Detecção precoce do cancro do colo do útero
Cheila Batista
RESUMO
1
A detecção precoce do HPV é fundamental para um tratamento eficaz e pode ser feita directa ou
indirectamente. Na detecção directa, é possível reconhecer a existência do vírus antes de qualquer manifestação
morfológica e sintomática, através de técnicas de diagnóstico molecular. Na detecção indirecta, a presença do vírus é
revelada pela existência de alterações morfológicas, através de análises citológicas. Para uma detecção mais eficaz,
sensível e específica, é recomendada a utilização conjunta dos dois tipos de técnicas.
DESENVOLVIMENTO
O Vírus do Papiloma Humano
O objectivo do rastreio é detectar alterações cervicais
(HPV) é o principal factor de risco para o surgimento do
antes da manifestação de quaisquer sintomas, antes do
Cancro do Colo do Útero. Sendo um vírus que
cancro se desenvolver, e até mesmo a presença do
apresenta vários tipos e subtipos, pode conduzir a
vírus, antes de qualquer alteração celular, permitindo
diferentes patologias de maior ou menor risco, e não
um tratamento com sucesso. Nem todas as lesões
apenas a este cancro. São chamados os tipos de HPV
evoluem para cancro, essa evolução depende do tipo
de baixo ou de alto risco, sendo que os de alto risco
de HPV, sendo que a maioria regride espontaneamente.
(carcinogénicos) incluem HPV 16, HPV 18, HPV 31,
Também é possível a co-existência de mais que um tipo
HPV 33 e HPV 45, entre outros, apesar de que os tipos
de vírus no organismo humano.
responsáveis pela maioria dos cancros são HPV 16 e
Os testes seguintes baseiam-se na morfologia das
18.
Para prevenir uma posterior infecção pelo HPV, é
necessário conhecer as formas de transmissão do
mesmo e factores que aumentam a probabilidade de
contrair tal infecção, de modo a evitá-los. No entanto, no
caso de um indivíduo estar já infectado, um diagnóstico
precoce e o conhecimento dos sintomas mais comuns
têm
a
maior
importância.
Quando
detectado
precocemente, este cancro é um dos que tem maior
sucesso no tratamento. Actualmente, uma forma eficaz
de
prevenir
diferentes
patologias
associadas
a
infecções pelo HPV é a vacinação.
células, pelo que são muito dependentes do tipo de
amostra e da preservação da mesma. São testes
limitados devido à sua baixa sensibilidade, ao facto de
requererem interpretação correcta das lâminas e de não
detectarem a presença do vírus mas sim alterações
celulares, sendo, portanto, métodos de detecção
indirecta. Estes não permitem uma tipificação do vírus e
uma conclusão acerca da possível evolução para
cancro a partir de alterações celulares observadas,
podendo ainda originar falsos negativos (o organismo
está já infectado mas o vírus não é detectado pois não
há qualquer alteração celular).
A nível mundial, este é o segundo tipo de cancro mais
frequente nas mulheres e o segundo mais mortal, a
seguir ao cancro da mama. Portugal tem a maior
incidência da Europa, com 900 novos casos por ano.
Papanicolau: Consiste na colheita de células do colo
do útero, com um espéculo, para análise citológica. É o
teste mais comum, sendo simples e indolor. No entanto,
deve ser evitado em grávidas e a mulher deve evitar
1
Estudante de Ciências Farmacèuticas – Estágiária no LAC Cruz de Celas
relações sexuais e usar medicamentos locais nos 3 dias
transcrito em mRNA. Estas sequências virais integradas
anteriores ao exame.
ocorrem em lesões mais avançadas. Pelo contrário, no
Os
testes
que
se
seguem
são
usados
como
início da lesão pré-neoplásica, os genomas de HPV
complemento do Teste de Papanicolau, quando há um
persistem como epissomas e o mRNA resultante possui
resultado anormal.
exclusivamente sequências virais, não integradas no
genoma das células do hospedeiro. Compreende-se
Inspecção com ácido acético a 5%: A utilização desta
assim que a etapa de incorporação no genoma é
solução auxilia os métodos Colposcopia e Biopsia uma
fundamental para o estabelecimento da neoplasia
vez que facilita a identificação de lesões e aumenta a
invasiva.
sensibilidade da citologia.
Também são usados como indicadores de prognóstico,
em combinação com o Teste de Papanicolau, de modo
Colposcopia:
Método
feito
com
um
aparelho
(colposcópio), que permite uma melhor visualização da
vagina e do colo do útero, uma vez que possibilita um
aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal. Assim,
as
imagens
obtidas
são
de
grande
ampliação,
permitindo verificar pequenas alterações impossíveis de
serem vistas a olho nu. Ao contrário do Teste de
Papanicolau, a Colposcopia permite localizar a lesão.
Indolor, sem efeitos secundários, possível de ser
realizado em grávidas, é, porém, reservada a casos de
existência de lesões celulares ou suspeita das mesmas.
a avaliar a possível evolução para cancro de alterações
celulares e na avaliação pós-tratamento, para confirmar
a ausência do vírus (mesmo após a "cura" das lesões,
os testes de diagnóstico molecular ainda são positivos
até o organismo eliminar totalmente o vírus).
Contudo, em mulheres na casa dos 20 anos, cujas
infecções tendem a regredir espontaneamente, os
resultados deste tipo de testes não são tão significativos
como em mulheres mais velhas.
Em termos de colheita, procede-se do mesmo modo
que para o Teste de Papanicolau, podendo até ser
usada
Biopsia: A biopsia consiste na recolha de tecido do colo
do útero, e avaliação histológica das células com base
no aspecto e localização. Em alternativa à biopsia podese realizar a biopsia em cone que consiste na recolha
de uma maior área de tecido. Se a biopsia revelar a
presença de cancro, será realizado um exame pélvico
completo e poderá ser ainda necessário recolher tecido
adicional para determinar a extensão da doença. O
estadio de evolução revela se o tumor invadiu tecidos
adjacentes, se o cancro se disseminou e, em caso
afirmativo, para que regiões.
a
mesma
amostra,
ou
utiliza-se
material
proveniente de uma biopsia, quando necessário. A
localização da infecção depende do local de colheita,
uma vez que, por exemplo, material proveniente da
vagina pode conter células da vulva e do colo uterino e
vice-versa, não sendo possível então a localização. No
entanto, e porque a infecção por HPV se trata de uma
DST, a colheita deverá ser feita o mais amplamente
possível.
No entanto, são testes que podem ser morosos,
dispendiosos e tecnicamente exigentes. Na prática, os
testes de diagnóstico molecular mais utilizados são
PCR (Reação em Cadeia da Polimerase), Captura
Os testes seguintes são métodos de diagnóstico
molecular, que permitem detecção directa do vírus
Híbrida e Hibridização In Situ, que permitem a detecção
de DNA (genoma) do vírus.
ainda que não haja alteração celular (minimizam o risco
de doença não detectada), assim como a sua tipificação
(vírus mais ou menos carcinogénico), através da
visualização do seu genoma, proteínas específicas e
Detecção
de
imuno/citohistoquimica,
proteínas
microscopia
do
HPV:
electrónica,
western blot
mRNA. Isto é possível pois quando em contacto com o
organismo, o genoma do vírus é integrado nos
cromossomas das células hospedeiras, sendo depois
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Detecção do genoma do HPV:
- Amplificação direccionada: PCR
- Métodos directos: HIBRIDIZAÇÃO IN SITU
A reacção de PCR consiste na amplificação de
A hibridização in situ permite a detecção de ácidos
nucléicos
dentro
das
células,
baseando-se
no
emparelhamento complementar de sondas marcadas
com biotina (ou outro material), específicas para cada
estirpe viral. Tem como vantagem a possibilidade de
detectar não apenas o tipo de vírus e os locais
infectados mas também o estado físico do vírus
(integrado no genoma do hospedeiro ou, pelo contrario,
epissomal). É a técnica mais sensível de detecção da
sequências homólogas de DNA viral utilizando-se para
o efeito uma enzima capaz de sintetizar DNA (DNA
polimerase,
resistente
às
altas
temperaturas
do
processo) e sequências específicas conservadas de um
determinado
tipo
de
HPV,
que
servem
de
iniciadores/primers, com posterior hibridização. Quando
o DNA é detectado, possibilita a identificação do
genótipo do HPV por meio da amplificação de regiões
específicas para cada um dos vírus. Esta técnica tem a
vantagem de ser menos dependente da amostra pois é
infecção pelo HPV.
possível executá-la em diferentes tipos de material.
- Amplificação de sinal: CAPTURA HÍBRIDA
Detecção de anticorpos anti-HPV: ELISA, VLP, Fused
Método de amplificação de sinal, muito sensível, que
E6/E7
associa o método de hibridização in situ com os
anticorpos monoclonais. As sondas de RNA capazes de
hibridizar com o DNA alvo (ou seja, complementares a
áreas específicas do genoma do vírus) às quais vão ser
ligados anticorpos conjugados com a enzima fosfatase
alcalina, vão permitir a leitura por quimioluminescência
(as sondas não ligadas são removidas por lavagem e é
adicionado
um
substrato
quimioluminescente
da
fosfatase alcalina). A intensidade de luz é proporcional à
quantidade de HPV na amostra. Reconhecem-se assim
sequências de HPV de baixo e de alto risco. A
sensibilidade desta técnica é comparável à da PCR.
Este método é útil para determinar a carga viral, no
entanto esta não possui grande valor, pois não
representa um factor preditivo para o surgimento de
lesões de alto grau.
Detecção de mRNA de E6 / E7: expressão dos
oncogenes E6/E7; HPV 16, 18, 31, 33, 45;
Esta técnica permite avaliar a actividade oncogénica
viral, cuja expressão desregulada irá provocar o
desenvolvimento de células tumorais: as proteínas
codificadas pelos genes E6 e E7 ligam-se a proteínas
reguladoras do ciclo celular, bloqueando a apoptose.
Deste modo, as proteínas E6 e E7 desempenham um
papel importante nos processos que culminam na
transformação celular neoplásica. A detecção das
proteínas E6 e E7 de HPV aumenta a especificidade e
sensibilidade dos testes usados no rastreio, indicando
as lesões com maior probabilidade de progressão para
cancro. O sistema actual de tipificação do HPV é
baseado em diferenças nas regiões de E6/E7 e L1 do
genoma do vírus.
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CONCLUSÃO: Apesar das várias formas de prevenção
e rastreio disponíveis, este continua a ser o 2º cancro
de maior incidência nas mulheres, sendo que o
Papiloma Vírus Humano, foi identificado em 99,7% dos
casos de cancro registados – principal responsável pelo
desenvolvimento do Cancro do Colo do Útero.
e
actualmente
prevenção
duas
deste
vacinas
vírus,
existindo
profiláticas
que
desempenham essa função: Gardasil® e Cervarix®. No
entanto, é importante reter que este tipo de vacinas
apresenta
alguma
fragilidade:
apenas
protege
o
indivíduo de posteriores infecções e não de outras já
adquiridas e protege apenas para alguns tipos de vírus.
É então de salientar o interesse que os rastreios e
métodos de diagnóstico têm na prevenção e detecção
precoce
deste
cancro.
Normalmente
prevenção e evitam a triagem de células anormais que
não são possuidoras do vírus (a citologia é reservada
para mulheres em que os testes anteriores dão positivo,
sendo esta de maior qualidade).
Actualmente está disponível no mercado um kit de auto-
Torna-se assim fundamental desenvolver formas de
protecção
colposcopia, permitem uma actuação mais ampla na
as
lesões
provocadas pela infecção não causam sintomas e por
isso são detectadas somente através do exame médico.
Assim, é recomendada a realização regular de exames
preventivos.
colheita para detecção/tipificação do HPV (rastreio de
tipos de HPV de alto risco) que permitem aliar a
comodidade da colheita com a elevada sensibilidade
que o teste apresenta (cerca de 90%): Infogene® - Kit
auto-colheita para HPV.
Este novo conceito torna-se promissor na área do
diagnóstico preventivo uma vez que, pelos métodos
tradicionais, seriam necessários cerca de 8-12 meses
para que surja qualquer alteração citologicamente
detectável.
Assim, de acordo com as Guidelines deve-se fazer
primeiro, em escala temporal, a detecção do HPV e
tipos de alto risco e só depois a exame citológico. A
análise conjunta dos vários métodos acrescenta valor
diagnóstico.
A introdução de técnicas de diagnóstico molecular,
associadas à citologia cervical (Papanicolau) e
BIBLIOGRAFIA:
Cervical Cancer (Cancer of the Cervix). Acedido em 10 de
I. C. Scarinci, F. A.R. Garcia, E. Kobetz, et al (2010). Cervical
Agosto de 2011, em:
Cancer Prevention - New Tools and Old Barriers. Acedido em
http://www.medicinenet.com/cervical_cancer/page4.htm
15 de Agosto de 2011, em:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.25065/pdf
American Cancer Society (2010) Cervical Cancer: Prevention
M. Bringhenti et al (2010). Prevenção do Câncer Cervical:
and Early Detection. Acedido em 10 de Agosto 2011, em:
Associação da Citologia Oncótica a Novas Técnicas de
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/0
Biologia Molecular na Detecção do Papilomavírus Humano
03167-pdf.pdf
(HPV). Acedido em 15 de Agosto de 2011, em:
http://www.dst.uff.br/revista22-3-
R. Klaes, S. M. Woerner, R. Ridder, et al (1999). Detection of
2010/Prevencao%20do%20Cancer%20Cervical.pdf
High-Risk Cervical Intraepithelial Neoplasia and Cervical
Câncer do Colo do Útero. Acedido em 15 de Agosto de 2011,
Cancer by Amplification of Transcripts Derived from Integrated
em: http://www.prevencaodecancer.com.br/cancer-do-colo-do-
Papillomavirus Oncogenes. Acedido em 15 de Agosto de 2011,
utero.html
em:
I.Silva (2010). Diagnóstico Molecular do HPV. Acedido em 15
http://cancerres.aacrjournals.org/content/59/24/6132.full.pdf+ht
de Agosto de 2011, em:
ml
http://www.centrodegenomas.com.br/materia.asp?IdMateria=17
5
Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e
Obstetrícia (2002). Papilomavírus Humano (HPV): Diagnóstico
R. Nobre (2010). Characterization of Common and Rare
e Tratamento. Acedido em 15 de Agosto de 2011, em:
Human Papillomaviruses in Portuguese women by the PCR,
http://www.febrasgo.org.br/arquivos/diretrizes/079.pdf
RFLP and Sequencing.