105 pacientes que procuraram tratamento endodôntico. Os pacientes foram
classificados como tendo a polpa vital
ou necrótica mediante a utilização dos
23
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
testes pulpares, com confirmação posterior pela presença de sangue no acesso
por meio de uma cavidade. Foram calculados sensitividade, especificidade e
valores preditivos de cada teste e a combinação dos testes, para determinar suas
validades e utilização clínica. Os três
testes confirmaram a vitalidade da polpa
em 97% dos dentes, enquanto em 90%
foi confirmada a presença de uma polpa
necrótica; a combinação de testes determinou a presença de polpa necrótica em
46% dos 10% restantes. Esses resultados
dão suporte à utilização desses testes para
o diagnóstico do estado pulpar e revelam
que a associação dos testes frio e elétrico
resulta em diagnóstico mais acurado.
Tavares (2010), estudando in vitro a capacidade de diferentes testes
térmicos de provocarem alterações de
temperatura da câmara pulpar, utilizou
pré-molares extraídos, três gases refrigerantes e guta-percha aquecida, como
agentes sensibilizadores, além de um termômetro conectado a um termopar para
avaliar as variações da temperatura. Os resultados demonstraram que o Congelante
aerossol promoveu maior capacidade de
alterações térmicas dentro da cavidade
pulpar quando comparado com o Endofrost, Endo-ice e a guta-percha aquecida,
podendo ser utilizado para testes de sensibilidade pulpar.
Jafarzadeh e Abbott (2010a) salientam que a maior e essencial parte do
processo de diagnóstico das doenças da
polpa é o uso dos testes de sensibilidade pulpar. Ao diagnosticar a dor pulpar,
esses testes podem ser usados para reproduzir os sintomas relatados pelo
paciente e diagnosticar o dente doente,
bem como o estado da doença. A maior
limitação desses testes é que apenas indicam indiretamente o estado da polpa,
24
NEVES et al.
medindo uma resposta neural e não o
suprimento vascular, o que pode levar a
resultadosfalso-negativosoufalso-positivos.
Assim, ao revisarem a literatura sobre os
testes de sensibilidade térmica ao frio e
ao calor, concluíram que, se esses testes
forem usados apropriadamente, a injúria
da polpa dental é altamente improvável,
mas os resultados devem ser interpretados com cautela.
Jafarzadeh e Abbott (2010b), agora
analisando os dados do teste elétrico pulpar e o teste de cavidade, sugerem que o
teste elétrico é um tipo de teste de sensibilidade que pode ser utilizado como um
meio auxiliar de diagnóstico do estado
de saúde pulpar, porém apresentando as
mesmas limitações dos testes térmicos.
O teste elétrico não fornece uma informação direta sobre a vitalidade da polpa, em
termos de fluxo sanguíneo, ou se a polpa
está necrótica. Assim, respostas falso-positivas poderão ocorrer, além de existirem
fatores que podem afetar os resultados.
É importante que o clínico compreenda a
natureza desse teste e saiba como interpretar seus resultados. O teste de cavidade
requer cautelosa indicação, em razão de
sua natureza invasiva e irreversível, não
podendo ser utilizado em pacientes ansiosos, e não fornecendo informações além
das que possam ser obtidas por meio dos
testes térmicos.
Segundo Gutmann e Lovdahl
(2012), as alterações pulpares foram definidas, clinicamente, mediante as respostas
aos testes térmicos, não somente quanto a
se a polpa responde, mas como ela responde. Porém, o valor desses testes tem sido
questionado até certo ponto quanto à sua
correlação direta com a existência de um
processo patológico. Os testes térmicos
existem na Odontologia há muito tempo,
fornecendo uma avaliação indireta através
Ciência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
da estimulação do tecido nervoso ou do
fluxo sanguíneo. Salienta-se que, embora
não forneçam a condição fisiológica ou
a saúde relativa do tecido pulpar, esses
testes, com algumas modificações, continuam a ser utilizados na prática clínica.
Portanto, deve-se considerar que a magnitude da resposta é menos importante que
a duração, uma vez que qualquer resposta
aos testes que dure 10 segundos, ou mais,
é considerada anormal, sendo improvável
que o estado da polpa melhore.
Com os testes térmicos, é possível
reproduzirmos sensações relatadas pelo
paciente. Existem dois aspectos que deverão ser avaliados, se a polpa responde ou
não aos testes e o aspecto qualitativo da
resposta. Dentre os testes térmicos mais
comumente utilizados para a determinação da vitalidade pulpar, estão o teste frio
com substâncias refrigerantes, e o teste de
calor (bastão de guta-percha aquecida).
A guta-percha aquecida é um recurso empregado e criticado quanto à possibilidade
de respostas falso-negativas pelo fato de
não existir um controle da manutenção
constante dessa temperatura (CHEN e
ABBOTT, 2009), enquanto o teste frio
com gás refrigerante mostrou eficácia clínica comprovada.
Mejàre et al. (2012) realizaram uma
revisão sistemática, avaliando a exatidão
dos sinais e sintomas pulpares e dos testes utilizados para determinar a condição
da polpa nos dentes afetados por lesões
de cárie profundas, traumas ou outros tipos de injúria. Com base em estudos de
alta ou moderada qualidade, a qualidade da evidência de cada método/teste de
diagnóstico foi classificada em quatro
níveis. Nenhum dos estudos atingiu uma
alta qualidade, e dois foram de média
qualidade. As evidências em geral foram
insuficientes para afirmar o valor quantiCiência e Cultura
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
tativo da dor de dente, ou reação anormal
ao estímulo frio ou ao calor, na determinação da condição pulpar. Isso também se
aplica aos métodos de estabelecimento do
estado pulpar, incluindo o Pulp test elétrico ou o teste térmico, ou aos métodos de
medida da circulação sanguínea pulpar.
Villa-Chávez et al. (2013) verificaram clinicamente a probabilidade de
os testes pulpares, térmico e elétrico,
realizarem um correto diagnóstico, determinando sensibilidade, especificidade,
acurácia, reprodutibilidade e os valores
preditivos positivos e negativos. Os testes
foram aplicados em 110 dentes, sendo 60
dentes vitais e 50 com polpa necrótica; o
padrão ideal foi estabelecido pela inspeção direta da polpa. A mais alta acurácia
(0.94) e reprodutibilidade (0.88) foram
observadas para os testes a frio, o que
levou esses autores a considerarem esse
teste como o método mais indicado para o
diagnóstico das condições pulpares.
Abu-Tahun et al. (2012) afirmam
que a atual diversidade de opiniões no diagnóstico endodôntico tem sido uma fonte de
interesse e debate acadêmico entre clínicos
e pesquisadores. Segundo esses autores,
atualmente, nenhum teste de vitalidade
pulpar isolado pode realmente diagnosticar
as condições pulpares e não tem provado
ser superior nos outros aspectos.
A preocupação com os meios de
diagnóstico em Endodontia foi expressa
por Borges (2002) quando avaliou o uso
da radiografia convencional e digital indireta e a tomografia computadorizada
helicoidal, confrontando seus resultados
com exames macroscópicos já realizados clinicamente. A conclusão foi que os
melhores resultados foram, em ordem decrescente, da tomografia computadorizada,
seguida da radiografia digital e, por último,
da radiografia convencional. Essa preocu-
25
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
pação com os meios de diagnóstico em
Endodontia, revelada por Borges, também
se manifesta na busca de novos testes de
sensibilidade e vitalidade pulpar.
Assim, Ingolfsson et al. (1994)
procuraram verificar se o Laser Doppler
Flowmetry (LDF) poderia auxiliar na
determinação de dentes com polpa necrótica entre os dentes vitais. Onze dentes
anteriores com polpa necrosada, diagnosticada clinicamente, foram medidos
com o LDF e comparados a dois pares de
dentes contralaterais com polpas vitais.
Com o método LDF, os sinais provenientes dos dentes com polpa necrótica foram
significativamente mais baixos do que nos
dentes contralaterais vitais, sendo 42,7%
em média mais baixos. Dos 11 dentes
com polpa necrótica, 4 responderam positivamente ao teste elétrico pulpar.
Hartmann et al. (1996) realizaram,
em humanos, um estudo procurando determinar os efeitos do meio ambiente
nas medidas do fluxo sanguíneo pulpar
realizadas com a utilização do LDF. O estudo foi focado na análise de três pontos:
isolamento do campo, tipo de dente e
influência da superfície onde foi feita a
medida. Concluíram que, no homem,
a participação do periodonto pode ter
subestimado as avaliações anteriores do
fluxo sanguíneo pulpar.
Segundo Evans et al. (1999), o LDF
é uma técnica eletro-ótica não invasiva, que
permite uma avaliação semiquantitativa do
fluxo sanguíneo pulpar. Esses autores fizeram um estudo procurando determinar a
efetividade, medida como sensibilidade e
especificidade, do LDF como um método
de verificação da vitalidade pulpar de dentes anteriores traumatizados, comparando
seus resultados com os testes de diagnósticos pulpares padrão (história clínica da
dor, percussão, descoloração coronária,
26
NEVES et al.
radiografia e sensibilidade, com o frio pelo
cloreto de etila e com o pulp test elétrico).
Foram utilizados 67 dentes não vitais anteriores, de 55 pacientes, em que o estado
pulpar foi confirmado pela Pulpectomia.
Como controle, foram utilizados 84 dentes vitais anteriores. Os resultados foram
considerados em termos de sensibilidade
e especificidade de 1.0. Nenhum dos testes-padrão de diagnóstico pulpar foram
considerados confiáveis. Verificou-se sensibilidade de 0.92 com o de cloreto de etila,
de 0.36 para a radiografia periapical e 0.16
para a história da dor.
Goodis et al. (2000) mediram o fluxo
sanguíneo pulpar e a sensibilidade ao estimulo elétrico em dentes com temperaturas
reduzidas. O Laser Doppler foi utilizado
para medir o fluxo de sangue da polpa, e
os limiares sensoriais foram registrados
simultaneamente, usando-se um pulp test
elétrico. Com a temperatura reduzida dos
dentes, as respostas ao estímulo diminuíram e o fluxo sanguíneo também, mas não
cessou completamente. Concluíram que
nos dentes com temperatura reduzida os
limites sensoriais foram alterados, e em
alguns casos abolidos, sem interrupção do
fluxo sanguíneo pulpar.
Outro tipo de teste sugerido para avaliar a vitalidade pulpar é a oximetria de pulso,
que é um método não invasivo para a determinação da saturação de oxigênio e taxa
de pulso de um tecido. Trabalha com duas
fontes de luz, que detectam hemoglobina
oxigenada (sangue arterial) e hemoglobina
desoxigenada (sangue venoso). A proporção de absorção de dois comprimentos de
luz fornece a porcentagem de oxigenação
do sangue. A taxa de pulso é determinada
pelas trocas entre o sangue arterial altamente saturado de oxigênio sobre o sangue
venoso livre de oxigênio e a mudança na recepção da luz.
Ciência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
Gopikrishna et al. (2006) pesquisaram o uso de uma sonda de um oxímetro
de pulso adaptado ao uso dental para verificar a saturação de oxigênio vascular da
polpa dental em dentes permanentes. Verificaram que as leituras do oxímetro de
pulso podem diferenciar os dentes vitais
dos não vitais, e os seus valores são menores que os encontrados nos dedos dos
pacientes, mas afirmam que o oxímetro de
pulso é uma alternativa para os métodos
térmicos e elétricos de avaliação da vitalidade pulpar.
Abrão (2006) avaliou o uso da oximetria de pulso como recurso auxiliar na
determinação da vitalidade pulpar de dentes permanentes traumatizados. Salientou
que os recursos semiotécnicos específicos
para verificação da vitalidade pulpar mais
comumente empregados são os testes
térmicos e elétricos, mas que são testes
com limitações clínicas que interferem na
análise e interpretação dos dados obtidos.
Os testes de sensibilidade são estímulos de
origem térmica, elétrica ou mecânica aplicados aos dentes e que são transmitidos
às fibras nervosas sensitivas pulpares, não
levando em consideração a atividade circulatória de tecido pulpar e as condições
de oxigenação, que são os reais indicadores da vitalidade do tecido. Nos casos de
traumatismos dentários, por diversos fatores, a resposta pulpar se torna mais difícil
de ser obtida. Seu estudo procurou estabelecer parâmetros para a utilização do
oxímetro de pulso, como teste de vitalidade pulpar, avaliando comparativamente os
níveis de saturação de oxigênio do dedo
indicador com os de dentes controles positivos e dentes traumatizados do mesmo
paciente. Os dentes traumatizados apresentavam resposta negativa aos testes de
sensibilidade pulpar com gás refrigerante
e ausência de outro sinal ou sintoma de
Ciência e Cultura
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
necrose pulpar. O autor concluiu que as
taxas de oxigenação obtidas nos dentes
traumatizado são confiáveis, permitindo
ainda um monitoramento da condição
pulpar ao longo do tempo.
Gopikrishna et al. (2007a) verificaram a eficiência de uma nova sonda dental
adaptada ao oxímetro de pulso com os
testes térmicos e elétricos de verificação
da vitalidade pulpar, analisando a sensibilidade, a especificidade e os valores
preditivos negativos e positivos de cada
teste, comparados com a inspeção direta
do estado pulpar. Seus resultados levaram à afirmativa de que a nova sonda é
um método efetivo e acurtado na avaliação da vitalidade pulpar. Esses mesmos
autores (GOPIKRISHNA et al., 2007b)
utilizaram a mesma sonda na medição
do estado pulpar de dentes recentemente traumatizados, e ela se mostrou mais
eficaz nas leituras da vitalidade positiva
desses dentes, em observações de 0 a 6
meses, quando comparadas com os testes
térmico e elétricos.
Calil et al. (2008) estudaram
28 incisivos centrais superiores e 32
caninos inferiores em 17 pacientes, medindo o estado pulpar com o oxímetro
de pulso, acoplado a um sensor para uso
odontológico com as medidas do dedo.
Foram encontradas diferenças nas mensurações entre a porcentagem de saturação
do oxigênio do dedo e dos dentes, respectivamente, de 95 e 91,2%. Os autores
concluíram que o oxímetro de pulso apresenta potencial para determinar o nível de
saturação de oxigênio pulpar.
Jafarzadeh e Rosenberg (2009)
apontam em uma revisão que, apesar de
o oxímetro de pulso ser considerado um
meio adequado de verificação da vitalidade pulpar, existem algumas limitações
inerentes à sua tecnologia, como o efeito
27
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
de aumento da acidez e razão metabólica,
que causam desoxigenização da hemoglobina e mudanças na saturação do oxigênio
sanguíneo, e que o movimento do corpo ou
sonda pode complicar as medidas obtidas.
Chen e Abbott (2009) afirmaram
que o teste pulpar é um auxiliar usual
e essencial ao diagnóstico em Endodontia. Esses testes, denominados de
sensibilidade, incluem os testes térmicos
e elétricos, que avaliam a saúde pulpar
pela resposta sensorial, e, embora sejam
os mais utilizados, não estão isentos de
limitações e falhas. Os testes de vitalidade devem verificar a condição do fluxo
sanguíneo pulpar, que é considerada uma
medida mais real da saúde pulpar do
que a sensibilidade propriamente. São
exemplos de testes de vitalidade o Laser
Doppler Flowmetry e a oximetria de pulso, que, embora apresentem resultados
promissores, ainda contêm muitas questões práticas que precisam ser resolvidas
antes que possam substituir os testes de
sensibilidade convencionais. Como todos os testes de vitalidade pulpar, os
resultados necessitam ser cuidadosamente interpretados, pois falsos resultados
podem levar a um mau diagnóstico e,
consequentemente, a tratamentos incorretos, inapropriados ou desnecessários.
Pozzobon et al. (2011) utilizaram
o oxímetro de pulso dental adaptado para
avaliar a efetividade na determinação do
fluxo sanguíneo pulpar em dentes decíduos e permanentes em 123 dentes de 84
crianças e comparar com os níveis obtidos
do dedo mínimo dos pacientes. O oxímetro de pulso foi capaz de identificar
todas as polpas clinicamente normais da
amostra, e em todos os dentes endodonticamente tratados, que foram os dentes
controles, a resposta foi negativa. Entretanto, não houve correlação entre os níveis
28
NEVES et al.
de saturação de oxigênio dos dentes e dos
dedos dos pacientes.
Resende (2011) avaliou a condição de vitalidade pulpar, in vivo, após um
trauma dental, comparando os testes de sensibilidade com os de vitalidade pulpar de 71
dentes traumatizados e 79 dentes colaterais
de 40 pacientes. A condição de vitalidade
pulpar, após o trauma, foi avaliada por meio
de 3 testes de sensibilidade (elétrico, térmicos quente e frio, e a oximetria de pulso).
Foram observados em um intervalo de no
mínimo 5 minutos entre cada um dos testes.
Verificou-se a correlação significativa entre
os testes de sensibilidade, tanto nos dentes
traumatizados como nos colaterais, mas
não entre os testes de sensibilidade e vitalidade. Isoladamente o oxímetro de pulso
mostrou alta porcentagem de diagnóstico
da vitalidade pulpar. Os resultados demonstraram que o oxímetro de pulso foi o teste
que apresentou maior eficácia na avaliação
da condição de vitalidade pulpar de dentes
traumatizados.
Discussão
A maior e essencial parte do processo de diagnóstico de doenças pulpares são
os testes de sensibilidade ou vitalidade pulpar (JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a),
e, para atingir essa finalidade, inúmeros
testes têm sido utilizados ao longo do tempo por clínicos e pesquisadores.
Os testes de sensibilidade seriam
aqueles que medem uma resposta sensorial, transmitida pelas fibras nervosas
sensitivas pulpares, provocada por estímulos térmicos ou elétricos. Já os de
vitalidade seriam os que procurariam
verificar as condições circulatórias e a oxigenação dos tecidos pulpares (ABRÃO,
2006; CHEN e ABBOTT, 2009; ABBOTT
e SALGADO, 2009; JAFARZADEH e
ABBOTT, 2010a).
Ciência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
Os testes de sensibilidade, térmicos a frio e calor, e o teste elétrico foram
os mais utilizados e pesquisados, com
diversas fontes de estímulo, excetuando o térmico ao calor, em que o agente
sempre foi a guta-percha (PETERSSON
et al.,1999; TAVARES, 2010), sendo criticada em razão da possibilidade de produzir
resultados falso-negativos pela falta de um
controle de manutenção constante de sua
temperatura (CHEN e ABBOTT, 2009).
Talvez por essa razão os testes térmicos
com o calor tenham mostrado resultados
inferiores aos testes com o frio ou elétrico (PETERSSON et al., 1999; TAVARES,
2010; VILLA-CHAVEZ et al., 2013), embora apareçam resultados comparáveis ao
teste ao frio (BRUNO et al., 2009).
Assim, os testes térmicos foram
estudados por Medeiros e Pesche (1997),
que encontraram melhores resultados
com o tetrafluoretano. Petersson et al.
(1999) relataram resultados superiores do
teste frio (cloreto de etila) sobre o quente (guta-percha) e o elétrico. Jafarzadeh e
Abbott (2009) os consideraram apropriados se os seus resultados forem analisados
com cautela. Tavares (2010), estudando
a capacidade de diferentes testes térmicos, afirmou que um aerossol congelante
poderia ser utilizado para testes de sensibilidade pulpar, com resultados superiores
ao Endo-Ice e Endofrost, produtos que são
bastante utilizados na clínica endodôntica. De acordo com Gutmann e Lovedahl
(2012), as alterações pulpares foram definidas clinicamente por meio das respostas
aos testes térmicos, que existem há muito
tempo e, com algumas modificações, continuam a ser utilizados na prática clínica.
O teste elétrico já foi definido como
valioso auxiliar no diagnóstico da doença pulpar (KOLBINSON e TEPLITSKY,
1988). As condições técnicas de sua utiliCiência e Cultura
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
zação foram analisadas por Bender et al.
(1989) e Peters et al. (1994), especialmente para evitar que sua propagação
atinja as fibras periodontais, o que poderia influenciar os resultados (HALL e
FREER, 1998). Peters et al. (1994) não
encontraram diferenças estatísticas de
falso-positivos entre dois testes elétricos
e o teste ao frio. Resultado semelhante ao encontrado por Petersson et al.
(1999) ao verificarem que as probabilidades de representar uma polpa necrótica
foram semelhantes entre os testes a frio e
os elétricos (89 e 88%) respectivamente.
Cardon et al. (2007) defende o uso dos
testes elétricos como meio auxiliar no
diagnóstico das condições pulpares afirmando ser, até o momento, a única forma
de quantificar objetivamente a resposta
do paciente diante dos estímulos, embora Hall e Freert (1988) tenham verificado
que os testes térmicos são mais confiáveis.
No entanto, Chen e Abbott (2009)
salientaram que os testes térmicos e elétricos, embora sejam os mais utilizados, não
estão livres de limitações e falhas. Esse
fato tem levado os pesquisadores a buscar
novos testes de avaliação da sensibilidade
ou vitalidade pulpar (BORGES, 2002).
Com essa finalidade, Ingolfsson
et al. (1994), Hartmann et al. (1996),
Evans et al. (1999) e Goodis et al. (2000)
procuraram verificar a utilização do LDF
como meio auxiliar na determinação da
vitalidade pulpar através de medida do
fluxo sanguíneo pulpar, sem resultados
significativos. Segundo Hartmann (1996),
os resultados de seu uso podem ser subestimados pela participação do periodonto.
Outro teste de vitalidade pulpar
sugerido é a oximetria de pulso, método
para a determinação da saturação do oxigênio e taxa de pulso de um tecido. Assim,
Gopikrishna et al. (2006), Abrão (2006) e
29
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
Calil et al.(2008) avaliaram o uso da oximetria de pulso como recurso auxiliar na
determinação da vitalidade pulpar, utilizando um aparelho adaptado para uso
odontológico. Concluíram que esse método apresenta um potencial para determinar
o nível de saturação de oxigênio pulpar,
e, se comparado aos testes térmicos e
elétricos, demonstrou maior eficiência
na verificação das condições pulpares de
dentes traumatizados (ABRÃO, 2006;
RESENDE, 2011).
Chen e Abbott (2009), na sua excelente revisão sobre os testes utilizados
para determinar as condições pulpares,
avaliam que, se os testes convencionais de
sensibilidade estão sujeitos a limitações e
falhas, os resultados dos testes de vitalidade, como o Laser Doppler Flowmetry
e oxímetro de pulso, também devem ser
cuidadosamente interpretados, porque,
embora sejam promissores, existem ainda muitas questões práticas e funcionais
(POZZOBON et al., 2011) que precisam
ser resolvidas antes que possam substituir
os de sensibilidade.
Assim, torna-se importante a
verificação de Evans et al. (1999) de que
nenhum dos testes de diagnóstico pulpar,
incluindo o térmico a frio, o elétrico
e o Laser Doppler Flowmetry, foram
considerados confiáveis em termos de
sensibilidade e especificidade, o que é
reafirmado por Abu-Tahum (2012) e
Mejàre et al. (2012).
Mejàre et al. (2012), após uma revisão sistemática sobre os testes utilizados
para determinar a condição da polpa,
afirmam que nenhum deles, incluindo
os térmicos, elétricos e os de circulação
sanguínea, foram suficientes para afirmar
o valor quantitativo ou as reações anormais do estado pulpar. Abu-Tahum et al.
(2012) consideraram que atualmente ne-
30
NEVES et al.
nhum teste de vitalidade pulpar isolado
pode realmente diagnosticar as condições
pulpares e não tem provado ser superior
aos outros.
O teste de cavidade é considerado
um procedimento-padrão na determinação
da vitalidade pulpar (VILLA-CHÁVEZ
et al., 2013). Por esse motivo, pode ser utilizado na confirmação dos resultados de
outros testes ou quando não há outro meio
de verificar o estado de vitalidade da polpa.
Requer uma cautelosa indicação, por sua
natureza invasiva e irreversível, e também
por não fornecer mais informações que os
testes térmicos (CHEN e ABBOTT, 2009;
JAFARZADEH e ABBOTT, 2010b), sendo contraindicado em pacientes ansiosos.
Assim, o mais confiável seria a
utilização de dois ou mais testes, como sugerem Toledo (2003) e Abbott e Salgado
(2009). Mas esse procedimento pode ser
reservado para as situações que necessitem de um diagnóstico mais apurado.
Na clínica diária, por razões práticas,
como armazenamento, baixo custo e
uma técnica de fácil aplicação, os testes
térmicos pulpares a frio, como o Endo
Frost e o Cold Spray (Roeko, Langenau,
Alemanha), podem ser os mais indicados (CHEN e ABBOTT, 2009), já que a
possibilidade de que uma reação negativa
represente uma polpa necrótica sob esse
estímulo é de 90 % (PETERSSON et al.,
1999; WEISLEDER et al., 2009).
Conclusão
Com base nos estudos encontrados na literatura, concluímos que, até o
momento, não existe um teste para verificação do estado de saúde/doença da polpa
que demonstre resultados superiores aos
outros, todos os testes apresentaram limitações e falhas. No entanto, como são
considerados essenciais no processo de
Ciência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
diagnóstico das doenças pulpares, os
resultados obtidos devem ser cuidadosamente analisados. Por razões práticas, e
com a probabilidade de uma reação sensitiva representar uma polpa vital em 90%,
os testes a frio com um spray refrigerante
poderão ser indicados na prática clínica
por seu alto grau de sensibilidade e reprodutibilidade.
teeth. Journal of the American Dental
Association,v. 118, 1989, p. 305-310.
Referências
ABBOTT, P.V.; SALGADO, J.C.
Strategies for the endodontic manegement
of concurrent endodontic and periodontal
diseases. Australian Dental Associations,
v. 54, 2009, p. 70-85.
BRUNO K.F.; ALENCAR, A.H.G.;
ESTRELA, C.; BATISTA, A.C.;
PIMENTA, F.C. Análise microscópica
de polpa de dentes humanos permanentes
traumatizados. Revista de Odontologia da
UNESP, v. 38, n. 1, 2009, p. 15-21.
ABRÃO, C.V. A oximetria de pulso como
recurso auxiliar na determinação da
vitalidade pulpar de dentes permanentes
traumatizados [dissertação de mestrado].
São Paulo: Universidade de São Paulo,
Faculdade de Odontologia; 2006.
CALIL, E.; CALDEIRA,C.L.; GAVINI,
G.; LEMOS, E.M. Determination of
pulp vitality in vivo with pulse oximetry.
International Association for Dental
Traumatology, v. 41, 2008, p. 741-746.
ABU-TAHUM, I.; RABAH’AH, A.;
KHRAISAT, A. A review of the questions
and needs in endodontic diagnosis.
Odonto-stomatologie Tropicale, v. 35,
2012, p. 11-20.
AGUIAR T.R.S. Estudo histopatológico
da polpa de dentes humanos portadores
de doença periodontal envolvendo o ápice
radicular [tese de doutorado]. São Paulo:
Universidade de São Paulo, Faculdade
de Odontologia; 1999. p. 63.BADILLO,
F.; BROUILLET, J.L. Vieillissement de
l!organe pulpo dentinaire. Revue Franchise
d’ endo., v. 10, n. 3, 1991, p. 41-54.
BENDER, I.B.; LANDAU, M.A.;
FONSECA, S.; TROWBRIDGE, H.D. The
optimum placement-site of the eletrode
in electric pulp testing of the 12 anterior
Ciência e Cultura
BORGES M.A.G. Avaliação comparativa
de diferentes meios para diagnóstico em
Endodontia [dissertação de mestrado].
São Paulo: Universidade Estadual Paulista
“Julio de Mesquita Filho”, Faculdade de
Odontologia de Araraquara; 2002.
CARDON, E.B.; WAICKL, R.C.;
RÖSING, C.K. Análise da sensibilidade
pulpar em dentes com diferentes graus
de perda de inserção periodontal.
Periodontia, v. 17, 2007, p. 49-54.
CHEN, E.; ABBOTT, P.V. Dental Pulp
Testing: A Review. International Journal of
Dentistry, 2009; Article ID 365785, p. 1-12.
EVANS, D.; REID, J.; STRANG, R.;
STIRRPS, D. A comparison of laser
Doppler Flwmetry with other methods
of assessing the vitality of traumatized
anterior teeth. Endodontics & Dental
Traumatology, v. 15, 1999, p. 284-290.
GOODIS, H.E..; WINTHROP, V.,
WHITE, J.M. Pulpal responses to
cooling Tooth Temperatures. Journal of
Endodontics, v. 26, 2000, p. 263-267.
31
O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?
GOPIKRISHNA, V.; TINAGUPTA, K.;
KANDASWAMY, D. Assessment of the
efficacy of an indigeniously developed
pulse oximeter dental sensor holder for
pulp vitality testing. Indian Journal of
Dental Research, v. 17, 2006, p. 111-113.
GOPIKRISHNA, V.; TINAGUPTA,
K.; KANDASWAMY, D. Evaluation
of efficacy of a new custon-made pulse
oximetry dental probe in comparison with
the electrical and termal tests for assessing
pulp vitality. Journal of Endodontics, v.
33, 2007a, p. 411-414.
GOPIKRISHNA, V.; TINAGUPTA, K.;
KANDASWAMY, D. Comparison of
electrical, thermal, and pulse oximetry
methods for assessing pulp vitality in
recently traumatized teeth. Journal of
Endodontics, v. 33, 2007b, p. 531-535.
GOPIKRISHNA, V.; PRADEEP, G.;
VENKTESHABABU, N. Assessment
of pulp vitality: a review. International
Journal of Paediatric Dentistry, v. 19,
2009, p. 3-15.
GUTMANN, J.L., LOVDAHL, P.E.
Solução de Problemas no Diagnóstico
da Dor Odontogênica. Soluções em
Endodontia, 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier
Editora Ltda; 2012. p. 1-21.
NEVES et al.
INGLE,
J.I.;
BAKLAND,
L.K.
Endodontics. Baltimore: Lea & Feabinger;
1994. p. 472-477.
INGOLFSSON, E.R.; TRONSTAD, L.;
HERSH, E.V.; RIVA, C.E. Efficacy of laser
Doopler flowmetry in determining pulp
vitality of human teeth. Endodontics &
Dental Traumatology, v. 10, 1994, p. 83-87.
JAFARZADEH, H.; ABBOTT, P.V.
Review of pulp sensibility tests. Part 1:
general information and thermal tests.
International Endodontic Journal, v. 49,
2010a, p. 738-762.
JAFARZADEH, H.; ABBOTT, P.V.
Review of pulp sensibility tests. Part
II: electric pulp tests and test cavities.
International Endodontic Journal, v. 43,
2010b, p. 945-958.
JAFARZADEH, H.; ROSENBERG, P.A.
Pulse oximetry: review of a potential
aid in endodontic diagnosis. Journal of
Endodontics, v. 35, 2009, p. 329-333.
KOLBISON, D.A.; TEPLITSKY, P.E.
Electric pulp testing with examination
gloves. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral
Pathology,
Oral
Radiology,
and
Endodontology, v. 65, 1988, p. 122-126.
HALL, C.J.; FREER, T.J. The effects of
early orthodonyic force appilcation on
pulp test responses. Australian Dental
Journal, v. 43, 1998, p. 359-361.
LIN, S.; TILLINGER, G.; ZUCKERMAN, O.
Endodontic-periodontic
Bifurcation
Lesions: a Novel treatment Options.
Journal of Contemporary Dental Practice,
v. 9, n. 4, 2008, p. 1-8.
HARTMANN, A.; AZÉRAD, J.;
BOUCHER, Y. Enviromental effects
on Laser Doppler Pulpar Blood-Flow
measurements in man. Archives of Oral
Biology, v. 4, 1996, 333-339.
MEDEIROS, J.M.F.; PESCHE, H.F. Eficácia
do bastão de gelo e do tetrafluoroetana na
determinação da vitalidade pulpar. Revista
de Odontologia da Universidade de São
Paulo, v. 11, 1997, p. 1-6.
32
Ciência e Cultura
CIÊNCIA E CULTURA - Revista Científica Multidisciplinar do Centro Universitário da FEB
MEJÀRE,
I.A.;
AXELSSON,
S.;
DAVIDSON, T.; HAKEBERG, M.;
NORLUND, A.; PETERSSON, A.;
PORTENIER, I.; SANDBERG, H.;
TRANAEUS, S.; BERGENHOLTZ, G.
Diagnosis of the condition of the dental
pulp: a systematic review. International
Endodontic Journal, v. 45, 2012, p. 597-613.
MYERS, J.W. Demonstration of a
Possible Source of Error with an Electric
Pulp Test. Journal of Endodontics, v. 24,
1998, p. 199-201.
PETERS, D.D.; BAUMGARTNER, J.C.;
LORTON, L. Adultpulpal diagnosis.
I. Evaluation of the positive and negative
responses to cold and electrical pulp tests.
Journal of Endodontics, v. 20, 1994,
p. 506-511.
PETERSSON, K.; SÖDERSTRÖM,
C.; KIANI-ANARAKI, M.; LÉVY, G.
Evaluation of the ability of thermal and
electrical tests to register pulp vitality.
Endodontics and Dental Traumatology, v.
15, 1999, p. 127-131.
POZZOBON, M.H.; SOUSA, V.R.; ALVES,
A.M.; REYES-CARMONA, J.; TEIXEIRA
C.S.; FELIPPE, W.T. Assessment of pulp
blood flow in primary and permanent teeth
using pulse oximetry. Dental Traumatology,
v. 27, 2011, p. 184-188.
RESENDE, EF. Avaliação retrospectiva
da condição pulpar após trauma dental
Ciência e Cultura
v. 11, nº 1, jan/jun - 2015 - ISSN 1980 - 0029
[dissertação de mestrado]. Uberlândia:
Universidade Federal de Uberlândia,
Faculdade de Odontologia; 2011.
TAVARES, J.W.D. Avaliação in vitro da
temperatura obtida através de diferentes
testes térmicos em dentes humanos
extraídos a endodontia [trabalho de
conclusão de curso]. João Pessoa:
Universidade Federal da Paraíba,
Faculdade de Odontologia; 2010.
TEN CATE, A.R. Oral histology –
development, structure and function. St.
Louis: Mosby Year Book; 1994. p. 58-80.
TOLEDO, B.E.C. Quais são as atuais
abordagens no diagnóstico e tratamento
dos envolvimentos endoperiodontais?
In: LOTUFO, R.M.; LASCALA Jr, N.T.
(orgs). Periodontia e Implantodontia –
Desmistificando a ciência. São Paulo:
Artes Médicas; 2003. p. 297-305.
VILA-CHAVEZ,
C.E.;
PATIÑOMARIN, N.; LOYOLA-RODRIGUES,
J.P.; MARTINEZ-CASTAÑON, G.A.;
MEDINA-SOLIS, C.E. Predictive values
of termal and eletrical dental pulp tests: a
clinical study. Journal of Endodontics, v.
39, 2013, p. 965-969.
WEISLEDER, R.; YAMAUCHI, S.;
CAPLAN, D.J.; TROPE, M.; TEIXEIRA,
F.B. The validity of pulp testing: a clinical
study. Journal of the American Dental
Association, v. 140, 2009, p. 1013-1017.
33